Nghiên cứu kết quả của phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc có sử dụng đèn soi nội nhãn (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN MINH ĐẠT

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT CỐ ĐỊNH
THỂ THỦY TINH NHÂN TẠO VÀO THÀNH
CỦNG MẠC CÓ SỬ DỤNG ĐÈN SOI NỘI NHÃN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACIOL
ICIOL
PCIOL
ICCE
CDK
PT
BC
CM
GM
GMTT
MM
TTT
TTTNT

TB
TL
ĐNT
VMNN
DVNN
UBM

: Thể thủy tinh nhân tạo đặt tiền phòng
: Thể thủy tinh nhân tạo kẹp mống mắt
: Thể thủy tinh nhân tạo đặt hậu phòng
: Phẫu thuật đục thể thủy tinh ngòai bao
: Cắt dịch kính
: Phẫu thuật
: Biến chứng
: Củng mạc
: Giác mạc
: Giác mạc trung tâm
: Mống mắt
: Thể thủy tinh
: Thể thủy tinh nhân tạo
: Trung bình
: Thị lực
: Đếm ngón tay
: Viêm mủ nội nhãn
: Dị vật nội nhãn
: Siêu âm bán phần trước


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...........................................................3
1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý các cấu trúc giải phẫu của nhãn cầu liên
quan đến phẫu thuật, nguyên nhân mất bao sau của thể thủy tinh..........3
1.1.1. Thể thủy tinh.....................................................................................3
1.1.2. Khe thể mi.........................................................................................4
1.1.3. Đặc điểm mắt mất thể thủy tinh và mất cấu trúc bao sau của thể
thủy tinh do các nguyên nhân............................................................8
1.2. Ứng dụng đèn soi nội nhãn trong nhãn khoa........................................11
1.2.1. Lịch sử đèn soi nội nhãn.................................................................11
1.2.2. Ứng dụng của đèn nội soi nhãn.......................................................12
1.3. Các phương pháp điều trị bệnh nhân không có thể thủy tinh không còn
cấu trúc bao sau.....................................................................................18
1.3.1. Đặt thể thủy tinh nhân tạo tiền phòng.............................................19
1.3.2. Đặt thủy tinh thể nhân tạo hậu phòng.............................................19
1.4. Các nghiên cứu phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành
củng mạc tại việt nam và trên thế giới..................................................37
1.4.1. Trên thế giới....................................................................................37
1.4.2. Tại Việt Nam...................................................................................39
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............41
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................41
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................41
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................41
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................42
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................42
2.2.2. Cỡ mẫu............................................................................................42
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu..................................................................42
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu.......................................................43


2.2.5. Đánh giá các chỉ số hiên cứu..........................................................50

2.3. Xử lý số liệu..........................................................................................56
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu y học................................................57
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................58
3.1.Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trước phẫu thuật cố định thể thủy tinh
nhân tạo.................................................................................................58
3.1.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu.................................................58
3.1.2. Đặc điểm về chức năng...................................................................62
3.2. Kết quả phẫu thuật................................................................................66
3.2.1. Kết quả thị lực.................................................................................66
3.2.2. Kết quả nhãn áp...............................................................................74
3.2.3. Kết quả giải phẫu............................................................................75
3.2.4. Mật độ tế bào nội mô......................................................................77
3.2.5. Đánh giákết quả thành công chung của phẫu thuật.........................78
3.3. Biến chứng............................................................................................79
3.3.1. Biến chứng trong phẫu thuật...........................................................79
3.3.2. Biến chứng sau phẫu thuật..............................................................79
3.4. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT...........80
3.4.1. Liên quan giữa tổn thương giác mạc và khúc xạ trụ trước và sau
phẫu thuật........................................................................................80
3.4.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến thị lực chỉnh kính sau phẫu thuật.........81
3.4.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả giải phẫu.....................................89
3.4.4. Các yếu tố liên quan đến biến chứng..............................................93
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..............................................................................97
4.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân trước phẫu thuật cố định thể thủy tinh
nhân tạo.................................................................................................97
4.1.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu.................................................97
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu trước phẫu thuật cố định thể
thủy tinh..........................................................................................99

4.2. Kết quả phẫu thuật..............................................................................101
4.2.1. Kết quả thị lực...............................................................................101
4.2.2. Kết quả nhãn áp.............................................................................107
4.2.3. Kết quả giải phẫu..........................................................................108
4.2.4. Mật độ tế bào nội mô....................................................................115
4.2.5. Kết quả chung của phẫu thuật.......................................................116
4.2.6. Biến chứng....................................................................................117
4.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo 118
4.3.1. Liên quan giữa tổn thương giác mạc và độ loạn thị của giác mạc
trước và sau phẫu thuật.................................................................118
4.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến thị lực chỉnh kính tối đa sau phẫu thuật
cố định thể thủy tinh nhân tạo.......................................................119
4.3.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả giải phẫu của thể thủy tinh
nhân tạo........................................................................................124
4.3.4. Các yếu tố liên quan đến biến chứng............................................126
4.4. Những khó khăn và thuận lợi của phẫu thuật......................................126
4.4.1. Thuận lợi.......................................................................................126
4.4.2. Khó khăn.......................................................................................128
KẾT LUẬN...................................................................................................129
ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN..............................................................131
HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP.....................................................................131
CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1:

Ưu và nhược điểm của các phương pháp đặt TTT nhân tạo.......18

Bảng 1.2:

Công thức tính công suất TTT nhân tạo......................................23

Bảng 1.3:

So sánh các công thức SRK, Hoffer Q,và Holladay với các yếu
tố phối hợp..................................................................................23

Bảng 3.1:

Phân bố nhóm tuổi......................................................................58

Bảng 3.2:

Thời gian từ khi lấy thể thủy tinh đến khi phẫu thuật cố định....60

Bảng 3.3.

Thị lực (logMAR) trước phẫu thuật............................................62

Bảng 3.4.

Độ loạn thị trước phẫu thuật.......................................................63

Bảng 3.5.

Đặc điểm các yếu tố giải phẫu trước phẫu thuật.........................64

Bảng 3.6.

Liên quan giữa loạn thị giác mạc trước phẫu thuật và các tổn
thương giác mạc..........................................................................65

Bảng 3.7.

Thị lực logMAR chưa chỉnh kính ở thời điểm mới ra viện và sau
phẫu thuật 1 tháng.......................................................................67

Bảng 3.8.

Kết quả thị lực chỉnh kính ở các thời điểm.................................67

Bảng 3.9.

Thị lực chỉnh kính logMAR ở các thời điểm..............................68

Bảng 3.10. Sự thay đổi khúc xạ cầu cận theo thời gian.................................68
Bảng 3.11. Khúc xạ cầu cận trung bình theo thời gian.................................69
Bảng 3.12. Sự thay đổi khúc xạ cầu viễn theo thời gian...............................70
Bảng 3.13. Khúc xạ cầu viễn trung bình theo thời gian................................71
Bảng 3.14. Độ loạn thị giác mạc ở các thời điểm theo dõi............................71
Bảng 3.15. Sự biến thiên độ loạn thị trung bình theo thời gian.....................72
Bảng 3.16. Nguyên nhân những mắt thị lực ít cải thiện sau phẫu thuật........73
Bảng 3.17. Giá trị nhãn áp ở các thời điểm theo dõi.....................................74
Bảng 3.18. Giá trị nhãn áp theo mức độ nhãn áp..........................................74
Bảng 3.19. Kết quả tình trạng TTT nhân tạo trên lâm sàng..........................75
Bảng 3.20. TTT nhân tạo trên SA bán phần trước sau phẫu thuật................76

Bảng 3.21. Tình trạng nút chỉ sau phẫu thuật................................................77
Bảng 3.22. Sự thay đổi tế bào nội mô trước và sau phẫu thuật.....................77
Bảng 3.23. Mật độ tế nào nội mô trung bình trước và sau phẫu thuật.........78
Bảng 3.24. Mức độ thành công của phẫu thuật ở thời điểm theo dõi cuối cùng. .78
Bảng 3.25. Biến chứng sau phẫu thuật..........................................................79
Bảng 3.26. Liên quan giữa tổn thương giác mạc và độ loạn thị giác mạc ở
các thời điểm...............................................................................80
Bảng 3.27. Liên quan giữa nguyên nhân mất thể thủy tinh và thị lực chỉnh kính...81
Bảng 3.28. Liên quan giữa các nguyên nhân chấn thương và thị lực chỉnh
kính sau phẫu thuật.....................................................................81
Bảng 3.29. Liên quan giữa thời gian mất bao sau - thể thủy tinh và thị lực
chỉnh kính sau phẫu thuật............................................................82
Bảng 3.30. Liên quan giữa số lần phẫu thuật trước đó và thị lực chỉnh kính
sau phẫu thuật..............................................................................83
Bảng 3.31. Liên quan giữa các phẫu thuật trước đó với thị lực chỉnh kính sau
phẫu thuật....................................................................................83
Bảng 3.32. Liên quan giữa phẫu thuật cắt dịch kính và thể thủy tinh có hoặc
không kèm theo khâu củng giác mạc với thị lực chỉnh kính sau
phẫu thuật....................................................................................84
Bảng 3.33. Liên quan giữa tổn thương giác mạc với thị lực chỉnh kính sau
phẫu thuật....................................................................................85
Bảng 3.34. Liên quan giữa tổn thương giác mạc trung tâm và các nhóm tổn
thương khác với thị lực chỉnh kính sau phẫu thuật.....................85
Bảng 3.35. Liên quan giữa tổn thương mống mắt với thị lực chỉnh kính sau
phẫu thuật....................................................................................86
Bảng 3.36. Liên quan giữa tổn thương đồng tử và TL chỉnh kính sau
phẫu thuật...................................................................................86

Bảng 3.37. Liên quan giữa tổn thương võng mạc và thị lực chỉnh kính sau
phẫu thuật....................................................................................87
Bảng 3.38. Liên quan giữa vị trí tổn thương võng mạc và thị lực chỉnh kính
sau phẫu thuật..............................................................................87
Bảng 3.39. Các yếu tố liên quan với thị lực chỉnh kính sau phẫu thuật 12 tháng...88
Bảng 3.40. Liên quan giữa loại phẫu thuật trước đó và tình trạngthể thủy tinh
nhân tạo (TTTNT) trên lâm sàng................................................89
Bảng 3.41. Liên quan giữa loại phẫu thuật trước đó và tình trạngthể thủy tinh
nhân tạo trên siêu âm bán phần trước.........................................90
Bảng 3.42. Liên quan giữa tổn thương giác mạc và tình trạng thể thủy tinh
nhân tạo trên lâm sàng sau phẫu thuật........................................90
Bảng 3.43. Liên quan giữa tổn thương GMTT và tình trạng thể thủy tinh
nhân tạo trên siêu âm bán phần trước.........................................91
Bảng3.44. Liên quan giữa nguyên nhân mất thể thủy tinh và tình trạng thể
thủy tinh nhân (TTTNT) tạo trên lâm sàng.................................92
Bảng 3.45. Liên quan giữa nguyên nhân mất thể thủy tinh và tình trạng thể
thủy tinh nhân tạo (TTTNT) trên siêu âm bán phần trước..........93
Bảng 3.46. Liên quan giữa biến chứng trong phẫu thuật và số lần phẫu thuật
trước đó.......................................................................................93
Bảng 3.47. Liên quan giữa biến chứng sau mổ và số lần phẫu thuật............94
Bảng 3.48. Liên quan giữa loại phẫu thuật trước đó và biến chứng sau
phẫu thuật...................................................................................95
Bảng 3.49. Liên quan giữa nguyên nhân mất thể thủy tinh và biến chứng sau
phẫu thuật....................................................................................96


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Biểu đồ phân bố giới tính........................................................58

Biểu đồ 3.2.

Địa dư......................................................................................59

Biểu đồ 3.3.

Phân bố nghề nghiệp...............................................................59

Biểu đồ 3.4.

Nguyên nhân mất bao sau và thể thủy tinh.............................60

Biểu đồ 3.5.

Loại phẫu thuật trước đó.........................................................61

Biểu đồ 3.6.

Đặc điểm thị lực trước phẫu thuật...........................................62

Biểu đồ 3.7.

Kết quả thị lực chưa chỉnh kính ở thời điểm mới ra viện và
sau phẫu thuật 1 tháng.............................................................66

Biểu đồ 3.8.

Sự dao động khúc xạ cầu theo thời gian.................................69

Biểu đồ 3.9.

Kết quả thị lực chung ở thời điểm theo dõi cuối cùng............72

Biểu đồ 3.10. Biến chứng trong phẫu thuật...................................................79


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1:

Giải phẫu vi thể thủy tinh thể .......................................................3

Hình 1.2:

Giải phẫu khe thể mi.....................................................................5

Hình 1.3:

Hình ảnh thể mi và khe thể mi dưới đèn soi nội nhãn ...............16

Hình 1.4:

Xuyên chỉ qua kim 30G và đầu nội soi vào nhãn cầu ................17

Hình 1.5:

Các bước dấu nút chỉ cố định trong lòng củng mạc....................17

Hình 1.6:

Tạo đường hầm củng mạc từ vùng rìa giác mạc.........................27

Hình 1.7:

Dấu nút chỉ cố định TTT nhân tạo trong lòng củng mạc............27

Hình 1.8:

Dấu chỉ cố định TTT nhân tạo rích rắc.......................................28

Hình 1.9:

Kỹ thuật buộc nút chỉ kiểu thòng lọng........................................30

Hình 1.10: Các phương pháp luồn chỉ qua lỗ trên càng TTT nhân tạo.........31
Hình 1.11: Luồn nút chỉ liên tục kiểu thòng lọng.........................................31
Hình 1.12: Hình ảnh bán phần trước trên UBM............................................32
Hình 1.13: Lộ nút chỉ cố định thể thủy tinh nhân tạo sau phẫu thuật ..........37
Hình 2.1:

Bóc tách kết mạc, cầm máu, rạch củng mạc tạo rãnh.................46

Hình 2.2:

Rạch giác mạc vào tiền phòng....................................................46

Hình 2.3:

Luồn chỉ treo vào kim 30G.........................................................46

Hình 2.4:

Nội soi xuyên kim qua rãnh thể mi.............................................47

Hình 2.5:

Chỉ treo sau khi đã được đặt đúng vị trí......................................47

Hình 2.6:

Nút chỉ thòng lọng liên tục ở càng TTTNT................................48

Hình 2.7:

Các bước khâu dấu nút chỉ vào mép rạch củng mạc...................48

Hình 2.8:

Khâu kết mạc che phủ rãnh củng mạc........................................49

Hình 2.9:

Nội soi vị trí càng thể thủy tinh nhân tao sau phẫu thuật............49

Hình 2.10: Cách đánh giá vị trí TTTnhân tạo trên siêu âm bán phần trước..53
5,16,17,27,28,31,32,37,46,47,48,49,53,58-62,66,69,72,13


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhãn cầu là một hệ thống quang học cấu tạo rất tinh vi, trong đó những
thành phần quang học của hệ thống này có chiết suất khác nhau bao gồm
phim nước mắt, giác mạc, thể thủy tinh, dịch kính.Trên mắt chấn thương và
do các nguyên nhân khác mà một hoặc nhiều cấu trúc này không còn nguyên
vẹn sẽ dẫn đến sự khiếm khuyết trong hệ thống quang học của nhãn cầu và
chức năng thị giác suy giảm.
Trong trường hợp nhãn cầu không còn thể thủy tinh, đeo kính gọng, đặt
thể thủy tinh nhân tạo tiền phòng, hậu phòng là các phương pháp được đề
xuất nhằm khôi phục hệ thống quang học của nhãn cầu, trong đó đặt thể thủy
tinh nhân tạo hậu phòng vào vị trí sinh lý của thể thủy tinh là rãnh thể mi là
mong muốn của các phẫu thuật viên. Thực tế cho thấy, trên những bệnh nhân
mất thể thủy tinh, không còn cấu trúc bao sau hoặc cấu trúc bao sau không
còn khả năng đỡ thể thủy tinh nhân tạo, phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân
tạo vào thành củng mạc với vị trí càng của thể thủy tinh nhân tạo đặt trong
rãnh thể mi,là vị trí gần với vị trí giải phẫu tự nhiên của thể thủy tinh, giúp
khôi phục cấu trúc sinh lý của nhãn cầu, do vậy cho kết quả giải phẫu cũng
như kết quả thị lực tốt nhất.
Rãnh thể mi là một cấu trúc của nhãn cầu không thể quan sát được với
các phương tiện khám bệnh thông thường như sinh hiển vi khám bệnh, kính
hiển vi gián tiếp, kính hiển vi phẫu thuật.
Đèn soi nội nhãn là một dụng cụ mới cho phép bác sỹ nhãn khoa
quan sát các cấu trúc bên trong nhãn cầu một cách chi tiết, đặc biệt là
những cấu trúc nằm ở vùng ngoại vi xa như võng mạc ngoại vi, pars plana,
thể mi và khe thể mi. Phương tiện này là cách thức duy nhất để tiếp cận các


2

cấu trúc ở bán phần sau trong những điều kiện đặc biệt như trong các bệnh

lý bán phần trước như giác mạc mờ đục, đồng tử co nhỏ, bất thường thể
thủy tinh, giúp phẫu thuật viên có thể quan sát và thực hiện các phẫu thuật
nội nhãn dễ dàng, chính xác hơn, nâng cao chất lượng phẫu thuật và hiệu
quả điều trị đối với bệnh nhân.
Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu kết quả của
phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc có sử
dụng đèn soi nội nhãn” kết hợp kỹ thuật khâu dấu chỉ trong lòng củng
mạc nhằm nâng cao tính chính xác của phẫu thuật, hạn chế biến chứng sau
phẫu thuật từ đó nâng cao hiệu quả điều trị, tối ưu hóa thị lực cho bệnh
nhân với các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của những mắt mất thể thủy tinh và cấu
trúc bao sau.
2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào
thành củng mạc có sử dụng đèn soi nội nhãn.
3. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý các cấu trúc giải phẫu của nhãn cầu
liên quan đến phẫu thuật, nguyên nhân mất bao sau của thể thủy tinh
1.1.1. Thể thủy tinh
Thể thủy tinh một cấu trúc lồi 2 mặt nằm giữa mống mắt ở trước và dịch
kính ở sau. Mặt sau TTT cong hơn mặt trước. Ở người trưởng thành, TTT có
đường kính khoảng 10mm và dày 4mm. Cách xích đạo TTT một khoảng
0,5mm là các tua thể mi của thể mi. Bao trước TTT dày hơn bao sau và tăng
chiều dày trong suốt cuộc đời. Ở xích đạo TTT, các dây chằng cố định (dây
Zinn), xuất phát từ thể mi, bám vào bao TTT theo một vùng rộng 2,5mm. Các

sợi dây chằng chia thành 2 phần, phần sau xuất phát từ chỗ lõm của pars plana
và phần trước xuất phát từ thung lũng giữa các tua thể mi và từ các tua thể mi
đến TTT.
Chất nhân

Đường liên kết

Bao trước

Xích đạo

Nhân trung tâm

Biểu mô

Bao sau

Hình 1.1. Giải phẫu vi thể thủy tinh thể [1]
Chiết suất TTT thay đổi từ 1.406 ở vùng trung tâm đến 1.386 ở vùng
ngoại vi. Nguyên nhân là do những sợi tế bào gần bề mặt có chiết suất khúc
xạ thấp hơn những sợi nằm ở sâu, vì vậy làm giảm quang sai cầu và tăng chất
lượng tập trung ánh sáng. TTT ngăn cản phần lớn tia cực tím có bước sóng
dao động 300-400nm. Những ánh sáng có bước sóng ngắn hơn sẽ bị ngăn lại
bởi giác mạc. Ánh sáng có mật độ tia cực tím cao có thể gây tổn hại võng


4

mạc, vì vậy TTT nhân tạo được thiết kế để ngăn chặn những tia cực tím này
[1]. Trên những người không có TTT (do nhiều nguyên nhân khác nhau), tia

cực tím sẽ đi vào nhãn cầu giống các ánh sáng có bước sóng dài hơn như ánh
sáng trắng, do vậy gây tổn hại cho các cấu trúc nội nhãn [2].
1.1.2. Khe thể mi
1.1.2.1. Thể mi
Thể mi chạy vòng quanh mặt trong nhãn cầu và có hình tam giác ở mặt
cắt ngang. Cạnh trước của thể mi là cựa củng mạc, nằm lui về phía sau vùng
rìa khoảng 1,5mm ở kinh tuyến ngang và 2mm ở kinh tuyến dọc. Nơi tận hết
của thể mi tiếp nối với vùng ora serrata, cách vùng rìa 7,5-8mm phía thái
dương, 6,5 - 7mm phía mũi, 7mm phía dưới và phía trên. Đây cũng gần tương
ứng với vị trí bám của các cơ trực. Ở phía trước và phía ngoài, thể mi tạo nên
phần sau của góc tiền phòng. Mống mắt bám vào mặt trước và trong của thể
mi. Ở phía trong, thể mi nằm tự do và hơi ở phía trước xích đạo thể thủy tinh.
Ở phía ngoài, nó liền kề với củng mạc với sự có mặt của khoang thượng hắc
mạc ngăn cách giữa 2 cấu trúc này. Mặt trong của thể mi tiếp xúc với dịch
kính. Khoang trống được tạo bởi mặt sau của mống mắt và mặt trước trong
chỗ lồi ra của tua thể mi được gọi là rãnh thể mi, hơi hướng ra trước.
1.1.2.2. Khe thể mi
Khe thể mi được tạo nên bởi mặt sau chân mống mắt từ vị trí xuất phát
ở thể mi. Khe này được giới hạn ở phía sau bởi các tua thể mi và ở phía trong
bởi dây chằng Zinn và hai mặt của thể thủy tinh ở vị trí xích đạo [3]. Các yếu
tố giải phẫu này làm cho khe thể mi trở thành một vị trí phù hợp để đặt càng
của thể thủy tinh nhân tạo. Cho dù vị trí lý tưởng để đặt thể thủy tinh nhân tạo
là trong túi bao, nhưng điều này không thể thực hiện được nếu nhãn cầu
không còn cấu trúc bao hoặc hệ thống dây chằng Zinn tổn thương rộng, không
đủ chắc chắn để nâng đỡ thể thủy tinh nhân tạo, ví dụ như trong hội chứng giả
bong bao.


5

6

Hình 1.2. Giải phẫu khe thể mi[4]
Năm 1993, Orgul S.I và cộng sự đã sử dụng siêu âm xác định chính xác
ranh giới khe thể mi trên mắt tử thi, nghiên cứu được thực hiện trên tổng số
44 mắt, kết quả thu được ghi nhận trục nhãn cầu trung bình trong nghiên cứu
là 22,87 ± 0,86mm, đường kính khe thể mi dao động 10,56 – 11,90 mm, trong
đó đường kính trung bình khe thể mi tại kinh tuyến ngang là 11,08 ± 0,37mm,
kinh tuyến đứng 11,39 ± 0,42mm, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
Chiều dài trục nhãn cầu có tương quan tuyến tính thuận với đường kính khe
thể mi. Đường kính thể mi rất dao động phù hợp nhiều nhóm kích thước nhãn
cầu khác nhau, nhãn cầu có trục ngắn hơn thì đường kính thể mi nhỏ hơn [4].
Blum và cộng sự (1997) đã nghiên cứu sự thay đổi giải phẫu khe thể mi
liên quan đến tuổi trên nhóm 64 mắt tử thi của người từ 40 đến 80 tuổi. Kết
quả nghiên cứu cho thấy những đường kính đo được từ bên ngoài nhãn cầu
không có tương quan với độ tuổi. Ngược lại, theo tuổi kích thước thể thủy
tinh tăng dần và đường kính khe thể mi giảm dần ở các kinh tuyến. Cụ thể
đường kính đứng giảm từ 12,02 ± 0,12mm xuống còn 10,71 ± 0,91mm;
đường kính ngang giảm từ 11,36 ± 0,21mm xuống còn 10,33 ± 0,67mm, sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê ở tất cả các nhóm tuổi. Nhóm tác giả đi đến kết
luận ngoài hiểu biết đã được ghi nhận về sự khác biệt giữa đường kính kinh
tuyến đứng và kinh tuyến ngang thì tuổi cũng là một yếu tố cần cân nhắc để
lựa chọn thể thủy tinh nhân tạo có kích thước phù hợp khi thực hiện phẫu
thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào củng mạc [5].


7

Để xác định mối tương quan giữa khoảng cách vùng rìa củng giác mạc

với đường kính tiền phòng và đường kính khe thể mi trên những mắt còn thể
thủy tinh, Werner L và cộng sự (2004) đo các chỉ số trên 22 mắt tử thi ở kinh
tuyến 6-12 giờ (nhóm 1) và 3-9 giờ (nhóm 2). Kết quả cho thấy có mối tương
quan tuyến tính chặt chẽ giữa khoảng cách vùng rìa củng giác mạc và đường
kính tiền phòng ở nhóm 1 (kinh tuyến 6-12 giờ), nhưng không có liên quan
tuyến tính ở nhóm 2 (kinh tuyến 3-9 giờ). Hơn nữa không tìm ra mối liên
quan giữa khoảng cách vùng rìa và đường kính thể mi ở cả hai kinh tuyến. Từ
đó các tác giả đi đến kết luận rằng việc ước lượng kích thước khe thể mi
thông qua đo rìa củng mạc là không đầy đủ vì chỉ với kích thước vùng rìa đơn
độc thì không đủ để tính toán kích thước khe thể mi [6].
Rãnh thể mi là một vùng vô mạch và khi càng thể thủy tinh nhân tạo tựa
vào đây thì thường ổn định tại vị trí này do cấu trúc vòng quanh mặt trong
nhãn cầu của rãnh. Duffey và cộng sự (1989) khi nghiên cứu cấu trúc giải
phẫu trên mắt của tử thi đã cho thấy khoảng cách trung bình giữa rãnh thể mi
so với vùng rìa giác mạc khoảng 0,94mm tính theo kinh tuyến đứng và
0,5mm tính theo kinh tuyến ngang [7].
Kết quả này được khẳng định trong một nghiên cứu được thực hiện bởi
Kim KH và cộng sự (2008). Tác giả sử dụng máy siêu âm sinh hiển vi (UBM)
với độ phân giải cao để nghiên cứu mối tương quan giữa đường kính khe thể
mi với các số đo sinh học khác nhau của nhãn cầu như độ cong giác mạc,
khoảng cách rìa củng mạc, độ sâu tiền phòng trên 34 mắt của 17 người bình
thường không mắc các bệnh về mắt. Kết quả cho thấy đường kính khe thể mi
trung bình có tương quan tuyến tính nghịch chặt chẽ với độ cong giác mạc
(r = -0,865), trong khi đó độ sâu tiền phòng có tương quan tuyến tính thuận
nhưng không chặt chẽ, còn khoảng cách rìa củng mạc lại không có tương
quan tuyến tính với đường kính khe thể mi [8].


8

Davis RM và cộng sự (1991) thực hiện một nghiên cứu trên mắt tử thi,
đo được đường kính khe thể mi trung bình là 11 ± 0.37 mm, hơi nhỏ hơn
đường kính giác mạc trung bình (11.32 ± 0.29 mm) trên cùng những mắt đó.
Các tác giả đo được khoảng cách từ khe thể mi đến vùng rìa giác mạc ở thành
ngoài nhãn cầu khoảng 0,9mm, chỉ số này rất có ý nghĩa trong phẫu thuật cố
định TTTNT vào củng mạc [9].
Sự không đồng đều của vùng khe thể mi cũng được nhắc đến, đặc biệt sự
hẹp lại của khe thể mi ở một số vị trí nhất định là do sự cuộn lại của các tua
thể mi về phía mặt sau mống mắt [10, 11]. Điều này có thể có nguồn gốc từ sự
phát triển không hoàn toàn của các tua thể mi từ ngoại vi mống mắt và có thể
khiến càng TTT nhân tạo bị lạc chỗ, gây ra thủng mống mắt hoặc tổn thương
thể mi trong quá trình phẫu thuật. Những lo ngại này đã dẫn đến quyết định
dùng TTT nhân tạo với tổng đường kính nhỏ hơn để tránh gây tổn thương
màng bồ đào, thậm chí tắc mạch.
1.1.2.3. Mô bệnh học khe thể mi sau phẫu thuật
Năm 1981, Hoffer K.J là người đầu tiên tiến hành nghiên cứu về giải
phẫu bệnh học vùng khe thể mi được cài đặt thể thủy tinh nhân tạo cứng có
càng hình chữ J đã tồn tại 11 tháng trên mắt của một tử thi sau 5 giờ bị tử
vong không rõ nguyên nhân nhằm phản bác những quan điểm mà các tác giả
có chủ trương đặt thể thủy tinh nhân tạo trong túi bao cho rằng đặt thể thủy
tinh nhân tạo vào khe thể mi có thể gây biến chứng về nhãn áp kéo dài do
càng cứng tựa trên một mô là màng bồ đào dễ nhạy cảm. Kết quả cho thấy
khe thể mi nơi mà càng thể thủy tinh nhân tạo được tựa lên cũng như những
vùng còn lại như mống mắt, chân mống mắt, nếp thể mi, biểu mô sắc tố màng
bồ đào, không thấy sự thay đổi về cấu trúc cũng như những vùng liên quan xa
như góc tiền phòng, giác mạc, võng mạc,thị thần kinh, đều không tìm thấy
một bằng chứng nào về những phản ứng viêm nhiễm cấp và mãn tính hay bất
cứ một bất thường nào về giải phẫu có liên quan đến vị trí của càng đã tồn tại

9

suốt 11 tháng sau phẫu thuật. Từ nghiên cứu này, tác giả đã đưa ra những
nhận xét việc đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng mà càng nằm trong khe
thể mi là an toàn và dễ dàng hơn so với vị trí trong túi bao đối với những
trường hợp khó có thể thực hiện được những thao tác đặt được trong túi
bao khi đồng tử không giãn, hoặc dây Zinn bị đứt nhiều, hoặc những mắt
không còn cấu trúc bao sau. Tác giả còn cho rằng khi mà toàn bộ thể thủy
tinh nhân tạo được nằm trong một bao mạch vùng khe thể mi có thể là điều
có lợi nếu tất cả các thao tác trong lúc phẫu thuật hoàn toàn không gặp phải
bất kỳ một trắc trở nào [12],[13].
Tương tự, Reynolds J.D (1882), Lubniewski A.J (1990) khi nghiên cứu
mô bệnh học trên mắt tử thi của bệnh nhân được đặt thể thủy tinh nhân tạo
hậu phòng có càng nằm ở khe thể mi nhận thấy không có hiện tượng viêm ở
vùng mống mắt thể mi, cũng như hiện tượng xơ hoá tăng sinh xung quanh
càng và biến dạng mống mắt thể mi [14].
1.1.3. Đặc điểm mắt mất thể thủy tinh và mất cấu trúc bao sau của thể
thủy tinh do các nguyên nhân
1.1.3.1 Đặc điểm chung mắt mất thể thủy tinh và mất cấu trúc bao sau của
thể thủy tinh
- Viễn thị cao: khi mắt không còn TTT, lực khúc xạ còn lại của mắt chỉ
còn lại lực khúc xạ của giác mạc, khi đó mắt sẽ bị viễn thị rất cao
- Mất khả năng điều tiết: khả năng điều tiết của mắt nhờ vào sự biến đổi
độ cong của hai mặt bao trước, sau của TTT để nhìn rõ vật, khi không còn
TTT, mắt sẽ mất khả năng này.
- TTT có vai trò như một phim lọc các tia ngoại tím, các tia hồng ngoại,
khi không có TTT mắt sẽ có rối loạn về màu sắt, thường nghiêng về màu tím[1].
- Loạn thị: thường là hậu quả của phẫu thuật lấy TTT, tổn thương sẹo
giác mạc sau chấn thương.

10

- Biến đổi hình ảnh của võng mạc: Do một mắt có TTT, mắt kia không có
TTT nên độ phóng đại của hình ảnh sẽ khác nhau giữa hai mắt, do vậy hình ảnh
trên võng mạc của hai mắt sẽ khác nhau và sẽ không còn thị giác hai mắt.
- Trên

những bệnh nhân đã phẫu thuật lấy TTT, tua mi có xu hướng co lại

và xoay về phía trước nên rãnh thể mi thường hẹp lại. Khi nhãn cầu mở hoặc
nhãn áp thấp, rãnh thể mi thường bị xẹp, các tua mi tiếp xúc trực tiếp với mặt
sau mống mắt. Thậm chí khi kim đã xuyên chính xác nào rãnh thì khả năng
xuyên qua tua mi cũng rất cao. Khi đặt chỉ cố định TTT nhân tạo, để TTT
nhân tạo sau phẫu thuật nằm trong rãnh thể mi, quá trình đặt chỉ phải được
thực hiện khi nhãn cầu phải hoàn toàn kín và phải sử dụng TTT nhân tạo có
kính thước phù hợp. Nghiên cứu của Althaus và cộng sự đã chỉ ra TTT nhân
tạo với đường kính 12mm, thường có vị trí ổn định hơn TTT nhân tạo đường
kính 13,5mm. TTT nhân tạo có càng cứng, kích thước rộng thường đẩy tựa
vào rãnh thể mi nên có thể gây lệch TTT nhân tạo [15].
1.1.3.2. Nguyên nhân gây mất thể thủy tinh và mất cấu trúc bao sau
- Chấn thương
Thể thủy tinh có thể bị chấn thương dưới tác động lực của rất nhiều
nguyên nhân khác nhau như nguyên nhân vật lý, điện, nhiệt, hóa chất. Chấn
thương đụng dập và chấn thương xuyên là hai nguyên nhân chấn thương
chính gây tổn thương bao TTT dẫn đến hậu quả không chỉ đục TTT mà còn có
những phản ứng kèm theo như phản ứng chất nhân gây viêm màng bồ đào,
thậm chí gây tăng nhãn áp. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng chấn thương đụng
dập là nguyên nhân chủ yếu gây tổn thương bao TTT [16].
Trong chấn thương xuyên, bao TTT thường bị tổn thương do tác động

trực tiếp của vật gây chấn thương [17]. Ngoài ra vết thương xuyên nhãn cầu
làm liên thông môi trường mắt với bên ngoài gây hiện tượng phòi các tổ chức
nội nhãn, rối loạn các môi trường trong suốt, đặc biệt tạo nên các sẹo giác


11

mạc gây ảnh hưởng đến trục thị giác, phá hủy các cấu trúc nội nhãn, tổn
thương mống mắt ảnh hưởng đến đồng tử méo, giãn ảnh hưởng đến thị lực,
hoặc gây nhiễm khuẩn càng làm trầm trọng hơn tổn thương bao sau.
Dù chấn thương bao sau TTT do nguyên nhân chấn thương đụng dập hay
chấn thương xuyên thì sau chấn thương bao rách càng ngày càng có xu hướng
mở rộng do sự co kéo của dây Zinn, của tổ chức nội nhãn cũng như sự chun
giãn của bản thân bao TTT, hơn nữa vết rách bao TTT còn có xu hướng rách
rộng hơn nữa trong quá trình phẫu thuật gây thoát dịch kính. Như vậy việc đặt
TTT nhân tạo có thể gặp vấn đề do cấu trúc bao không đủ khả năng đỡ TTT
nhân tạo [18].
- Biến chứng của phẫu thuật đục thể thủy tinh
Trong phẫu thuật lấy TTT trong bao phẫu thuật viên lấy toàn bộ TTT đục
do vậy mắt sau phẫu thuật không còn cấu trúc bao sau. Cũng như vậy trong
phẫu thuật lấy TTT đục ngoài bao, bao TTT có thể mất hoàn toàn do tác động
lực trực tiếp trong quá trình phẫu thuật hoặc do bệnh lý đục cực sau của TTT
[19]. Bao sau TTT có thể bị rách trong bất kỳ giai đoạn nào của quá trình
phẫu thuật TTT đục bằng phương pháp tán nhuyễn nhân TTT.
- Bệnh đục thể thủy tinh bẩm sinh, bệnh yếu dây Zinn
Nguyên nhân hay gặp những bệnh có tính chất di truyền gây yếu dây
Zinn dẫn đến lệch TTT như hội chứng Marfan, có tính chất gia đình, hội
chứng lệch TTT vô căn, hội chứng homocystin niệu, rất may mắn các hội
chứng này có tỷ lệ mắc thấp. Một nguyên nhân thương gặp gây yếu dây Zinn
đó là hội chứng giả bong bao, tỷ lệ chính xác của bệnh này còn chưa được

biết [20].
Nhiều nguyên nhân khác cũng có thể gây yếu dây Zinn như viêm màng
bồ đào mãn tính, đục TTT quá chín, lồi mắt trâu do bệnh glôcôm bẩm sinh,
cận thị cao. Ngoài ra, bơm dầu silicone nội nhãn lâu ngày cũng có thể làm
thoái hóa dây Zinn [21].


12


13

1.2. Ứng dụng đèn soi nội nhãn trong nhãn khoa
1.2.1. Lịch sử đèn soi nội nhãn
Từ những năm đầu thế kỷ 20, các phẫu thuật viên đã sử dụng các phương
tiện có hình ảnh trong phẫu thuật nhãn khoa. Năm 1934, Thorpe sử dụng ống
kính Galilean để lấy dị vật trong nội nhãn bằng panh với đường mở nhãn cầu
khoảng 6mm [22]. Năm 1981, Norris và Cleaseby sử dụng hình ảnh đem lại
từ đũa thủy tinh đường kính 1,7mm trong phẫu thuật cắt dịch kính, lấy dị vật
nội nhãn và làm sinh thiết nội nhãn [23].
Tiếp theo sự ra đời của đầu laser nội nhãn xuyên qua củng mạc, năm
1985 Shield chế tạo đầu laser nội nhãn với đũa thủy tinh có đường kính
1,7mm cho mục đích laser thể mi trên những bệnh nhân bị glôcôm nguyên
phát. Sự sáng chế các loại đầu đèn soi nội nhãn mềm và cứng được các tác giả
sáng chế trong 6 năm tiếp theo. Năm 1990, bác sỹ Leon công bố những hình
ảnh ứng dụng đèn soi nội nhãn trong phẫu thuật nhãn khoa vi phẫu cũng như
ứng dụng của đèn soi nội nhãn trong phẫu thuật bán phần trước và bán phần
sau nhãn cầu [24].
Năm 1991, sự ra đời của đầu laser nội nhãn 20G (0,89mm đường kính
đánh dấu bước đột phá, sự phát triển kết hợp đèn soi nội nhãn và laser nội

nhãn đã mở rộng ứng dụng của phẫu thuật nội soi nhãn cầu [25]. Ngày nay,
những tiến bộ trong phát triển hệ thống quang học đã giải quyết được vấn đề
liên quan đến kích thước của đầu đèn soi nội nhãn, hình ảnh nội nhãn với chất
lượng tốt, độ phân giải cao được ghi lại với đầu đèn soi nội nhãn có đường
kính nhỏ hơn 1mm. Sự tích hợp laser trong cùng một đường dẫn của đèn nội
soi nhãn càng làm tăng tính ứng dụng của thiết bị này, cho phép phát triển
những phẫu thuật mới, an toàn, hiệu quả.
Năm 2011, đèn soi nội nhãn 23 gauge đã được thiết kế để phù hợp với
troca 23 gauge. Thiết bị này cho độ phân giải 6000 pixels với trường quan sát
90 độ và nguồn sáng Xenon 300 Watt [26].


14

1.2.2. Ứng dụng của đèn nội soi nhãn
1.2.2.1. Chỉ định của đèn soi nội nhãn
* Bệnh lý cần can thiệp bán phần sau nhãn cầu có kè các tổn thương cản trở
sự quan sát bằng thấu kính hiển vi không tiếp xúc[27].
+ Phù giác mạc, đục giác mạc
+ Các tổn thương liên quan giác mạc, mống măt, tiền phòng: dính mống
mắt, hội chứng giác mạc, mống mắt, xuất huyết tiền phòng
+ Mắt đã phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo nhân tạo kẹt mống mắt,
các biến đổi do thể thủy tinh nhân tạo.
+ Các bệnh lý thể thủy tinh: đục thể thủy tinh, đục dưới bao sau thể thủy
tinh do cortisone
+ Các bất thường trong phẫu thuật: Khí trong tiền phòng, lệch thể thủy
tinh, lệch thể thủy tinh nhân tạo.
* Điều trị các bệnh lý nhãn cầu
+ Bong võng mạc nguyên phát có rách võng mạc chu biên
Trong bong võng mạc nguyên phát, một yếu tố dẫn đến thất bại sau

phẫu thuật là không phát hiện hết các vết rách võng mạc trước phẫu thuật,
vết rách nhỏ khu trú ở võng mạc chu biên thường khó phát hiện, việc sử
dụng đèn soi nội nhãn cho phép phẫu thuật viên quan sát toàn bộ võng mạc
để phát hiện những vết rách võng mạc chu biên, góp phần tăng tỷ lệ thành
công sau phẫu thuật.
+ Chấn thương
Trong những chấn thương xuyên nặng, đèn soi nội nhãn cho phép phẫu
thuật viên qua sát các cấu trúc nội nhãn, mặc dù môi trường nội nhãn bị cản
trở quan sát bởi rất nhiều các yếu tố như xuất huyết dịch kính, tổn thương giác
mạc… Đèn soi nội nhãn giúp phát hiện và xử trí hết các vết thương võng mạc


15

nặng do chấn thương [28], [29].
+ Viêm nội nhãn.
Trong viêm nội nhãn, cắt dịch kính sử dụng đèn soi nội nhãn là chỉ định
bắt buộc. Đồng tử nhỏ, dính đồng tử, các tổn thương, các tế bào viêm lắng
đọng vào mặt sau giác mạc gây mờ đục giác mạc, dính mống mắt, viêm mủ
TTT là các yếu tố mà phẫu thuât viên bắt buộc phải sử dụng đèn soi nội nhãn
để giảm thiểu các biến chứng trong phẫu thuật [28], [30].
+ Chấn thương rách củng mạc có kẹt dịch kính.
Khi bong võng mạc mà có kẹt dịch kính hoặc kẹt võng mạc vào vết rách
củng mạc do chấn thương hoặc trocar, việc ấn củng mạc để quan sát kỹ tổn
thương qua sinh hiển vi là rất nguy hiểm. Trong những trường hợp này giải
phóng dịch kính hoặc võng mạc bị kẹt dưới đèn soi nội nhãn không cần ấn
độn củng mạc giúp cho phẫu thuật an toàn [28], [29].
+ Giác mạc nhỏ
Giác mạc nhỏ là một bất thường có tính chất di truyền của nhãn cầu, trong
những trường hợp sẹo giác mạc, đèn soi nội nhãn có lợi cho phẫu thuật viên có

thể quan sát của các tổn thương cấu trúc nội nhãn như bong võng mạc.
+ Không có thể thủy tinh, lệch thể hủy tinh nhân tạo
Trên những mắt không còn cấu trúc bao sau và TTT, mắt bị lệch TTT
nhân tạo, phẫu thuật cố định TTT nhân tạo tại rãnh thể mi là một lựa chọn tối
ưu. Đèn soi nội nhãn cung cấp hình ảnh chi tiết rãnh thể mi, cho phép phẫu
thuật viên xác định chính xác vị trí đặt chỉ để cố định càng TTT nhân tạo, tăng
khả năng thành công phẫu thuật, giảm thiểu các biến chứng, tối ưu hóa thị lực
cho bệnh nhân.
+ Glôcôm khó điều trị
Glôcôm khó điều trị có thể gặp nhiều hình thái như glôcôm tân mạch,
glôcôm đã phẫu thuật nhiều lần, glôcôm sau chấn thương hoặc sau các phẫu
thuật nội nhãn mà nhãn áp không điều chỉnh cần được laser quang đông thể
mi để làm giảm tiết thủy dịch, hạ nhãn áp. Phẫu thuật này có thể được thực