benh an hau phau viem ruot thua

BÊNH ÁN NGOẠI KHOA
BỆNH ÁN HẬU PHẪU
I. PHẦN HÀNH CHÍNH
-

Họ tên bệnh nhân : PHẠM DUY P

Giới tính: Nam

-

Tuổi: 32

-

Nghề nghiệp: Công nhân viên.

-

Địa chỉ: phường Hưng Lợi, quận Ninh Kiều, Tp Cần Thơ.

-

Ngày vào viện: 13 giờ 37, ngày 25, tháng 6, năm 2018

-

Phòng 8, khoa ngoại tổng quát, bệnh viên đa khoa thành phố Cần Thơ.

-

Địa chỉ liên lạc: Mẹ Ôn Thị Nguyệt

Dân tộc: Kinh

Điện thoại: 01685xxxxxx

II. LÝ DO VÀO VIỆN: đau bụng vùng hố chậu phải.
III. BỆNH SỬ
* Quá trình trước mổ:
1. Khởi phát và diễn tiến: Cách nhập viện 1 ngày, sau ăn tối 1 giờ bệnh nhân đột ngột
đau âm ỉ liên tục vùng thượng vị, cơn đau không lan, không tư thế giảm đau, sau đó
bệnh nhân uống thuốc đau dạ dày(không rõ loại) và giảm đau nhưng không hết.
Khoảng 4 giờ sau cơn đau khu trú ở hố chậu phải( đau âm ỉ liên tục, đau không lan,
không có tử thế giảm đau). Cùng ngày, cơn đau tăng dần nên bệnh nhân nhập viện,
bệnh nhân chán ăn, không ói, không sốt.
2. Tình trạng lúc nhập viện :
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng.
Tuyến giáp không to , hạch ngoại vi sờ không chạm
Không phù, không dấu hiệu mất nước.
- Sinh hiệu:
 Mạch: 85 lần/phút
 HA: 120/80 mmHg
 T0: 37C
1


 Nhịp thở: 18 lần/phút
 SPO2 98%
- Tiêu Hóa :
không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ,

không chướng, di động đều theo nhịp thở,
Nhu động ruột 6 l/p
McBurney (+), Blumberg (+).
Đau nhiều hố chậu (P)
- Tuần hoàn :
Lồng ngực cân đối , di động đều theo nhịp thở ,
tìm đều, T1 T2 rõ , không nghe âm thổi
Rung miu (-) , Hatze (-).
- Hô hấp :
Lồng ngực cân đối, giãn nở đều 2 bên , không co kéo cơ hô hấp phụ
gõ trong đều 2 bên, không rale bệnh lí.
rung thanh đều, rì rào phế nang êm dịu
- Cơ quan khác : chưa ghi nhận bất thường
3. Tiền sử:
a) Bản thân:
- Chưa ghi nhận bệnh lý nội - ngoại khoa.
Gia đình:- Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
b)
c)
4. Chẩn đoán lâm sàng: Viêm ruột thừa cấp.
5. Đề nghị cận lâm sàng và các kết quả đã có:
- Xét nghiệm huyết học
- Xét nghiệm hóa sinh máu
- X quang ngực thẳng
- Siêu âm bụng

 Kết quả cận lâm sàng :
Xét nghiệm huyết học:
( 9h30 ngày 19/6/2018):
2

Tên xét nghiệm

Giá trị bình

Kết quả xét

Nhận xét

thường
nghiệm
Tổng phân tích tế bào máu bằng máy đếm laser:
Số lượng hồng
cầu

Nam: 4,0 – 5,8 x 4,68

Bình thường

1012 /L
Nữ: 3,9 – 5,4 x

Huyết sắc tố

1012 /L
Nam:140 – 160

139

Bình thường

Hematocrict

g/L
Nữ:125 – 145 g/L
Nam: 0,38 – 0,50

0,4

Bình thường

MCV

g/L
83 – 92 fL

81

Bình thường

MCH

27 – 32 pg

29

Bình thường

MCHC

320 – 350 g/L

351

Bình thường

150 – 400 x 109/L

269

Bình thường

4 – 10 x 109 /L

11,4

Tăng

g/L
Nữ: 0,35 – 0,47

Số lượng tiểu
cầu
Số lượng bạch
cầu
Thành phần
bạch cầu (%) :
Đoạn trung tính

55 – 65%

66,3

Tăng

Đoạn ưa axít

0 – 6%

0,68

Bình thường

Đonạ ưa bazơ

0 – 2%

0,8

Bình thường

Mono

0 – 9%

6,47

Bình thường

Lympho

11 – 49%

25,8

Bình thường

Thời gian prothrombin( PT, PQ) bằng máy tự động(PT%, PTs, INR):
PTs

14,3

11 - 15 giây

Bình thường

PT%

87,2

> 70%

Bình thường

Thời gian throboplastin hoạt hóa từng phần( APTT):
APTT(s)

33,6

30-40 giây

Bình thường

3


Kết luận: Bạch cầu tăng cao 11,4 x 109 /L đặt biệt là đa nhân trung tính 66,3 % nghi
tới nhiễm trùng cấp.
Hóa sinh máu:
(11h39 4/10/2017)
Hóa sinh máu
(11h39 4/10/2017)

Giá trị bình thường

Ure

2,5 - 7,2 mg/dL

Glucose
Creatinin

3,9 - 6,4 mmol/L
Nam:62 - 120
Nữ: 54 - 100

Két quả xét

Nhận xét

nghiệm
4,4

Bình thường

3,8
102

Giảm nhẹ
Bình thường

Na

micromol/L
135 - 145 mmol/L

142

Bình thường

K
ClAST(GOT)
ALT(GPT)

3,5 - 5 mmol/L
98 - 106 mmol/L
<=37 U/L - 370
<=40 U/L - 370

3,3
101
16
16

Giảm nhẹ
Bình thường
Bình thường
Bình thường

Kết luận: Glucose và Kali giảm nhẹ.
X quang ngực thẳng:
Hai phế trường sáng.
Cung động mạch chủ không phồng.
Bóng tim trong giới hạn bình thường.
Góc sườn hoành hai bên nhọn.
Kết luận: bình thường.
Siêu âm bụng:
( Ngày 19/6/2018)
=> Kết luận: hình ảnh viêm ruột thừa đường kính #10mm.
6. Chẩn đoán xác định
4


Được chỉ định mổ cấp cứu với phương pháp cắt ruột thừa qua nội soi.
* Quá trình trong mổ: bệnh nằm ngữa mê nội khí quản. Vào bụng 3 troca. Ổ bụng có
nhiều dịch mủ đục. Ruột thừa căng to do sỏi phân hoại tử. Có nhiều mạc nối lớn đến
bám. Gỡ dính mạc nối. Tiến hành đốt cắt mạc treo ruột thừa. Cột gốc ruột thừa nơ
Roeder. Cắt và lấy ruột thừa qua troca hạ vị. Hút sửa sạch ổ bụng. Lau bụng sạch.
Đánh giá bụng sạch. Đếm đủ gạc. Khâu các lỗ troca. Gủi ruột thừa làm xét nghiệm

mô bệnh học thường quy cố định đúc cắt nhuộm các mẫu bệnh phẩm sinh thiết.
7. Tường trình phẫu thuật:
- Chẩn đoán trước mổ: Viêm ruột thừa cấp tính
- Chẩn đoán sau mổ: Viêm ruột thừa cấp tính kèm theo viêm phú mạc khu trú.
- Phương pháp phẫu thuật: phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa.
- Phương pháp vô cảm: Mê nội khí quản.
- Diễn biến phẫu thuật : (0h 10- 1h ngày 26/6/2018) , thời gian mổ 50 phút.
Tường trình phẫu thuật: (lúc 0h 10 ngày 26/6/2018)
 Mê nội khí quản
 Vào bụng 3 trocar ( trocar 10 :rốn và hạ vị; trocar 5: hông P ).
 Bụng: ít dịch trong
 Xử trí: Kẹp đốt mạc treo ruột thừa
Cột gốc ruột thừa bằng nơ.
Cắt ruột thừa tận gốc
Lau bụng, kiểm tra gốc ruột thừa.
Đóng bụng
Thuốc sau mổ:
Glucose 10% 500 ml 1 chai (TM) xxx giọt/phút
Paracetamol kabi 1g 1 chai x 3 (TM) Lxx giọt/phút
Tenafathin 1000 mg 1 lọ x 2 (TMC)
* Quá trình sau mổ : bênh nhân được chuyển hậu phẫu lúc 5h ngày 26/6/2018
7. Diễn tiến hậu phẫu:
5


Ngày Tri giác
1
2

Tỉnh, tiếp

xúc tốt
Tỉnh, tiếp
xúc tốt

DHST

Đau
mổ

vết Vết
mổ

Trung Đại
tiện
tiện

Mạch: 85 l/p, 370 C
HA:120/70 mmHg
Mạch:84 l/p, 370 C
HA:120/70 mmHg

++

Khô

-

-

+

Khô

+

+

+ Sau mổ 4 giờ thì tỉnh hoàn toàn
+ Lượng nước tiểu 1,2 lít/ngày. Nước tiểu vàng trong.
+ Trung đại tiện ở ngày thứ hai
+ Bênh nhân ăn cháo
+ Bệnh nhân còn đau vết mổ, vết mổ khô, không rỉ dịch
+ Bệnh nhân không đặt ống dẫn lưu
+ Bệnh tỉnh, tinh thần ổn định.
+ Bệnh nhân đau vết mổ.
IV. KHÁM LÂM SÀNG: Khám lâm sàng hậu phẫu ngày thứ 2
a)
Tổng trạng:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da niêm hồng.
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
- Thể trạng Tiền béo phì( Theo IDI & WPRO) (BMI=24 cân nặng: 67, chiều
cao: 1m67)
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch: 84 l/ph
+ Nhịp thở: 18 l/ph
+ To: 37oC
+ HA: 120/70 mmHg
b)
Tiêu hóa:

* Phân:
- Số lần đi tiêu trong ngày: 2 lần/ngày
- Phân không nhầy, không lẫn máu.
- Màu sắc phân: vàng nâu
* Khám khoang miệng:
Sạch không viêm loét.
6


* Khám bụng:
- Nhìn
+ Thành bụng có cân đối, không chướng, không to bè, di động đều theo nhịp thở
+ Không xuất huyết dưới da, rốn lõm,không u gồ gề thành bụng, không khối thoát vị
+ Sẹo mổ trocar không có tuần hoàn bàng hệ, không có dấu sao mạch
Vết mổ khô, chân chỉ không đỏ.
Không sưng xung quanh vết mổ
- Nghe
+ Nhu động ruột bình thường 12 lần/phút
+ Tiếng lắc óc ách, tiếng cọ màng bụng (-).
+ Không có âm thổi bệnh lí
- Gõ: Bụng gõ trong
+ Chiều cao gan: 10 cm theo đường trung đòn trái.
- Sờ:
+ Bụng mềm.
+ Bụng mềm, ấn đau nhẹ vùng hố chậu phải, và vết mổ.
+ Gan, lách sờ không chạm
+ Murphy (-), Mc Burney(-).
c)
Hô hấp:
* Khám phổi:

- Nhìn:
+ Lồng ngực cân đối, đều hai bên, di động theo nhịp thở.
+ Không có tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ.
+ Môi và đầu chi không tím.
- Sờ : Khí quản nằm ở đường giữa không di lệch. Rung thanh đều 2 bên.
- Gõ: trong khắp phổi.
-Nghe:
+ Rì rào phế nang êm dệu ở 2 phế trường
+ Phổi không rale.
+ Không có tiếng thổi ống, thổi hang.
d)
Tim mạch:
* Khám Tim:
- Nhìn:
+ Hình thể lồng ngực: cân đối, không gù, không có cong vẹo cột sống, di động theo
nhịp thở.
+ Mỏm tim không to, đập ở khoang liên sườn 5, đường trung đòn trái, diện đập 1,5
cm2.
+ Không có ổ đập bất thường.
7


- Sờ:
+ Không có rung miu
+ Dấu hiệu Harzer âm tính.
- Gõ: bóng tim không to, không có diện đục bất thường.
- Nghe:
+ Tiếng tim: rõ.
+ Nhịp tim: đều 86 lần/phút.
+ Tiếng T1, T2: đều, rõ.

* Không có tiếng tim bất thường, không có âm thổi bệnh lí.
* Khám mạch: 86 lần/phút rõ đều 2 bên.
Mạch đàn hổi tốt, không xở vữa.
e)

Tiết niệu sinh dục:

* Nước tiểu:
Thể tích nước tiểu 1,2 lít/ngày
- Màu sắc nước tiểu: vàng trong
- Không tiểu buốt, tiểu rắt, khó tiểu.
* Khám tiết niệu:
- Nhìn:
- Không có cầu bàng quang
- Vùng hông bụng không sưng, không có vết sẹo mổ cũ, không có khối u bất thường.
- Sờ:
+ Dấu hiệu chạm thận( - ), dấu hiệu bập bềnh thận( - ), rung thận( - ).
+ Các điểm đau niệu quản trên và giữa (âm tính).
- Nghe: Không có âm thổi động mạch thận.
* Khám cơ quan sinh dục: không có viêm loét, nhiễm khuẩn
f) Các cơ quan khác:
- Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường
V. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam 34 tuổi vào viện lúc 13 giờ 37, ngày 25, tháng 6, năm 2018 vì đau bụng
vùng hố chậu phải. Chẩn đoán trước mổ: Viêm ruột thừa cấp tính. Mổ cấp cứu bằng
phương pháp phẫu thuật: phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa. Chẩn đoán sau mổ: Viêm ruột
thừa cấp tính kèm theo viêm phú mạc khu trú.
- Chỉ định mổ cấp cứu
8

- Bệnh nhân sau mổ ngày hai, khám thấy:
+ Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hổng,, không sốt, tim mạch, hô hấp bình
thường.
+ Tình trạng vết mổ khô, chân chỉ không đỏ.
+ Bệnh nhân còn đau vết mổ, trocar, cử động đau tăng
+ Bệnh nhân đã trung, đại tiện được.
* Chẩn đoán: Hậu phẫu ngày thứ hai, phẫu thuật bằng phương pháp nội soi cắt ruột
thừa.
Bệnh nhân còn đau vết mổ.
VI. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO:
1, Hướng điều trị :
Truyền dịch.
Giảm đau, chống viêm.
Tiếp tục kháng sinh, giảm đau sau mổ
Thay băng, rửa vết mổ mỗi ngày
Theo dõi huyết áp, nhiệt độ, mạch trên 24 giờ
2, Điều trị cụ thể :
Thuốc sau mổ:
Glucose 10% 500 ml 1 chai (TM) xxx giọt/phút
Paracetamol kabi 1g 1 chai x 3 (TM) Lxx giọt/phút
Tenafathin 1000 mg 1 lọ x 2 (TMC)
VII. TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG
1. Tiên lượng
Gần: tốt.
Không mắc các bệnh lý nội ngoại khoa trước đó.
Viêm ruột thừa cấp tính kèm viêm phúc mạc khu trú.
Phương pháp phẫu thuật: nội soi.
Xa: Trung bình.
Nguy cơ dính ruột gây tắc ruột.

Nhiễm trùng đường ruột.
2. Dự phòng
9


- Phòng nhiễm trùng vết mổ. Rửa và thay băng vết thương 2 lần/ngày.
- Dự phòng các biến chứng sau mổ. Theo dõi sinh hiệu bệnh nhân
- Kiểm tra tình trạng lành vết mổ bằng lâm sàng hoặc bằng cận lâm sàng

10