BÌNH BỆNH án xơ GAN DO rượu

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ
KHOA DƯỢC – ĐIỀU DƯỠNG
ĐẠI HỌC DƯỢC 8E

BỆNH ÁN A5
XƠ GAN
DO RƯỢU
NHÓM 4
Cần Thơ, tháng 04 năm 2017



NỘI DUNG

TÌNH
HUỐNG

VẤN ĐỀ

CAN THIỆP




A. THÔNG TIN CỦA BỆNH NHÂN:
❑Thông tin chung:
• Tên: A5.
• Giới: Nam.
• Tuổi: 74.
❑ Lý do vào viện: Bụng báng, khó thở.
❑ Bệnh sử:

• Bệnh khởi phát cách nhập viện khoảng 3 ngày, bệnh nhân thấy
bụng to hơn, trướng căng hơn, không sốt, ăn uống mất ngon,
tiểu bình thường, tiểu sậm màu và ít hơn bình thường, lượng
khoảng 1000ml/24h, đêm khó ngủ kèm vàng da, chóng mặt khi
đi lại trong nhà.



A. THÔNG TIN CỦA BỆNH NHÂN
❖ Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân thấy bụng chướng căng nhiều hơn, nằm
nghiêng dễ thở hơn, không sốt, có uống thuốc nam nhưng bệnh nhân không giảm
nên nhập viện BVĐKTW Cần Thơ.
➔ Chưa khai thác Thuốc Nam đã dùng.
❖ Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Dấu hiệu sinh tồn:

M: 100 L/Phút
T0: 370 C
HA: 100/60 mmHg
Nhịp thở: 20 L/phút
SpO2 96%.
Chóng mặt nhiều
Than mệt, nằm khó thở
Da niêm vàng nhạt, củng mạc mắt vàng
Bụng báng, rốn lồi



A. THÔNG TIN CỦA BỆNH NHÂN

❖ Diễn biến bệnh phòng: Từ ngày 4 – 9/ 2/ 2014 Qua 06 ngày điều trị:
* N1-2 : Bệnh tỉnh, không sốt, bụng chướng căng không giảm,

khó thở khi nằm, tiểu vàng khoảng 500ml/ngày, vàng da niêm, rốn
lồi, phù nhẹ 2 chi dưới, cân nặng 59 kg

* N3-6 : Bệnh tỉnh không khó thở khi nằm, bụng chướng căng
giảm, tiểu vàng khoảng 1700ml/ngày, vàng da niêm, rốn lồi, giảm phù 2
chi, cân nặng 58kg.
* Hiện tại bệnh tỉnh tiếp xúc tốt, bụng giảm chướng căng



A. THÔNG TIN CỦA BỆNH NHÂN
❖ Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 54 tuổi vào viện vì báng bụng, khó thở. Qua hỏi bệnh sử, tiền sử
và khám lâm sàng ghi nhận các triệu chứng và hội chứng sau:

- Hội chứng suy tế bào gan: vàng da niêm , bụng báng, phù nhẹ 2 chi dưới, ăn uống
kém, mất ngủ
- Không tuần hoàn bàng hệ cửa chủ, không trĩ

- Hội chứng thiếu máu mãn mức độ nhẹ: da niêm hồng nhợt, chóng mặt khi đi lại
- Tiền sử:
+ Uống rượu 20 năm, mỗi ngày 300ml, ngưng 2 năm.

+ Xơ gan phát hiện 2 năm tại bệnh viện ĐKTW Cần Thơ, từ lúc phát hiện đã nhập viện
điều trị 4 lần.

BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN
❑ Nghĩ xơ gan vì:
Hội chứng suy tế bào gan: vàng da niêm , bụng báng, phù nhẹ 2 chi
dưới
Tiền căn xơ gan # 2 năm
❑ Nghĩ do rượu vì tiền căn uống rượu 20 năm # 300ml/ngày và mặc
dù bệnh nhân đã ngưng rượu nhưng thời điểm ngưng rượu trùng với
thời điểm bệnh phát hiện xơ gan, tuy nhiên ta không loại trừ nguyên
nhân do nhiễm siêu vi.
❑ Nghĩ thiếu máu do thiểu dưỡng vì bệnh nhân xơ gan ăn uống kém.




PHÁT ĐỒ
ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị chung

2. Điều trị
biến chứng
Nhiễm trùng dịch cổ
trướng

Hội chứng gan thận

Ung thư gan

Hôn mê gan và hội

chứng não – gan




1. Điều trị chung
- ChếĐiều
độ ăn:
ăn nhiều
đạmcần
(100g/ngày),
quả hại
tươi,cho
đảm
trịcần
bệnh
nhân chất
xơ gan
tránh cácnhiều
yếu hoa
tố gây
bảo cung
-3.000
có phù,
trướng
gan cấp
như:2.500
rượu,
mộtkalo/ngày,
số thuốc nếu

và hóa
chấtcổđộc
chophải
gan.ăn nhạt.

– Trong giai đoạn xơ gan tiến triển: cần nghỉ ngơi tuyệt
đối.




–
Xơ
gan
ứ
mật
nhiều
có
thể
dùng
thêm
các
thuốc
lợi
mật:
❖Thuốc hỗ trợ tế bào gan hạn chế phá hủy tế bào gan: có nhiều
Sorbitol,
ursodeoxycholic.
nhóm
chỉ nên

lựa chọn một nhóm thuốc ví dụ: sylimarin,
– Rốidimethyl
loạn đôngdicarboxylase.
máu: truyền huyết tương, truyền khối tiểu cầu.
biphenyl
– Bù albumin khi có giảm albumin.




2. Điều trị biến chứng
Thuốc làm
lực tĩnh
❖ giảm
Xuấtáphuyết
tiêumạch
hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa
cửa:
➢ Terlipressin:
ống truyền
1mg tiêm
tĩnhđảm bảo khối lượng tuần hoàn như
Truyền máu,
dịch
mạch
giờ.
mộtcách
cấp4-6
cứu
nội khoa.

➢ Somatostatin (Stilamin) 3mg
pha❑Cầm
truyền trong
đẳng
máudịch
quatruyền
nội soi:
trương trong 24 giờ.
+ Thắt các búi tĩnh mạch thực quản giãn bằng vòng cao su.
Sandostatin: ống 100μg liều
+ Tiêm
gây truyền
xơ hóa các búi giãn tĩnh mạch phình vị bằng
25μg/giờ
trong thuốc
3 – 5 ngày,
duy trìhistoacryl.
với dung dịch muối đẳng
trương NaCl 0,9%.
➢ Đặt typ: ống thông tĩnh mạch
cửa – tĩnh mạch trên gan.




4. Hội chứng gan thận
✓ Terlipressin : 0,5 – 1mg mỗi 4 – 6 giờ (ống 1mg).
✓ Bù albumin. Liều của albumin là 1,5g/kg trong ngày đầu tiên, 1 g/kg trong 3
ngày tiếp theo, liều tối đa đó là 100g – 150g.
✓ Dopamin, noradrenalin chỉ định giãn mạch thận và co mạch tạng giúp tăng tưới

máu cho thận. Khi dùng thận trọng vì có nhiều nguy cơ tim mạch, do vậy cần
mắc máy theo dõi liên tục. Thuốc chỉ được chỉ định dùng tại khoa điều trị tích
cực. Khi dùng nên dùng duy trì liều nhỏ: dopamin liều 3μg – 5μg/kg/giờ.
✓ Ghép gan.




❖5. Ung thư gan

❖ Chỉ định điều trị nếu khối u
nhỏ < 5cm, nếu nhiều u tổng
đường kính các khối u gan<
8cm, cân nhắc chỉ định điều
trị dựa vào giai đoạn xơ gan:
Child-Pugh A, B ,Child-Pugh
C cân nhắc. Biến chứng
huyết khối tĩnh mạch cửa
không nên chỉ định điều trị
gây tắc mạch khối u gan.

❖6. Hôn mê gan và hội
chứng não – gan
❖ Điều trị yếu tố khởi phát:
❖ Lactulose: Duphalac 20 – 40
g/24h nếu phân lỏng giảm
liểu, liều tối đa 70g/14h
❖ Kháng sinh đường ruột:
neomycin, Klion, Ciprobay
(PO)

❖ Truyền acid amin phân
nhánh.
❖ Truyền các thuốc giúp trung
hòa Nh3 Ornicetil 10 –
20g/ngày.



❖Công thức máu ngày 4/2
HC: 2.650.000/ mm3 ↓

Hb: 9.55 g/dl
TC: 38.300/mm3 ↓↓

Hct: 26.6 %

BC: 3460/ mm3, N 48.4%, L 29.8%
MCH: 36 pg

MCV: 100 fl
MCHC : 35.9 g/l

Đông cầm máu

7/2

7/2

6h15

23h30

4/2

TP

31

32

39

APTT

48,5

49,6

43,9

Fibrinogen

0,84

1,36

1,85

Sinh hóa máu

4/2

8/2
4/2

5/2

7/2

14h

7h

Ure mmol/l

9.1

7.9

Creatinin µmol/l

134

128

Glucose mmol/l

25.8

HbA1c

19.5

10.6

15.7

12.4

7.5

Bilirubin TP µmol/l

55.2

Bilirubin TT µmol/l

13.6

Albumin g/l

18

Protein TP
61
Na+ mmol/l
124

125

4.1

4.3

K+ mmol/l

Ca++ mmol/l
2.0
Cl –

95

AST U/L

56

ALT U/L

42

96




❖ CHẨN ĐOÁN SAU CÙNG: Xơ gan child C do rượu biến chứng RLĐMThiếu máu mãn mức độ nhẹ / Đái tháo đường type 2 có biến chứng thận.

ĐIỀU TRỊ
a) Hướng điều trị:
- Giảm áp lực tĩnh mạch cửa
- Ngừa xuất huyết
- Ngừa hôn mê gan
- Chống stress
- Kiểm soát đường huyết
b) Điều trị cụ thể:
- Bệnh nhân đã được truyền 5 đơn vị huyết tương tươi đông lạnh 150
vào ngày thứ 4 của bệnh.
- Bệnh nhân đã qua 06 ngày điều trị nên điều trị tiếp theo như sau:



1. Tiểu cầu đậm đặc 4UI ( dưới tc 20000 -> truyền) TTM XX giọt/phút
2. Albumin human 20%

50ml x2 TTM XX g/p

3. Insulin mixtard ( cân nhắc hạ đường huyết ban đêm) Sáng 04 đv
Chiều 04 đv
4. Furosemid 40mg
1viên x 2 uống
5. Spironolacton 25mg
6. Enpovid 3B
7.Duphalac

4 viên uống

2 viên x 2 uống
1 gói x 2 uống



1.Tiểu cầu đậm đặc
Giảm tiểu cầu là một biến chứng nguy hiểm do
xơ gan gây ra.
Tiểu cầu là những tế bào không nhân,
tham gia vào quá trình cầm máu. Khi
thành mạch bị tổn thương, tiểu cầu sẽ tập
kết tại đó cho đến khi hình thành nút tiểu
cầu bịt kín chỗ bị tổn thương.

Giảm tiểu cầu dưới 100.000/mm3 dễ sinh chảy máu.




2.Albumin human 20%
Albumin
là protein
quanChỉ
trọng
Tương
tác
Thời
gian
tácthuốc
dụng:

15 nhất
phút của
sau huyết
khi thanh
tham
giaalbumin
vào 2 chức
chính:
tiêm
25%năng
đã làm
tăng thể tích
Yếutrìtố70 hoạt
hóa
đông
máu
(prekallikrein)
có
✓ duy
80%
áp
lực
thẩm
thấu
keo
trong
máu cho người bệnh. Thời gian tác dụng
huyết
tương.
trong

một sốphụ
lô thuộc
chế phẩm
có tích
thể kích
của
albumin
vào thể
máu thích biến
✓ liên
vận
chuyển
cácNếu
chấtlượng
có phân
bankết
đầuvàcủa
người
bệnh.
máutử nhỏ
đổibilirubin,
kininogen
trong steroid,
máu người
thành
kinin
gây
như
hormon
acid

béo
và
các
giảm thì thời gian làm tăng thể tích máu
thuốc
códài
trong
máu.
hạkéo
huyết
áp.
sẽ
trong
nhiều giờ, nếu lượng
Albumin
có liên
quanthì
đến
tácgian
dụngtác
trên
áp lực
máu bình
thường
thời
dụng
Dung
dịchcủa
albumin
nhiễm nó

nhôm
có đảm
thể gây độc
thẩm
thấu
keo
huyết
tương;
có
thể
sẽ ngắn hơn.
nhiệm
60 -thải
80%
lực thẩm
thấu
keo.
chotớinhững
người
suy
thận
được
truyền lượng
Thời
gian
trừápkhoảng
15đã
- 20
ngày.

lớn albumin, dẫn đến loạn dưỡng xương và bệnh
lý về não.



2.Albumin human 20%
Liều lượng và cách dùng
Liều dùng albumin phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng và đáp ứng của người bệnh và
được xác định bằng cách theo dõi huyết áp động mạch phổi, huyết áp tĩnh mạch trung
tâm trong khi dùng để tránh tăng quá mức thể tích máu.
Tốc độ truyền albumin là 1 - 2 ml/phút (dung dịch 5%) hoặc 1 ml/phút (dung dịch 25%),

có thể tăng tốc độ truyền trong điều trị choáng. Không nên truyền quá 250 g/48 giờ. Nếu
cần dùng quá liều này, phải thay thế bằng huyết tương.
Khi choáng do giảm thể tích máu cấp: Liều ban đầu cho người lớn là 25 g albumin (500
ml dung dịch 5% hoặc 100 ml dung dịch 25%) và cho trẻ em khoảng 1 g/kg. Nếu cần
thiết, nhắc lại một liều sau 15 - 30 phút. Khi có xuất huyết, có thể phải truyền máu toàn
phần.



2.Albumin human 20%
Tương kỵ
Khi truyền insulin, thường có vấn đề insulin hấp phụ vào
thành bình thủy tinh và dây truyền. Nếu cho thêm albumin
5% vào dung dịch natri clorid có chứa insulin để truyền sẽ
tránh được tình trạng này và đỡ mất insulin.
Có thể trộn lẫn albumin với các dung dịch natri clorid đẳng
trương, Ringer, glucose đẳng trương, đường invertose 10%;
nhưng không được trộn lẫn với các dung dịch thủy phân

protein, hỗn hợp acid amin hay dung dịch chứa alcol.




3.Insulin mixtard
Rượu có thể tăng cường và kéo dài tác dụng hạ
đường huyết của insulin. Những thuốc khác khi
trộn vào dung dịch insulin có thể gây ra sự phân
giải insulin, ví dụ nếu thuốc có chứa thiol hay
sulphite. Khi trộn Actrapid HM với dịch truyền. Vì
vậy, phải theo dõi glucose huyết của bệnh nhân
trong suốt thời gian truyền.




4.Furosemid
Tương tác thuốc
Tương tác thuốc có thể xảy ra khi dùng furosemid
phối hợp với các thuốc sau:
- Cephalothin, cephaloridin vì tăng độc tính cho
thận.
- Aminoglycozid làm tăng độc tính cho tai và thận.
- Glycozid tim làm tăng độc tính do hạ K+ máu.
Cần theo dõi kali huyết và điện tâm đồ.
- Thuốc chống viêm phi steroid làm giảm tác dụng
lợi tiểu.
- Corticosteroid làm tăng thải K+.
- Các thuốc chữa đái tháo đường có nguy cơ gây

tăng glucose huyết. Thuốc chống đông làm tăng
tác dụng chống đông.
- Ðặc biệt khi phối hợp với thuốc ức chế enzym
chuyển angiotensin, huyết áp có thể giảm nặng.




4.Furosemid
CHỈ ĐỊNH
Phù phổi cấp; phù do tim, gan, thận và các loại phù khác; tăng huyết áp khi
có tổn thương thận; tăng calci huyết.
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Mẫn cảm với furosemid và với các dẫn chất sulfo - namid, ví dụ như
sulfamid chữa đái tháo đường.
- Tình trạng tiền hôn mê gan, hôn mê gan.
- Vô niệu hoặc suy thận do các thuốc gây độc đối với thận hoặc gan.
LIỀU DÙNG
Ðiều trị phù: Liều uống bắt đầu là 40 mg/ngày ( có thể điều chỉnh liều ).