Mảng sườn di động (chấn thương ngực kín)

Mảng sườn di động
I.ĐN
MSDĐ là sự di động bất thường của 1 phần thành ngực xuất hiện khi co ít nhất 3
XS liền nhau gãy ở cả 2 đầu và trên cùng 1 đg thẳng, thường do lực cthg rất mạnh
vào thành ngực gây RL nặng nề về hô hấp, tuần hoàn.
II. Cơ chế:
trực tiếp : Do lực chấn thương tác động trực tiếp vào xương.
- gián tiếp : Do lồng ngực bị ép giữa hai bản cứng.
- Chấn thương ngực do sóng nổ.
III. phân loại:
Theo vị trí:
•
•

•

Mảng sườn bên: MSDĐ nằm giữa x.ức và đg nách giữa.
Thường gặp nhất, di động rõ nhất
MS sau: nằm giữa đg nách giữa và cột sống
Ít di động hơn,hay bị lún sâu trong thành ngực (do có khối cơ
lưng dày và x.bả vai che kín)
MS trước: 2 đg gãy nằm ở 2 bên x.ức, MS gồm cả x.ức, đôi khi x.ức cũng bị
gãy.
Ít gặp nhất
Co kéo cơ hoành, tổn thg tim, trung thất, TK-TMMP.
RLHH,TH nghiêm trọng, tử vong

Theo mức độ di động:
•
•
•

MS di động (thực thụ):
MS bán di động (bản lề)
MS không di động: đầu xương gãy còn cắm vào (có thể di động khi các đầu
xương gãy không cắm gắn)

IV. Sinh lý hô hấp:
- Hoạt động hít vào – thở ra nhờ vào các cơ hô hấp, tính đàn hồi của ngực – phổi,
và dựa trên nguyên lý không khí đi từ nơi áp suất cao đến nơi áp suất thấp. Áp suất
trong phế nang luôn gần bằng áp suất khí quyển. Bình thường, cơ hoành đảm bảo


70 % dung tích hô hấp. Cụ thể:
+ Thì thở vào –> ngực nở ra, cơ hoành hạ xuống –> kéo phổi nở theo –> giảm áp
suất phế nang –> không khí đi vào phổi
+ Thì thở ra –> ngực xẹp xuống, cơ hoành đẩy lên –> làm phổi xẹp theo –>tăng áp
suất phế nang –> không khí đi ra ngoài.
V. Sli bệnh
- RLHH:
+ Hô hấp đảo chiều: mặt ngoài phổi được phủ bởi lá tạng màng phổi, lá thành MP
lót mặt trong thành ngực. Giữa 2 lá có một khoang ảo có áp lực âm (- 5 đến – 10
cmH2O). (Phổi không có cơ nên không thể tự co giãn, nhưng có nhiều sợi đàn hồi
làm phổi luôn có xu hướng co nhỏ lại về phía rốn phổi. cong thành ngực luôn có xu
hướng giãn ra).
Hít vào -> lồng ngực dãn,cơ hoành hạ, AL KMP càng âm hơn lên kéo MSDĐ (k
dính vào thành ngực) vào
Thở ra -> lồng ngực trở về bt, cơ hoảnh nâng lên, ALKMP trở về bình thường
(tang lên so với thì hít vào) đẩy MS ra.



MS di chuyển ngc chiều với lồng ngực => Hô hấp đảo chiều.
Hậu quả của hiện tượng hô hấp đảo chiều làm cho không khí bị luẩn quẩn
giữa hai phổi lành và phổi bị tổn thương mà không trao đổi khí được ,gây
nên tình trang thiếu oxy và ứ khí ,dẫn đến suy hô hấp .

+ Lắc lư trung thất:
Khi mảng sườn di đông ngược chiều với sự chuyển động của lồng ngực ,sẽ luôn
tác động một lực lúc mạnh, lúc nhẹ vào trung thất ,làm cho trung thất bị lắc lư ,gây
nên những rối loạn nặng nề về huyết động ,và có thể gây ngừng thở ,ngừng tim do
phản xạ.


•

•

Rối loạn tuần hoàn :
- Tim và màng tim :
+ Bản thân tim và màng tim có thể bị vết thương nặng, tràn máu màng
ngoài tim
+ Tim bị chèn ép do tràn máu, tràn khí KMP.
+ Tăng gánh tim phải do nhu mô phổi bị phù nề, chèn ép.
+ Thiếu máu cơ tim do tim đập nhanh đáp ứng lại tình trạng thiếu oxy
hoặc giảm khối lượng tuần hoàn
- Hệ thống mạch máu : Các mạch máu lớn bị xoắn vặn do lắc lư trung
thất
- Khối lượng máu lưu hành : giảm do lắc lư trung thất
Triệu chứng của MSDĐ :
- Nhìn :

+ thành ngực vùng chấn thương xây xát, có thể tụ máu
+ Thấy một phần thành ngực bập bềnh theo chiều ngược với phần thành
ngực còn lại khi bệnh nhân hô hấp.
+ có thể thấy tràn khí dưới da vùng tổn thương
- Hội chứng suy hô hấp cấp :
+ Khó thở :


-

 Thở kiểu nhanh nông, nhịp thở >= 25 lần/p, có thể lên đến 30-40
lần/phút.
 Co kéo các cơ hô hấp phụ, co kéo các khoang gian sườn, cánh mũi
phập phồng.
Tăng biên độ hô hấp.
+ Xanh tím : Chủ yếu là xanh tím môi và các đầu chi, vã mồ hôi
+ Tim mạch : Mạch nhanh,nhỏ, khó bắt. Huyết áp tụt.
+ Thần kinh : Kích thích, vật vã.
+ Phổi : Nghe rale ở phổi. Kèm theo tràn dịch và tràn khí khoang màng
phổi.
MS bên,sau: HC TK-TMMP 1 bên.
MS trc: HC TK-TMMP 2 bên
Shock : Các rối loạn hô hấp và tuần hoàn tác động lẫn nhau tạo vòng
xoắn bệnh lý làm bệnh ngay càng nặng,
kết hợp với tình trạng đau đớn do chấn thương và
các kích thích phản xạ thần kinh ở phổi, màng phổi, trung thất…sẽ
nhanh chóng dẫn đến shock chấn thương, ngoài ra các tổn thương phối
hợp có thể làm shock nặng hơn..
Bệnh nhân kích thích vật vã hoặc lơ mơ. Da, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi
lạnh. Mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, thở nhanh nông hoặc rối loạn nhịp

thở.

VIII. Điều trị.
1. Nguyên tắc điều trị :
Giống như trường hợp gãy xương sườn, giảm đau tốt và các biện pháp làm thông
thoáng khí đạo là biện pháp điều trị chính đối với BN bị mảng sườn di động. Cần
hạn chế truyền quá nhiều dịch, đặc biệt ở những BN có dập phổi phối hợp, vì có
thể sẽ làm cho tình trạng suy hô hấp nặng thêm.
Nếu BN vẫn còn suy hô hấp sau khi đã điều trị giảm đau đầy đủ, cần đặt thông khí
quản, thở máy với áp lực dương.
Phẫu thuật cố định trong hay cố định ngoài mảng sườn di động hiện nay ít được chỉ
định, trừ khi BN được mở ngực để xử trí các tổn thương phối hợp.
2. Sơ cứu:
khi chẩn đoán có mảng sườn di động, phải sơ cứu rồi mới được chuyển bệnh nhân
về trung tâm điều trị. Mục đích sơ cứu nhằm không cho mảng sườn di động này di
động.
- Các bước tiến hành:


+ Hút đờm rãi, đặt nội khí quản, mở khí quản nếu cần.
+ Cố định mảng sườn tạm thời: dùng một cuộn băng hoặc bao "cát vừa đủ" đặt vào
vùng mảng sườn, rồi lấy băng khác cuốn vòng quanh ngực làm cho mảng sườn
luôn ở tư thế thụt vào mà không phồng lên được sẽ tránh được những rối loạn về
tuần hoàn và hô hấp mặc dù gây hạn chế hô hấp một phần.
Đối với MS sau thì chỉ cần cho BN nằm ngửa là cố định đc (nên MS sau dễ điều trị
nhất)
3. Điều trị thực thụ:
+ Cố định ngoài: kéo liên tục trong mảng sườn ức, cố định xương gãy bằng nẹp
Judet (Argaf de Judet).
+ Cố định trong (cố định sinh lý): đặt nội khí quản thở máy có giãn cơ, hoặc luồn

đinh Rush qua mảng sườn cố định lên trên và dưới ổ gãy một xương.
Khi phát hiện ra thì phải lập tức cố định ngay mảng sườn di động bằng các biện
pháp tạm thời tại chỗ như: Dùng bàn tay áp chặt lện mảng sườn, cho bệnh nhân
nằm nghiêng để đè lên mảng sườn di động, đặt đệm bông lên vị trí có mảng sườn
và băng vòng quanh lồng ngực, dùng kìm có mấu kẹp vào mảng sườn và giữ bằng
tay...Tiếp đó có thể thực hiện các biện pháp cơ bản điều trị mảng sườn di động như:
Kết xương sườn bằng kim loại, kéo liên tục mảng sườn, khâu cố định trên khung,
khâu cố định các sườn gẫy vào nhau, thở máy.