Benh an chuyen da BV NDC

BỆNH ÁN SẢN KHOA


I.HÀNH CHÁNH

•
•
•
•
•
•
•

Họ và tên:
Năm sinh:
PARA:
Nghề nghiệp:
Địa chỉ:
Ngày giờ nhập viện:
Lý do nhập viện:


II.TIỀN SỬ:
1.Gia đình:

• Bệnh lý nội khoa: tiểu đường, cao HA, viêm tắc mạch…
• Ung thư phụ khoa
• Bệnh di truyền...
• Dị tật
• Bệnh truyền nhiễm

II.TIỀN SỬ:
2. Bản thân:

-

Bệnh lý nội khoa: tiểu đường, cao HA, viêm tắc mạch, dị ứng…
Bệnh lý ngoại khoa: chấn thương , phẫu thuật vùng bụng, chậu ,cột sống

- Phụ khoa:

•
•
•
•
•

Bắt đầu thấy kinh năm… tuổi.
Chu kỳ kinh … ngày, đều ?
Số ngày hành kinh: … ngày
Lượng ? Tính chất ? Triệu chứng đi kèm?
Có mắc bệnh phụ khoa ?

. Kế hoạch hóa gia đình: có áp dụng?

• Sản khoa:
•
•

Lấy chồng năm … tuổi

Tiền thai:


III.BỆNH SỬ:

• Kinh cuối ( Siêu âm 3 tháng đầu ) và kinh áp cuối
• Dự sanh:
• Thai phụ mang thai … tuần( theo kinh cuối hoặc siêu âm).
• Khám thai định kỳ : có/không tiêm phòng uốn ván .
• Diễn tiến thai kỳ
• Hỏi lý do nhập viện lần này:


IV.KHÁM LÂM SÀNG:

1.Khám tổng quát

•
•
•
•
•
•

Sinh hiệu: Mạch: l/p Nhiệt độ:
Huyết áp: mmHg Nhịp thở: l/p
Chiều cao , cân nặng, vóc dáng cân đối?
Tổng trạng, da niêm, phù?
Phản xạ gân xương?
Các cơ quan: tuyến giáp, hạch, tim phổi, gan lách…

IV.KHÁM LÂM SÀNG:

2.Khám sản khoa:
Khám bụng

•
•
•
•
•

Nhìn Tử cung hình trứng, trục dọc
Đo BCTC: VB: ULTLT:
Khám 4 thủ thuật Leopold:
Bắt Cơn co:
Tim thai:


IV.KHÁM LÂM SÀNG:

Khám khung chậu ngoài:
Khi nghi ngờ KC méo hoặc lệch
Thước đo Beaudeloque
Khám âm đạo:
Âm hộ : Herpes, condylome ? Tầng sinh môn chắc ?
Đặt mỏ vịt khi cần , thành âm đạo ? Dịch âm đạo? Quan sát CTC?
Thăm ÂĐ (bằng tay): CTC(hướng, mở, xóa, mật độ), Ối (phồng dẹt vỡ còn màng), Ngô (ngôi gì, kiểu thế độ lọt, Khung chậu? Gant (máu nhớt hồng, nước ối?

V.TÓM TẮT BỆNH ÁN:

• Thai phụ .. . tuổi.
• PARA: . . .
• Dự sanh …. Hiện tại thai … tuần( theo SÂ? KC ?)
• Vào viện vì thai … tuần + đau trằn bụng dưới.
• Qua khám lâm sàng ghi nhận: những vấn đề chính
 Tổng trạng -Sinh hiệu
 Cơn gò , Tim thai
 BCTC- VB- ULCN
 Khám ÂĐ


VI.CHẨN ĐOÁN:

• Con lần thứ mấy
• Tuổi thai (tuần)
• Ngôi gì?
• Chuyển dạ ? Giai đoạn nào?
• Những vấn đề bệnh lý đi kèm


VII.TIÊN LƯỢNG:

• Mẹ:
Sanh ngã ÂĐ, Mổ lấy thai?
Nguy cơ băng huyết ?

• Thai:

Có cần hồi sức sơ sinh ?


VIII. HƯỚNG XỬ TRÍ:

1/Xét nghiệm thường qui
2/ Đánh giá tình trạng thai: siêu âm và monitor
3/Theo dõi
a)Sinh hiệu
b) Dấu hiệu chuyển dạ