Nghiên cứu công tác quản lý hồ sơ bệnh án tại bệnh viện quận thủ đức thành phố hồ chí minh năm 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LỤC VĂN TÂN

NGHIÊN CỨU CÔNG TÁC QUẢN LÝ HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI
BỆNH VIỆN QUẬN THỦ ĐỨC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NĂM 2014

Chuyên ngành: QUẢN LÝ Y TẾ
Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
TS. BS. NGÔ VIẾT LỘC

HUẾ - 2014



DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BS:

Bác sĩ

BV:

Bệnh viện.

BYT:

Bộ Y tế

CLS:

Cận lâm sàng

CBVC: Cán bộ, viên chức
ĐD:

Điều dưỡng

HSBA: Hồ sơ bệnh án.
LS:

Lâm sàng

NB:

Người bệnh.

Tp.:

Thành phố

XN:

Xét nghiệm

VD:

Ví dụ


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 3
I. Khái quát về HSBA ...................................................................................... 3
1. Khái niệm ...................................................................................................... 3
2.Vai trò, tầm quan trọng của HSBA ................................................................ 8
3.Cấu trúc, mẫu, các loại HSBA .................................................................... 10
3.1. Các loại mẫu HSBA ................................................................................. 10
3.2.Mẫu giấy, phiếu chuyên môn bệnh viện liên quan đến HSBA ................. 12
3.3. Ngoài ra, HSBA còn bao gồm nhiều loại giấy tờ…………… ... ……….14
4. Nội dung HSBA……………………………………………… .... ………..14
5. Cách ghi HSBA……………………………………………… .... ………..15
5.1. Tầm quan trọng của HSB ANB và sự ghi chép…………… ..... ………..15
6. Các thành phần của hồ sơ NB……………………………… ..... …………16
6.1. Phần hành chính…………………………………………… ...... ……….16
6.2. Phần chuyên môn……………………………………………… ....... …..16
7. Quy định về sự ghi chép phiếu chăm sóc…………………………… ....... 17
7.1. Phiếu chăm sóc…………………………………………………….. ...... 17
7.2. Nguyên tắc chung…………………………………………………. ....... 17
7.3. Hướng dẫn ghi phiếu chăm sóc…………………………………. .......... 17
8. Bảo quản HSBA NB tại khoa, phòng............................................... .......... 18
8.1. Sắp xếp và dán hồ sơ HSBA, viết theo thứ tự quy chế Điều dưỡng hành

chính khoa có nhiệm vụ……………………………………………. ............. 18
8.2. Quản lý HSBA tại khoa…………………………………………… ....... 20
9. Phương pháp làm HSBA…………………………………………….. ..... 20
10. Việc thu thập HSBAvào lưu trữ……………………………………… ... 32


11. Việc phân loại và thống kê hồ sơ HSBA……………………………. ..... 32
12. Việc thành lập các công cụ tra tìm hồ sơ HSBA…………………….. .... 33
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 35
2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu .......................................... 35
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 35
2.3. Các biến số cần thu thập........................................................................... 36


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hồ sơ bệnh án (HSBA) là một loại tài liệu đặc biệt chỉ có ở trong các
chuyên ngành thuộc lĩnh vực Y tế. Đƣợc hình thành và phát triển theo sự tiến
bộ của y học. Từ xa xƣa, khi y học hình thành trên thế giới, cả Đông y lẫn Tây
y, ngoài việc khám bệnh, bốc thuốc để chữa bệnh, các danh y đã ghi chép lại
những gì liên quan đến công việc hành nghề chữa bệnh của mình. Những ghi
chép này đến nay còn đƣợc nhắc tới trong Y văn.
Trải qua quá trình hình thành và phát triển của nền y học thế giới, việc
hình thành và ra đời tài liệu HSBAban đầu nhằm ghi chép những vấn đề liên
quan đến việc khám chữa bệnh, sau đó hỗ trợ cho công việc khám chữa bệnh
và đến nay, HSBA còn chứa đựng nhiều nội dung giá trị, nhiều vai trò quan
trọng, đặc biệt trong việc nâng cao chất lƣợng khám chữa bệnh và trong lĩnh
vực nghiên cứu khoa học y học.
Ở Việt nam cũng nhƣ trên thế giới, ngày nay không bệnh viện nào mà

không sử dụng HSBA trong công tác khám chữa bệnh. Từ HSBA đƣợc ghi
trên giấy đến nay đã có nhiều nơi, nhiều nƣớc sử dụng HSBA điện tử. Đó là
cả một quá trình phát triển về chất lƣợng HSBA cũng nhƣ sự thừa nhận những
nội dung giá trị mà tài liệu HSBA mang lại.
Bệnh viện Quận Thủ Đức, đƣợc tách ra từ trung tâm y tế Quận Thủ Đức
từ năm 2007, ban đầu là bệnh viện hạng 3, tuyến Quận với 50 giƣờng bệnh.
Do sự phát triển nhanh chóng đến nay đƣợc phê duyệt là Bệnh viện hạng 2.
Có vị trí là Bệnh viện cửa ngõ Đông Bắc của Thành phố Hồ Chí Minh, với
tổng số giƣờng kế hoạch đƣợc Sở Y Tế Tp. Hồ Chí Minh giao hiện là 500
giƣờng (theo bảng chỉ tiêu kế hoạch), hiện đang xây mới thêm để mở rộng
diện tích sử dụng, tăng thêm giƣờng bệnh và đang làm thủ tục thẩm định lên
bệnh viện hạng 1. Có lƣợng ngƣời bệnh đến khám chữa bệnh ngày một tăng,


2
hiện tại thƣờng xuyên trên 3000 lƣợt bệnh đến khám bệnh/ngày và nhập viện
khoảng 150 NB/ngày vào các chuyên khoa.Do vậy số lƣợng HSBA nội trú và
ngoại trú rất lớn.
Hiện nay công tác quản lý HSBAcủa bệnh viện đƣợc thực hiện đúng
theo qui định của bộ y tế. Bệnh viện hiện vẫn sử dụng cách ghi HSBA ra giấy
theo mẫu của BYT và đang từng bƣớc thiết kế mẫu HSBA mới cho phù hợp
với đặc điểm tình hình hiện nay của bệnh viện, cũng nhƣ từng bƣớc vi tính
hóa HSBA, tiến tới sử dụng HSBA điện tử nhằm hiện đại hóa công tác quản
lý HSBA cũng nhƣ từng bƣớc nâng cao chất lƣợng HSBA.
Theo đó toàn bộ HSBAcủa mỗi bệnh nhân đã đến và điều trị sẽ đƣợc ghi
chép, hoàn thành và lƣu trữ theo quy định của Bộ Y tế . Thế nhƣng, về chất
lƣợng HSBA theo tiêu chí của BYT vẫn còn chiếm tỷ lệ chƣa đạt theo chuẩn.
Mẫu HSBA và Quy chế HSBA của Bộ Y tế ban hành đến nay đã trên 10 năm,
việc khai thác và sử dụng HSBA vào các mục đích theo quy định pháp luật
đến nay đã lỗi thời, Việt Nam đang trong quá trình hội nhập vào toàn cầu

hóa, sự phát triển bùng nổ của công nghệ thông tin…liệu chất lƣợng HSBA
và hệ thống quản lý HSBA hiện tại còn phù hợp???
Xuất phát từ những lý do trên, nghiên cứu viên thực hiện nghiên cứu đề
tài:“Nghiên cứu công tác quản lý hồ sơ bệnh án tại bệnh viện

quận thủ đức thành phố hồ chí minh năm 2014”
Nhằm các mục tiêu sau:
1. Mô tả thực trạng công tác quản lý hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện quận
Thủ Đức, thành phố Hồ Chí Minh năm 2014.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến công tác quản lý hồ sơ bệnh án
tại địa điểm nghiên cứu.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN
I. Khái quát về HSBA
1. Khái niệm
HSBAlà một hệ thống dữ liệu của một BN, là toàn bộ các văn bản, giấy
tờ liên quan đến một bệnh nhân đƣợc phát sinh trong quá trình điều trị tại
bệnh viện. Đƣợc BS; ĐD ghi chép lại từ lúc nhập viện, đến khi xuất viện
(hoặc tử vong). Là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, là chứng từ tài
chính và là tài liệu pháp Y.
Nhƣ vậy, trƣớc hết HSBA là một công cụ giao tiếp giữa những ngƣời
tham gia điều trị. Với vai trò này, HSBA phải thỏa mãn các yêu cầu: (1) tuân
theo một kiểu mẫu và qui ƣớc nhất định để các BS, ĐD có thể lấy nhanh
thông tin khi cần; (2) từ ngữ, thuật ngữ phải rành mạch, rõ ràng tránh hiểu
nhầm. Trong hồ sơHSBA, ghi chép chẩn đoán và cho thuốc phải kết hợp chặt
chẽ các triệu chứng cơ năng, thực thể, cận lâm sàng, yếu tố gia đình, xã hội và

tiền sử
Là một tài liệu nghiên cứu khoa học: với khoa học thì yêu cầu thiết yếu là
tính trung thực, khách quan. Thứ đến cũng là sự chính xác, rõ ràng và toàn diện.
Là chứng từ tài chính, nên việc ghi chép phải thể hiện đầy đủ các dịch vụ
y tế, thuốc, vật tƣ y tế…Để việc thanh quyết toán với NB và BHYT công
bằng và chính xác.
Thứ đến, HSBA là một tài liệu pháp Y. Với vai trò này, HSBA phải: (1)
Trung thực, (2) và cần phải chính xác, rõ ràng, và nhất là phải xác định rõ
nguồn thông tin của từng chi tiết, trách nhiệm của từng y lệnh; (3) đặc biệt,
HSBA phải đƣợc ghi nhận đầy đủ những chi tiết đƣợc qui ƣớc là cần thiết cho
tình huống cụ thể đó để minh chứng trách nhiệm của ngƣời làmHSBA.


4

CHỈ TIÊU KẾ HOẠCH THỰC HIỆN GIƢỜNG BỆNH NỘI TRÚ
NĂM 2014
6 THÁNG ĐẦU NĂM 2014
CHỈ
TIÊU
NĂM
2014

CHỈ
TIÊU 6
THÁNG
ĐẦU
NĂM

CHỈ

CHỈ

TIÊU

TIÊU
01 QUÝ

01
THÁNG

2014
1. KHOA CẤP CỨU
Số giƣờng bệnh
Tổng số lƣợt bệnh nhân
điều trị cấp cứu
Số BN cấp cứu đƣợc
nhập viện

31,755

20,216

10108

3369

10220

5533

2767

922

2. KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC - CHỐNG ĐỘC ( Để biết )
Số giƣờng bệnh

11

11

11

11

803

641

321

107

4015

1980

990

330

Ngày điều trị trung bình

5

3.09

3.09

3.09

Công suất giƣờng bệnh

100

100

100

100

65

65

65

65

5119

2832

1416

472

23725

11700

5850

1950

Ngày điều trị trung bình

4.63

4.13

4.13

4.13

Công suất giƣờng bệnh

100

100

100

100

Tổng số lƣợt bệnh nhân
điều trị nội trú
Tổng số ngày điều trị

3. KHOA NHI
Số giƣờng bệnh
Tổng số lƣợt bệnh nhân
điều trị nội trú
Tổng số ngày điều trị

4. KHOA NỘI TỔNG QUÁT

THỰC

ĐẠT SO

HIỆN

VỚI KẾ

TRONG HOẠCH
THÁNG

(%)

5
Số giƣờng bệnh

56

56

56

56

6000

3557

1719

573

24350

12600

6300

2100

Ngày điều trị trung bình

4.06

3.54

3.66

3.66

Công suất giƣờng bệnh

100

125

125

125

Tổng số lƣợt bệnh nhân
điều trị nội trú
Tổng số ngày điều trị

5. KHOA CHẤN THƢƠNG CHỈNH HÌNH
Số giƣờng bệnh

30

30

30

30

2190

1406

703

234

10950

5400

2700

900

Ngày điều trị trung bình

5

3.84

3.84

3.84

Công suất giƣờng bệnh

100

100

100

100

76

76

76

76

8870

4276

2138

713

27740

13680

6840

2280

Ngày điều trị trung bình

3.13

3.20

3.20

3.20

Công suất giƣờng bệnh

100

100

100

100

36

36

36

36

2628

1970

985

328

13140

6480

3240

1080

Ngày điều trị trung bình

5

3.29

3.29

3.29

Công suất giƣờng bệnh

100

100

100

100

Tổng số lƣợt bệnh nhân
điều trị nội trú
Tổng số ngày điều trị

6. KHOA SẢN
Số giƣờng bệnh
Tổng số lƣợt bệnh nhân
điều trị nội trú
Tổng số ngày điều trị

7. KHOA TAI MŨI HỌNG
Số giƣờng bệnh
Tổng số lƣợt bệnh nhân
điều trị nội trú
Tổng số ngày điều trị

8. KHOA Y HỌC CỔ TRUYỀN - VẬT LÝ TRỊ LIỆU
Số giƣờng bệnh

10

10

10

10

Tổng số lƣợt bệnh nhân

896

402

201

67


6
điều trị nội trú
Tổng số ngày điều trị

3650

1800

900

300

Ngày điều trị trung bình

4.07

4.48

4.48

4.48

Công suất giƣờng bệnh

100

100

100

100

5

5

5

5

428

280

140

47

Tổng số ngày điều trị

1825

900

450

150

Ngày điều trị trung bình

4.26

3.21

3.21

3.21

Công suất giƣờng bệnh

100

100

100

100

30

30

30

30

3485

1800

900

300

10950

5400

2700

900

Ngày điều trị trung bình

3.14

3.00

3.00

3.00

Công suất giƣờng bệnh

100

100

100

100

13

13

13

13

1440

507

254

85

Tổng số ngày điều trị

4745

2340

1170

390

Ngày điều trị trung bình

3.30

4.62

4.62

4.62

Công suất giƣờng bệnh

100

100

100

100

18

18

18

18

1563

812

406

135

6570

3240

1620

540

Số giƣờng bệnh
Tổng số lƣợt bệnh nhân

điều trị nội trú

10. KHOA NGOẠI TỔNG QUÁT
Số giƣờng bệnh
Tổng số lƣợt bệnh nhân
điều trị nội trú
Tổng số ngày điều trị

11. KHOA MẮT
Số giƣờng bệnh
Tổng số lƣợt bệnh nhân
điều trị nội trú

12.TIÊT NIỆU NAM KHOA
Số giƣờng bệnh
Tổng số lƣợt bệnh nhân
điều trị nội trú
Tổng số ngày điều trị


7
Ngày điều trị trung bình

4.20

3.99

3.99

3.99

Công suất giƣờng bệnh

100

100

100

100

20

20

20

20

1460

748

374

125

7300

3600

1800

600

Ngày điều trị trung bình

5

4.81

4.81

4.81

Công suất giƣờng bệnh

100

100

100

100

9

9

9

9

657

520

260

87

3285

1620

810

270

Ngày điều trị trung bình

5

3.12

3.12

3.12

Công suất giƣờng bệnh

100

100

100

100

20

20

20

20

1606

1098

549

183

Tổng số ngày điều trị

7300

3600

1800

600

Ngày điều trị trung bình

4.55

3.28

3.28

3.28

Công suất giƣờng bệnh

100

100

100

100

13. KHOA NGOẠI THẦN KINH
Số giƣờng bệnh
Tổng số lƣợt bệnh nhân
điều trị nội trú
Tổng số ngày điều trị

14.LỒNG NGỰC MẠCH MÁU
Số giƣờng bệnh
Tổng số lƣợt bệnh nhân
điều trị nội trú
Tổng số ngày điều trị

15. KHOA NỘI TIẾT
Số giƣờng bệnh
Tổng số lƣợt bệnh nhân
điều trị nội trú

16. KHOA NỘI TIM MẠCH - LÃO KHOA
Số giƣờng bệnh

30

30

30

30

2503

1620

810

270

10950

5400

2700

900

Ngày điều trị trung bình

4.37

3.33

3.33

3.33

Công suất giƣờng bệnh

100

100

100

100

Tổng số lƣợt bệnh nhân

điều trị nội trú
Tổng số ngày điều trị


8
17. KHOA THẬN (Để biết)
Số giƣờng bệnh

13

13

13

13

1972

1035

518

173

Tổng số ngày điều trị

4745

2340

1170

390

Ngày điều trị trung bình

2.41

2.26

2.26

2.26

Công suất giƣờng bệnh

100

100

100

100

10

10

10

240

180

60

Tổng số ngày điều trị

1200

900

300

Ngày điều trị trung bình

5.00

5.00

5.00

Công suất giƣờng bệnh

100

100

100

Tổng số lƣợt bệnh nhân
điều trị nội trú

18. KHOA NỘI THẦN KINH
Số giƣờng bệnh
Tổng số lƣợt bệnh nhân
điều trị nội trú

10

19. KHOA HỒI SỨC TIM MẠCH ( Để biết )
Số giƣờng bệnh

14

14

14

14

1022

637

319

106

5110

2520

1260

420

Ngày điều trị trung bình

5

3.96

3.96

3.96

Công suất giƣờng bệnh

100

100

100

100

Tổng số lƣợt bệnh nhân
điều trị nội trú
Tổng số ngày điều trị

TS NỘI TRÚ:

3,405

TS NGÀY ĐIỀU TRỊ:

13,415

NGÀY ĐIỀU TRỊ TB:

3.94

CÔNG SUẤT GB:
GIƢỜNG THỰC
HIỆN:
KHÁM CHỮA
BỆNH:

89.43%
447.17

73,613

2. Vai trò, tầm quan trọng của HSBA
- HSBAchiếm một khối lƣợng lớn và có tầm quan trọng trong số tài liệu
trong các khoa, phòng và trong kho lƣu trữ của bệnh viện.


9

- HSBA đƣợc xem nhƣ một công cụ hữu hiệu để quản lý bệnh nhân
trong bệnh viện, theo dõi sự diễn biến của bệnh trong việc thực hiện các biện
pháp điều trị, từ đó rút ra những kinh nghiệm thực tế để các BSđƣa ra các y
lệnh chính xác. Các thầy thuốc sử dụng HSBAđể làm tƣ liệu nghiên cứu về y
học và dƣợc học; tổng kết những vấn đề chuyên môn nghiệp vụ điều trị, biên
soạn những công trình nghiên cứu khoa học, làm luận án tốt nghiệp cử nhân,
thạc sĩ, tiến sĩ, viết giáo trình và sách chuyên khảo về y học.
- Các cơ quan bảo vệ pháp luật sử dụng HSBAđể làm bằng chứng giải
quyết các vụ án về tử vong NB hoặc các di chứng chữa bệnh trong khi điều
trị...
- Mỗi một NB khi vào BV đều có một HSBA.
- SBA là hồ sơ ghi chép đầy đủ tình trạng và diễn biến của bệnh theo
thời gian.
Những phƣơng pháp chẩn đoán, chăm sóc, điều trị và đánh giá kết quả
điều trị đều đƣợc ghi chép đầy đủ trong HSBA.
- HSBA là tài liệu căn cứ để điều trị, huấn luyện và nghiên cứu khoa học.
- HSBA có tính pháp lý, đƣợc pháp luật bảo vệ quyền lợi của NB và xác
định trách nhiệm của nhân viên y tế.
- Những tuyến y tế nào khi NB vào viện phải có HSBA:
. Dân y: bệnh viện huyện, tỉnh, bệnh viện trung ƣơng.
. Quân y: bệnh xá trung đoàn, bệnh xá sƣ đoàn, bệnh viện quân đoàn,
bệnh viện quân khu, BV quân chủng, bệnh viện khu vực, bệnh viện trung
ƣơng quânđội...
- NB vào bệnh viện để điều trị thì mọi hoạt động chuyên môn từ khi vào
viện đến khi ra viện đều đƣợc ghi chép đầy đủ, trung thực vào
HSBA.
Những thành công hoặc chƣa thành công trong chẩn đoán điều trị đều
đƣợc xem xét đánh giá ghi chép trong HSBA.

10

- Hàng ngày nhân viên y tế phải tiếp xúc với NBvà HSBA NB.
- HSBAthể hiện đạo đức nghề nghiệp, trình độ chuyên môn, trình độ
quản lý của
ngƣời thầy thuốc.
- Trong quá trình đào tạo và khi tốt nghiệp BS, một trong số nội dung bắt
buộcphải kiểm tra là khả năng thực hành: phƣơng pháp khám bệnh và làm
HSBA.
- Mặc dù HSBA có những nội dung chung, nhƣng mỗi khoa lâm sàng có
nhữngyêu cầu riêng đặc thù theo mỗi chuyên khoa.
3. Cấu trúc, mẫu, các loại HSBA
3.1. Các loại mẫu HSBA
Theo Quyết địnhsố: 4069/2001/QĐ-BYT, ngày 28 tháng 09 năm 2001
của BYT
MẪUHSBA: 24 LOẠI
NỘI DUNG

KHỔ GIẤY

1. HSBANội khoa

Khổ A3 gấp đôi

2. HSBANhi khoa

Khổ A3 gấp đôi

3. HSBATruyền nhiễm

Khổ A3 gấp đôi

4. HSBAPhụ khoa

Khổ A3 gấp đôi

5. HSBASản khoa

Khổ A3 gấp đôi

6. HSBASơ sinh

Khổ A3 gấp đôi

7. HSBATâm thần

Khổ A3 gấp đôi (6 trang)

8. HSBADa liễu

Khổ A3 gấp đôi

9. HSBAĐiều dƣỡng-Phục hồi chức năng

Khổ A3 gấp đôi

10.HSBAHuyết học-Truyền máu

Khổ A3 gấp đôi

11.HSBANgoại khoa

Khổ A3 gấp đôi


11

12.HSBABỏng

Khổ A3 gấp đôi

13.HSBAUng bƣớu

Khổ A3 gấp đôi

14.HSBARăng Hàm Mặt

Khổ A3 gấp đôi

15.HSBATai Mũi Họng

Khổ A3 gấp đôi

16.HSBAMắt

Khổ A3 gấp đôi (5 trang)

17.HSBALác-Vận nhãn

Khổ A3 gấp đôi

18.HSBAMắt (trẻ em)

Khổ A3 gấp đôi

19.HSBAMắt (Glôcôm)

Khổ A3 gấp đôi

20.HSBANgoại trú chung

Khổ A3 gấp đôi

21.HSBANgoại trú Răng Hàm Mặt

Khổ A3 gấp đôi

22.HSBANgoại trú Tai Mũi Họng

Khổ A3 gấp đôi

23.HSBANgoại trú Mắt

Khổ A3 gấp đôi

24.HSBAdùng cho tuyến xã/ phƣờng

Khổ A3 gấp đôi

VD: Mẫu HSBA Nội khoa (Phụ lục 1)

Và còn ba mẫu HSBA bổ sung sau này, bao gồm:
- Mẫu HSBAYHCT ngoại trú, Nội trú (Ban hành kèm theo Quyết định
số 4604/QĐ-BYT ngày 29/11/2010 của Bộ Y tế về ban hành mẫu hồ sơ
HSBAYHCT)
- Mẫu HSBAMắt (Ban hành kèm theo Quyết định số 3443/QĐ-BYT
ngày 22/9/2011 của Bộ Y tế về ban hành mẫu hồ sơ HSBAMắt)
- Mẫu HSBATay - Chân - Miệng (Ban hành kèm theo Quyết định số
1456/QĐ-BYT ngày 04/5/2012 của Bộ Y tế về ban hành mẫu hồ sơ
HSBATay - Chân - Miệng.


12
3.2. MẪU GIẤY, PHIẾU CHUYÊN MÔN BỆNH VIỆN LIÊN QUAN
ĐẾN HSBA: 48 LOẠI
NỘI DUNG

KHỔ GIẤY

A. MẪU GIẤY, PHIẾU Y

4 LOẠI

Giấy ra viện

A5 ngang

Giấy chuyển viện

A4 dọc

Giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật, thủ thuật và gây mê hồi A5 ngang
sức
Giấy chứng nhận phẫu thuật

A5 ngang

Giấy khám/ chữa bệnh theo yêu cầu

A4 dọc

Giấy thử phản ứng thuốc

A4 ngang

Phiếu theo dõi dị ứng thuốc

A5 ngang

Giấy chứng nhận thƣơng tích

A4 dọc

Phiếu chăm sóc

A4 dọc

Phiếu theo dõi chức năng sống

A4 dọc

Phiếu theo dõi chuyển dạ đẻ (biểu đồ chuyển dạ)

A4 đứng

Phiếu khám chuyên khoa

A5 ngang

Phiếu gây mê hồi sức

A4 dọc

Phiếu phẫu thuật/ thủ thuật

A4 dọc

Phiếu lĩnh và phát máu

A4 ngang

Phiếu truyền máu

A4 dọc

Phiếu theo dõi truyền dịch

A4 dọc

Phiếu sơ kết 15 ngày điều trị

A4 dọc

Phiếu chiếu/ chụp X-quang

A5 dọc

Phiếu chụp cắt lớp vi tính

A5 dọc

Phiếu chụp cộng hƣởng từ

A5 dọc

Phiếu siêu âm

A5 dọc

Phiếu điện tim

A4 dọc


13
Phiếu điện não

A4 dọc

Phiếu nội soi

A4 dọc

Phiếu đo chức năng hô hấp

A5 ngang

Phiếu xét nghiệm (chung)

A5 ngang

Phiếu xét nghiệm Huyết học

A4 dọc

Phiếu xét nghiệm huyết - tuỷ đồ

A4 dọc

Phiếu xét nghiệm chẩn đoán rối loạn đông cầm máu

A4 dọc

Phiếu xét nghiệm sinh thiết tuỷ xƣơng

A4 dọc

Phiếu xét nghiệm nƣớc dịch

A4 dọc

Phiếu xét nghiệm hoá sinh máu

A4 dọc

Phiếu xét nghiệm hoá sinh nƣớc tiểu, phân, dịch chọc dò

A4 dọc

Phiếu xét nghiệm vi sinh

A5 ngang

Phiếu xét nghiệm giải phẫu bệnh sinh thiết

A4 dọc

Phiếu xét nghiệm giải phẫu bệnh khám nghiệm tử thi.

A4 dọc

Phiếu thanh toán ra viện

A4 dọc

Tờ điều trị

A4 dọc

Trích biên bản hội chẩn

A4 dọc

Trích biên bản kiểm điểm tử vong

A4 dọc

Phiếu khám bệnh vào viện (chung)

A4 dọc

Phiếu khám bệnh vào viện (chuyên khoa Mắt)

A4 dọc

Phiếu khám bệnh vào viện (chuyên khoa Tai - Mũi – Họng)

A4 dọc

Phiếu khám bệnh vào viện chuyên khoa Răng - Hàm - Mặt

A4 dọc

B. MẪU GIẤY, PHIẾU DƢỢC

02 LOẠI

Thống kê 15 ngày sử dụng thuốc/ hoá chất/ vật dụng y tế tiêu A3 ngang
hao.
Đơn thuốc
Phiếu công khai thuốc

A5 dọc


14
3.3. Ngoài ra, HSBA còn bao gồm nhiều loại giấy tờ, tài liệu nhƣ
- Giấy tờ hành chính nhƣ giấy giới thiệu của cơ quan, địa phƣơng, phiếu
bảo hiểm y tế, giấy giảm viện phí, ra viện...
4. Nội dung HSBA
Nội dung của HSBA gồm ba mục lớn: hỏi bệnh, khám bệnh và điều trị.
Phần hỏi bệnh bao gồm: phần hành chính; lý do vào viện; phần bệnh sử;
và phần tiền sử.
Phần khám bệnh gồm có: khám toàn thân, khám cơ quan bị bệnh, khám
các cơ quan khác và chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng.
Sau khi chẩn đoán đến nội dung điều trị: trong phần điều trị BS phải chỉ
định thuốc đúng theo quy định về bệnh và sử dụng thuốc an toàn hợp lý.
Mỗi HSBAdo nhiều chức danh trong bệnh viện tạo lập nên (BS Trƣởng,
Phó khoa, BS điều trị, BS chuyên khoa khác hội chẩn, BS trực trƣởng tua
chuyên môn ký duyệt mổ…. Trong đó BS điều trị chiếm vai trò quan trọng
nhất trong việc tạo lập văn bản, giấy tờ củaHSBA. Điều dƣỡng hành chính
của khoa có vai trò thu thập đầy đủ tài liệu liên quan đến hồ sơ, sắp xếp văn
bản giấy tờ trong hồ sơ một cách khoa học phản ánh quá trình điều trị bệnh
nhân, biên mục hoàn thiện hồ sơ để khi bệnh nhân ra viện thì giao nộp vào
kho lƣu trữ của bệnh viện. BStrƣởng khoa thực hiện nhiệm vụ kiểm tra sự
chính xác của các tài liệu, văn bản và trật tự sắp xếp, biên mục, mô tả hồ sơ
chính xác.
Nhƣ vậy,HSBAkhông chỉ là một bản ghi chép đơn thuần các nội dung
mà nó còn phản ánh chất lƣợng khám, chẩn đoán và quá trình điều trị nó là
bằng chứng nói lên chất lƣợng chuyên môn và quản lý của cơ sở khám chữa
bệnh, cụ thể làcủa bệnh viện.

15

5. Cách ghi HSBA
5.1. Tầm quan trọng của HSB ANB và sự ghi chép
5.1.1. HSBA NB là các loại giấy tờ liên quan đến bệnh tật của NB
5.1.2. Hồ sơ tài liệu về chuyên môn kỹ thuật
5.1.3. Chứng từ tài chính
5.1.4. Tài liệu pháp y
5.1.5. Quá trình điều trị chăm sóc NB trong một thời gian tại một cơ sở y tế
5.1.6. Hồ sơ NB đƣợc ghi chép đầy đủ, chính xác, khoa học, khách quan,
thận trọng, có hệ thống.
5.1.7. Hồ sơ NB giúp cho việc đánh giá chất lƣợng điều trị, chăm sóc NB
và tinh thần trách nhiệm, khả năng chuyên môn của mỗi ngƣời nhân viên y tế
5.1.8. Điều dƣỡng ở khoa khám bệnh và khoa điều trị có trách nhiệm
giúp bác sĩ suốt quá trình khám bệnh, cung cấp các chỉ số sinh tồn và tình
hình NB trong quá trình tiếp xúc, theo dõi, có trách nhiệm ghi phiếu theo dõi
và phiếu chăm sóc.
5.2. Quy định chung
Mỗi đơn vị y tế có thể thêm những quy định riêng về HSBA NB nhƣng
vẫn phải tuân theo những nguyên tắc chung của HSBA NB.
Trong HSBA, ghi chép chẩn đoán và cho thuốc phải kết hợp chặt chẽ các
triệu chứng cơ năng, thực thể, cận lâm sàng, yếu tố gia đình, xã hội và tiền sử.
Nguyên tắc ghi chép hồ sơ:
5.2.1. Hồ sơ bệnh nhân phải ghi chép rõ ràng, dễ đọc, dễ xem.
5.2.2. Các tiêu đề trong hồ sơ phải ghi chính xác, đầy đủ
5.2.3. Không dùng các ký hiệu, chữ viết tắt do tự ý đặt ra mà phải theo
quy định trong phần V – Phụ lục “HƢỚNG DẪN GHI VÀ MÃ CÁC
THÔNG SỐ HỒ SƠ,HSBA” của Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT, ngày

28 tháng 09 năm 2001 của Bộ Y tế “VỀ VIỆC BAN HÀNH MẪU HỒ


16
SƠ,HSBA” , đƣợc ghi trực tiếp vào các hàng, dòng chữ của các trangHSBA,
giấy, phiếu, sổ.
5.2.4. Ghi chép những việc về điều trị, chăm sóc do mình thực hiện, sao
chép những chỉ định đƣợc ghi trong hồ sơ NB
5.2.5. Tất cả các thông số theo dõi. Kết quả ghi đúng vào những mẫu
giấy tờ cần thiết
5.2.6. Ghi chép HSBA NB những nhận định tình trạng bệnh, diễn tiến
của bệnh, cách xử lý, điều trị, chăm sóc phải cụ thể, rõ ràng từng thời gian
5.2.7. Ghi chép, bàn giao các trƣờng hợp NB nặng, NB phẫu thuật cần
theo dõi 24/24 giờ.
5.2.8. Ghi chép HSBA NB những lý do, chữ ký, địa chỉ của NB khi họ từ
chối sự điều trị, chăm sóc.
5.2.9. HSBA NB phải hoàn chỉnh trƣớc 24 giờ và có đủ các xét nghiệm
cần thiết ở NB cấp cứu.
6. Các thành phần của hồ sơ NB
Hồ sơ gồm hai phần chính, bao gồm: phần hành chính và phần chuyên
môn.
6.1. Phần hành chính
6.1.1. Những thông tin về NB nhƣ: tên họ NB, địa chỉ, nghề nghiệp, địa
chỉ và ngƣời cần liên hệ.
6.1.2. Những thông tin liên quan đến việc thống kê lƣu trữ hồ sơ: số
nhập viện, mã số, ngày nhập viện, ra viện.
6.1.3. Những thông tin liên quan viện phí.
6.1.4. Những thông tin của tuyến dƣới.
6.2. Phần chuyên môn
6.2.1. BS ghi kết quả khám bệnh, ghi diễn biến bệnh, các chỉ định CLS,

y lệnh điều trị.


17

6.2.2.Ghi các kết quả xét nghiệm: Huyết học, Hoá sinh, Vi sinh, Chẩn
đoán hình ảnh, Giải phẫu bệnh.
6.2.3. Phiếu theo dõi.
6.2.4. Phiếu chăm sóc.
6.2.5. Biên bản hội chẩn, sơ kết đợt điều trị, giấy cam đoan, (nếu có).
6.2.6. Các tờ điều trị.
7. Quy định về sự ghi chép phiếu chăm sóc
7.1. Phiếu chăm sóc
7.1.1. Là phiếu dùng để ghi diễn biến của NB về chăm sóc, xử trí và thực
hiện các y lệnh về điều trị của điều dƣỡng.
7.1.2. Là phiếu để thực hiện thông tin giữa các điều dƣỡng và giữa điều
dƣỡng với bác sĩ điều trị.
7.1.3. Là tài liệu pháp lý để xem xét đánh giá trách nhiệm trong phạm vi
chức năng và nhiệm vụ của ĐD.
7.2. Nguyên tắc chung
7.2.1. Ghi kịp thời: ngay sau khi theo dõi, chăm sóc hoặc sử trí cho NB.
7.2.2. Thông tin ngắn gọn, chính xác: chỉ ghi những thông tin trong
phạm vi trách nhiệm của ĐD.
7.2.3. Không ghi trùng lập thông tin: các thông tin đã ghi trên các phiếu
(phiếu theo dõi chức năng sống) sẽ không ghi lại trên phiếu này.
7.2.4. Kiểm tra lại ngay hoặc trao đổi ngay với BS điều trị, nếu ĐD phát
hiện có những thông tin khác biệt với nhận xét của bác sĩ.
7.3. Hƣớng dẫn ghi phiếu chăm sóc
7.3.1. Mỗi lần ghi vào phiếu chăm sóc phải ghi ngày, giờ và phút tại thời
điểm mà ngƣời ĐD theo dõi hoặc chăm sóc NB.

7.3.2. Cột diễn biến ghi ngắn gọn những diễn biến hoặc tình trạng bất
thƣờng của NB mà ngƣời ĐD theo dõi đƣợc kể cả những than phiền, kiến


18

nghị của NB.
7.3.3. Cột thực hiện y lệnh/chăm sóc: việc ngƣời ĐD đã thực hiện chăm
sóc chính.
Về chăm sóc: ghi những việc chăm sóc chính (tắm, vệ sinh, tay đổi tƣ
thế, chăm sóc vết loét, giáo dục sức khoẻ, hƣớng dẫn NB).
Về xử trí: chỉ ghi những xử trí khi có tình huống cần giải quyết trong
phạm vi quyền hạn, trách nhiệm của ĐD sơ cứu ban đầu cùng với việc báo BS
hoặc các xử trí thông thƣờng (thay băng, đắp khăn chƣờm lạnh khi NB sốt
cao).
Về đánh giá kết quả: những kết quả mang lại ngay sau xử trí chăm sóc
dựa trên chẩn đoán chăm sóc để đánh giá kết quả bệnh nhân ghi.
Về thực hiện y lệnh: ghi việc thực hiện y lệnh đặc biệt, bổ sung đột xuất
theoHSBA. Các y lệnh thƣờng quy đƣợc ghi đánh dấu trong sổ thực hiện y
lệnh nên chỉ cần ghi thực hiện y lệnh có phiếu truyền dịch.
Cột ký tên:ĐD ghi rõ tên của mình đủ để mọi ngƣời nhận dạng đƣợc
chữ ký.
Đối với NB chăm sóc cấp I, cấp II cần ghi thƣờng xuyên về những diễn
tiến bệnh của NB. Với với NB chăm sóc cấp III, ghi tối thiểu 1 lần trong ngày
và khi cần. Ngày nghỉ cuối tuần, ngày lễ cần ghi những diễn tiến của NB nặng
hoặc có diễn tiến bất thƣờng.
8. Bảo quản HSBA NB tại khoa, phòng
Trong quá trình sử dụng hồ sơ NB tại khoa, phòng cần lƣu ý những vấn
đề sau:
8.1. Sắp xếp và dán hồ sơHSBA, viết theo thứ tự quy chế Điều dƣỡng

hành chính khoa có nhiệm vụ
− Sắp xếp, hoàn chỉnh các thủ tục hành chính của HSBA.
− HSBA phải có bìa, đóng thêm gáy để dán các tài liệu theo trình tự quy


19
định: cần viết theo thứ tự của bộ hồ sơ do vụ điều trị của BYT đã quy định.
1. Các giấy tờ hành chính.
2. Các tài liệu của tuyến dƣới (nếu có).
3. Các kết quả xét nghiệm (xếp lệch nhau từng lớp): huyết học, hóa sinh,
vi sinh, chẩn đoán hình ảnh, giải phẩu bệnh theo thứ tự trƣớc dƣới, sau trên.
4. Phiếu theo dõi (mạch - nhiệt huyết áp) nếu NB nặng - chuyển theo dõi
thƣờng quy thành theo dõi giờ.
5. Phiếu chăm sóc.
6. Biên bản hội chẩn, sơ kết đợt điều trị, giấy cam đoan, (nếu có).
7. Các tờ điều trị có đánh số trang dán theo thứ tự thời gian; họ tên NB
viết chữ in hoa, có đánh dấu; tờ điều trị có ghi số giƣờng, số buồng bệnh.
− Các giấy tờ trên phải đóng dấu giáp lai để quản lý HSBA.
Toàn bộ HSBA đƣợc đặt trong một cặp bìa cứng, bên ngoài có in số giƣờng.
Bộ Y tế

PHIẾU CHĂM SOC

BV:

Điều dƣỡng ghi Phiếu số

Khoa:

.....

MS: 09/BV-01
Số vào viện . . . . . . .

Họ tên NB: Tuổi Nam/Nữ Số giƣờng: Buồng Chẩn đoán:
Ngày

Giờ,

Theo dõi diễn

Thực hiện y lệnh chăm

phút

biến

sóc

8h5’
9h
12h
14h

Ký tên


20
8.2. Quản lý HSBA tại khoa: điều dƣỡng hành chính khoa điều trị có
nhiệm vụ

− Giữ gìn quản lý mọi HSBA trong khoa.
− HSBA đƣợc để vào giá hoăc tủ theo qui định, dễ thấy dễ lấy.
− Hết giờ làm việc phải kiểm tra lại HSBA và bàn giao cho ĐD thƣờng
trực.
− Không để NB và gia đình NB xem HSBA.
− Học viên thực tập muốn xem HSBA phải đƣợc sự đồng ý của trƣởng
khoa, ký sổ giao nhận, xem tại chỗ, xem xong bàn giao lại ngay cho ĐD hành
chính. 9. Phƣơng pháp làm HSBA:
Lấy đại diện phƣơng pháp làm một HSBA nội khoa:
PHẦN 1: HÀNH CHÍNH: Ghi đầy đủ trong phần hành chính của
HSBA.
PHẦN 2: HỎI BỆNH:
1. Lý do vào viện: là biểu hiện khó chịu nhất bắt buộc bệnh nhân phải đi
khám bệnh. ( thƣờng không quá 3 triệu chứng, các triệu chứng đƣợc viết cách
nhau bằng dấu phẩy hoặc gạch nối, không đƣợc ghi dấu cộng giữa các triệu
chứng).
2. Bệnh sử:
- Là qúa trình diễn biễn bệnh từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên cho
đến khi ngƣời bệnh tiếp xúc với ngƣời đang làm HSBA.
- Nêu diễn biến tuần tự các triệu chứng và ảnh hƣởng qua lại của các
triệu chứng với nhau, mô tả theo thứ tự thời gian. Biểu hiện bệnh lý đầu tiên
là gì? các triệu chứng kế tiếp nhƣ thế nào???
- Các triệu chứng cần mô tả các đặc điểm: xuất hiện tự nhiên hay có kích
thích, thời điểm và vị trí xuất hiện, mức độ nhƣ thế nào, tính chất ra sao, ảnh
hƣởng đến sinh hoạt hoặc các triệu chứng khác nhƣ thế nào, tăng lên hay