Nồng độ cystatin C huyết tương ở bệnh nhân suy tim mạn tính điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên (Luận văn thạc sĩ)

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

DƯƠNG THÚY QUỲNH

NỒNG ĐỘ CYSTATIN C HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN
SUY TIM MẠN TÍNH ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN
TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 8720107

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÁI NGUYÊN – NĂM 2018

i


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu
và kết quả trong luận văn này là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ
công trình nghiên cứu nào khác. Nếu có gì sai sót, tôi xin hoàn toàn chịu trách
nhiệm.
Tác giả luận văn

Dương Thúy Quỳnh

ii

LỜI CẢM ƠN
Với lòng biết ơn chân thành, tôi xin trân trọng cảm ơn
- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo (Bộ phận đào tạo sau Đại học), Bộ môn
Nội trường Đại học Y Dược Thái Nguyên.
- Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Khoa Tim mạch, Khoa Sinh
hóa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
- Ban Giám hiệu, Bộ môn Nội Trường Cao đẳng Y tế Thái Nguyên.
Đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, công tác,
nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Y học của mình.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
- PGS. TS Nguyễn Trọng Hiếu, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ
bảo tận tình tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
- Tập thể y, bác sỹ và các cán bộ trong khoa Tim mạch, khoa Sinh hóa
Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên luôn nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận
lợi cho tôi trong quá trình học tập, công tác và hoàn thành luận văn này.
- Xin gửi lời cảm ơn chân thành đến các Thầy, Cô trong Hội đồng bảo
vệ đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận văn.
- Cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè, tập thể Cao học K20 đã luôn giúp đỡ,
động viên tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài.
Xin gửi cảm ơn và tình cảm thân thương nhất tới:
Toàn thể gia đình, nơi đã tạo điều kiện tốt nhất, động viên tinh thần
giúp tôi thêm niềm tin và nghị lực trong suốt quá trình học tập và thực hiện
nghiên cứu này.
Thái Nguyên, 2018

Dương Thúy Quỳnh

iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt
ADQI

Tiếng Anh

Tiếng Việt

The Acute Dialysis Quality Hành động vì chất lượng
Initiative

lọc máu cấp

ANP

A-type natriuretic peptide

Peptit lợi niệu natri A

BMI

body mass index

Chỉ số khối cơ thể

BNP

B-type natriuretic peptide

Peptit lợi niệu natri B

BUN

blood urea nitrogen

Nitơ ure máu

CI

confidence interval

Khoảng tin cậy

Cr
CRS

Creatinin
Cardiorenal syndrome

Cys C

Hội chứng tim thận
Cystatin C

EDTA

ethylen diamine tetra acetat

eGFR

glomerular filtration rate

Mức lọc cầu thận ước tính

ejection fraction

Phân suất tống máu

EF

Mức lọc cầu thận

MLCT

Mức lọc cầu thận ước tính

MLCTcre

dựa vào creatinin
Mức lọc cầu thận ước tính

MLCTcys

dựa vào cystatin C
NYHA

New York Heart Association

Áp lực thủy tĩnh

Ptt
QC

Hội tim mạch New York
Kiểm tra chất lượng

Quality Control

RAA

Renin- Angiotensin- Aldosterol

ROC

receiver operating characteristic Đường cong nhận dạng

iv


MỤC LỤC
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Danh mục chữ viết tắt
Mục lục
Danh mục bảng
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chương 1: TỔNG QUAN
1.1. Suy tim
1.1.1. Định nghĩa, phân độ suy tim

1.1.2. Sinh lý bệnh suy tim
1.1.3. Điều trị suy tim
1. 2. Hội chứng tim thận( Cardiorenal syndrome- CRS)
1.2.1. Định nghĩa
1.2.2. Phân loại
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh
1.3. Đại cương về cystatin C
1.3.1. Cấu trúc và chức năng của cystatin C
1.3.2. Nguồn gốc tổng hợp, giải phóng và chuyển hóa cystatin C
1.3.3. Nguyên lý định lượng
1.3.4. Ý nghĩa sinh học và các yếu tố ảnh hưởng cystatin C
1.3.5. Cystatin C với vai trò chất chỉ điểm sinh học trong bệnh thận
1.3.6. Nồng độ cystatin C máu ở bệnh nhân suy tim mạn tính
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Phương pháp nghiên cứu
2.3.2. Thiết kế nghiên cứu
2.3.3. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu
2.4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

v

Trang
i
ii
iii
iv

vi
viii
1
3
3
3
3
6
7
7
7
8
11
11
12
12
12
15
17
22
22
24
24
24
24
24
25
25

2.4.2. Chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 1: Mô tả nồng độ cystatin C huyết
tương ở bệnh nhân suy tim mạn đang điều trị nội trú tại Bệnh viện Trung ương
Thái Nguyên.
25
2.4.3. Chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 2: Phân tích mối liên quan giữa sự biến
đổi nồng độ cystatin C huyết tương với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
của bệnh nhân suy tim mạn tính.
26
2.5. Phương pháp thu thập số liệu
27
2.5.1. Kỹ thuật và phương tiện thu thập số liệu
27
2.5.2. Các tiêu chuẩn đánh giá và phân loại sử dụng trong nghiên cứu
32
2.6. Xử lý số liệu nghiên cứu
36
2.6.1. Phương pháp xử lý số liệu
36
2.6.2. Phần mềm thống kê
36
2.7. Đạo đức nghiên cứu
37
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
38
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
38
3.2. Nồng độ cystatin C huyết tương của đối tượng nghiên cứu
41
3.3. Mối liên quan giữa sự biến đổi nồng độ cystatin C huyết tương và một số
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim mạn tính

48
Chương 4: BÀN LUẬN
59
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
59
4.2. Nồng độ cystatin C huyết tương ở bệnh nhân suy tim mạn tính
61
4.3. Mối liên quan giữa sự biến đổi nồng độ cystatin C huyết tương với một số
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân suy tim mạn tính
68
KẾT LUẬN
75
1. Nồng độ cystatin C huyết tương ở bệnh nhân suy tim mạn tính
75
2. Mối liên quan giữa sự biến đổi nồng độ cystatin C huyết tương với một số
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân suy tim mạn tính.
76
KHUYẾN NGHỊ
77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

vi


DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán thừa cân, béo phì dựa vào BMI và số 33
đo vòng eo áp dụng cho người trưởng thành Châu Á - IDF, 2005

Bảng 2.2. Phân loại bệnh thận mạn tính theo KDIGO -2012

35

Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi

38

Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nguyên nhân suy tim

39

Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

39

Bảng 3.4. Một số đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

40

Bảng 3. 5. Nồng độ trung bình cystatin C huyết tương của đối tượng nghiên cứu

42

Bảng 3.6. Nồng độ trung bình cystatin C huyết tương theo phân độ

42

NYHA của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.7. Nồng độ trung bình cystatin C huyết tương theo tuổi và giới 43

của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.8. Nồng độ trung bình cystatin C huyết tương theo nguyên nhân suy tim 43
của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.9. Nồng độ trung bình cystatin C huyết tương theo một số triệu chứng lâm 44
sàng của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.10. Nồng độ trung bình cystatin C huyết tương theo nhịp tim, 45
huyết áp lúc nhập viện
Bảng 3.11. Nồng độ trung bình cystatin C huyết tương theo BMI

45

Bảng 3.12. Nồng độ trung bình cystatin C huyết tương theo hemoglobin

46

Bảng 3.13. Nồng độ trung bình cystatin C huyết tương theo ure, 46
creatinin huyết tương
Bảng 3.14. Nồng độ trung bình cystatin C huyết tương theo phân suất
tống máu EF %

vii

47


Bảng 3.15. Liên quan giữa sự biến đổi nồng độ cystatin C huyết tương 48
với tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.16. Tương quan giữa nồng độ cystatin C huyết tương với tuổi và BMI

48

Bảng 3.17. Liên quan giữa sự biến đổi nồng độ cystatin C huyết tương

48

với phân độ suy tim theo NYHA của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.18. Liên quan giữa sự biến đổi nồng độ cystatin C huyết tương 49
với từng nguyên nhân suy tim của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.19. Liên quan giữa sự biến đổi nồng độ cystatin C huyết tương 50
với một số triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.20. Liên quan giữa sự biến đổi nồng độ cystatin C huyết tương 51
với nhịp tim, huyết áp lúc nhập viện
Bảng 3.21. Liên quan giữa sự biến đổi nồng độ cystatin C huyết tương với BMI

52

Bảng 3.22. Liên quan giữa sự biến đổi nồng độ cystatin C huyết tương

52

với ure, creatinin
Bảng 3.23. Liên quan giữa sự biến đổi nồng độ cystatin C huyết tương

56

với giai đoạn bệnh thận mạn (dựa vào MLCT ước tính theo creatinin) ở
bệnh nhân suy tim mạn
Bảng 3.24. Liên quan giữa sự biến đổi nồng độ cystatin C huyết tương

56

với hemoglobin
Bảng 3.25. Tương quan giữa nồng độ cystatin C huyết tương với lg(NT- 57
proBNP)
Bảng 3.26. Liên quan giữa sự biến đổi nồng độ cystatin C huyết tương

57

với một số hình ảnh Xquang
Bảng 3.27. Liên quan giữa sự biến đổi nồng độ cystatin C huyết tương

58

với một số thông số siêu âm tim
Bảng 3.28. Tương quan giữa nồng độ cystatin C huyết tương với EF (%)

viii

58


DANH MỤC HÌNH
Danh mục sơ đồ
Sơ đồ 1.1. Cơ chế bệnh sinh hội chứng tim thận theo thuyết huyết động

9

Sơ đồ 1.2. Cơ chế bệnh sinh hội chứng tim thận theo thuyết thần kinh- 10
hormone
Danh mục hình

Hình 1.1. Phân tử cystatin C (Cấu trúc bậc 1, bậc 2, bậc 3 và bậc 4)

11

Danh mục biểu đồ
Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới

38

Biểu đồ 3.2. Phân độ suy tim theo NYHA ở đối tượng nghiên cứu

41

Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân suy tim có tăng cystatin C huyết tương

41

Biểu đồ 3.4. Phân giai đoạn bệnh thận mạn (dựa vào MLCT ước tính 47
cystatin C) ở đối tượng nghiên cứu theo khuyến cáo KDIGO-2012
Danh mục các đồ thị
Đồ thị 1.3. Phân tích ROC của Cys-C, Cr và Cr & Cys-C -điểm trên tỷ 20
lệ tử vong 3 năm của bệnh nhân suy tim mạn (Theo Ling Fei)
Đồ thị 3.1. Tương quan giữa nồng độ cystatin C huyết tương và nồng 53
độ creatinin huyết tương
Đồ thị 3.2. Tương quan giữa nồng độ cystatin C huyết tương và MLCT 54
creatinin
Đồ thị 3.3. Tương quan giữa MLCT cystatin C và MLCT creatinin

ix

55


ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong chẩn đoán và điều trị suy tim mạn tính, đánh giá chức năng thận
là một việc hết sức cần thiết. Vai trò ảnh hưởng qua lại giữa tim và thận đã
được đề cập từ rất lâu trong y văn [8]. Hội chứng tim thận (Cardiorenal
syndrome- CRS) được định nghĩa năm 2004: “Là một tình trạng rối loạn sinh
bệnh học của tim và thận gây ra bởi các bệnh lý cấp hoặc mạn tính của một cơ
quan có thể ảnh hưởng tới rối loạn chức năng cấp hoặc mạn tính của các cơ
quan khác”[8], [26], [27], [59].
Tuy rằng có nghiên cứu đã chỉ ra suy tim mạn và bệnh thận mạn là các
yếu tố nguy cơ hoàn toàn độc lập nhưng cũng có nghiên cứu cho thấy bệnh thận
mạn làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim mạn tính, có 30- 60 % bệnh
nhân suy tim có suy thận kèm theo; trong quá trình điều trị suy tim cấp hoặc
mạn có 20- 30% bệnh nhân suy thận tiến triển ( tăng creatinin máu trên 0,3
mg/dl hoặc 27 µmol/l) [31]. Nghiên cứu tại Việt nam có 31,7% người bệnh suy
tim cấp (52,4 % suy tim mạn đợt cấp) có tình trạng suy giảm chức năng thận
[14]. Điều này cho thấy sự thường gặp và nguy hiểm của suy giảm chức năng
thận ở bệnh nhân suy tim. Chức năng thận nên được xem xét trong sự phân tầng
nguy cơ và các chiến lược điều trị suy tim.
Trên lâm sàng phát hiện tổn thương thận sớm có ý nghĩa quan trọng trong
điều trị suy tim mạn tính.

Từ trước đến nay để biết suy thận thường dựa

vào đo mức lọc cầu thận (MLCT). Đo mức lọc cầu thận là một việc vô cùng
phức tạp thường chỉ có độ chính xác cao khi áp dụng trong các nghiên cứu khoa
học. Phương pháp xác định MLCT áp dụng phổ biến trong lâm sàng là ước
tính dựa vào nồng độ creatinin huyết thanh. Tuy nhiên, ở giai đoạn sớm của tổn

thương thận MLCT ước tính dựa vào creatinin huyết thanh chưa phản ánh được
mức độ tổn thương thận [18], [57].

1


Gần đây, các nhà nghiên cứu đã tìm ra một số chất chỉ điểm sinh học
(biomarker) hứa hẹn có giá trị đánh giá biến đổi chức năng thận ở giai đoạn
sớm tổn thương thận trong đó có cystatin C [29],[ 41], [51]. Cystatin C là một
protein trọng lượng phân tử nhỏ, được sản xuất từ các tế bào có nhân của cơ
thể với tốc độ ổn định, được lọc tự do qua cầu thận, được tái hấp thu và chuyển
hóa tại ống thận. Khi cầu thận bị tổn thương làm thay đổi khả năng lọc cystatin
C ở cầu thận làm tăng nồng độ cystatin C trong máu [11], [41] . Cystatin C
không chỉ vượt trội so với creatinin như một dấu hiệu của chức năng thận, đặc
biệt là trong giai đoạn đầu của bệnh thận mạn tính mà còn có liên quan đến
nguy cơ tim mạch, bệnh lí thần kinh cũng như tiền sản giật ở phụ nữ có thai
[60]. Nghiên cứu của Ling Fei (2016) cho thấy nồng độ cystatin C ở tất cả các
bệnh nhân là 1,2 ± 0,4 mg/l, ở nhóm tử vong cao hơn nhóm sống, điểm Cr &
Cys C đã có hiệu suất tốt hơn chỉ riêng Cr hoặc Cys C. Điều đó cho thấy cystatin
C có giá trị đánh giá không chỉ chức năng thận mà còn tiên lượng tử vong ở
bệnh nhân suy tim mạn tính [42].
Tại Việt Nam đã có một vài nghiên cứu về nồng độ cystatin C trên bệnh
nhân đái tháo đường có tổn thương thận, xơ gan và suy tim cấp tính [10],[ 17],
[19]. Để làm rõ hơn vai trò của cystatin C trong chẩn đoán hội chứng tim thận
và tiên lượng điều trị ở bệnh nhân suy tim mạn tính vì vậy chúng tôi tiến hành
đề tài: “Nồng độ cystatin C huyết tương ở bệnh nhân suy tim mạn tính điều trị
tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên” với 2 mục tiêu:
1- Mô tả nồng độ cystatin C huyết tương ở bệnh nhân suy tim mạn đang
điều trị nội trú tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
2- Phân tích mối liên quan giữa sự biến đổi nồng độ cystatin C huyết

tương với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân suy tim mạn
tính.

2


Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Suy tim
1.1.1. Định nghĩa, phân độ suy tim
- Định nghĩa suy tim
Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của tổn thương
thực thể hay rối loạn chức năng quả tim dẫn đến tâm thất không đủ khả năng
tiếp nhận máu (suy tâm trương) hoặc tống máu (suy tâm thu) [20], [32].
- Phân độ suy tim:
Phân độ suy tim theo Hội tim mạch New York (NYHA):
 Độ I: Không hạn chế vận động - Vận động thể lực thông thường không
gây mệt, khó thở hoặc hồi hộp.
 Độ II: Hạn chế nhẹ vận động thể lực. Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi. Vận
động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực.
 Độ III: Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ
ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng.
 Độ IV: Không vận động thể lực nào mà không thấy khó chịu. Triệu chứng
cơ năng của suy tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi. Chỉ cần một vận động thể
lực nhẹ, triệu chứng cơ năng trên bệnh nhân sẽ gia tăng [32].
1.1.2. Sinh lý bệnh suy tim
Suy tim thường làm cung lượng tim bị giảm xuống, khi cung lượng tim
bị giảm xuống thì cơ thể phản ứng lại bằng các cơ chế bù trừ của tim và các hệ
thống ngoài tim để cố duy trì cung lượng tim nhằm đáp ứng nhu cầu đưa máu
đi nuôi cơ thể. Nhưng cơ chế này kéo dài hoặc bị vượt quá sẽ xảy ra suy tim

với nhiều hậu quả của nó.

3


Luận văn đủ ở file: Luận văn full