Đặc điểm của dấu ấn huyết thanh và kiểu gien của virut viêm gan B trên bệnh nhân xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
______________________



BÙI HỮU HOÀNG




ĐẶC ĐIỂM CỦA DẤU ẤN HUYẾT THANH VÀ
KIỂU GIEN CỦA VIRÚT VIÊM GAN B
TRÊN BỆNH NHÂN
XƠ GAN VÀ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN




Chuyên ngành : Bệnh Học Nội Khoa
Mã số: 3 01 31



TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2004


Công trình được hoàn thành tại:
Đại Học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh


Người hướng dẫn khoa học:
1. GS Phạm Hoàng Phiệt
2. GS Nguyễn Thò Trúc


Phản biện 1: GS.TS. Nguyễn Văn Mùi
Viện Quân Y 103


Phản biện 2: GS.TS. Hạ Bá Khiêm
Viện Pasteur Tp. Hồ Chí Minh


Phản biện 3: GS.TS. Nguyễn Thò Kê
Viện Vệ sinh Y tế Công cộng


Luận án đã được bảo vệ trước Hội Đồng chấm luận án cấp Nhà nước
họp tại:
Đại Học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh
Vào lúc 13 giờ 30 ngày 17 tháng 11 năm 2004

Có thể tìm hiểu luận án tại:
1. Thư viện Khoa Học Tổng Hợp Tp. Hồ Chí Minh
2. Thư viện Đại Học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh
3. Thư viện Quốc Gia Hà Nội



1
BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN
Luận án gồm 3 phần chính:
• Phần 1: Mở đầu
• Phần 2: 4 chương: Tổng quan tài liệu, Đối tượng và phương
pháp nghiên cứu, Kết quả, Bàn luận.
• Phần 3: Kết luận và Kiến nghò
Và 3 phần phụ: Tài liệu tham khảo, Danh mục các công
trình của tác giả, Phụ lục
Luận án có 127 trang, 27 bảng, 5 hình và 9 biểu đồ.


MỞ ĐẦU
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, hiện nay hơn 350 triệu người
đang bò nhiễm virút viêm gan B (VRVGB) mạn tính và 25-40%
những người này sẽ tử vong do các biến chứng như xơ gan (XG)
và ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG hay UTG). Vì vậy,
nhiễm VRVGB được xem là một vấn đề y tế toàn cầu. Việt Nam
là một quốc gia thuộc vùng nội dòch của bệnh viêm gan virút B
(VGVRB) với tỷ lệ nhiễm trong dân số khoảng 15-20%. Trong
đó, tỷ lệ nhiễm VRVGB mạn tính ở bệnh nhân (BN) XG và UTG
là 80-92%.
Trước đây, việc tầm soát nhiễm VRVGB chủ yếu chỉ dựa vào

dấu ấn HBsAg. Trên thực tế lâm sàng, có những bệnh gan do
nhiễm VRVGB mà HBsAg lại âm tính nhưng khi khảo sát các dấu
ấn khác như Anti-HBc, HBV DNA có thể giúp phát hiện thêm
những trường hợp bệnh gan mà trước kia được xem là “vô căn”.
Hiện tượng này được gọi là VGVRB tiềm ẩn.

2
Đa số các công trình nghiên cứu trước đây ở nước ta chỉ khảo
sát chung chung các đối tượng nhiễm VRVGB mạn tính hoặc chỉ
tập trung vào UTG mà ít chú ý đến sự khác biệt giữa hai bệnh
cảnh XG và UTG sau nhiễm VRVGB. Vả lại, các dấu ấn của
VRVGB chưa được nghiên cứu thật đầy đủ và nhất là chưa làm rõ
mối liên hệ giữa các dấu ấn này với nhau.
Ngoài các dấu ấn huyết thanh cổ điển, hiện nay với sự phát
triển của ngành sinh học phân tử, người ta bắt đầu quan tâm các
dấu ấn về di truyền, đặc biệt là kiểu gien và các thể đột biến của
VRVGB. Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy kiểu gien và
các thể đột biến của VRVGB có liên quan đến tiến trình XG và
UTG. Vấn đề kiểu gien và các thể đột biến của VRVGB, đặc biệt
là thể đột biến tiền lõi vẫn còn là những khái niệm khá mới mẻ
đối với các nghiên cứu trong nước.
Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đặc điểm của dấu ấn
huyết thanh và kiểu gien của virút viêm gan B trên bệnh nhân
xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan” nhằm các mục tiêu:
1. Xác đònh sự hiện diện và mối liên quan giữa các dấu ấn
huyết thanh (DAHT) của VRVGB trên BN XG và
UTBMTBG.
2. Xác đònh ý nghóa của thể đột biến tiền lõi ở BN XG và
UTBMTBG.
3. Xác đònh sự phân bố và mối liên quan giữa các kiểu gien

của VRVGB với bệnh cảnh XG và UTBMTBG.


3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Các dạng cấu trúc của VRVGB:
1.2. Cấu trúc bộ gien của VRVGB và nguồn gốc của các DAHT
:
VRVGB thuộc họ Hepadnaviridae, được cấu tạo gồm phần vỏ
là kháng nguyên (KN) bề mặt (HBsAg) và phần lõi là KN lõi
(HBcAg). Bên trong lõi chứa HBV DNA và enzyme polymerase.
KN “e” (HBeAg) cũng có nguồn gốc từ phần lõi. Tương ứng với
sự hiện diện của các KN, cơ thể sẽ sản xuất ra các kháng thể
(KT) như : Anti-HBs, Anti-HBc và Anti-HBe.
1.3. Ý nghóa của các DAHT trong các giai đoạn VGVRB
:
* HBsAg (+): virút đang hiện diện trong cơ thể. Phản ứng
chuyển huyết thanh HBs là đáp ứng của hệ miễn dòch nhằm loại
trừ HBsAg: HBsAg từ (+) chuyển sang (-) và Anti-HBs từ (-)
chuyển sang (+). Lúc đó, bệnh được xem như đã khỏi và Anti-
HBs (+) chứng tỏ cơ thể đã được miễn nhiễm đối với bệnh.
* HBcAg chỉ hiện diện trong tế bào gan mà không có trong
máu. Anti-HBc (+) rất sớm sau khi bò nhiễm VRVGB và tồn tại
trong huyết thanh khá lâu. Đây là bằng chứng cho thấy BN từng
bò nhiễm VRVGB.
* HBeAg (+): virút đang sao chép và bệnh có tính lây nhiễm
cao. Phản ứng chuyển huyết thanh HBe là đáp ứng của hệ miễn
dòch nhằm hạn chế hoạt động sao chép của virút: HBeAg từ (+)
chuyển sang (-) và Anti-HBe từ (-) chuyển sang (+). Khi Anti-
HBe (+): hoạt động sao chép của VRVGB giảm đi và bệnh tạm

ổn đònh.
* HBV DNA (+) là bằng chứng cho thấy virút đang tồn tại và
sao chép. Nhiễm VRVGB “tiềm ẩn” (“occult” HBV infection) là

4
tình trạng mà HBsAg đã biến mất trong huyết thanh nhưng HBV
DNA vẫn còn (+) kéo dài. Hiện tượng này có thể xảy ra ngay cả ở
các trường hợp VGVRB cấp tính tự khỏi hoặc đã thải trừ được
HBsAg. Do vậy, phải cảnh giác đối với các trường hợp HBsAg (-)
và cần tìm thêm các DAHT khác như Anti-HBc và nhất là HBV
DNA trước khi kết luận BN không có nhiễm VRVGB.
* Đột biến tiền lõi là đột biến xảy ra tại gien preC, làm cho
HBeAg không được tổng hợp. Vì vậy, HBeAg (-) và Anti-HBe (+)
nhưng virút vẫn tiếp tục sao chép và gây bệnh mà bằng chứng là
HBV DNA (+). Theo Y văn, đột biến tiền lõi có liên quan đến các
tổn thương gan nặng như viêm gan bùng phát, XG và UTG.
1.4. Kiểu gien của VRVGB
: Dựa trên sự khác biệt ≥ 8% về trình
tự nucleotide của genom, người ta phân biệt 7 kiểu gien khác
nhau từ A đến G. Các kiểu gien này được phân bố khác nhau tùy
theo từng vùng đòa dư, trong đó, kiểu gien B và C chiếm đa số ở
vùng Châu Á – Thái Bình Dương và Nhật.
Nhiều công trình nghiên cứu đã đề cập đến mối liên quan giữa
các kiểu gien với bệnh cảnh XG và UTG (Shiina và c.s. nhận thấy
kiểu gien C thường gặp ở BN có tổn thương gan nặng như XG.
Kao và c.s. cho rằng kiểu gien C thường gặp ở BN UTG > 50 tuổi,
còn kiểu gien B thường gặp ở UTG < 50 tuổi; Mizokami nhận
thấy kiểu gien B hiếm gặp ở BN UTG < 60 tuổi ).
1.5. Nguy cơ XG ở BN VGVRB mạn tính
: 15-20% BN bò nhiễm

VRVGB ở tuổi trưởng thành có thể tiến triển đến XG với tần suất
2,4%/năm. Nhiều yếu tố nguy cơ có liên quan đến virút và BN.
1.6. Nguy cơ UTG ở người bò nhiễm VRVRB mạn tính
cao gấp
223 lần so với người không nhiễm với tần suất 1,5% /năm.

5
CHƯƠNG2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu:
- Nghiên cứu DAHT của VRVGB: chọn 100 BN XG và 100
BN UTG tại BV Chợ Rẫy (08/1999 - 04/2002), có nhiễm
VRVGB: HBsAg (+) và/hoặc Anti-HBc (+).
- Nghiên cứu kiểu gien của VRVGB: chọn ngẫu nhiên 40 BN
từ nhóm UTG và 30 BN từ nhóm XG. Để so sánh với hai nhóm
bệnh gan nêu trên, chọn thêm một nhóm gồm 30 người mang
HBsAg mạn tính tại Phòng khám Viêm gan – BV ĐH Y Dược
TPHCM (02/2002 - 04/2002).
* Công thức tính cỡ mẫu
:
n = Z
2
(1-α/2)
x p (1-p) p : tỷ lệ dấu ấn VRVGB trong nhóm khảo sát
d
2
d: sai số tuyệt đối cho phép
α: sai lầm loại I = 0,05
Z
(1- α/2)

= 1,96
2.2. Tiêu chuẩn chọn BN: các BN có bằng chứng nhiễm VRVGB:
HBsAg (+) và/hoặc Anti-HBc (+), được xếp theo các nhóm:
* Nhóm XG: đủ tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn
đoán XG.
* Nhóm UTG: đủ tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng để
chẩn đoán UTG (siêu âm và/hoặc CT scanner có khối u gan, AFP
> 400ng/mL. Nếu AFP < 400ng/mL phải sinh thiết gan).
* Nhóm người mang HBsAg mạn tính (để nghiên cứu kiểu
gien): có men ALT, AST bình thường ít nhất 2 lần cách nhau 6
tháng. Lâm sàng và xét nghiệm chức năng gan bình thường.

6
2.3. Tiêu chuẩn loại trừ: BN XG và UTG do các nguyên nhân
khác: nghiện rượu mạn tính, VGVR C [Anti-HCV(+)], VGVR D
[Anti-HDV(+)], tăng sắt và ferritin trong máu.
2.4. Phương pháp nghiên cứu
:
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
: cắt ngang, mô tả và phân tích.
2.4.2. Các thông số nghiên cứu cụ thể
: 5 DAHT (HBsAg, Anti-
HBs, HBeAg, Anti-HBe, Anti-HBc) và HBV DNA; các kiểu gien
của VRVGB (A-G).
2.4.4. Xử lý và phân tích số liệu
bằng chương trình SPSS 10.0 cho
Window. So sánh các tỷ lệ bằng phép kiểm χ
2
hiệu chỉnh Fisher
cho các số liệu nhỏ. Chọn mức ý nghóa khi giá trò p < 0.05.

2.4.5. Nguyên tắc và tiêu chuẩn các xét nghiệm được thực hiện
trong nghiên cứu :
- 5 DAHT (thực hiện tại Khoa Xét nghiệm Huyết học của BV
Chợ Rẫy, kỹ thuật ELISA, bộ kít của BioMérieux và Phamatech)
- HBV DNA (thực hiện tại Phòng Xét nghiệm Sinh học phân tử
của BV Chợ Rẫy, kỹ thuật PCR đònh tính, phương pháp “trong
nhà” (in house), bộ kít Takara, máy Techgene, ngưỡng (+) > 10
3
copies/mL)
- Kiểu gien của VRVGB: gởi 100 mẫu huyết thanh sang Trung
tâm Nghiên cứu và Chẩn đoán Innogenetic (Bỉ) thực hiện theo kỹ
thuật INNO-LIPA (Innogenetic Line Probe Assay): Khuếch đại
vùng gien đặc hiệu của kiểu gien nằm trên gien S, làm biến tính
chuỗi DNA đã được khuếch đại, sau đó cho lai ghép với các đầu
dò oligonucleotide đặc hiệu của kiểu gien đã gắn sẵn thành các
vạch trên dải nitrocellulose. Vò trí các vạch được lai ghép cho
phép xác đònh các kiểu gien tương ứng.

7

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
3.1. Các DAHT của VRVGB trên BN XG và UTG:
Trong thời gian từ 08/1999 - 04/2002, số BN được nghiên cứu
là 100 XG và 100 UTG có các đặc tính như sau:
Bảng 3.6: Đặc tính của dân số được nghiên cứu DAHT:
UTG (n=100) XG (n=100) p
Tuổi (tr.b ± ĐLC*) 52,6 ± 13,7 53,1 ± 13,2 0.789
Nam 88 59 Giới
Nữ 12 41
0,000

ALT (U/L) 71,4 ± 108,9 72,0 ± 92,8 0.967
AST (U/L) 152,8 ± 131,1 151,3 ± 197,4 0.953
AFP (ng/mL) 716,6 ± 1395,8 59,5 ± 85,8 0.000
* ĐLC: độ lệch chuẩn
3.1.1.Các DAHT chứng minh sự hiện diện và nhiễm VRVGB ở BN
XG và UTG:








94
93
87
74
82
70
0
20
40
60
80
100
UTBMTBG Xơ gan
AntiHBc
HBsAg
HBV DNA

Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ (+) của các DAHT chứng minh có nhiễm VRVGB


8
Bảng 3.11: Các DAHT chứng minh sự hiện diện và nhiễm VRVGB:
DAHT UTG (n=100) XG (n=100) p
HBsAg (+) 87% 74% 0,000
Anti-HBc (+) 94% 93% 0,229
HBV DNA (+) 82% 70% 0,047

3.1.2.Các DAHT phản ánh sự sao chép của VRVGB ở BN XG và
UTG:
Bảng 3.13: Các DAHT phản ánh sự sao chép của VRVGB:
DAHT UTG (n=100) XG (n=100) p
HBeAg (+) 1% 6% 0,118
HBeAg (-) 99% 94% 0,118
HBV DNA(+)/HBeAg(-) 81% 64% 0,007







1
6
99
94
81

64
0
20
40
60
80
100
UTBMTBG Xơ gan
HBeAg(+)
HBeAg(-)
HBVDNA(+)/HBeAg(-)

Biểu đồ 3.4: Các DAHT phản ánh sự sao chép của VRVGB

3.1.3.Tỷ lệ chuyển huyết thanh HBe và tỷ lệ nghi có đột biến tiền
lõi ở BN XG và UTG:


9
Bảng 3.14: Tỷ lệ chuyển huyết thanh HBe và tỷ lệ nghi đột biến
tiền lõi ở hai nhóm XG và UTG:
DAHT UTG (n=100) XG (n=100) p
HBeAg(-)& Anti-HBe(-) 41% 49% 0,256
HBeAg(-)&Anti-HBe(+) 58% 45% 0,066
HBeAg(-)&Anti-HBe(+)
& HBV DNA(+)

50%

32%

0,010

Bảng 3.15: So sánh tỷ lệ nghi đột biến tiền lõi ở hai nhóm XG và
UTG:
UTG XG Tổng p = 0,010
Đột biến tiền lõi (+) 50% 32% 41% OR = 2,13
Đột biến tiền lõi (-) 50% 68% 59% [1,20-3,78]

Bảng 3.18: Tỷ lệ BN XG và UTG nghi đột biến tiền lõi có tăng
men ALT:
UTG XG
ALT tăng > 60 U/L 46% (23/50) 53% (17/32)
ALT bình thường 54% (27/50) 47% (15/32)

p = 0,53

3.1.4.Tỷ lệ chuyển huyết thanh HBs ở BN XG và UTG:

Bảng 3.19: Tỷ lệ chuyển huyết thanh HBs ở hai nhóm XG và UTG:
DAHT UTG (n=100) XG (n=100) p
HBsAg(-) & AntiHBs(-) 3% 5% 0,721
HBsAg(-) &AntiHBs(+) 10%* 21%* 0,032
* 1 trường hợp ở mỗi nhóm có HBV DNA còn (+)


10
3.2. Các kiểu gien của VRVGB ở BN XG và UTG:
Trong 100 mẫu huyết thanh gởi đi phân tích kiểu gien,
chúng tôi chỉ nhận được 87 kết quả, còn 13 trường hợp không thực

hiện được vì HBV DNA (-). Trong 87 BN, có 38 UTG, 24 XG và
25 người mang HBsAg mạn tính (Bảng 3.21).
Bảng 3.21: Đặc tính của dân số được nghiên cứu kiểu gien:
Số BN Nam/nữ Tuổi tr.bình (ĐLC)
Người mang
HBsAg mạn
25 1,8/1
36 ±11
≤ 50t 20 1,5/1 31 ± 7
> 50t 5 4/1 54 ± 4
UTBMTBG 38 6,6/1
51 ± 12
≤ 50t 20 5,7/1 42 ± 6
> 50t 18 8/1 61 ± 8
Xơ gan 24 1,2/1
52 ± 13
≤ 50t 14 3,7/1 42 ± 6
> 50t 10 1/4 66 ± 5

3.2.1.Sự phân bố kiểu gien của VRVGB
:

Kiểu gien A
3%
Kiểu gien B
46%
Không xác
đònh
17%
Kie

å
u gien C
34%

Biểu đồ 3.9: Sự phân bố các kiểu gien của VRVGB

11
Kiểu gien B (57,1%) có tỷ lệ cao hơn kiểu gien C (42,9%):
Bảng 3.23: Phân bố kiểu gien B và C theo các nhóm:
Kiểu
gien
Người mang
HBsAg mạn
UTG XG Tổng
B 18 (78,3%) 12 (50%) 10 (43,5%) 40 (57,1%)
C 5 (21,7%) 12 (50%) 13 (56,5%) 30 (42,9%)
p = 0,04
3.2.2. So sánh kiểu gien B và C giữa nhóm XG và người mang
HBsAg mạn tínhø: (Bảng 3.24)
Kiểu
gien
XG Người mang
HBsAg mạn
Tổng p
OR (KTC 95%)
B 10 (43,5%) 18 (78,3%) 28 (60,9%)
C 13 (56,5%) 5 (21,7%) 18 (39,1%)
0,016
4,67 (1,29- 16,95)
B 6 (42,9%) 15 (78,9%) 21 (63,6%) Tuổi

≤ 50t
C 8 (57,1%) 4 (21,1%) 12 (36,4%)
0,033
5,00 (1,08-2,32)
B 4 (44,4%) 3 (75%) 7 (53,8%) Tuổi
> 50t
C 5 (55,6%) 1 (25%) 6 (46,2%)
0,559
3,75 (0,27-52,63)

3.2.3 So sánh kiểu gien B và C giữa nhóm UTG và nhóm người
mang HBsAg mạn tính: (Bảng 3.25)
Kiểu
gien
UTG Người mang
HBsAg mạn
Tổng p
OR (KTC 95%)
B 12 (50%) 18 (78,3%) 30 (63,8%)
C 12 (50%) 5 (21,7%) 17 (36,2%)
0,044
3,59 (1,01-12,82)
B 6 (50%) 15 (78,9%) 21 (67,7%)Tuổi
≤ 50t
C 6 (50%) 4 (21,1%) 10 (32,3%)
0,127
3,74 (0,77- 18,18)
B 6 (50%) 3 (75%) 9 (56,3%) Tuổi
> 50t
C 6 (50%) 1 (25%) 7 (43,8%)

0,585
3,00 (0,23-3,70)
3.2.4. So sánh kiểu gien B và C ở nhóm XG và UTG: (Bảng 3.26)

12
Kiểu gien XG UTG Tổng
B 10 (43,5%) 12 (50%) 22 (46,8%)
C 13 (56,5%) 12 (50%) 25 (53,2%)
p = 0,654

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. Các DAHT của VRVGB trên BN XG và UTG:
4.1.1. Đối tượng nghiên cứu
: Ở các nước vùng dòch tễ của
VGVRB như Việt Nam, phần lớn các bệnh gan mạn tính có liên
quan đến nhiễm VRVGB. Mặc dù XG và UTG có thể do nhiều
nguyên nhân gây ra nhưng nếu loại trừ được một số nguyên nhân
thường gặp như VGVR C, VGVR D, nghiện rượu, bệnh nhiễm sắt
mô thì đứng trước một BN XG hoặc UTG có bằng chứng đã
nhiễm VRVGB có thể giúp chúng ta nghó nhiều bệnh lý gan này
có liên quan đến VRVGB.
4.1.2. Thiết kế nghiên cứu
: Đây là nghiên cứu cắt ngang do đó
chúng ta sẽ không thấy rõ sự biến động của các dấu ấn theo thời
gian. Tuy nhiên, quá trình hình thành XG và UTG sau nhiễm
VRVGB có thể diễn ra hàng chục năm cho nên trên thực tế việc
theo dõi sự biến thiên của các dấu ấn này rất khó thực hiện. Vì
vậy, trong một thời gian nghiên cứu nhất đònh, việc phân tích chi
tiết và đầy đủ các DAHT của virút có thể giúp chúng ta phần nào
có một đònh hướng về ý nghóa của sự hiện diện và mối liên quan

giữa các dấu ấn ở những giai đoạn diễn tiến khác nhau của
VGVRB mạn tính, đặc biệt là XG và UTG.
4.1.3. So sánh các nghiên cứu khác trong nước
: Đa số các tác giả
chỉ khảo sát HBsAg (Trần Văn Bé, Phan Thò Phi Phi, Nguyễn Sào

13
Trung ) hoặc chỉ nêu tỷ lệ các dấu ấn miễn dòch nhưng chưa
phân tích mối liên quan giữa các dấu ấn này (Trònh Thò Minh
Liên, Trònh Thò Ngọc). Có tác giả chỉ nghiên cứu chung chung các
đối tượng nhiễm VRVGB mạn tính (Đỗ Đại Hải) hoặc chỉ tập
trung vào UTBMTBG (Nguyễn Sào Trung, Trần Văn Huy ).
Trong nghiên cứu này, chúng tôi khảo sát đủ 5 dấu ấn miễn dòch
và cả HBV DNA. Ngoài ra, còn khảo sát thêm dấu ấn di truyền,
đó là kiểu gien của VRVGB.
4.1.4. Đặc điểm của dân số được nghiên cứu DAHT
: (Bảng 3.6)
Tuổi trung bình ở nhóm XG (53,1 ± 13,2) và nhóm UTG (52,6
± 13,7) gần xấp xỉ nhau (p > 0,05). Tỷ lệ nam/nữ ở nhóm UTG
(7,3/1) cao hơn hẵn so với nhóm XG (1,4/1), (p < 0,001). Trò số
trung bình của ALT ở hai nhóm XG (72,0 ± 92,8) và UTG (71,4 ±
108,9) gần tương đương nhau (p > 0,05). Trò số trung bình của
AST ở nhóm XG (151,3 ± 197,4) và nhóm UTG (152,8 ± 131,1)
cũng tăng xấp xỉ nhau (p > 0,05). Trong nhóm UTG, trò số trung
bình của AFP (716,6 ± 1395,8 ng/mL) cao hơn gấp 12 lần so với ở
nhóm XG (59,5 ± 85,8), (p < 0,001).
4.1.5. Các DAHT chứng minh sự hiện diện hoặc nhiễm VRVGB
:
Thông thường, khi tầm soát tình trạng nhiễm VRVGB, người ta
chỉ quan tâm đến HBsAg mà ít chú ý các dấu ấn còn lại. Trong

nghiên cứu này, tỷ lệ HBsAg (+) ở nhóm UTG là 87%, tương
đương với kết quả của Phan Thò Phi Phi (82%) và Trần Văn Huy
(85%). Tỷ lệ HBsAg (+) ở nhóm XG là 74%, hơi thấp hơn của
Trònh Thò Ngọc (82%). Mặt khác, tỷ lệ HBsAg (+) ở nhóm UTG
cao hơn so với nhóm XG (p < 0,001),(Bảng 3.11). Sự khác biệt
này có thể do tỷ lệ chuyển huyết thanh HBs ở BN XG cao hơn ở

14
BN UTG (21% so với 10%, Bảng 3.19). Sự âm tính của HBsAg
còn có thể do hiện tượng đột biến tại gien S; hiện tượng hòa nhập
HBV DNA vào nhiễm sắc thể của tế bào gan làm biến đổi sự
biểu hiện gien của HBsAg. Trên lâm sàng, nhiều trường hợp XG
hoặc UTG đã được chẩn đoán là “vô căn” khi chỉ dựa vào kết quả
HBsAg (-) và ngay cả BN cũng chưa biết mình bò nhiễm VRVGB
trước đó. Như vậy, nếu chỉ dựa vào kết quả HBsAg (+) để tầm
soát nhiễm VRVGB, sẽ có 26% trường hợp XG và 13% trường
hợp UTG bò bỏ sót chẩn đoán.
Trong khi đó, tỷ lệ Anti-HBc (+) ở BN UTG là 94%, gần bằng
kết quả của Trần Văn Huy (92%). Còn ở nhóm XG, tỷ lệ này là
93%, hơi thấp hơn của Trònh Thò Ngọc (100%). Nói chung tỷ lệ
Anti-HBc (+) rất cao ở cả hai nhóm và không khác biệt nhau (p >
0,05),(Bảng 3.11). Như vậy, Anti-HBc có giá trò chẩn đoán nhiễm
VRVGB cao hơn (≥ 93%) so với dấu ấn HBsAg (≤ 87%) và giá trò
này không khác biệt ở cả hai nhóm XG và UTG (Biểu đồ 3.3).
Ngoài ra, HBV DNA (+) cũng được xem là một dấn ấn chứng
minh cho sự hiện diện của virút trong cơ thể. Mặc dù đây là xét
nghiệm cao cấp, đắt tiền nhưng kết quả chỉ (+) trong 70% XG và
82% UTG (Bảng 3.11). Như vậy, tỷ lệ (+) của HBV DNA trong
nghiên cứu này không hơn gì so với việc tìm HBsAg đơn thuần và
còn thấp hơn so với dấu ấn Anti-HBc khi muốn tầm soát nhiễm

VRVGB ở BN XG và UTG (Biểu đồ 3.3).
Mặt khác, tỷ lệ HBV DNA (+) ở nhóm UTG (82%) cao hơn so
với nhóm XG (70%), (p < 0,05),(Bảng 3.11). Sự khác biệt này có
thể có liên quan đến phản ứng chuyển huyết thanh HBs xảy ra ở
nhóm XG cao hơn nên HBV DNA sẽ (-) nhiều hơn.

15
4.1.6. Các DAHT phản ánh sự sao chép của VRVGB:
Vì XG và UTG là những giai đoạn tiến triển nặng của VGVRB
mạn tính cho nên người ta rất quan tâm đến hoạt động sao chép
của virút. Theo kết quả, ta chỉ có 1% ở nhóm UTG và 6% ở nhóm
XG có HBeAg (+). Theo Trònh Thò Minh Liên, có 4/14 trường hợp
(chiếm 28%) XG có HBeAg (+); còn theo Fattovich, tỷ lệ HBeAg
(+) ở BN XG là 4%, gần bằng kết quả của chúng tôi.
Trong khi đó, có đến 99% ở nhóm UTG và 94% ở nhóm XG có
HBeAg (-), biểu hiện tình trạng virút giảm hoặc ngừng sao chép.
Tuy nhiên, khi khảo sát thêm dấu ấn HBV DNA, chúng ta có 81%
BN UTG và 64% BN XG vẫn còn HBV DNA (+) mặc dù HBeAg
đã (-), (Bảng 3.13 và Biểu đồ 3.4). Qua đây, chúng ta thấy rằng ở
BN XG và UTG, muốn đánh giá hoạt động sao chép của virút,
chúng ta nên tìm thêm HBV DNA trong huyết thanh.
4.1.7. Tỷ lệ chuyển huyết thanh HBe và tỷ lệ nghi đột biến tiền lõi:

Tỷ lệ đã chuyển huyết thanh HBe ở nhóm XG là 45%, gần
bằng tỷ lệ 50% theo Trònh Thò Minh Liên. Còn tỷ lệ đã chuyển
huyết thanh HBe ở nhóm UTG là 58%. Như vậy, không có sự
khác biệt về tỷ lệ chuyển huyết thanh HBe ở hai nhóm XG và
UTG (p > 0,05), (Bảng 3.14). Ngoài ra, chúng ta còn ghi nhận
49% trường hợp XG và 41% trường hợp UTG có HBeAg và Anti-
HBe đều (-),(p > 0,05). Giai đoạn này có thể là giai đoạn “chuyển

tiếp” sẽ có chuyển huyết thanh HBe hoặc cũng có thể là lúc mà
bệnh đã diễn tiến khá lâu cho nên các dấu ấn này đã biến mất
hoặc giảm dưới mức phát hiện trong huyết thanh.
Một khi có chuyển huyết thanh HBe xảy ra, hoạt động sao
chép của VRVGB sẽ giảm đi, lúc đó HBV DNA thường (-). Tuy

16
vậy, một số trường hợp có biểu hiện chuyển huyết thanh HBe
nhưng HBV DNA vẫn còn (+). Hiện tượng trên làm gợi ý đến khả
năng có thể xảy ra đột biến tiền lõi. Theo Y văn, tỷ lệ đột biến
tiền lõi khoảng 50-90% ở các nước vùng Đòa Trung Hải và châu
Á. Theo Đỗ Đại Hải, tỷ lệ này ở người Việt Nam là 12/22 (54%).
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nghi đột biến tiền lõi ở BN
UTG là 50% và ở XG là 32% (Bảng 3.15).
Ngoài ra, chúng ta còn nhận thấy tỷ lệ nghi đột biến tiền lõi ở
nhóm UTG (50%) cao hơn so với tỷ lệ này ở nhóm XG (32%), (p
< 0,05). Phải chăng sự khác biệt trên có liên quan đến tiến trình
hình thành XG và UTG hoặc là do tần số tích lũy của đột biến
tiền lõi được gia tăng ở nhóm UTG vì UTG có thể phát triển trên
nền XG?
Chúng ta có tỷ số chênh OR về nguy cơ UTG cao hơn XG giữa
BN có đột biến và không đột biến tiền lõi là 2,13, khoảng tin cậy
95% là [1,20 - 3,78] (Bảng 3.15). Như vậy, những BN bò đột biến
tiền lõi sẽ có nguy cơ bò UTG cao hơn bò XG gấp 2,13 lần so với
những người không có đột biến. Theo Y văn, đột biến tiền lõi có
liên quan đến những tổn thương gan nặng như viêm gan bùng phát
tối cấp, XG và cả UTG nhưng chúng tôi chưa tìm được nghiên cứu
nào so sánh về tỷ lệ đột biến tiền lõi ở hai nhóm XG và UTG.
Yuen M.F. ghi nhận có đến 73% đột biến tiền lõi có men ALT
bình thường. Chỉ khi nào men ALT > 1,5 lần giá trò bình thường

và loại trừ các nguyên nhân khác có thể làm tăng men gan mới
được phép kết luận tình trạng viêm gan này có liên quan đến đột
biến tiền lõi. Theo nghiên cứu này, có 53% ở nhóm XG và 46% ở
nhóm UTG nghi đột biến tiền lõi có kèm tăng men ALT > 60 U/L.

17
4.1.8. Tỷ lệ đã chuyển huyết thanh HBs ở hai nhóm XG và UTG:
Tỷ lệ cả hai dấu ấn HBsAg và Anti-HBs cùng (-) ở nhóm UTG
là 3%, tương tự như ở nhóm XG là 5% (p > 0,05). Hiện tượng này
có thể gặp trong nhiều tình huống khác nhau: 1) giai đoạn “cửa sổ
HBs” , lúc mà HBsAg đã (-) nhưng Anti-HBs chưa xuất hiện; 2)
có sự hiện diện của phức hợp KN-KT đang lưu hành; 3) do đột
biến tại gien S; 4) có sự hòa nhập HBV DNA vào nhiễm sắc thể
của tế bào gan làm cho HBsAg không được biểu hiện. Trong các
tình huống nêu trên, việc chẩn đoán nhiễm VRVGB phải dựa vào
Anti-HBc và/hoặc HBV DNA.
Tỷ lệ đã chuyển huyết thanh HBs ở nhóm UTG là 10% và ở
nhóm XG là 21% (Bảng 3.19). Mặt khác, chúng ta thấy rằng tỷ lệ
chuyển huyết thanh HBs ở nhóm XG (21%) cao hơn so với ở
nhóm UTG (10%), (p < 0,05). Điều này có thể có liên quan đến
đáp ứng miễn dòch ở BN XG xảy ra mạnh và hiệu quả hơn so với
ở BN UTG. Chính đáp ứng miễn dòch đã giúp thải trừ được
HBsAg nhưng vì quá trình này xảy ra quá muộn nên đã để lại
những tổn thương xơ hóa không hồi phục ở gan. Theo Y văn, phản
ứng chuyển huyết thanh HBs có thể xảy ra tự nhiên khi bệnh đã
tiến triển sang giai đoạn XG với tỷ suất hàng năm là 0,1-0,8% ở
các nước thuộc vùng dòch tễ của VGVRB.
4.2. Kiểu gien của VRVGB ở hai nhóm XG và UTG
:
Tuổi trung bình của dân số được nghiên cứu về kiểu gien là 47

± 14. Trong đó, tỷ lệ chung nam/nữ là 2,5/1. Nếu khảo sát riêng
từng nhóm, chúng ta có tuổi trung bình ở nhóm XG và UTG gần
tương đương nhau là 51-52 tuổi; nam chiếm ưu thế hơn so với nữ,
đặc biệt là ở nhóm UTG (6,6/1). Trong khi đó, nhóm người mang

18
HBsAg mạn tính có tuổi trung bình trẻ hơn là 36 tuổi và tỷ lệ
nam/nữ là 1,8/1 (Bảng 3.21).
4.2.1. Sự phân bố kiểu gien của VRVGB
:
Kiểu gien B và C chiếm đa số ở người Việt Nam. Kiểu gien B
(45,5%) gặp nhiều hơn kiểu gien C (34,1%). Nhận đònh này cũng
tương tự như của Đông Thò Hoài An nhưng tỷ lệ kiểu gien B theo
tác giả này (63,6%) cao hơn nhiều so với tỷ lệ kiểu gien C
(17,4%). Ngược lại, H. Naito và Trần Thiện Tuấn Huy không phát
hiện có kiểu gien A ở người Việt Nam và lại ghi nhận tỷ lệ kiểu
gien C cao hơn kiểu gien B (Bảng 4.27). Sự khác biệt về phân bố
kiểu gien giữa các tác giả có lẽ là do sự khác nhau về đối tượng
nghiên cứu (H. Naito và Trần Thiện Tuấn Huy chỉ chọn BN chủ
yếu là XG và UTG, còn Đông Thò Hoài An chọn chủ yếu là người
mang HBsAg mạn tính và viêm gan mạn).
Bảng 4.27: Các nghiên cứu kiểu gien của VRVGB ở BN Việt Nam:
A B C Không
xác đònh
H. Naito (n =30) 0% 33,3%. 63,3% 3,3%
Trần TT Huy (n = 90) 0% 40% 53,3% 6,7%
Đông T. H. An (n =132) 0,8% 63,6% 17,4% 18,2%
Nghiên cứu này 3,4% * 45,5% 34,1 * 17%
* 1 trường hợp đồng nhiễm kiểu gien A và C

Ngoài kiểu gien A hiện diện với tần số thấp (3,4%), còn các
kiểu gien còn lại (từ D đến G) hầu như chưa gặp ở người Việt
Nam. Riêng trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp UTG
bò đồng nhiễm cả hai kiểu gien A và C (BN này có tiền căn được
truyền máu nhiều lần do xuất huyết tiêu hóa).

19
4.2.2. Sự liên quan giữa kiểu gien của VRVGB với XG và UTG:
Vì kiểu gien B và C chiếm ưu thế ở người Việt Nam cho nên
chúng tôi tập trung nghiên cứu sự liên quan của hai kiểu gien này
trên hai nhóm XG và UTG. Khi so sánh với nhóm người mang
HBsAg mạn tính, chúng ta nhận thấy có sự khác biệt về phân bố
kiểu gien ở ba nhóm (p < 0,05). Trong đó, kiểu gien B chiếm ưu
thế ở nhóm người mang HBsAg mạn tính, còn kiểu gien C gặp
nhiều hơn trong hai nhóm XG và UTG (Bảng 3.23).
* So sánh kiểu gien B và C giữa nhóm XG và nhóm người mang
HBsAg mạn tính:
Có sự khác biệt ý nghóa về kiểu gien B và C giữa hai nhóm (p
< 0,05). Trong đó, kiểu gien C chiếm ưu thế ở BN XG (56,5% so
với 21,7%); còn kiểu gien B lại thường gặp ở người mang HBsAg
mạn tính (78,3% so với 43,5%),(Bảng 3.24). Tỷ số chênh OR
giữa kiểu gien C/B ở hai nhóm XG và người mang HBsAg mạn
tính là 4,67. Điều này có nghóa là nếu chúng ta xem XG là kết
quả bệnh lý chòu sự tác động của kiểu gien thì những BN mang
kiểu gien C có nguy cơ bò XG gấp 4,67 lần so với người mang
kiểu gien B, khoảng tin cậy 95% là [1,29-16,95]. Theo Shiina và
c.s., bệnh gan nặng như XG thường gặp ở những người nhiễm
VRVGB có phân týp adr (thường mang kiểu gien C) so với những
người có phân týp adw (chủ yếu mang kiểu gien B). Một nghiên
cứu khác ở Đài Loan cho thấy kiểu gien C có liên quan đến các

tổn thương gan nặng hơn kiểu gien B, đặc biệt là ở BN XG so với
nhóm người mang HBsAg mạn tính (60% so với 23%, với p <
0,001). Khi phân tầng theo tuổi, ở lớp tuổi ≤ 50, chúng ta vẫn ghi
nhận có sự khác biệt về kiểu gien B và C ở hai nhóm XG và

20
người mang HBsAg mạn tính (p < 0,05). Riêng ở những BN ≤ 50
tuổi, nguy cơ bò XG ở người mang kiểu gien C cao hơn kiểu gien
B gấp 5 lần (khoảng tin cậy 95% là 1,08-2,32). Tuy nhiên, ở lớp
tuổi > 50, sự khác biệt này lại không đủ thuyết phục về phương
diện thống kê (p > 0,05), có lẽ là do tần số quan sát còn ít. Nhận
đònh này cũng phù hợp với Sakugawa và c.s.ï cho thấy tỷ lệ kiểu
gien C thường gặp ở những BN có tổn thương gan nặng và sự
khác biệt này chỉ rõ ở các BN < 50 tuổi.
* So sánh kiểu gien B và C giữa nhóm UTG và nhóm người
mang HBsAg mạn tính:
Chúng ta vẫn thấy có sự khác biệt về kiểu gien B và C ở hai
nhóm (p < 0.05). Trong đó, kiểu gien C chiếm ưu thế ở nhóm
UTG (50% so với 21,7%). Còn kiểu gien B có tỷ lệ cao hơn ở
người mang HBsAg mạn tính (78,3% so với 50%),(Bảng 3.25).
Nếu xem UTG là hậu quả bệnh lý chòu sự tác động của kiểu gien,
chúng ta có tỷ số chênh OR giữa kiểu gien C/B là 3,59. Điều này
có nghóa là những người mang kiểu gien C có nguy cơ bò UTG cao
hơn người mang kiểu gien B gấp 3,59 lần (khoảng tin cậy 95% là
1,01-12,82). Tuy nhiên, do số liệu nghiên cứu còn nhỏ nên khi
phân tầng theo lớp tuổi ≤ 50t và > 50t, các tỷ lệ khác biệt về kiểu
gien B và C ở nhóm UTG và nhóm người mang HBsAg mạn tính
chưa đạt được mức ý nghóa thống kê (p > 0,05) ở cả hai lớp tuổi.
Theo nghiên cứu của Kao và c.s. ở Đài Loan, kiểu gien C thường
gặp ở những BN UTG > 50 tuổi, còn kiểu gien B có liên quan đến

sự phát triển UTG ở nhóm BN trẻ tuổi hơn (< 50 tuổi). Còn
Mizokami (Nhật) lại nhận thấy kiểu gien B hiếm gặp hơn ở BN
UTG < 60 tuổi.

21
* So sánh kiểu gien của VRVGB giữa hai nhóm UTG và XG:
Khi so sánh kiểu gien B và C giữa hai nhóm UTG và XG,
chúng ta nhận thấy tỷ lệ kiểu gien C ở hai nhóm UTG và XG
không khác biệt gì nhau (50% so với 56,5%),(p > 0,05). Tương tự,
tỷ lệ kiểu gien B ở hai nhóm này cũng không khác biệt (43,5% so
với 50%),(Bảng 3.26). Điều này cũng được Najime Sumi ghi nhận
rằng sự phân bố về kiểu gien B và C ở nhóm BN đã có biến
chứng lâu dài như XG và UTG không có sự khác biệt.

KẾT LUẬN


22
1. SỰ HIỆN DIỆN VÀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC DAHT
CỦA VRVGB TRÊN BN XG VÀ UTBMTBG:
1.1. DAHT để tầm soát nhiễm VRVGB:
- HBsAg là dấu ấn kinh điển để tầm soát tình trạng nhiễm
VRVGB nhưng tỷ lệ HBsAg (+) chỉ chiếm 87% trong UTBMTBG
và còn thấp hơn trong XG là 74%.
- HBV DNA chỉ có vai trò bổ sung chẩn đoán trong một số
trường hợp đặc biệt vì tỷ lệ HBV DNA (+) chỉ chiếm 82% trong
UTBMTBG và còn thấp hơn trong XG là 70%.
- Anti-HBc là DAHT có giá trò chẩn đoán nhiễm VRVGB cao
nhất với tỷ lệ (+) là 94% trong UTBMTBG và 93% trong XG.
1.2. DAHT phản ánh sự sao chép của VRVGB: 99% BN
UTBMTBG và 94% BN XG có HBeAg (-) nhưng trong các trường
hợp HBeAg (-), có 82% ở nhóm UTBMTBG và 68% ở nhóm XG
vẫn còn HBV DNA (+). Như vậy, HBeAg là dấu ấn phản ánh
hoạt động sao chép của virút nhưng ở giai đoạn UTBMTBG và
XGø, cần lưu ý đến khả năng bò đột biến tiền lõi có thể cho kết
quả HBeAg (-) mặc dù virút vẫn còn sao chép, được thể hiện qua
kết quả HBV DNA (+)
1.3. Tỷ lệ chuyển huyết thanh HBe không có sự khác biệt
giữa hai nhóm UTBMTBGø (58%) và XG (49%).
1.4. Tỷ lệ chuyển huyết thanh HBs ở nhóm XG (21%) cao
hơn so với nhóm UTBMTBG (10%). Khi đã có chuyển huyết

23
thanh HBs, việc chẩn đoán nhiễm VRVGB có thể bò bỏ sót vì kết

quả HBsAg (-).
2. Ý NGHĨA CỦA THỂ ĐỘT BIẾN TIỀN LÕI Ở BN XG VÀ
UTBMTBG:
Tỷ lệ nghi đột biến tiền lõi ở nhóm UTBMTBG là 50%, cao
hơn so với nhóm XG là 32%. Sự khác biệt này đặc biệt rõ ở
những BN ≤ 50 tuổi và không có liên quan về giới tính. Trong số
những BN nghi đột biến tiền lõi, có 46% ở nhóm UTBMTBG và
53% ở nhóm XG có men ALT tăng.
3. SỰ PHÂN BỐ VÀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC KIỂU
GIEN CỦA VRVGB VỚI BỆNH CẢNH XG VÀ UTBMTBG:
3.1. Sự phân bố kiểu gien của VRVGB:
Kiểu gien B và C chiếm ưu thế với tỷ lệ lần lượt là 45,5% và
34,1%. Kiểu gien A chỉ chiếm một tỷ lệ thấp (3,4%) và không có
BN nào mang kiểu gien từ D đến G.
3.2. Mối liên quan về kiểu gien của VRVGB:
- Kiểu gien B thường gặp ở người mang HBsAg mạn tính
(78,3%). Kiểu gien C chiếm ưu thế ở BN XG (56,5%) và
UTBMTBG (50%)
- Người mang kiểu gien C có nguy cơ XG cao gấp 4.67 lần và
nguy cơ UTBMTBG cao gấp 3.59 lần so với người mang kiểu
gien B.
KIẾN NGHỊ