nghiên cứu phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu điều trị đục thể thuỷ tinh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN TẤT THẮNG
NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT PHACO ĐẶT THỂ THỦY TINH
NHÂN TẠO ĐA TIÊU CỰ ĐIỀU TRỊ ĐỤC THỂ THỦY TINH
Chuyên ngành: NHÃN KHOA
Mã số: 62.72.56.01.
ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU SINH


Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS-TS Hồng Thị Phúc
2.TS Nguyễn Xuân Hiệp
HÀ NỘI 2011
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh đục thủy tinh thể là nguyên nhân gây mù lòa chính hiện nay ở
Việt Nam và trên thế giới. Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) hiện nay trên thế
giới có khoảng hơn 35 triệu người mù thì trong đó có hơn 1/2 số người mê do
bệnh đục thể thủ tinh. Tư lệ mê do đục thể thủ tinh 2 mắt thay đổi theo từng
vùng địa lý khác nhau trên thế giới, khoảng 0,5% ở Châu Phi, 0,3% ở Châu ¸,
0,05% ở Trung Mü và Nam Mü, dưới 0,05% ở Bắc Mü, Châu âu, Liên Xô cũ.
Ở Việt Nam, theo điều tra thống kê gần đây số người mê do đục thủ
tinh thể trong cả nước khoảng trên 600.000 người chiếm gần 0,8% dân số.
Nghệ An có khoảng gần 20.000 bệnh nhân mê do đục thể thủ tinh và với tốc
độ phẫu thuật mổ đục thể thủy tinh như hiện nay của nghành mắt Nghệ An là
khoảng 6.000 ca một năm thì việc giải phóng mù lòa ngoài việc kinh phí,
ngành nhãn khoa tỉnh nhà cần phải có giải pháp tích cực trong kỹ thuật mổ
điều trị bệnh đục thể thủy tinh.
Phương pháp điều trị chính hiện nay là phẫu thuật lấy thể thủy tinh đục
và thay thể thủy tinh thể nhân tạo. Trong đó phương pháp phẫu thuật tán

nhuyễn thể thủy tinh bằng siêu âm phối hợp đặt thể thủy tinh thể nhân tạo
(phẫu thuật Phaco) là kỹ thuật hiện đại nhất hiện nay trong điều trị bệnh đục
thể thủy tinh. Kỹ thuật Phaco với đường mổ nhỏ không khâu, ứng dụng sóng
siêu âm trong việc tán nhuyễn thể thủy tinh giúp bệnh nhân rút ngắn thời gian
điều trị, đường mổ không khâu làm vết thương liền nhanh giảm độ loạn thị,
trả lại thị lực sớm và đáp ứng được yêu cầu khắt khe của người bệnh trong
điều trị.
Tuy nhiân phẫu thuật Phaco kết hợp việc đặt cỏc loại thể thuỷ tinh nhõn
tạo đơn tiâu cự thơng thường chỉ đảm bảo số lượng, tốc độ giải phỉng mù loà
nhưng lại khụng mang lại chất lượng hỡnh ảnh, chất lượng cuộc sĩng tốt cho
1
bệnh nhõn cú những yâu cầu khắt khe khỏc về khả năng nhỡn rị cỏc vật xung
quanh hơn ở mọi khoảng cỏch. Mặt khỏc hầu hết bệnh nhõn, những người trẻ
thường khụng muốn lệ thuộc kính đeo sau phẫu thuật thể thuỷ tinh. Để khắc
phục tình trạng đó, giải quyết tình trạng lão thị các nhà nghiên cứu đã đề ra
các phương pháp như phương pháp monovision, đeo kính gọng điều chỉnh,
đeo kính tiếp xúc, cải tiến các loại kính nội nhãn điều tiết như thể thủy tinh
nhân tạo Crystalens hoặc thể thủy tinh điều tiết quang học kép và thể thủy
tinh nhân tạo giả điều tiết. Tại Việt Nam năm 2007 khi nghiên cứu sử dụng
thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự Acrysof-restor cho 43 mắt thấy có 96% bệnh
nhân có thị lực nhìn xa trên 8/10, nhìn gần trên 5/10, độ nhạy cảm tương phản
không thay đỏi tại 02 thời điểm 03 và 06 tháng, 90% bệnh nhân không lệ
thuộc kính đeo, 100% bệnh nhân hài lòng với phương pháp điều trị. Trên thế
giới Jose (2007) nghiên cứu hiệu quả của AT.LISA đã xác định 98% bệnh
nhân không lệ thuộc kính đeo sau phẫu thuật, 5% bệnh nhân có biểu hiện tác
dụng không mong muốn, 100% bệnh nhân hài lòng với kết điều trị. Theo
Pietrine, Pascal (Pháp–2007) đã đáng giá ưu điểm của AT.LISA trong phẫu
thuật Phaco là có 96% bệnh nhân thị lực nhìn xa > 0,0logMAR, 100% >
+0.18logMAR, có thị lực trung gian tốt, tỷ lệ tác dụng không mong muốn
mức độ nặng và rất nặng chiếm dưới 15%, độ nhạy cảm tương phản tốt trong

các điều kiện ánh sáng khác nhau và 100% bệnh nhân hài lòng với kết quả
phẫu thuật.
Khoa mắt Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An là đơn vị nhãn khoa
đầu tiên ở khu vực miền Trung đưa vào sử dụng loại kính nội nhón đa tiâu cự
trong phẫu thuật Phaco điều trị bệnh đục thể thuỷ tinh. Khoa mắt ứng dụng kỹ
thuật, loại thể thuỷ tinh nhõn tạo mới để đáp ứng nhu cầu điều trị của người
bệnh bị đục thể thủy tinh, qua đó đánh giá các ưu nhược điểm của phương
pháp, phát hiện các biến chứng để ngày càng hoàn thiện kỹ thuật và chuẩn bị
2
cho việc tiếp cận các phương pháp hiện đại hơn trong phẫu thuật điều trị các bệnh
nhãn khoa nói chung. Chúng tôi muốn thực hiện đề tài: “Nghiên cứu phẫu thuật
phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu điều trị đục thể thuỷ tinh” tại Bệnh
viện Mắt Trung ương và tại tỉnh Nghệ An với mục tiâu nghiân cứu:
1.1 Đánh giá hiệu quả thể thủy tinh đa tiâu cự AT.LISA trong phẫu
thuật Phaco điều trị bệnh đục thể thuỷ tinh.
1.2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.
3
CHƯƠNG I
TỔNG QUAN
1. Vài nét đặc điểm giải phẫu và cấu trúc của thể thủy tinh
1.1. Đặc điểm cấu tạo giải phẫu
ThÓ thuỷ tinh là một thÊu kính hội tô, nằm sau mống mắt cách giác
mạc 3-4mm, cách hoàng điểm 16mm, xích đạo thể thủ tinh cách nếp thể mi
1mm. Mặt trước thể thủy tinh tiếp giáp mặt sau của mống mắt, mặt sau thể
thủy tinh tiếp giáp màng của dịch kính ở đây có dải dây chằng màng dịch kính
bọc, người già màng dây chằng này lỏng lẽo còn người trẻ dai chắc hơn. Thể
thủy tinh có đường kính từ 8- 10mm, chiều dày trước sau bình thường là 4mm
khi nhìn xa 4,5.và khi điều tiết nhìn gần là 3,7mm. Bán kính độ cong mặt
trước thể thủy tinh là 10mm, mặt sau là 6mm khi điều tiết bán kính mặt trước
là 6mm và mặt sau là 5,5mm. Chỉ số khúc xạ 1,43D. Trọng lượng của thể

thủy tinh là từ 190mmg đến 200mmg.
Thể thủ tinh là một tổ chức trong suốt, không có thần kinh và mạch
máu, được treo ở trong mắt nhờ hệ thống dây Zinn nối thể thủ tinh với nếp thể
mi. Sự dinh dưỡng của thể thủy tinh hoàn toàn nhờ vào thẩm thấu qua màng
bọc nên các quá trình chuyển hoa ở đây dễ bị rối loạn nguyên nhân gây nên
bệnh đục thể thủy tinh. Thể thủ tinh nằm ngay sau đồng tư áp vào biểu mô
mèng mắt và ở phía trước của buồng dịch kính. CÂu tạo của thể thủ tinh từ
ngoài vào trong gồm có 3 phần, bao thể thủ tinh, vỏ và lớp nhân thể thủ tinh.
- Bao thể thủ tinh là một màng đáy trong suốt, đàn hồi cấu tạo bởi
colagen do những tế bào biểu mô sinh ra. Độ dày của bao tăng dần lên trong
suốt cuộc đời. Bao của thể thủy tinh có 03 phần, phần bọc ngoài cùng là lớp
màng mỏng có cấu trúc sợi, lớp thứ 02 là màng bọc chính danh là lớp đồng
nhất không có các tổ chức đàn hồi và lớp 03 là lớp lá cơ vân là màng cực
mỏng ở vùng xích đạo, biệt lập với màng bọc.
4
- Nhân và vỏ thể thủ tinh được hình thành từ sự biệt hoá của các tế bào
biểu mô thể thủ tinh. Sự biệt hoá của các tế bào này cuối cùng trở thành các
sợi thể thủ tinh. Các sợi ngoài cùng tạo thành lớp vỏ thể thủ tinh. Ranh giới
giữa vỏ và nhân không rõ rệt.
- Dây chằng của thể thủy tinh gọi là dây chằng Zinn là hệ thống các sợi
cấu trúc dạng gel gần giống như dịch kính Các sợi này nối từ vựng chu biên
thể thủy tinh đến thể mi, giữ thể thủy tinh tại chỗ và truyền các hoạt động của
cơ thể mi đến màng bọc. Các dây chằng này rất quan trọng trong điều tiết của
thể thủy tinh và trong quá trình phẫu thuật ngoài bao điều trị bệnh đục thể
thủy tinh.
1.2 Bệnh đục thể thủ tinh

- Giảm thị lực: Từ từ kèm theo cảm giác nhìn mê nh mây mù, màn che
trước mắt, đầu tiên mê khi nhìn xa, rồi đến nhìn gần, nhìn có nhiều quầng
màu sắc.

- Loá mắt, nhất là khi gặp ánh sáng mạnh do nhiễu xạ ánh sáng ở vùng đục.
- Cận thị hoá: Do tăng công suất khúc xạ của thể thủ tinh, thường gây
cận thị ở mức độ nhẹ hoặc trung bình. ở bệnh nhân lão thị hiện tượng này làm
giảm sự phụ thuộc vào kính đọc sách, tức là có thị giác thứ hai.
5
Đục thể thủ tinh "Cataract" là tình
trạng mê đục của thể thủ tinh.
Nguyên nhân do rối loạn quá
trình dị hoá glucoza trong thể thủ
tinh làm rối loạn quá trình tổng
hợp protein của thể thủ tinh. Bệnh
nhân thường gặp chủ yếu ở người
già với các biểu hiện:
- Song thị một mắt, thậm chí thấy nhiều hình. Song thị này có thể điều
chỉnh được bằng kính đeo mắt.
- Tăng nhãn áp do đục quá chín căng phồng thể thủ tinh
- Khám qua sinh hiển vi thấy thể thủ tinh đục với nhiều hình thái khác
nhau.

ảnh 1: Đặt thể thủy tinh nhân tạo
Bệnh đục thể thủy tinh có thể được chia 04 loại. Đục thể thủy tinh do
chấn thương, đục thể thủy tinh bẩm sinh, bệnh đục thể thủy tinh thứ phát và
đục thể thủy tinh lien quan đến tuổi già. Hình thái của đục thể thủy tinh cũng
có nhiều loại gồm đục nhân thể thủy tinh, đục vỏ sau thể thủy tinh, đục thể
tinh dạng trắng sữa , đục từng phần của thể thủy tinh, đục thể thủy tinh quá
chin….Các yếu tố nguy cơ chính gây nên bệnh đục thể thủy đã được xác nhân
là yếu tố tuổi già, bệnh tiểu đường, phụ nữ mắc bệnh nhiều hơn nam giới,
người hút thuốc lá, bệnh nhân dựng corticoid dài ngày, ánh nắng mặt trời. Các
yếu tố có nguy cơ ít hơn như bệnh nhân cao HA, cận thị, nghiện rượu, bệnh
nhân tiêu chảy hoặc mất nước nặng….

2. Phẫu thuật Phaco và thấu kính nội nhón
2.1 Phẫu thuật Phaco
Năm 1967 Charles Kelman đã phát minh ra phương pháp tán nhuyễn thể thủy
tinh bằng siêu âm. Năm 1984 cùng với kỹ thuật xé bao vòng tròn liên tục kết
6
hợp với sự ra đời của máy Phaco thế hệ mới, thể thủy tinh nhân tạo mềm có
chất liệu đa dạng đã đưa phương pháp phẫu thuật Phaco trở thành kỹ thuật
vượt trội nhanh chóng thay thế các kỹ thuật cổ điển. Mấy năm gần đây các
nhà nghiên cứu đã phát minh ra kỹ thuật Ozil, kỹ thuật dựa vào dao động
xoắn của đầu Phaco để làm tán nhuyễn thể thủy tinh. Kỹ thuật mổ cũng đã có
nhiều thay đổi:
- Đường vào tiền phòng có thể sử dụng đường rạch nhỏ 2.2mm giúp giảm độ
loạn thị, làm vết thương nhanh liền, đảm bảo an toàn trong mổ giúp nhanh
chóng phục hồi thị lực.
- Kỹ thuật xé bao hình tròn liên tục đảm bảo an toàn trong quá trình lấy thể
thủy tinh, giảm các nguy cơ biến chứng như rách bao, đục bao sau, dính mống
mắt nguy cơ biến dạng đồng tử và kẹt thẻ thủy tinh và là điều kiện quan trọng
cho việc lựa chọn sử dụng thể thủy tinh đa tiêu cự.
- Rửa hút chất nhân, đánh bóng bao sau thể thủy tinh, hút sạch chất nhầy còn
lại sau thể thủy tinh nhân tạo cũng là qui trình quan trọng trong phẫu thuât
PHACO. Các kỹ thuật này đòi hỏi phẫu thuật viện có kỹ thuật tốt và nhiều
kinh nghiệm. Thực hiện tốt các kỹ thuật sẽ làm giảm tối đa nguy cơ đục bao
sau, viêm màng bồ đào, lệch thể thủy tinh nhân tạo và đảm bảo tính chất của
thể thủy tinh đa tiêu cự
2.2 Thấu kính nội nhãn
- Quang học của thấu kính nội nhãn: Đô khuếch đại của thấu kính nội nhãn từ
3-4%, độ khuếch đại của anh tỷ lê với góc mà tia sáng chiếu vào mắt. Thấu
kính nội nhãn là lựa chọn tốt nhất để điều chỉnh quang học cho mắt không còn
thể thủy tinh. Thấu kính nội nhãn được tính toán công suốt trước khi đặt vào
nội nhãn để đạt được kết quả quang học tốt sau phẫu thuật, công suất kính nội

nhãn phụ thuộc chiều dài trục nhãn cầu, công suất khúc xạ của mắt, độ sâu
tiền phòng và chỉ số khúc xạ của thủy dịch và dịch kính.
- Kết quả quang học của đặt thấu kính nội nhãn: Trước đây sau phẫu thuật nội
nhãn đa số bệnh nhân cần được điều trị bổ sung bằng kính gọng để đạt được
thị lực tốt nhất vì các loại kính nội nhãn trước đây thường đẻ lại độ lệch khúc
xạ và độ loạn thị đáng kể. Két quả quang học của kính nội nhãn thường có sự
7
thay đổi chút ít và không hằng định, sự xê dịch của thấu kính nội nhãn sẽ làm
thay đổi khúc xạ của mắt vì vậy tạo ra sản phẩm kính nội nhãn có khả năng cố
định được trong bao thể thủy tinh là rất quan trọng Thấu kính nội nhãn đơn
tiêu nếu không được chỉnh kính trên bệnh nhân còn một mắt chính thị sẽ gây
nên hiện tượng bất đồng ảnh khoảng 3-4%, việc kết hợp thêm một thấu kính
gọng làm mất hiện tượng này và tạo độ khuếch đại ảnh rõ nét.
2.4 Các loại kính nội nhãn
Hiện nay có 03 loại kính nội nhãn
- Kính nội nhãn đặt ở tiền phòng
- Kính nội nhãn cài ở mống mắt
- Kính nội nhãn hậu phòng
Các loại kính nội nhãn được làm bằng nhiều chất liệu khác nhau như
thể thủy tinh loại cứng ( PMMA), thể thủy tinh loại mềm làm bằng chất liệu
Silicon, hydroview, Acrylic……
Kính nội nhãn đơn tiêu truyền thống chỉ điều chỉnh thị lực ở một trong
03 tầm nhìn: xa, trung gian hoặc gần, đối với hai khoảng cách còn lại bệnh
nhân cần đeo kính phụ trợ đặc biệt là kính lão vì sau phẫu thuật mắt không
còn khả năng điều tiết. Để đáp ứng đòi hỏi nâng cao chất lượng cuộc sống cho
người bệnh ngày càng cao, họ muốn được giải phóng hoàn toàn khỏi kính
gọng ở mọi khoảng cách. Những tính năng của kính nội nhãn đơn tiêu đã
không đáp ứng được nhu cầu nâng cao này của người bệnh nên cần có một
loại kính ưu việt hơn đó là kính nội nhãn đa tiêu.
Kính nội nhãn đa tiêu – kính giả điều tiết- giúp bệnh nhân nhìn tốt ở

mọi khoảng cách. Đây là công nghệ mới trong ngành nhãn khoa giúp thỏa
mãn tối đa nhu cầu đa dạng của người bệnh. Cấu trúc và vật liệu cơ bản giống
như kính nội nhãn đơn tiêu. Tuy nhiên phần quang học của kính được xử lý
tạo thành hai phần khúc xạ và nhiễu xạ khiến bệnh nhân có thể nhìn rõ ở
khoảng cách gần, trung bình và xa mà không cần dùng kính. Khả năng điều
tiết của mắt thường mất hoặc giảm ở lứa tuổi trên 40 gây ra tình trạng lão thị,
bằng sự kết hợp giữa công nghệ nhiễu xạ và khúc xạ được thiết kế để hình
ảnh luôn rõ nét cả khi nhìn xa hay nhìn gần. Theo nghiên cứu có khỏng 94%
8
con người trong cuộc đời phải trải qua phẫu thuật điều trị bệnh đục thể thủy
tinh do vậy thị lực sau phẫu thuật là hết sức quan trong. Kính nội nhãn đa tiêu
là sự lựa chọn tốt cho bệnh nhân lão thị.
2.5. Kính nội nhón đa tiâu cự AT.LISA
Thể thủy tinh đa tiêu cự AT.LISA là sản phẩm của hãng Carl Zeiss
Meditec, nhà sản xuất có nhiều kinh nghiệm trong nghiên cứu ứng dụng các
thiết bị quang học. AT.LISA là công nghệ đặc trưng của nhà sản xuất,
AT.LISA phù hợp với bệnh nhân mong muốn không phải đeo kính và phù
hợp các trường hợp khiếm khuyết về giác. Kết quả đạt được tốt nhất khi sử
dụng sản phẩm ở cả hai mắt và các nghiên cứu đã chứng minh khoảng 98%
bệnh nhân không lệ thuộc kính đeo sau phẫu thuật. AT.LISA làm bằng chất
liệu Acrylic không ngậm nước, có tính tương hợp sinh học cao nên giảm nguy
cơ đục bao sau thể thủy tinh AT.LISA có khả năng lọc được tia cực tím nên
bảo vệ được thị thần kinh và võng mạc sau phẫu thuật.
Công nghệ SMP được sử dụng trong sản xuất AT.LISA nên làm mượt
vùng chuyển pha nhờ đó các vùng khúc xạ và nhiễu xạ được trải rộng dài trên
toàn bộ bề mặt của thấu kính. Với cấu trúc này, hệ thống làm giảm đáng kể
những hiện tượng quang học không mong muốn như sự phản xạ, tán xạ, sự
xuất hiện vòng ánh sáng
Tính năng của AT.LISA
- Phân bố ánh sáng không đối xứng

- Ánh sáng phân bố theo tỷ lệ 65% cho nhìn xa và 35% cho nhìn gần
- Độc lập với kích thước đồng tử
- Sử dụng công nghệ SMP
- Hiệu chỉnh quang sai tối ưu nhờ thiết kế phi cầu
- Có thể dùng trong môi trường có độ nhạy cảm tương phản ánh sáng
thấp
- Bổ sung tiêu điểm nhìn gần + 3,75D, khoảng 36cm
Cơ chế hoạt động của AT.LISA
- Hoạt động của thể thủy tinh phối hợp 02 nguyên lý khúc xạ và nhiễu
9
xạ
- Kính gồm nhiều bậc ở trung tâm tạo thành vùng nhiễu xạ, độ cao
các bậc khác nhau giảm dần từ trung tâm ra ngoại biên và khoảng
cách các bậc cũng giảm dần. Khi ánh sáng đi qua vùng nhiễu xạ sẽ
được tạo các giao thoa ánh sáng và khi đó năng lương ánh sáng
được tăng và phân bổ đều cho cả nhìn gần và xa của bệnh nhân.
- Vùng khúc xạ ngoài cùng giúp cho việc nhìn xa
- Vùng thiết kế trung tâm tạo ra công suất hiệu dụng + 4D tương ứng
với + 3,2D kính đeo khi ánh sáng đi qua kích thích khả năng nhìn
gần.
Ưu điểm của AT.LISA
- Khả năng quan sát ở mọi khoảng cách
- Tăng cường độ tương phản
- Hiệu chỉnh tối đa hiện tượng tán xạ ánh sáng và chói lúa
- Bệnh nhân không lệ thuộc kính đeo sau phẫu thuật
- Tỷ lệ thành công trên 98%
AT.LISA 809M ( OD= 6mm, TD= 11mm)
10
Bảng so sánh một số loại thể thủy tinh đa tiêu cự dựng phổ biến hiện nay
Loại thể thủy tinh RESTOR TECNISZM001 AT.LISA

Hãng sản xuất Alcon Amo Carl Zeiss
Chất liệu Hydrophobic
Acrylic
Silicon Hydrophilic
Hydrophobic surface
Đường kính optic 6mm 6mm 6mm
Thiết kế Phi cầu Phân bổ ánh sáng
41% xa, 41%
nhìn gần. Hình
cầu
Phân bổ ánh sáng 65%
xa, 35% gần
Phi cầu, không lệ
thuộc kích thước đồng
tử, SMP
Tiêu điểm nhìn
gần
+4D, +3D +4D +4D
Công suất 18D đến 28D 5D đến +34D 0D đến 34D
Đường mổ 2.2mm đến
2.8mm
2.8mm 1.5mm đến 2.8mm
Chỉ định dựng thể thủy tinh AT.LISA
- Mong muốn của bệnh nhân sau mổ không lệ thuộc kính đeo
- Bệnh nhân muốn đặt thể thủy tinh AT.LISA cả 02 mắt
- Bệnh nhân đục thể thủy tinh có hoặc không tình trạng lão thị
- Không có tiền sử bệnh về mắt như glocom, bệnh lý giác mạc, tiền sử
chấn thương mắt, tiền sử phẫu thuật lasik trước đó, bệnh thoái hóa
hồng điểm tuổi già.
- Độ loạn thị giác mạc < 1,5D

- Công suất thể thủy tinh nằm trong giải sản phẩm sẵn có
- Bệnh nhân hợp tác trong tính công suốt thể thủy tinh
11
- Không có các biến chứng trong phẫu thuật như xé bao không hoàn
chỉnh, tổn thương dây chằng Zinn, rách bao sau.
2.6. Cỏc nghiân cứu trong và ngođi nước
Trên thế giới từ khi được sản xuất năm 2007, thể thủy tinh đa tiêu cự
AT.LISA nhờ các tính năng vượt trội về cấu trúc, về chất liệu và các ưu điểm
nên được các Bác sỹ nhãn khoa trên thế giới đưa vào sử dụng và nghiên cứu.
Các công trình nghiên cứu về AT.LISA được đánh giá qua các kết quả thu
được:
2.6.1. Thị lực
- Thị lực nhìn xa không kính
Theo Pietrini và cộng sự(2007-Pari) là 96% > 0,00logMar, 27% > - 0,10 log
MAR. Jose F.Alfonso và cộng sư -2007 nghiên cứu 81 bệnh nhân sau 03
tháng là 0,134+/- 0,195 logMAR. Theo Pascal Rosot -2008 là 98,5%>
0,005logMAR

- Thị lực nhìn xa có kính
Theo Pietrini là 0,035+/- 0,097logMAR . Theo JoseF.Alfonso và cộng sự là
0,048+/- 0111logMAR. Theo Pascal Rosot -2008 là 100% > 0,00logMAR.
12
- Thị lực nhìn gần không kính
Theo JoseF.Alfonso là 0,014+/- 0,052logMAR tương đương thị lực 20/20
Snellen tại vị trí 33cm. Theo Pietrini và cộng sự là 74%> +0,18logMAR và
26%> + 0,6 logMAR. Theo Pascal Rosot -2008, nghiên cứu trên 165 mắt cho
thấy kết quả > 95% bệnh nhân có thị lực 20/20
- Thị lực nhìn gần có chỉnh kính: Theo JoseF.Alfonso kết quả nghiên cứu là
100% bệnh nhân có thị lực 20/20. Các tác giả khác không đưa ra kết quả thị
lực nhìn gần có chỉnh kính vì hầu hết bệnh nhân sau khi chỉnh kính gần như

100% có thị lực tốt nhất.
- Thị lực nhìn trung gian ở khoảng cách từ 50-70cm tính theo bảng Snellen
đều nhận xét là bệnh nhân sau khi phẫu thuật dựng thể thủy tinh AT.LISA cho
kết quả tụt về thị lực nhìn trung bình.
2.6.2 Độ nhạy cảm tương phản
- Theo JoseF.Alfonso độ nhạy cảm tương phản của bệnh nhân trong nhóm
nghiên cứu có độ nhạy cảm ánh sáng tốt trong mọi điều kiện ánh sáng ở
thijl]cj nhìn xa không chỉnh kính.
- Pietrini và cộng sự thì độ nhạy cảm tương phản nhóm một mắt được đặt thể
thủy tinh là 0,00logMAR và + 0,20logMAR, nhóm đặt thể thủy tinh cả 02 mắt
-0,10logMAR và + 0,10logMAR.
13

2.6.3 Khúc xạ sau mổ
Theo Pascal Rosot, sự thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật được chia 04 mức đô
và trong nghiên cứu tác giả đã ghi nhận được kết quả:
- 13% biến đổi khúc xạ < -6D
- 50% biến đổi từ -6D đến -125D
- 64% biến đổi > +1D
- 34% từ -1D đến + 1D
2.6.4 Biến đổi chất lượng cuộc sống
Thu nhân từ phỏng vấn bệnh nhân qua bộ câu hỏi nghiên cứu dùng cho bệnh
nhân phẫu thuật đục thể thủy tinh- CATARACT TYPE.
- Bệnh nhân lệ thuộc kính đeo sau phẫu thuật ở khoảng cách nhìn gần, xa và
trung gian theo Pietrini khi được hỏi có trên 92% bệnh nhân không lệ thuộc
kính trong sinh hoạt hàng ngày, 8% thingr thoảng phải dựng kính và không có
bệnh nhân nào phụ thuộc kính đeo. Theo JoseF.Alfonso có trên 98,5% bệnh
nhân không dùng kính đeo sau phẫu thuật
- Cảm giác khó chịu vào buổi tối
Theo Pietrini có 70% bệnh nhân không biểu hiện còn 30% có cảm giác khó

chịu ở nức độ nhẹ. Theo Pascal Rosot chỉ có 23% bệnh nhân có biểu hiện
14
mức độ nhe còn lại không có biểu hiện khó chịu
- Theo JoseF.Alfonso, Pietrini và Pascal Rosot các tác dụng không mong
muốn của thể thủy tinh như hiện tượng chói lúa và sáng chói có gặp nhưng ở
tỷ lệ thấp và mức độ nhẹ.
2.6.5 Mức độ hài lòng
Các tác giả sau khi phỏng vấn trên bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều có
kết quả là 100% bệnh nhân hài lòng với việc đặt thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu
cự AT.LISA.
2.6.6. Nghiên cứu tại Việt Nam
Trong 03 năm gần đây các bác sỹ nhãn khoa Việt nam đã đưa vào sử
dụng một số loại thể thủy tinh đa tiêu cự trong mổ phaco điều trị bệnh đục thể
thủy tinh như thể thủy tinh ACRYSOFTRESTOR( ALCON), TECNIS(AMO)
VÀ ATLISA( CARL ZEISS MEDITEC) tuy nhiên hiện tại chưa có báo cáo
đầy đủ nào về việc nghiên cứu phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh AT.LISA
điều trị đục thể thủy tinh.
Tại Nghệ An Khoa mắt bệnh viện là cơ sở nhón khoa đầu tiân ở khu
vực trung Bộ áp dụng kỹ thuật và đặt kính nội nhón đa tiâu cự. Dựa trên các
điều kiện về trang thiết bị, khả năng của phẫu thuật viện cùng với sự giúp đỡ
của các thầy cô trong Hội đồng thầy cô hướng dẫn chúng tội đề xuất nghiên
cứu đề tài: Nghiên cứu phẫu thuật PHACO đặt thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu
cự điều trị bệnh đục thể thuỷ tinh tại Bệnh viện Mắt Trung ương và tại tỉnh
Nghệ An
15
CHƯƠNG II
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân đục thể thuỷ tinh, điều trị tại Khoa Mắt Bệnh viện HNĐK Nghệ
An và Bệnh viện mắt Trung ương từ tháng 8 năm 2009 đến tháng 10 năm

2012.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân bị đục thể thủy tinh cả 02 mắt có hoặc không có tình trạng lão thị
- Bệnh nhân có khả năng đặt kính nội nhãn ATLISA cả 02 mắt
- Thị lực từ 20/100 đến ST (+)
- Bệnh nhân muốn giảm sự lệ thuộc kính đeo sau phẫu thuật
- Độ loạn thị < 1D
- Bệnh nhân hợp tác trong tính công suốt thể thủy tinh
- Không có tiền sử phẫu thuật khúc xạ trước đó
- Đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có tiền sử các bệnh về mắt như Viêm màng bồ đào, bệnh glocom,
bệnh võng mạc tiểu đường, bong võng mạc, thoái hóa hồng điểm tuổi già,
viêm tắc lệ đạo, tiền sử chấn thương mắt
- Bệnh nhân mắc các chứng bệnh về toàn thân như cao HA, bệnh tiểu đường,
suy tim…
- Đã dựng một loại thể thủy tinh đơn tiêu ở mắt khác
- Có các biến chứng trong mổ như xé bao không thành công, rách bao sau,
16
tổn thương dây zinn, thoát dịch kính
- Công suất thể thủy tinh ngoài giải sản phẩm sẵn có
- Bệnh nhõn thường lái xe về đêm
- Thường than phiền về cảm giỏc chỉi loá
- Các trường hợp không tái khám
2.1.3. Cỡ mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức:
N= Z
2
P(1-P )/ d
2

Đây là phẫu thuật Phaco thay thể thủy tinh đa tiêu cự AT.LISA giúp
bệnh nhân sau mổ có thị lực nhìn rõ ở mọi khoảng cách mà không lện thuộc
kính đeo nên chúng tôi chọn tỷ lệ số lượng bệnh nhân không lệ thuộc kính
làm giá trị của chỉ số p. Theo các tác giả như jose, Pietrini đã nghiên cứu tỷ lệ
này là 90%.
Vậy theo công thức với:
- N là cỡ mẫu nghiên cứu
- Z = 1,96 tương ứng độ tin cậy áp dụng cho nghiên cứu này là 95%
- P= 90% là trị số mong muốn của tỷ lệ
- d= 10% là sai số cho phép
- N= 1,96
2
x 0,9x 0,1 / 0,01= 34
Chúng tôi lựa chọn cỡ mẫu cho nghiên cứu là 50 mắt.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Đây là thử nghiệm lâm sàng không đối chứng, tiến cứu.
17
2.2.1. Phương tiện nghiên cứu
- Bảng thị thị lực xa, gần, trung gian Snelen
- Bộ đo nhãn áp Maclacop.
- Mỏy đo khơc xạ tự động
- Mỏy javan, Siâu âm A-B
- Máy sinh hiển vi khám bệnh.
- Máy sinh hiển vi phẫu thuật.
- Dàn máy mổ PHACO của hóng Alcon- M ỹ
- Bộ vi phẫu thuật.
2.2.2 Khám lựa chọn bệnh nhân
- Khám toàn thân phát hiện bệnh tim mạch, cao huyết áp, tiểu đường
- Làm các xét nghiệm cơ bản.
- Khám tại mắt: Đánh giá tình trạng thị lực, mi, lệ đạo

- Siêu âm mắt, tính công suất thể thủy tinh
- Khơc xạ giỏc mạc bằng mỏy khơc xạ tự động
- Phân loại độ cứng nhân thể thủy tinh làm 5 mức độ theo Burantto:
Độ cứng Màu sắc nhân TTT Ánh đồng tử
Độ I: Nhân mềm Nhân TTT đục ít còn
trong
Hồng đều
Độ II: Nhân mềm vừa
phải
Nhân TTT đục ít, màu
xám vàng
Hồng nhạt
Độ III: Nhân cứng vừa Nhân TTT đục, màu
vàng
Xám nhạt
Độ IV: Nhân cứng Nhân TTT màu vàng,
hổ phách hoặc nâu sẫm
Không có, tối
Độ V: Nhân rất cứng Nhân TTT màu nâu
đen
Không có, tối
2.3. Kỹ thuật siêu âm tán nhuyễn thể thủy tinh, đặt thể thủy tinh nhân
18
tạo đa tiâu cự loại AT.LISA
Chơng tĩi lựa chọn kính nội nhón đa tiâu loại AT.LISA vỡ để bảo đảm
sự đồng bộ trong kết quả nghiân cứu, kết quả do một phẫu thuật viân thực
hiện, tớnh vượt trội của chất liệu cấu thành và giỏ trị của sản phẩm, mang lại
thị lực tôí đa cho bệnh nhõn khi nhìn gần, xa và trung bỡnh.
Kỹ thuật được tiến hành:
- Gây tê tại chỗ bằng dd Lidocain 2% x 3ml và hyalunidaza 1500 x 1 lọ

- Cố định mi bằng vành mi tự động.
- Mở giác mạc phía thái dương bằng dao 2.8 mm
- Bơm Viscoat tiền phòng và chọc thủng giác mạc ở 10h bằng dao chọc
15.
- Xé bao hình tròn liên tục, chớnh tâm bằng pance xé bao.
- Tách xoay nhân bằng nước.
- Tùy theo độ cứng của nhân đặt năng lượng, tốc độ hút, tốc độ dòng
chảy của máy PHACO để lấy nhân trung tâm qua giác mạc ở đường rạch 2.8
mm.
- Đặt nhân mềm loại AT.LISA vào trong bao thể thủy tinh
- Hơt rửa sạch chất nhõn, dịch nhầy mặt trước sau thể thuỷ tinh.
- Tiêm cạnh nhãn cầu dd Hydrocortison và Gentamycin 80mg x 1/2ml
- Bệnh nhân ra viện 02h sau mổ.
2.4. Biến chứng theo dõi trong và sau mổ
2.4.1. Biến chứng trong mổ
- Xuất huyết cạnh nhãn cầu.
19
- Xuất huyết tiền phòng
2.4.2. Biến chứng sau mổ
- Phù giác mạc.
- Hở mép mổ
- Phản ứng viêm màng bồ đào: Tyndal, xuất tiết diện đồng tử
- Lệch thể thủy tinh.
- Xuất huyết tiền phòng.
- Đục bao sau.
2.4.3. Theo dõi bệnh nhân
Mỗi bệnh nhân được khám 02 bác sỹ và theo dõi theo mẫu nghiên cứu
riêng được lập sẵn bởi nhóm nghiên cứu.
Nội dung theo dõi:
2.4.3.1 Các biến số dịch tễ học

- Tuổi: Chia nhóm tuổi theo phân loại của WHO
- Nam/nữ
- Nghề nghiệp
- Độ cứng của nhân thể thủy tinh, các hình thái đục thể thủy tinh
2.4.3.2 Các biến số để đánh giá kết quả điều trị
2.4.3.2.1 Thị lực: Bệnh nhân được kiểm tra thị lực nhìn gần, xa không
chỉnh kính và có kính trong môi trường ánh sáng tốt nhất. Bảng thị lực
Snellen đặt ở vị trí 6m và 33cm. Kết quả thị lực được đánh giá theo 03 mức
độ JoseF.Alfonso.
- Thị lực: > 20/30
- Thị lực: Từ 20/40 đến 20/30
- Thị lực: Từ 20/30 đến hơn 20/100
- Thị lực Thấp hơn hoặc bằng 20/100
20
- Thị lực nhìn trung bình, trong điều kiện ánh sáng tốt( 85cd/m
2) ở
cả
02 mắt tại các điểm 40cm, 50cm, 60cm và 70cm
2.3.4.2.2 Khúc xạ: Được đo bằng máy do khúc xạ kế tự động: Theo Pascal
Rozot đánh giá khúc xạ sau mổ:
- < - 1D
- Từ -1D đến – 0,5D
- Từ - 0,25D đến + 0,25 D
- Từ + 0,5 đến + 1D
- > + 1d
2.3.4.2.3 Độ nhạy cảm tương phản được đo cùng với thị lực nhìn xa chỉnh
kính tốt nhất trong 02 môi trường ánh sáng là môi trường ánh sáng tốt
( 85cd/m
2
) và trong điều kiện ánh sáng yếu (5cd/m

2
). Độ nhạy cảm được đo
bằng đon vị log, làm test bằng bảng FACT. Bệnh nhân được làm quen với
môi trường ánh sáng trước khi test kiểm tra 5 phút. Được đánh giá theo tần số
không gian từ 1,5 , 3,6,12 và 18 (c/d).
2.4.4 Đánh giá chức năng thị giác dựa vào bộ câu hỏi phỏng vấn
(CATARACT TYPE). Theo bảng Visual functin – VF 14 của
MANGINE ( Đức 1995) có 14 tiêu chí
1. Đọc chữ in nhỏ ở nhãn hộp thuốc, nhãn hộp thức an
2. Đọc báo hay sách
3. Đọc chữ in lớn trong tờ báo
4. Nhận biết người ở gần
5. Đi lên xuống cầu thang
6. Đọc bảng hiệu giao thông
21
7. Khâu vá, đan len, làm mục
8. Viết phiếu hoặc điền thông tin
9. Chơi bài, chơi cờ
10.Chơi các môn thể thao như cầu lông
11.Nấu ăn
12.Xem tivi
13.Đi xe đạp, máy ban ngày
14.Lái xe, đi xe máy vào ban đêm
Khả năng thực hiện các hoạt động hàng ngày được chia 05 mức độ:
1. Không khó khăn khi thực hiện công viêc(04 điểm)
2. Khó khăn ít khi thực hiện công việc-3 điểm
3. Khó khăn vừa khi thực hiện công việc- 02 điểm
4. Thật sự khó khi thực hiện công việc – 01 điểm
5. Không thể thực hiện được công việc – 0 điểm
2.4.5 Đánh giá chất lượng cuộc sống bênh nhân sau phẫu thuật:

Gồm 03 tiêu chuẩn phỏng vấn
1. Bạn có cần đeo kính khi nhìn xa, gần và trung gian sau mổ?
2. Bạn có những kinh nghiêm như thế nào vế phản ứng phụ không
mong muốn như hiện tượng chói lúa, sáng chói và các phiền toai trong sinh
hoạt vào buổi tối: 04 mức độ là nặng vừa, nhe và không xuất hiện.
3. Mức độ hài lòng của bạn với kết quả phẫu thuật dựng thể thủy tinh
AT.LISA?
2.4.5 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng
22
Theo dõi 03 yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật:
2.4.5.1 Khúc xạ giác mạc trước mổ
- Từ -1D đến – 0,5D
- Từ - 0,25D đến + 0,25D
- Từ + 0,5D đến < + 1D
2.4.5.2 Độ cứng nhân thể thủy tinh
Đánh giá kết quả theo 04 mức độ của thể thủy tinh:
- Nhân cứng độ 1 và 2
- Nhân cứng độ 3
- Nhân cứng độ 4
- Nhân cứng độ 5
2.4.5.3 Đường kính vòng xé bao
Đánh giá kết quả phẫu thuật theo kích thước đường kính xé bao ở 03 mức:
- Nhỏ hơn 6mm
- Bằng 6 mm
- Lớn hơn 6mm
Mỗi một yếu tố ảnh hưởng sẽ được chia thành từng nhóm để phân tích
kết quâ về thị lực, chất lượng thị giác, chất lượng cuộc sống và các tác
dung không mong muốn.
2.4.6 Theo dịi NA bằng nhãn áp kế maclacop: Theo TônThất hoạt chia 04
mức độ:

- < 17mmhg
- Từ 17mmhg đến 22mmhg
23
- Từ 23mmhg đến 25 mmhg
- Trên 25 mmhg
Ngoài ra bệnh nhân còn được theo dõi thêm về:
- Kết quả siâu âm vịng mạc, tình trạng gai thị
2.5 Kết quả phẫu thuật được đánh giá theo 04 mức đô
Loại tốt
- Thị lực: > 20/30
- Độ nhạy cảm tương phản trong giới hạn ở các môi trường ánh sáng
khác nhau
- Chức năng thị giác > 52 điểm
- Tác dụng không mong muốn: không xẩy ra
- Không lệ thuộc kính đeo sau mổ
Loại khá
- Thị lực: Từ 20/40 đến 20/30
- Độ nhạy cảm tương phản trong giới hạn ở các môi trường ánh sáng
khác nhau
- Chức năng thị giác từ 28 đến 52 điểm
- Tác dụng không mong muốn: mức độ nhẹ
- Lệ thuộc kính đeo sau mổ ở mức độ ít
Loại trung bình
- Thị lực: Từ 20/100 đến 20/40
- Độ nhạy cảm tương phản trong giới hạn ở các môi trường ánh sáng
khác nhau
24