Nghiên cứu nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim mạn tính điều trị tại khoa nội tim mạch bệnh viện trung ương huế
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (846.09 KB, 61 trang )
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
MAI VĂN THUẬT
NGHIÊN CỨU NGUYÊN NHÂN,
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH ĐIỀU TRỊ
TẠI KHOA NỘI TIM MẠCH BỆNH VIỆN TRUNG
ƯƠNG HUẾ
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA
Người hướng dẫn khoa học
GS.TS. HUỲNH VĂN MINH
Huế, 2016
Để hoàn thành luận văn hoàn chỉnh như thế này, bên cạnh sự cố
gắng của bản thân, tôi đã nhận được sự quan tâm, giúp đỡ nhiệt tình
của nhà trường, thầy cô, bạn bè, người thân. Tôi xin chân thành gửi lời
cảm ơn đến:
-
Ban Giám Hiệu Trường Đại Học Y Dược Huế.
Phòng đào tạo Đại Học Trường Đại Học Y Dược Huế.
Bộ môn Nội Trường Đại Học Y Dược Huế.
Khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Trung Ương Huế.
Thư viện Trường Đại Học Y Dược Huế.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ với tấm lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc
đến Thầy GS.TS.BS HUỲNH VĂN MINH, người thầy đã trực tiếp
hướng dẫn tơi, tận tình giúp đỡ cung cấp tài liệu, hết lịng chỉ bảo tơi
trong suốt q trình học tập cũng như trong suốt q trình làm luận văn.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn vơ hạn đến cơng lao sinh thành và
nuôi dưỡng của cha mẹ, sự động viên về mọi mặt của những người
thân trong gia đình, bạn bè đã ln bên cạnh tơi trong suốt q trình
học tập và là nguồn cổ vũ khích lệ tơi hồn thành luận văn này.
Xin chân thành cảm ơn tất cả những tấm lòng trên!
Huế, ngày 04 tháng 05 năm 2016
Sinh viên
MAI VĂN THUẬT
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả và số
liệu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong bất kì cơng
trình nghiên cứu nào khác.
Tác giả luận văn
MAI VĂN THUẬT
CÁC KÝ HIỆU VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Tên viết tắt
ACCF/AH
A
ASE
Clcr
COPD
CRT-D
CRT-P
EF
ESC
ICD
LVAD
LVEDd
Tên đầy đủ
Trường môn Tim Mạch Hoa Kỳ- Hội tim học Hoa Kỳ
(American College of Cardiology Foundation/American Heart
Association)
Hội siêu âm tim Hoa Kỳ
(American Society of Echocardiography)
Hệ số thanh thải Creatinin
(Creatinin clearance)
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(Chronic obstructive pulmonary disease)
Máy tái đồng bộ cơ tim và khử rung
(Cardiac resynchronization therapy plus defibrillator)
Máy tái đồng bộ cơ tim và tạo nhịp tim.
(Cardiac resynchronization therapy plus pacemaker)
Phân suất tống máu
(Ejection fraction)
Hội tim mạch Châu Âu
(European Society of Cardiology)
Máy chuyển nhịp phá rung cấy được
(Implantable cardioverter-defibrillator)
Thiết bị hỗ trợ thất trái
(Left ventricular assist device)
Đường kính thất trái cuối tâm trương
(Left ventricular end-diastolic diameter)
LVEF
NYHA
PAPs
Phân suất tống máu thất trái
(Left ventricular ejection fraction)
Hội tim New York
(New York Heart Association)
Áp lực tâm thu động mạch phổi
(Pulmonary artery pressure systolic)
TBMMN
Tai biến mạch máu não
UCMC
Ức chế men chuyển
UCTT AGII Ức chế thụ thể Angiotensin II
MỤC LỤC
Trang
7
ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy tim là một tình trạng bệnh lý rất thường gặp trên lâm sàng và là biến chứng
của phần lớn các bệnh tim. Đây cũng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong
các bệnh lý lâm sàng. Trong suốt bốn thập kỷ vừa qua, chúng ta đã chứng kiến được
những bước tiến vượt bậc trong điều trị thuốc cho bệnh nhân suy tim. Tuy nhiên,
bất chấp những tiến bộ này, tiên lượng suy tim vẫn còn rất xấu và tỉ lệ tử vong vẫn
còn rất cao.
Suy tim là một vấn đề sức khỏe mang tính tồn cầu, ảnh hưởng đến khoảng 26
triệu người trên thế giới (năm 2014). Mỗi năm có khoảng 1 triệu bệnh nhân nhập
viện vì suy tim ở Hoa Kỳ và các nước Châu Âu [26]. Khoảng 1 đến 2% người
trưởng thành ở các nước phát triển bị suy tim, với tỉ lệ lưu hành tăng hơn 10% ở độ
tuổi trên 70 [36]. Tại Hòa Kỳ, khoảng 5,7 triệu bệnh nhân đang được điều trị suy
tim và mỗi năm có trên 870.000 người được chẩn đốn lần đầu suy tim; theo dự báo
thì đến 2030 sẽ có khoảng 8 triệu bệnh nhân suy tim [37]. Tại Châu Âu, ước tính tần
suất suy tim là từ 0,4- 2%, tương ứng từ 2 đến 10 triệu bệnh nhân suy tim [32]. Tỉ lệ
suy tim ở châu Á dao động từ 1,26% đến 6,7% [39]. Theo báo cáo của Jiang và Ge
(năm 2009) thì tỉ lệ suy tim ở Trung Quốc là 0,9% dân số [33]. Ở Nhật Bản, ước
tính có khoảng 1 triệu bệnh nhân suy tim và số lượng bệnh nhân ngoại trú có tình
trạng suy chức năng thất trái được dự báo tăng dần từ 979.000 bệnh nhân năm 2005
lên 1,3 triệu bệnh nhân vào năm 2030 [39].
Tại Việt Nam, tuy chưa có một nghiên cứu chính thức về tỉ lệ mắc suy tim, song
theo tần suất mắc bệnh của thế giới (0,4- 2%), ước tính có khoảng 320 nghìn đến
1,6 triệu người nước ta bị suy tim mạn tính [24].
8
Suy tim để lại một gánh nặng rất lớn về kinh tế. Chi phí dành cho suy tim chiếm
1%- 2% tổng ngân sách giành cho chương trình chăm sóc sức khỏe quốc gia ở các
nước phát triển [29]. Tại Hoa Kỳ, tổng chi phí dành cho suy tim ước tính khoảng
30,7 tỉ USD năm 2012, trong đó 68% xuất phát từ chi phí trực tiếp từ các dịch vụ y
tế điều trị và chăm sóc bệnh nhân. Dự báo đến năm 2030 thì tổng chi phí sẽ tăng
khoảng 127% so với năm 2012, tức là 69,7 tỉ USD [37].
Suy tim mạn tính là hệ quả sau cùng của những bệnh lý tim mạch khác, nhưng
đây là bệnh có thể phịng ngừa được, và nếu được chẩn đoán, điều trị sớm sẽ tăng
thêm cơ hội sống, nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh, giảm chi phí điều
trị. Nhưng vấn đề ở đây là khả năng chẩn đoán suy tim vẫn còn nhiều giới hạn, do
suy tim thường biểu hiện với các triệu chứng vô cùng phong phú và không điển
hình, dễ nhầm lẫn với các bệnh khác. Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài “Nghiên
cứu nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim mạn tính
điều trị tại khoa Nội tim mạch bệnh viện Trung Ương Huế” nhằm mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các nguyên nhân thường
gặp ở các bệnh nhân suy tim mạn tính điều trị tại khoa Nội tim mạch Bệnh viện
Trung Ương Huế.
2. Xác định một số đặc điểm về điều trị suy tim mạn tính của các bệnh nhân
trên.
9
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về suy tim.
1.1.1 Định nghĩa suy tim.
Một số định nghĩa về suy tim đang được sử dụng hiện nay.
- Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của tổn thương thực thể
hay rối loạn chức năng quả tim; dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu
(suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu) [24].
- Suy tim là một hội chứng bệnh lý trong đó tim khơng có khả năng bơm để cung
cấp đủ một khối lượng máu cho các nhu cầu chuyển hoá và sinh lý của cơ thể [38].
1.1.2. Phân loại suy tim.
Suy tim được chia làm hai loại: suy tim tâm thu (suy tim có phân suất tống máu
giảm) và suy tim tâm trương (suy tim có phân suất tống máu bảo tồn) (bảng 1.1).
Bảng 1.1. Phân loại suy tim tâm thu và suy tim tâm trương [41].
Phân loại
EF
Mô tả
1. Suy tim với phân
≤40%
Còn gọi là suy tim tâm thu.
≥50%
Còn gọi là suy tim tâm trương.
suất tống máu giảm
2. Suy tim với phân
suất tống máu bảo
tồn
a. Phân suất tống
41%- 49%
máu bảo tồn, giới hạn
b. Phân suất tống
Những đặc điểm triệu chứng, điều trị tương
tự như suy tim tâm trương.
>40%
Những bệnh nhân có suy tim phân suất
máu bảo tồn, cải
tống máu bảo tồn mà trước đây có phân
thiện
suất tống máu thấp.
10
1.1.3. Chẩn đoán xác định suy tim.
Tiêu chuẩn Framingham và tiêu chuẩn Châu Âu giúp chẩn đoán suy tim được
dùng phổ biến. Bảng 1.2 tóm tắt tiêu chuẩn Framingham [34], bảng 1.3 tóm tắt tiêu
chuẩn Châu Âu (ESC) trong chẩn đoán suy tim [36].
Bảng 1.2. Tiêu chuẩn Framingham trong chẩn đốn suy tim [34].
Khó thở kịch phát về đêm
Tĩnh mạch cổ nổi.
Ran phổi
Tim to
Tiêu chuẩn chính
Phù phổi cấp
Tiếng T3
Tăng áp lực tĩnh mạch (>18 cm H20)
Thời gian tuần hoàn >25 giây
Phản hồi gan- tĩnh mạch cổ (TMC) (+)
Phù chi
Ho về đêm
Khó thở gắng sức
Tiêu chuẩn phụ
Gan to
Tràn dịch màng phổi
Dung tích sống giảm khoảng 1/3 so với tối đa
Tim nhanh >120 l/ph
Tiêu chuẩn chính hoặc phụ
Chẩn đốn xác định
Giảm ≥4,5 kg trong 5 ngày điều trị suy tim
2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính kèm 2
tiêu chuẩn phụ
Bảng 1.3. Các tiêu chuẩn xác định suy tim theo tiêu chuẩn Châu Âu [36].
11
Chẩn đoán suy tim tâm thu:
3 điều kiện
- Triệu chứng cơ năng
- Triệu chứng thực thể
- Giảm phân suất tống máu
Chẩn đoán suy tim tâm trương:
4 điều kiện
- Triệu chứng cơ năng
- Triệu chứng thực thể
- Phân suất tống máu bảo tồn
- Chứng cứ bệnh cấu trúc cơ tim (dày thất trái,
giãn nhĩ trái) và/hoặc rối loạn chức năng tâm
trương
Ngoài việc dựa vào các triệu chứng lâm sàng, chúng ta cần thêm các xét nghiệm
cận lâm sàng để hỗ trợ, khẳng định chẩn đoán.
Điện tâm đồ được khuyến cáo sử dụng thường xun. Vai trị chính của điện tâm
đồ là đánh giá nhịp tim và xác định có hay khơng sự phì đại thất trái hoặc nhồi máu
cơ tim (có sóng Q hay khơng) cũng như xác định độ rộng của QRS để chắc chắn là
tái đồng bộ tim (CRT) ở bệnh nhân suy tim có hiệu quả [35].
X quang ngực cung cấp những thơng tin hữu ích về hình dạng và kích thước,
cũng như tình trạng mạch máu phổi và có thể phát hiện các ngun nhân khơng phải
tim mạch gây ra triệu chứng của bệnh nhân [35].
Siêu âm tim 2D và Doppler là phương tiện cận lâm sàng thuận tiện giúp chẩn
đoán rối loạn chức năng tâm thu, rối loạn chức năng tâm trương, xác định nguyên
nhân suy tim và lượng định độ nặng. Siêu âm tim cũng giúp theo dõi hiệu quả điều
trị, áp lực động mạch phổi bình thường hay tăng đo được bằng siêu âm giúp có
hướng lựa chọn thuốc điều trị hay chỉ định phẫu thuật [24].
Các dấu ấn sinh học: Đo nồng độ peptide bài niệu kiểu B (BNP) hoặc kiểu NTProBNP có thể hữu ích trong trường hợp cấp cứu, khi chẩn đốn suy tim chưa chắc
chắn [41]. Ngồi ra, ST-2 hịa tan và galectin-3 là những dấu ấn sinh học mới có thể
sử dụng cho tiên lượng bệnh nhân suy tim [35].
1.1.4. Phân độ suy tim.
Suy tim là một hội chứng của nhiều bệnh lý khác nhau, có thể tiến triển không
ngừng. Điều trị suy tim cũng thay đổi theo từng giai đoạn tiến triển của bệnh. Do
12
đó, từ nằm 2001, Hunt SA và cộng sự phân suy tim ra nhiều giai đoạn: A, B, C, D
(bảng 1.4). Phân độ chức năng của suy tim theo Hội tim New York (NYHA) được
sử dụng từ lâu, dựa vào triệu chứng cơ năng và khả năng gắng sức (bảng 1.4) [24].
Bảng 1.4. Phân độ suy tim theo Trường môn Tim Mạch Hoa Kỳ- Hội tim học Hoa
Kỳ (ACCF/AHA) và NYHA [31].
Giai đoạn suy tim theo ACCF/AHA
Giai đoạn suy tim theo bất thường
cấu trúc và thương tổn cơ tim
A Bệnh nhân có nguy cơ suy tim
nhưng khơng có tổn thương
thực thể hoặc triệu chứng cơ
năng của suy tim.
B
Bệnh nhân có tổn thương thực
thể của tim nhưng khơng có
triệu chứng cơ năng hay thực
thể của suy tim.
C
Bệnh nhân có tổn thương thực
thể của tim, hiện tại hoặc quá
khứ có các triệu chứng cơ năng
của suy tim.
D
Phân độ chức năng suy tim NYHA
Độ nặng theo triệu chứng cơ năng và khả
năng vận động
I
Không hạn chế- Vận động thể lực
thông thường không gây mệt, khó thở
hay hồi hộp.
II
III
Suy tim kháng trị, cần những IV
biện pháp can thiệp đặc biệt.
Hạn chế nhẹ vận động thể lực. Bệnh
nhân khoẻ khi nghỉ ngơi, vận động thể
lực thơng thường dẫn đến mệt, hồi
hộp, khó thở hay đau ngực.
Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc
dù bệnh nhân khoẻ khi nghỉ ngơi
nhưng chỉ cần vận động nhẹ đã có
triệu chứng cơ năng.
Khơng vận động thể lực nào mà
khơng gây khó chịu. Triệu chứng cơ
năng của suy tim xảy ra ngay khi nghỉ
ngơi, chỉ một vận động thể lực, triệu
chứng cơ năng gia tăng.
1.1.5. Các nguyên nhân gây suy tim.
Trước một bệnh nhân suy tim, chúng ta cần tìm các nguyên nhân dẫn đến tình
trạng hiện tại của bệnh nhân:
-
Nguyên nhân nền (underlying cause)
Nguyên nhân thúc đẩy hay yếu tố làm nặng (precipitating cause)
Các nguyên nhân thường gặp nhất gây suy tim mạn tính ở Hoa Kỳ là bệnh
mạch vành, tăng huyết áp hệ thống, bệnh cơ tim giãn không do nguyên nhân thiếu
13
máu cục bộ và bệnh van tim. Các nguyên nhân thường gặp khác là viêm cơ tim và
đái tháo đường, nhưng vẫn cịn nhiều ngun nhân khác nhưng ít gặp hơn [28].
Tại Việt Nam, nguyên nhân suy tim có khác do bệnh van tim hậu thấp còn
nhiều; đồng thời bệnh tim bẩm sinh không được phẫu thuật sớm cũng là một
nguyên nhân suy tim ở trẻ em Việt Nam. Tuy nhiên, số bệnh nhân suy tim do tăng
huyết áp và bệnh động mạch vành cũng ngày càng tăng, chiếm đa số suy tim ở
người lớn. Hiện nay, tại các khoa tim mạch bệnh viện, trên 50% bệnh nhân suy tim
là do bệnh lý động mạch vành [24].
Đối với nhiều bệnh nhân bị suy tim mạn tính, có thể xác nhận yếu tố thúc đẩy
dẫn đến đợt mất bù cấp của suy tim mạn tính. Những yếu tố thúc đẩy suy tim
thường gặp:
-
-
Không tuân thủ điều trị
Tăng huyết áp không kiểm soát
Nhồi máu cơ tim hay thiếu máu
cơ tim.
Rối loạn nhịp tim.
+ Nhịp nhanh nhĩ đa ổ.
+ Rung nhĩ, cuỗng nhĩ.
+ Nhịp nhanh thất.
-
Quá tải thể tích
- Thuyên tắc phổi
- Nhiễm trùng phổi
- Nhiễm trùng toàn thân
- Bất thường nội tiết
- Những yếu tố môi trường
- Điều trị không đầy đủ
- Stress cảm xúc
- Mất máu, thiếu máu [28].
14
-
1.2. Tổng quan về các phác đồ điều trị suy tim.
-
1.2.1. Mục tiêu điều trị suy tim mạn tính.
- Cải thiện chất lượng cuộc sống, làm mất hoặc giảm triệu chứng, dự phòng
hoặc làm tối thiểu tỉ lệ nhập viện do suy tim, chậm sự phát triển của bệnh và kéo dài
sự sống [36],[41].
-
1.2.2. Các phác đồ điều trị suy tim mạn tính.
- Ba phác đồ mới nhất của Trường môn Tim Mạch Hoa Kỳ/Hội tim học
Hoa Kỳ (ACCF/AHA) 2013, Hội tim mạch Châu Âu (ESC) 2012 và Hội tim
mạch Việt Nam 2014 đều đưa ra phác đồ điều trị suy tim mạn tính. Cách tiếp cận
chiến lược điều trị suy tim của ba tài liệu có nét tương đồng, tuy nhiên có một
vài điểm khác biệt.
-
- ACCF/AHA 2013 và Hội tim mạch Việt Nam 2014 có chung quan
điểm trong việc đưa ra phác đồ điều trị bệnh nhân suy tim. Cả hai đều đưa ra phác
đồ điều trị suy tim mạn tính căn cứ vào 4 giai đoạn bệnh, kiểm sốt bệnh ngay từ
khi bệnh nhân chỉ có nguy cơ mắc bệnh (giai đoạn A), chưa có triệu chứng cơ năng
của bệnh suy tim (giai đoạn B), các giai đoạn khác đòi hỏi điều trị khác nhau.
ACCF/AHA và Hội tim mạch Việt Nam cịn đưa ra các chương trình quản lý toàn
diện bệnh nhân như giáo dục bệnh nhân biện pháp không dùng thuốc, biện pháp
theo dõi bệnh nhân và chăm sóc giảm nhẹ.
-
- ESC 2012 đưa ra hướng điều trị suy tim mạn cho những bệnh nhân
suy tim thực sự, đã có triệu chứng cơ năng của suy tim (tương đương với giai đoạn
C của ACCF/AHA 2013)
- Trong phác đồ điều trị suy tim mạn tính đã có triệu chứng cơ năng, cả 3
hướng dẫn đều căn cứ vào loại suy tim để đưa ra khuyến cáo (suy tim tâm thu- suy
tim phân suất tống máu giảm và suy tim tâm trương- suy tim phân suất tống máu
bảo tồn).
-
-
1.2.2.1. Phác đồ điều trị suy tim mạn tính của ESC 2012.
Phác đồ điều trị suy tim phân suất tống máu giảm.
-
+
Lợi tiểu để giảm triệu chứng/dấu hiệu của ứ huyết
Ức chế men chuyển (hoặc UCTT AGII nếu không dung nạp)
-
Thêm 1 chẹn β
-
Vẫn NYHA độ II- IV?
-
Có
-
Khơng
Thêm 1 kháng Aldosteron
Vẫn NYHA độ II- IV?
-
Khơng
Có
Khơng
LEVF ≤35%
Khơng
Nhịp xoang và nhịp tim ≥70 nhịp/phút?
Có
Thêm ivabradin
-
Khơng
Vẫn NYHA độ II- IV và LVEF ≤35%?
Có
-
Độ dài QRS ≥120 ms?
-
Có
-
Khơng
Xem xét CRT- P/CRT- D
Xem xét ICD
-
Vẫn NYHA độ II- IV?
Khơng
Có
Xem xét digoxin và/hoặc hydral- nitrate. Nếu giai
đoạn cuối, xem xét LVAD và/hoặc cấy ghép
Không điều trị đặc
hiệu, tiếp tục kiểm soát
bệnh
-
Hình 1.1. Phác đồ điều trị suy tim phân suất tống máu giảm của ESC 2012
[36].
Phác đồ điều trị suy tim phân suất tống máu bảo tồn.
- Theo ESC 2012, khơng có điều trị nào giúp giảm tình trạng bệnh và tỉ lệ tử
vong trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu bảo tồn. Lợi tiểu được sử dụng để
kiểm sốt muối và nước, giúp giảm khó thở và phù nề. Điều trị đầy đủ tăng huyết áp
và nhồi máu cơ tim giúp kiểm soát nhịp thất trên bệnh nhân rung nhĩ là quan trọng.
-
1.2.2.2. Phác đồ điều trị suy tim mạn tính của ACCF/AHA 2013.
- Như đã trình bày ở trên, phác đồ điều trị suy tim mạn của ACCF/AHA là
một phác đồ toàn diện tương ứng với 4 giai đoạn phát triển bệnh suy tim (hình 1.2)
- Tương đương với phác đồ điều trị suy tim mạn tính của ESC 2012,
ACCF/AHA cũng đưa ra phác đồ điều trị suy tim giai đoạn C, phác đồ điều trị cho
suy tim phân suất tống máu giảm và suy tim phân suất tống máu bảo tồn.
Phác đồ điều trị cho suy tim phân suất tống máu giảm (suy tim tâm thu) giai
đoạn C.
-
Suy tim tâm thu giai đoạn C
NYHA I- IV
-
UCMC (hoặc UCTT AGII)
VÀ chẹn β
- Với BN quá tải dịch
NYHA II- IV
Với BN Mỹ Phi triệu
chứng dai dẳng
Với BN NYHA II- IV,
Clcr>30ml/phút và K+ <5,0 mEq/dl
-
Thêm
Lợi tiểu quai
Thêm
Thêm
Hydral-nitrate
Kháng aldosteron
-
Hình 1.3. Phác đồ điều trị suy tim phân suất tống máu giảm giai đoạn C
theo ACCF/AHA 2013 [41].
Tổn thương bệnh lý
Giai đoạn A
Phát triển triệu chứng
-
Có dấu hiệu kháng
Suy tim tâm thu
Suy tim tâm trương
Điều trị:
Giai đoạn D
Giai đoạn C
Giai đoạn B
Điều trị
Điều trị
Điều trị
Điều trị
Mục tiêu:
Mục tiêu:
Mục tiêu:
Mục tiêu:
- Lối sống tốt cho tim.
- Phòng triệu chứng suy tim.
- Kiểm soát triệu chứng.
- Kiểm soát triệu chứng.
- Kiểm sốt triệu chứng.
- Phịng các bệnh tim mạch,
mạch vành.
- Phòng tái cấu trúc tim nhiều
hơn.
- Cải thiện chất lượng cuộc
sống liên quan đến tim.
- Giáo dục bệnh nhân.
- Cải thiện chất lượng cuộc
sống liên quan đến tim.
- Phòng bất thường cấu trúc
thất trái.
Thuốc:
- Phòng nhập viện.
- Phòng tử vong.
- UCMC hoặc UCTT AGII.
- Phòng tử vong.
Thuốc dùng hàng ngày:
- Chẹn β
Chiến lược: Xác định các
bệnh mắc kèm.
- Thành lập mục tiêu giai
đoạn cuối.
- Lợi tiểu giảm ứ dịch
Lựa chọn.
- UCMC hoặc UCTT AGII.
- Chăm sóc tích cực.
- Chẹn β.
- Thay tim.
- Kháng Aldosteron.
- Inotopic mạn.
Thuốc sử dụng trên BN chọn
lọc:
- Tuần hoàn cơ học tạm
thời hoặc vĩnh viễn.
- Hydralazine/isosorbride dinitrate
- Phẫu thuật hoặc thuốc
- UCMC và UCTT AGII
- Chăm sóc làm dịu.
- Digoxin.
- Khử hoạt tính máy
chuyển nhịp phá rung cấy
được.
Mục tiêu:
-
Thuốc: -
- UCMC hoặc UCTT AGII
-
- Trên bệnh nhân thích hợp
cho bệnh về mạch và đái
tháo đường.
- Statin nếu thích hợp.
-
Bệnh nhân chọn lọc:
- Máy chuyển nhịp phá rung
cấy được.
- Phẩu thuật tái phân bố mạch
hoặc van tim nếu thích hợp.
Điều trị:
- Lợi tiểu để giảm ứ dịch.
- Theo hướng dẫn điều trị
các chỉ định cho các bệnh
mắc kèm VD: Tăng huyết
áp, rung nhĩ, bệnh mạch
vành, đái tháo đường.
- Phẩu thuật tái phân bố
mạch hoặc van tim nếu
thích hợp.
-
- Phịng nhập viện.
Trên BN chọn lọc:
- Tái đồng bộ tim (CRT)
- Giảm nhập viên.
- Máy chuyển nhịp phá rung cấy
được (ICD).
-
- Phẫu thuật tái phân bố mạch
hoặc van tim nếu thích hợp.
-
Hình 1.2. Các giai đoạn trong sự tiến triển của suy tim cùng biện pháp điều trị theo ACCF/AHA 2013 [41].
19
Phác đồ điều trị cho suy tim phân suất tống máu bảo tồn (suy tim tâm trương)
giai đoạn C.
- Phác đồ điều trị suy tim mạn phân suất tống máu bảo tồn của ACCF/AHA
2013 tương tự với phác đồ điều trị của ESC 2012. Sử dụng lợi tiểu và quản lý tốt
các bệnh mắc kèm như tăng huyết áp, bệnh mạch vành, rung nhĩ là những điều trị
quan trọng nhất với bệnh nhân suy tim phân suất tống máu bảo tồn [41].
-
1.2.2.3. Phác đồ điều trị suy tim mạn tính của Hội tim mạch Việt Nam
2014.
Phác đồ điều trị suy tim phân suất tống máu giảm.
- Giai đoạn A
Giai đoạn C
Giai đoạn D
Giai đoạn B
Suy tim kháng trị,
Có bệnh tim thực
Nguy cơ cao suy
Có bệnh tim thực
thể nhưng không
tim, không bệnh tim
cần can thiệp đặc
thể, hiện tại hoặc
triệu chứng suy tim
thực thể hoặc TCCN
biệt
trước kia có TCCN
suy tim
suy tim
Td:
Td:
Td: B/n có
Td:
B/n
có
. Tăng huyết áp
. Tiền sử nhồi
bệnh
tim
TCCN rất nặng
. Bệnh XVĐM
máu cơ tim
thực thể
lúc nghỉ mặc dù
. Đái tháo đường
. Tái cấu trúc
Kèm
điều trị nội tối đa
TCCN
. Béo phì
Tiến triển
thất trái
khó thở, mệt, kháng trị (vào viện nhiều
. Hội chứng chuyển BTM
. Bệnh van tim đến TCCN giảm
khả lúc nghỉ
lần, ra viện cần
hố
suy tim
thực thể
khơng TCCN
năng
gằng
biện pháp điều
hoặc
. Bệnh nhân sử dụng
sức
trị đặc biệt)
thuốc độc với tim;
tiền sử có bệnh cơ
Điều trị
tim
Mục tiêu
. Tất cả các biện pháp giai
Điều trị
Điều trị
đoạn A, B
Mục tiêu
Mục tiêu
- trị
Điều
. Hạn chế muối ăn
. Các biện pháp giai
. Tất cả biện pháp
Mục tiêu
Thuốc thường dùng
đoạn A, B, C
giai đoạn A
. Điều trị tăng huyết áp.
. Lợi tiểu/ứ dịch
. Quyết định về mức
Thuốc
. Ngưng thuốc lá
. UCMC
độ điều trị thích hợp
. UCMC hoặc UCTT
. Điều trị RLLM
. Chẹn β
Lựa chọn
AGII phù hợp bệnh
. Vận động thể lực
Thuốc tuỳ theo b/n
. Biện pháp chăm sóc
nhân
. Ngưng uống rượu, ma
. Đối kháng aldosterone
vào giai đoạn cuối.
. Chẹn β/bệnh nhân
tuý
. UCTT AGII
. Biện pháp đặc biệt:
thích hợp
. Kiểm soát hội chứng
. Digitalis
- Ghép tim.
Điều trị bằng dụng
chuyển hoá
. Hydralazine/nitrates
- Truyền thuốc co
cụ trên bệnh nhân
Thuốc
Điều trị bằng dụng cụ
cơ tim liên tục.
chọn lọc
UCMC hoặc UCTT
trên bệnh nhân chọn lọc
- Trợ tim cơ học
Máy phá rung cấy
AGII đối với BN đái
. Tạo nhịp 2 buồng thất
vĩnh viễn.
được
tháo đường hoặc bệnh
. Máy tạo nhịp phá rung
- Thuốc hoặc phẫu
mạch máu
cấy được
thuật thử nghiệm.
-
20
-
-
Hình 1.4. Các giai đoạn trong sự tiến triển của suy tim cùng biện pháp điều
trị của Hội Tim mạch Việt Nam 2014 [24].
Chú thích: TCCN: triệu chứng cơ năng; XVĐM: xơ vữa động mạch; RLLM: rối loạn lipid
máu.
Phác đồ điều trị suy tim phân suất tống máu bảo tồn.
- Phác đồ điều trị suy tim mạn phân suất tống máu bảo tồn của Hội tim mạch
Việt Nam tương tự với phác đồ điều trị của ACCF/AHA 2013 và ESC 2012. Các
biện pháp điều trị bao gồm: Sử dụng lợi tiểu, kiểm soát tốt huyết áp, kiểm soát tần
số thất ở bệnh nhân rung nhĩ có suy tim tâm trương, tái lưu thông động mạch vành,
sử dụng các thuốc chẹn β, UCMC, UCTT AGII hoặc ức chế calci có thể làm giảm
triệu chứng cơ năng của bệnh nhân suy tim tâm trương [24].
-
1.2.3. Các thuốc điều trị suy tim.
-
1.2.3.1. Lợi tiểu.
- Cơ chế: Thuốc lợi tiểu làm tăng đào thải nước tiểu, qua đó làm bớt lượng
máu trở về tim và làm giảm thể tích cũng như áp lực cuối tâm trương của tâm thất,
làm giảm tiền gánh, tạo điều kiện cho cơ tim đã bị suy yếu hoạt động được tốt hơn
[2].
-
1.2.3.2. Ức chế men chuyển (UCMC).
- Cơ chế: Ức chế chuyển dạng Angiotensin I thành Angiotensin II, làm giãn
mạch, giảm hậu gánh, góp phần cải thiện tình trạng suy tim [2].
-
1.2.3.3. Các thuốc ức chế thụ thể của angiotensin II (UCTT AGII).
- Cơ chế: Các thuốc ức chế thụ thể của angiotensin II là các chất đối kháng các
thụ thể AT1 của angiotensin II làm giãn mạch, giảm hậu gánh [2].
-
1.2.3.4. Thuốc kháng aldosterone.
- Cơ chế: Aldosterone gây giữ muối và nước, kích thích hoạt động của hệ thần
kinh giao cảm và ức chế hoạt động của hệ thần kinh phó giao cảm, từ đó gây ra
những ảnh hưởng bất lợi cho bệnh nhân suy tim. Do có cơng thức tương tự
aldosterone nên thuốc tranh chấp với aldosterone tại receptor ống lượn xa, vì vậy
thuốc kháng lại tác dụng trên của aldosterone [2].
21
-
1.2.3.5. Các thuốc chẹn β.
- Cơ chế: Các thuốc chẹn thụ thể giao cảm β là các chất đối kháng tranh chấp
đặc hiệu và có hồi phục đối với tác dụng β của catecholamine nên làm giảm sức co
bóp cơ tim [2].
-
1.2.3.6. Digitalis.
- Cơ chế: Ức chế men Na +- K+- ATPase của bơm ion màng tế bào cơ tim, vận
chuyển Na+- Ca2+ qua màng tế bào bị rối loạn làm tăng nồng độ Ca 2+ trong tế bào cơ
tim, thúc đẩy các sợi cơ tim tăng cường co bóp [2].
-
1.2.3.7. Nitrates+ Hydralazine.
- Cơ chế: Nitrate: Giãn tĩnh mạch, giảm tiền gánh.
-
-
Hydralazine: Giãn động mạch, giảm hậu gánh [2].
1.2.3.8. Các amine giao cảm (dobutamin, dopamin).
- Cơ chế: Tác động lên receptor adrenergic (β1) làm tăng sức co bóp cơ tim để
điều trị suy tim tiến triển, chúng thường được sử dụng trong các trường hợp suy tim
nặng mà các thuốc thông thường không hiệu quả [2].
-
1.2.3.9. Thuốc Ivabradin
- Cơ chế: Ivabradin chẹn kênh If, một tác nhân tạo nhịp tại nút xoang, khơng
tác động trực tiếp trên chuyển hóa nhưng gián tiếp thơng qua giảm nhịp tim và do
đó giảm nhu cầu chuyển hóa cơ tim [24].
-
1.3. Các nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến suy tim.
-
1.3.1. Trong nước.
- Nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai Loan (2010) [11], Nguyễn Thị Thùy Liên
(2011) [8], Trần Thị Thùy Liên (2011) [9] cho thấy tỉ lệ mắc suy tim mạn tính gia
tăng theo tuổi. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp của suy tim mạn tính đều nổi
trội, trong đó khó thở, mệt mỏi là thường gặp nhất, chiếm tỉ lệ lần lượt 96%, 93%.
Trong các thuốc điều trị suy tim thì nhóm thuốc ức chế men chuyển được sử dụng
nhiều nhất (80%). Hầu hết các bệnh nhân đều suy tim độ III, theo NYHA.
22
- Huỳnh Văn Minh (2011) nghiên cứu một số yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân
suy tim đợt cấp cho thấy: bệnh nhân nữ chiếm 57,56%, tuổi trung bình là 71,01 ±
13,62. Nguyên nhân gây suy tim chủ yếu thiếu máu cơ tim và tăng huyết áp (36,6%
và 33,1%), tử vong tại bệnh viện chiếm 11,6% [16].
- Hoàng Anh Tiến (2006) [19] và Tạ Mạnh Cường (2011) [1] nghiên cứu nồng
độ NT-ProBNP của bệnh nhân suy tim mạn tính cho thấy nồng độ NT-ProBNP máu
là xét nghiệm đáng tin cậy trong chẩn đoán suy tim.
- Phạm Như Hùng, Đỗ Quốc Hùng (2004), nghiên cứu điều trị Dobutamin liều
thấp ngắt quãng cho bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối, cho thấy điều trị Dobutamin
liều thấp ngắt quãng rõ ràng có hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân suy tim giai đoạn
cuối [6].
-
1.3.2. Ngoài nước.
- Nghiên cứu Framingham (1948- 1988) cho thấy tỉ lệ lưu hành suy tim tăng
dần theo tuổi, tỉ lệ nam và nữ là như nhau. Nghiên cứu của NHANES (National
Health and Nutrition Examination Survey) từ 2009 -2012 cho thấy ở Hoa Kỳ có
khoảng 5,7 triệu người ≥ 20 tuổi mắc suy tim [37].
- Nghiên cứu của Jiang và Ge (2009) thì tỉ lệ suy tim ở Trung Quốc là 0,9%
dân số [33]. Nghiên cứu của Hiroshi Okamoto, Akira Kitabatake (2003) và nghiên
cứu của Yuji Okura, Mahmoud M. Ramadan và cs (2008), cho thấy ước tính có
khoảng 1 triệu bệnh nhân suy tim ở Nhật Bản [39].
-
Nghiên cứu RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study) cho thấy
nhóm có spironolactone liều 25mg cải thiện tử vong có ý nghĩa thống kê ở bệnh
nhân suy tim nặng sau 24 tháng theo dõi. Một số nghiên cứu gần đây như
CONSENSUS (Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study),
SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction), SAVE (The Survival and
Ventricular Enlargement), AIRE (Acute Infarction Ramipril Efficacy), TRACE
(Trandolapril Cardiac Evaluation), bằng các thuốc captopril, enalapril, ramipril và
23
trandolapril cho thấy sử dụng UCMC điều trị suy tim có thể kéo dài tuổi thọ của
người bệnh [24].
-
Nghiên cứu CIBIS II (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II) (1999) thực
hiện trên 2647 bệnh nhân suy tim độ III hoặc IV. Sau 18 tháng, nhóm bisoprolol
giảm tử vong do mọi nguyên nhân 32% (p <0,001), giảm đột tử 44% [24].
24
-
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
-
2.1. Đối tượng nghiên cứu.
- Các bệnh nhân được chẩn đoán là suy tim mạn tính đang điều trị tại khoa Nội
tim mạch- Bệnh viện Trung Ương Huế.
- 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh.
- - Bệnh nhân được chẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩn Framingham [34].
- - Phân độ suy tim theo Hội tim New York (NYHA) [41].
- - Phân giai đoạn lâm sàng theo Trường Môn Tim Mạch Hoa Kỳ (ACCF)
[41].
- - Khơng phân biệt độ tuổi, giới tính và ngun nhân gây suy tim.
- 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.
- - Các bệnh nhân đã được chẩn đốn suy tim mạn tính nhưng nhập viện vì
nguyên nhân khác như hen phế quản, bệnh lý khác…
-.................................................................................................................................................
- Các bệnh nhân không hợp tác.
-
2.1.3. Các tiêu chuẩn và các phương pháp đánh giá suy tim sử dụng
trong nghiên cứu.
-
2.1.3.1. Các phương pháp đánh giá suy tim.
Đo huyết áp.
- Dụng cụ: Máy đo huyết áp đồng hồ hiệu ALK2.
25
- Cách thực hiện: Bệnh nhân không được hút thuốc lá, không uống rượu,
không uống cà phê trước khi đo 30 phút và được nằm nghỉ ngơi ở tư thế nằm ngữa
tại giường trước khi đo 15 phút.
- Cách đo: Đo 2 lần cách nhau 5 phút rồi lấy trung bình cộng. Đo huyết áp cả
2 tay, lấy giá trị ở tay cao hơn đề phòng hẹp động mạch một bên. Huyết áp tâm thu
được xác định khi nghe tiếng đập đầu tiên và huyết áp tâm trương là điểm nghe
được xác định tiếng đập biến mất.
- Kết quả: Tăng huyết áp khi huyết áp ≥140/90 mmHg theo tiêu chuẩn chẩn
đoán Phân hội tăng huyết áp/Hội Tim mạch Việt Nam (2014) [17].
Đo điện tâm đồ cơ bản.
- Sử dụng máy đo điện tim 6 cần (hiệu Cardisuny C110 của hãng Fukuda M-
E), giấy ghi và kem dẫn điện. Tốc độ ghi 25mm/giây. Test biên độ 1mV = 1.0mm.
Mắc các điện cực theo quy định của Hội tim học Hoa Kỳ (AHA) và đo 12 chuyển
đạo thông dụng gồm: 3 chuyển đạo chuẩn DI, DII, DIII ; 3 chuyển đạo đơn cực chi
tăng cường là aVR, aVL và aVF; 6 chuyển đạo trước tim là V1, V2, V3, V4, V5,
V6.
- Phân tích nhịp tim, tần số, trục, các sóng, các đoạn, chẩn đoán loạn nhịp, dày
các buồng tim, thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim [14].
Siêu âm Doppler tim.
- Các đối tượng nghiên cứu được siêu âm tim trên máy siêu âm PHILIPS có
đầy đủ các mode 2D, TM và Doppler. Các thông số nghiên cứu được đo và phân
loại theo khuyến cáo của Hội siêu âm tim Hoa Kỳ (ASE: American Society of
Echocardiography) [25].
-
* Các phép đo trên siêu âm tim TM và 2D.
-
Theo khuyến cáo của Hội siêu âm tim Hoa Kỳ (ASE) (2005) đánh giá các
chỉ số:
