Bệnh án viêm bàng quan do sonde tiểu

BỆNH ÁN NỘI KHOA
I. HÀNH CHÁNH:
Họ và tên: NGUYỄN THỊ KIỀU N
Tuổi: 56
Giới: Nữ
Nghề nghiệp: Buôn bán
Địa chỉ: KDC Thới Nhật, phường An Khánh, quận Ninh Kiều, thành phố Cần Thơ
Ngày nhập viện: 7 giờ 30 phút, ngày 10 tháng 8 năm 2018
Số giường: 6 Khoa: Nội Thận.
II. LÝ DO NHẬP VIỆN:
Nước tiểu trắng đục qua sonde.
III. BỆNH SỬ:
Cách nhập viện 2 ngày bệnh nhân đi tiểu, nước tiểu trắng đục, nhiều bọt, lượng ít. Sau
đó lượng nước tiểu trắng đục tăng dần.
Bệnh nhân không sốt, không sụt cân
Cùng ngày nhập viện bệnh nhân tái khám di chứng đột quỵ và nhập viện.
Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
Da niêm hồng nhợt
Sonde tiểu có khoảng 20 ml dịch trắng đục
Môi khô, lưỡi dơ, hơi thở hôi.

Sinh hiệu:
Mạch

78 lần/phút

Nhiệt độ

370C

Huyết áp

120/70 mmHg

Nhịp thở

20 lần/phút

SpO2

98%( khí phòng)

Diễn tiến bệnh phòng:
Ngày 1:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
Da niêm hồng nhợt.
Lượng nước
Ngày 2:
1


Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
Da niêm hồng nhợt.
Bệnh nhân tiểu vàng trong lượng 1200 ml
IV. TIỀN SỬ:
a) Bản thân:
Nội khoa
Bệnh nhân đặt sonde tiểu cách đây 3 tuần khi điều trị đột quỵ tại bệnh viện đa khoa
trung ương Cần Thơ nhưng chưa rút.
Đái tháo đường type 2 cách đây 10 năm đang điều trị bằng insulin 2 lần/ngày Liều 10

UI.
Tăng huyết áp cách đây 4 năm được chẩn đoán tại bệnh viện đa khoa trung ương Cần
Thơ Huyết áp cao nhất 160/80 mmHg, huyết áp dễ chịu 120/70mmHg. Điều trị liên
tục( thuốc không rõ).
Di chứng tai biến mạch máu não cách đây 3 tuần được chẩn đoán và điều trị tại bệnh
viện đa khoa trung ương Cần thơ đã điều trị.
- Tiền sử sản khoa: PARA: 3003
Mãn kinh cách đây 4 năm.
Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
Thói quen: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
b) Gia đình: - Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
c) Dịch tể: - Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN ( 6h30h ngày 11/8/2018)
a. Cơ xương khớp
Không teo cơ
Các khớp không biến dạng
Không sưng nóng đỏ đau các khớp
b. Thần kinh
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
Không có dấu thần kinh khu trú.
c. Tuần hoàn
Nhịp tim đều, tần số 78 lần/phút.
Mỏm tim ở gian sườn V trên đường trung đòn trái
Không có tiếng tim, âm thổi bệnh lý
d. Hô hấp
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
Không khó thở, không co kéo cơ hô hấp phụ.
2

Phổi không rale.
e. Tiêu hóa
Bụng mềm, không chướng
Gan, lách sờ không chạm.
f. Thận tiết niệu
Chạm thận ( - ), bập bềnh thận (-)
Các điểm đau niệu quản trên và giữa (-).
h. Các cơ quan khác
Chưa phát hiện bệnh lý
VI. KHÁM LÂM SÀNG ( 6h30h ngày 11/8/2018)
4.1. Khám toàn trạng:
Tình trạng tinh thần:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
Thể trạng: béo phì độ 1 theo IDI & WPRO.
BMI: 25 Kg/m2 (60 kg, 1m 55).
- Da niêm nhợt
- Không có chấm, nốt, đám, mảng xuất huyết dưới da
Lông tóc móng:
- Lông: không có lông ở vị trí bất thường.
- Tóc: tóc không khô, cứng gãy rụng.
- Móng: không có ngón tay dùi trống, ngón tay khum.
Hạch ngoại vi: hạch ngoại vi sờ không chạm.
Tuyến giáp: không to
Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch

78 lần/phút

Nhiệt độ

370C

Huyết
áp

120/70 mmHg

Nhịp thở

20 lần/phút

SpO2

97%(
phòng)

khí

4.2. Khám các cơ quan
a) Khám tuần hoàn
* Khám Tim:
3


- Nhìn:
+ Hình thể lồng ngực: cân đối, không gù, không có cong vẹo cột sống, di động theo
nhịp thở.
+ Mỏm tim không to, đập ở khoang liên sườn 5, đường trung đòn trái, diện đập 1,5
cm2.
+ Không có ổ đập bất thường.

- Sờ:
+ Không có rung miu
+ Dấu hiệu Harzer âm tính.
- Gõ: bóng tim không to, không có diện đục bất thường.
- Nghe:
+ Tiếng tim: rõ.
+ Nhịp tim: đều 78 lần/phút.
+ Tiếng T1, T2: đều, rõ.
* Không có tiếng tim bất thường, không có âm thổi bệnh lí.
* Khám mạch: 78 lần/phút ( mạch cánh tay, mạch quay) rõ đều 2 bên.
Mạch đàn hổi tốt, không xở vữa.
b) Khám hô hấp:
* Khám phổi:
- Nhìn:
+ Lồng ngực cân đối, đều hai bên, di động theo nhịp thở.
+ Không có tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ.
- Sờ : Khí quản nằm ở đường giữa không di lệch. Rung thanh đều 2 bên.
- Gõ: trong khắp phổi.
-Nghe:
+ Rì rào phế nang êm dệu ở 2 phế trường
+ Phổi không rale.
+ Không có tiếng thổi ống, thổi hang.
c) Khám tiêu hóa:
* Phân:
- Số lần đi tiêu trong ngày: 1 lần/ngày
- Phân không nhầy, không lẫn máu.
- Màu sắc phân: vàng nâu
* Khám khoang miệng:
Sạch không viêm loét.
* Khám bụng:

- Nhìn
+ Thành bụng có cân đối, không chướng, không to bè, di động đều theo nhịp thở
+ không sẹo mổ cũ.
+ Không xuất huyết dưới da, rốn lõm, không khối thoát vị
4


+ Không có tuần hoàn bàng hệ, không có dấu sao mạch
- Nghe
+ Nhu động ruột bình thường 12 lần/phút
+ Tiếng lắc óc ách, tiếng cọ màng bụng (-).
+ Không có âm thổi bệnh lí
- Gõ: gõ trong
+ Chiều cao gan: 10 cm theo đường trung đòn trái.
- Sờ:
+ Bụng mềm.
+ Gan, lách sờ không chạm
+ Ấn điểm Murphy (-), Mc Burney(-).
* Khám các triệu chứng khác:
Chưa ghi nhận bệnh lí liên quan.
d) Khám thận – tiết niệu – sinh dục:
Bệnh nhân tiểu tiện tự chủ không hoàn toàn. Thường tiểu són khi ho.
* Nước tiểu:
Thể tích nước tiểu 1 lít/ngày
- Màu sắc nước tiểu: vàng trong
- Không tiểu buốt, tiểu rắt, khó tiểu.
* Khám tiết niệu:
- Nhìn:
- Không có cầu bàng quang
- Vùng hông bụng không sưng, không có vết sẹo mổ cũ, không có khối u bất thường.

- Sờ:
+ Dấu hiệu chạm thận( - ), dấu hiệu bập bềnh thận( - ), rung thận( - ).
+ Các điểm đau niệu quản trên và giữa (âm tính).
+ Ấn đau vùng hạ vị
- Nghe: Không có âm thổi bệnh lí
* Khám cơ quan sinh dục: không có viêm loét, nhiễm khuẩn
e) Khám cơ xương khớp
Các khớp không biến dạng.
Các khớp không đau
Không giới hạn vận động.
Sức cơ 5/5.
f) Khám thần kinh
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
Không có dấu thần kinh khu trú.
5


G) Tai-mũi họng: chưa ghi nhận bệnh lý bất thường.
H) Mắt: chưa ghi nhận bệnh lý bất thường.
I) Da – lông – móng: chưa ghi nhận bệnh lý bất thường.
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ 66 tuổi vào viện với lý do đi tiểu trắng đục qua sonde. Qua hỏi bệnh và
thăm khám trên lâm sàng ghi nhận các triệu chứng và hội chứng sau:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm nhợt
Đã rút sonde tiểu.
Hết tiểu đục
Hội chứng nhiễm trùng tiểu.
Di chứng tai biến mạch máu não.
Ấn đau hạ vị

Tiền sử:
Nội khoa
Bệnh nhân đặt sonde tiểu cách đây 3 tuần khi điều trị đột quỵ tại bệnh viện đa khoa
trung ương Cần Thơ nhưng chưa rút.
Đái tháo đường type 2 cách đây 10 năm đang điều trị bằng insulin 2 lần/ngày Liều 10
UI.
Tăng huyết áp cách đây 4 năm được chẩn đoán tại bệnh viện đa khoa trung ương Cần
Thơ điều trị liên tục( thuốc không rõ).
Di chứng tai biến mạch máu não cách đây 3 tuần được chẩn đoán và điều trị tại bệnh
viện đa khoa trung ương Cần thơ đã điều trị.
VIII. CHẨN ĐOÁN
- Chẩn đoán sơ bộ:
Nhiễm trùng tiểu nghĩ do sonde tiểu
Đái tháo đường type 2
Tăng huyết áp độ 2 nguy cơ C theo JNC 6
Đi chứng tai biến mạch máu não
IX. CÁC CẬN LÂM SÀNG CẦN LÀM:
- Huyết học
- Hóa sinh máu:
- Tổng phân tích nước tiểu.
- Cấy vi khuẩn nước tiểu
- Phản ứng CRP
- Siêu âm ổ bụng tổng quát.
Kết quả cận lâm sàng:
6


Tổng phân tích nước tiểu:
Nước tiểu thường

qui cơ bản
9 h 45 phút ngày
10/8/2018

Giá trị bình thường

Tỉ trọng

Két quả xét nghiệm Nhận xét

1,015 - 1,025

1,019

Bình thường

PH

4,8 - 7,4

5,5

Bình thường

Hồng cầu

< 10 /microL

125

Tăng

Bạch cầu

< 5 /microL

80

Tăng

Nitrit

Âm tính

Âm tính

Protein

< 0,1 g/L

10

Tăng

Glucose

< 0,84 mmol/L

55

Tăng

Thể cetonic

< 5 mmol/L

0,5

Bình thường

Bilirubin

< 3,4 Micromol/L

Âm tính

Bình thường

Urobilinogen

< 16,9 Micromol/L

3,2

Bình thường

Bình thường

Kết luận:
Xét nghiệm huyết học:

( 10h1 ngày 10/8/2018):
Tên xét nghiệm

Giá trị bình
thường

Kết quả xét
nghiệm

Nhận xét

Tổng phân tích tế bào máu bằng máy đếm laser:

7


Số lượng hồng Nam: 4,0 – 5,8 x 1012 /L
cầu
Nữ: 3,9 – 5,4 x 1012 /L

2,9

Giảm

Huyết sắc tố

Nam:12,5 – 16,3g/dL
Nữ:11 – 14,3 g/L

7,3

Giảm

Hematocrict

Nam:36,7 - 47,1 %
Nữ: 35 – 41,9 %

22,1

Giảm

MCV

80 – 95 fL

79,2

Giảm

MCH

28 – 32 pg

26,2

Giảm

MCHC

32 – 35 g/dL

33

Bình thường

RDW

11,5 - 14,5 %

15,6

Tăng

646

Tăng cao

9,66

Bình thường

Đoạn trung tính 55 – 65%

76,6

Tăng cao

Đoạn ưa axít

0 – 6%

1,6

Bình thường

Đonạ ưa bazơ

0 – 2%

0,8

Bình thường

Mono

0 – 9%

8,7

Bình thường

Lympho

11 – 49%

12,4

Bình thường

Số lượng tiểu 150 – 370 x 109/L
cầu
Số lượng bạch
cầu

4 – 10 x 109 /L

Thành phần
bạch cầu (%) :

Kết luận: bạch cầu tăng cao đặc biệt là đa nhân trung tính.
Thiếu máu lượng trung bình.
8


Tăng cao tiểu cầu

Hóa sinh máu:
(10h54 10/8/2018)

Urê

Giá trị bình thường

Két quả xét nghiệm

Nhận xét

2,5 - 7,5 mmol/L

17,3

Tăng

Glucose

3,9 - 6,4 mmol/L

19,1

Tăng

Creatinin

Nam:62 - 120
Nữ: 54 - 100 micromol/L

438

Tăng

Na

135 - 145 mmol/L

122

Bình thường

K

3,5 - 5 mmol/L

4,8

Bình thường

Cl-

98 - 106 mmol/L

87

Bình thường

Kết luận:
Glucose, Ure, Creatinin tăng cao.
Natri, Clo giảm

Phản ứng CRP

Giá trị bình thường

Két quả xét nghiệm

< 0,5 mg/dL

0,8

Nhận xét

Tăng

Kết luận: phù hợp với nhiễm trùng tiểu

- Siêu âm ổ bụng tổng quát: ( Ngày 10/8/2018)
9


Gan: không to, chủ mô thô, bờ kém đều, góc kém nhọn. Tĩnh mạch trên gan không dãn.
Tĩnh mạch cửa không dãn.
Ống mật chủ: không dãn, không sỏi.
Túi mật: không to, thành không dày, không sỏi. Dường mật trong gan không dãn, không
sỏi. Ống mật chủ không dãn, không sỏi.
Tụy: kích thước không to, cấu trúc đồng dạng. ống tụy không dãn.
Lách: không to, cấu trúc đồng dạng.
Thận trái: dài 96 mm ngang 58 mm không sỏi, không ứ nước. Chủ mô phân biệt vỏ tủy
kém.
Thận phải: dài 97 mm ngang 50 mm không sỏi, không ứ nước. Chủ mô phân biệt vỏ tủy
kém.
Có 1 nang Echo trống kích thước 19 mm. Niệu quản không dãn.
Bàng quang: lòng dày 9 mm, lòng có bóng ống sonde.
Ổ bụng: không dịch, không hạch.
Động mạch chủ bụng không phình.
=> Kết luận:
Hình ảnh viêm gan mãn
Dày thành bàng quang.
Nang thận phải, bệnh lí chức năng hai thận.

X. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Nhiễm trùng tiểu nghĩ do sonde tiểu
Đái tháo đường type 2
Tăng huyết áp độ 2 nguy cơ C theo JNC 6
Đi chứng tai biến mạch máu não
Bệnh thận mạn

10