BỆNH ÁN NGOẠI KHOA doc

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I. HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên:NGÔ VĂN L . 51 tuổi. Nghề: Nông dân.
2. Địa chỉ: Thôn A, Xã B, Huyện Thủy Nguyên, Hải Phòng
3. Ngày vào viện: 20h10, 11/05/2010
4. Khi cần bào tin: Vợ Nguyễn Thị G, cùng địa chỉ.
II. HỎI BỆNH:
1. Lý do vào viện: Đau quặn từng cơn ở hạ sườn phải.
2. Bệnh sử:
Bệnh nhân có tiền sử nghiện rượu 20 năm nay, ngày uống 1l. Có nhiều lần BN có
đợt đau bụng kiểu do giun ở vùng hạ sườn phải và sốt rét run sau đó tự khỏi.Trước
lúc vào viện 4h, tự nhiên đau bụng đột ngột từng cơn hạ sườn phải,đau xuyên ra
sau lưng,ăn vào đau tăng.sau đó sốt 38oC.ko nôn, Đi ngoài phân bạc màu và nước
tiểu như nước vối. Chưa xử trí gì, đến viện khám thấy: tỉnh, sốt 39oC, HA 120/70
mmHg, da niêm vàng, củng mạc mắt vàng. Sờ nắn vùng gan đau. Thăm trực tràng
không thấy khối bất thường, có ít phân nát, bạc màu.
XQ bụng đứng không chuẩn bị: không liềm hơi, không mức nước mức hơi.
SÂ: sỏi cản quang rải rác trong nhu mô gan, giãn đường mật trong gan.
Chẩn đoán sơ bộ: Sỏi đường mật. BN được chuyển lên khoa Ngoại 9 điều trị tiếp.
Đã được làm thêm một số xét nghiệm:
CTM:wbc 6.6g/l, G 58,3%, L 35,1%, M 6,6%.
HSM:Bilirubin TP 378,1umol/L, TT 177umol/L; AST 66U/L, ALT 47U/L;
protein 59,5g/l; Albumin 297g/l.
MRI:
-Hình ảnh giãn mạnh đường mật trong gan 2 thùy do chít hẹp tại ngã 3 đường mật.
-Túi mật không giãn, thành dày, tín hiệu sỏi lấp đầy túi mật, không còn dịch mật.
Chẩn đoán trước mổ: Sỏi đường mật trong gan.
BN Được mổ lúc 9h ngày 18/5:
Mổ đường trắng giữa trên rốn kiểm tra ổ bụng.
-Ổ bụng có ít dịch mật, gan to ứ mật cả 2 thùy, có nhiều nhân nhỏ nằm rải rác ở cả

2 thùy.
-Túi mật không to, trong chỉ chứa toàn bùn mật.
Ống mật chủ không giãn, cạnh ống mật chủ có khối hạch xấp xỉ 2cm.
==> tiến hành lấy hạch gửi GFB.
+Đặt dẫn lưu túi mật.
+dẫn lưu dưới gan.
====> đóng bụng 2 lớp lúc 10h30.
sau mổ 1h BN tỉnh hoàn toàn.
Điều trị sau mổ:
truyền plasma tươi 3 lần:17h ngày 18/5 250ml,18h ngày 20/5 500ml,16h ngày
21/5 300ml.
nuôi dưỡng tĩnh mạch 2 ngày; Kháng sinh Biozone2g/ngày.Fosmicin2g/ngày,giảm
đau, giảm tiết
Các ngày sau mổ: bệnh nhân sốt nhẹ,Dẫn lưu túi mật ra ít dịch mật đục, từ ngày
thứ 4 dịch trong dần. Dẫn lưu dưới gan ra ít dịch vàng, đã rút vào ngày thứ 5.BN
trung tiện được sau 2 ngày, đại tiện sau 3 ngày, phân bạc màu.
Hiện tại: Sau mổ ngày thứ 7, BN còn đau nhẹ vết mổ, ăn uống được,đại tiểu tiện
bình thường, phân bạc màu,nước tiểu sẫm màu. Dẫn lưu còn ra ít dịch mật trong.
KQ GFB hạch cạnh ống mật chủ là hạch phản ứng.
III. KHÁM BỆNH:
1. Toàn thân:
Tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình.
Da, niêm vàng, củng mạc mắt vàng.
Nhiệt độ: 36,9oC.
2. Bộ phận:
2.1. Bụng:
không chướng, vết mổ khô,không nề,ống dẫn lưu dưới gan đã rút,dãn lưu túi mật
còn ra ít dịch mật vàng trong.
gan to 2-3cm dưới bờ sườn, nắn đau,vết mổ nắn đau.
2.2. Các cơ quan khác:

Không thấy bất thường.
IV. BIỆN LUẬN VÀ CHẨN ĐOÁN:
1. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam, 51uổi,tiền sử nghiện rượu và có tam chứng Charcot tái lại nhiều
lần, vào viện vì đau bụng cơn vùng hạ sườn phải giờ thứ 4.đau xuyên ra sau lưng,
sau đó sốt 39oC. không nôn, đại tiện phân bạc màu và nước tiểu sẫm màu.
X quang bụng đứng không chuẩn bị:không mức nước mức hơi,không liềm hơi
.SÂ: sỏi cản quang rải rác trong nhu mô gan, giãn đường mật trong gan.
CTM:wbc 6.6g/l, G 58,3%, L 35,1%, M 6,6%.
HSM:Bilirubin TP 378,1umol/L, TT 177umol/L; AST 66U/L, ALT 47U/L;
protein 59,5g/l; Albumin 297g/l.
MRI:
-Hình ảnh giãn mạnh đường mật trong gan 2 thùy do chít hẹp tại ngã 3 đường mật.
-Túi mật không giãn, thành dày, tín hiệu sỏi lấp đầy túi mật, không còn dịch mật.
Chẩn đoán trước mổ: Sỏi đường mật trong gan.
Đã mổ phiên ngày 18/5 sau vào viện 7 ngày.Mổ đường trắng giữa trên rốn kiểm
tra ổ bụng.
-Ổ bụng có ít dịch mật, gan to ứ mật cả 2 thùy, có nhiều nhân nhỏ nằm rải rác ở cả
2 thùy.
-Túi mật không to, trong chỉ chứa toàn bùn mật.
Ống mật chủ không giãn, cạnh ống mật chủ có khối hạch xấp xỉ 2cm.
==> tiến hành lấy hạch gửi GFB.
+Đặt dẫn lưu túi mật.
+dẫn lưu dưới gan.
====> đóng bụng 2 lớp lúc 10h30.
sau mổ 2 ngày BN trung tiện, 3 ngày đại tiện, đến ngày thứ 7 ÔDL túi mật còn ra
ít dịch mật vàng trong ODL dưới gan đã rút.BN còn sốt nhẹ, da niêm vàng, đại
tiện còn ra phân bạc màu.vết mổ khô, nắn đau,hạch gửi GFB kết quả là hạch phản
ứng.
2. Chẩn đoán: Sau mổ dẫn lưu túi mật ngày thứ 7

V. ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO:
1.chụp lại đường mật.
2.Kháng sinh.
VI. TIÊN LƯỢNG:
1. Gần: dè dặt
2. Xa: xấu