Khảo sát tình hình sử dụng thuốc giảm đau chống viêm không Steroid trong điều trị bệnh Cơ xương khớp tại BVĐK tỉnh Kiên Giang

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tuổi thọ ngày càng cao, dân số thế giới ngày càng già đi và tuổi già đã trở
thành thách thức của nhân loại. Nâng cao chất lượng cuộc sống cho mọi người đặc
biệt là cho người có tuổi, đang là một mục tiêu quan trọng của công tác y tế trong
giai đoạn chuyển tiếp sang Thiên niên kỷ mới.
Một trong những căn bệnh đeo đẳng cuộc sống của con người nhất là với
người cao tuổi, khó có thể điều trị khỏi đó là các bệnh lý về xương khớp. Tuy ít gây
tử vong nhưng thường kéo dài và có thể gây tàn phế cho nhiều người. Nhóm bệnh
lý này gắn liền với nghỉ việc, giảm năng suất lao động và hạn chế hoạt động hàng
ngày. Trong tương lai, tỷ lệ này còn đang tiếp tục tăng cao vì gia tăng tuổi thọ, ảnh
hưởng hàng trăm triệu người, ước tính tiêu tốn của xã hội tới 215 tỷ USD hàng năm,
tạo ra một gánh nặng cho gia đình và xã hội. Ngoài tác động rất lớn về kinh tế, các
bệnh Xương Khớp còn ảnh hưởng nặng nề đến tâm lý tình cảm của con người.
Các thuốc giảm đau chống viêm không Steroid là những thuốc có tác dụng
giảm đau, chống viêm nhanh.. Đây là một nhóm thuốc đầu tay của các thầy thuốc để
điều trị các bệnh lý về cơ xương khớp. Tuy nhiên nhóm thuốc này cũng có rất nhiều
tác dụng phụ nhất là trên các bệnh nhân có nhiều bệnh đi kèm, nếu không cẩn thận
dễ gây ra những tác dụng không mong muốn, như gây viêm loét, chảy máu hệ tiêu
hóa, xuất huyết dưới da,…. Các tác dụng phụ này dẫn đến làm giảm chất lượng
cuộc sống của người bệnh, nhất là khi phải điều trị trong thời gian dài và là một
trong những vấn đề cần lưu ý của người thầy thuốc khi chỉ định cho người bệnh. Do
đó, việc sử dụng thuốc NSAID trong điều trị tại bệnh viện như thế nào để phát huy
tác dụng điều trị và hạn chế các tác dụng phụ của thuốc là một vấn đề cần thiết cần
được quan tâm.


2

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang là một bệnh viện tuyến tỉnh, phục vụ

điều trị không chỉ cho nhân dân trong tỉnh mà còn cho cả người dân các tỉnh lân
cận. Bệnh viện cũng mới thành lập khoa Nội tiết –Cơ xương khớp để phát triển
theo định hướng chuyên môn sâu. Theo báo cáo tổng hợp thuốc hàng năm, thuốc
giảm đau-chống viêm không Steroid chiếm tỷ lệ khá cao trong kinh phí thuốc của
bệnh viện. Xuất phát từ thực tế nêu trên, nhăm đưa ra một bức tranh toàn cảnh về
vấn đề sử dụng thuốc NSAID, so sánh thực tế sử dung theo những khuyến cáo của
các chuyên gia và phác đồ bệnh viện chúng tôi thực hiện đề tài: “Khảo sát tình
hình sử dụng thuốc giảm đau chống viêm không Steroid trong điều trị bệnh Cơ
xương khớp tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang” với mục tiêu:
1.

Xác định tỷ lệ hồ sơ bệnh án có chỉ định sử dụng thuốc giảm đau

Non-steroid chưa tuân thủ theo nguyên tắc hợp lý, an toàn.
2.

Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc giảm đau

Non-steroid chưa tuân thủ theo nguyên tắc hợp lý, an toàn.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Thuốc giảm đau chống viêm không steroid
Các thuốc chống viêm không steroid là một nhóm gồm nhiều thuốc khác
nhau về cấu trúc hóa học. Các thuốc trong nhóm đều có tác dụng hạ sốt – giảm đauchống viêm ở những mức độ khác nhau không thuộc nhóm các Opiat và trong cấu
tạo của chúng không có cấu trúc Steroid, do đó được gọi là các thuốc chống viêm
không Steroid (Non Steroidal Anti-Inflammatory Drug hay NSAID), và không có

tác dụng hormon.[5] Các chất thuộc nhóm này có cùng cơ chế tác dụng là ức chế sự
tạo thành Prostaglandin. Chất trung gian hóa học khởi phát nhiều quá trình sinh lý
và bệnh lý của cơ thể. Prostaglandin sẽ khơi mào cho việc tạo ra các chất trung gian
hóa học khác như serotonin, bradikinin, histamin…ở ngọn sợi cảm giác (ngoại vi)
nên các thuốc nhóm này được xếp vào nhóm giảm đau ngoại vi. [8] Một số chất
đồng thời có cả ba tác dụng trên, có thể có một, hai tác dụng trội hơn hoặc không có
một tác dụng nào đó (Paracetamol không có tác dụng chống viêm) nhưng cùng một
cơ chế tác dụng.[5]
1.1.1. Tác dụng chính và cơ chế
1.1.1.1 Cơ chế ức chế quá trình sinh tổng hợp Prostaglandin (PG)
PG được tổng hợp ở màng tế bào (tử cung, phổi, não, tuyến ức, tuyến tụy,
thận,…) từ Acid arachidonic qua xúc tác của Enzym cyclooxygenase (COX). Acid
arachidonic được hình thành từ Phospholipid màng tế bào nhờ Phospholipase A2.
Bình thường lượng acid arachidonic tự do trong huyết tương rất thấp, chủ yếu từ
thức ăn và từ mô mỡ. Do đó mức độ tạo thành các PG cũng rất thấp. Nhưng khi bị
kích thích, acid arachidonic tự do được giải phóng ra nhiều và chủ yếu là từ
Phospholipid của màng tế bào. Nếu có tác nhân gây viêm, gây sốt, gây đau kích
thích vào cơ thể, sẽ hoạt hóa sự tổng hợp PG là chất vừa có khả năng gây ra, vừa có
khả năng làm tăng viêm, sốt, đau.
PG có nhiều loại, hay gặp là PGE, PGF. Khi có những kích thích gây viêm
đều làm tăng tổng hợp PG. Trong cơ thể luôn có sự tổng hợp PG từ acid arachidonic
dưới tác dụng của COX. PGE2 và Prostacyclin (PGI2) làm giãn tiểu động mạch,
tiểu tĩnh mạch, gây ban đỏ, nóng, phù nề. PG làm cho những ngọn dây thần kinh đi
tới (afferent) gây đau nhạy cảm hơn với chất được giải phóng tại ổ viêm. PGE1 gây
sốt, PGF2α gây co cơ trơn phế quản rất mạnh; ngược lại, PGE1, PGE2 làm giãn phế
quản. Ngoài ra, PGE2 và PGE2α làm tang biên độ và tần số co bóp của tử cung có
thai. Cơ chế tác dụng chủ yếu của nhóm thuốc là ức chế enzyme Cyclooxygenase
1.1.1.2.Tác dụng và cơ chế chống viêm của NSAID
Cơ chế chống viêm:

4

Các thuốc NSAID đều ức chế enzym cyclooxygenase (COX) ngăn cản tổng
hợp Prostaglandin là chất trung gian hóa học gây viêm, do đó làm giảm quá trình
viêm (đây là cơ chế quan trọng nhất). [4]
Người ta tìm ra 2 loại enzym COX : COX 1 và COX 2, COX 1 có nhiều ở
các tế bào lành, tạo ra các PG cần cho tác dụng sinh lý bình thường ở một số cơ
quan trong cơ thể, duy trì cân bằng nội môi, bảo vệ niêm mạc dạ dày, thận. Trong
khi đó COX 2 chỉ xuất hiện ở các tổ chức bị tổn thương, có vai trò tạo ra các PG
gây viêm.
Đa số các NSAID ức chế cả COX 1 và COX 2, ít có tác dụng lựa chọn trên
COX 2 nên kèm theo tác dụng chống viêm của NSAID là tác dụng gây viêm loét dạ
dày. Chính vì thế, xu hướng mới là tạo ra các thuốc chống viêm có tác dụng chọn
lọc lên enzym COX để thuốc không ảnh hưởng tới chức năng sinh lý bình thường,
giảm tác dụng không mong muốn mà vẫn duy trì được tác dụng chống viêm.[4]
1.1.1.3.Tác dụng giảm đau
Thuốc có tác dụng giảm đau từ đau nhẹ đến đau vừa, vị trí tác dụng là ở các
reseptor cảm giác ngoại vi. Tác dụng tốt với các loại đau, đặc biệt là các chứng đau
do viêm. Khác với các thuốc giảm đau trung ương (nhóm opiat), thuốc giảm đau-hạ
sốt-chống viêm không có tác dụng giảm đau mạnh, không giảm đau sâu trong nội
tạng, không gây ức chế hô hấp và đặc biệt không gây lệ thuộc thuốc khi dùng kéo
dài. Cơ chế giảm đau: Thuốc làm giảm tổng hợp PGF2, làm giảm tính cảm thụ của
ngọn dây thần kinh cảm giác với các chất gây đau của phản ứng viêm như
bradykinin, serotonin,…[4]
1.1.1.4. Tác dụng hạ sốt:
Chất gây sốt ngoại lai xâm nhập vào cơ thể sẽ kích thích cơ thể sản xuất ra
các chất gây sốt nội tại. Chất này hoạt hóa men COX, làm tổng hợp Prostaglandin
(E1, E2) từ acid arachidonic ở vùng dưới đồi.
PG gây sốt do làm tăng quá trình tạo nhiệt (tăng rung cơ, tăng hô hấp, tăng

chuyển hóa) và làm giảm quá trình thải nhiệt (co mạch,…).
NSAIDs hạ sốt do ức chế COX làm giảm tổng hợp PG do đó làm giảm quá
trình gây sốt.[4]
1.1.1.5. Tác dụng chống kết tập tiểu cầu
Màng Màng tiểu cầu chứa nhiều Thromboxan synthetase A2 là enzym
chuyển endoperocyd của PG 2/H2 thành Thromboxan A2 (chỉ tồn tại trong 1 phút)
có tác dụng làm đông vón tiểu cầu.
Ở tế bào nội mạc mạch lại có Prostacyclin synthetase là enzym tổng hợp PG
I2 (prostacyclin) có tác dụng đối kháng với Thromboxan A2. Vì vậy tiểu cầu chảy
trong lòng mạch bình thường không bị đông vón.


5

Khi nội mạc mạch bị tổn thương, PGI2 giảm, mặt khác tiểu cầu tiếp xúc với
nội mạc bị tổn thương sẽ giải phóng ra Thromboxan A2 đồng thời giải phóng ra các
giả túc làm dính các tiểu cầu lại với nhau, đó là hiện tượng ngưng kết tiểu cầu làm
cho máu đông lại.
Aspirin ở liều thấp (0,3 1g) ức chế mạnh cyclooxygenase của tiểu cầu, làm
giảm tổng hợp Thromboxan A2 nên có tác dụng chống kết tập tiểu cầu và chống
đông máu.
Aspirin ở liều cao (>2g) lại ức chế cyclooxygenase của thành mạch làm giảm
tổng hợp PG I2 nên có tác dụng ngược lại, làm tăng kết tập tiểu cầu và tăng đông
máu
1.1.1.6. Các tác dụng khác
Ngoài ra các thuốc này còn đối kháng với hệ enzym phân hủy protein, ngăn
cản quá trình biến đổi protein làm vững bền màng lysosom và đối kháng tác dụng
các chất trung gian hóa học như bradykinin, histamin, serotonin, ức chế hóa hướng
động bạch cầu, ức chế sự di chuyển của bạch cầu tới ổ viêm, ngăn cản quá trình kết
hợp kháng nguyên và kháng thể, hủy fibrin.[4]

1.1.2. Tác dụng không mong muốn
Tác dụng không mong muốn của các thuốc NSAID chủ yếu liên quan đến tác
dụng ức chế tổng hợp PG.[4]
1.1.2.1.Tác dụng trên tiêu hóa
Kích ứng, đau thượng vị, nặng hơn có thể loét dạ dày tá tràng, xuất huyết
tiêu hóa,…nguyên nhân là do thuốc ức chế tổng hợp PGE1 và PGE2 làm giảm tiết
chất nhầy và các chất bảo vệ niêm mạc, tạo thuận lợi cho các yếu tố gây loét xâm
lấn..[4]
1.1.2.2.Tác dụng trên máu
Kéo dài thời gian chảy máu do thuốc ức chế kết tập tiểu cầu, giảm tiểu cầu
và giảm prothrombin. Hậu quả gây kéo dài thời gian đông máu, mất máu không
nhìn thấy qua phân, tăng nguy cơ chảy máu..[4]
1.1.2.3.Tác dụng trên thận
Do ức chế PGE2 và PGI2 (là những chất có vai trò duy trì dòng máu đến
thận) nên làm giảm lưu lượng máu qua thận, giảm sức lọc cầu thận, giảm thải dẫn
đến ứ nước, tăng kaly máu và viêm thận kẽ..[4]
1.1.2.4.Tác dụng trên hô hấp
Gây cơn hen giả trên người không bị hen hoặc làm tăng các cơn hen ở người
hen phế quản. nguyên nhân do thuốc ức chế cyclooxygenase nên acid arachidonic
tăng cường chuyển hóa theo con đường tạo ra leucotrien gây co thắt phế quản..[4]
1.1.2.5 Các tác dụng không mong muốn khác
- Mẫn cảm (ban da, mề đay, sốc quá mẫn).


6

- Gây độc với gan.
- Gây dị tật ở thai nhi nếu dùng thuốc trong 3 tháng đầu của thai kỳ, hoặc kéo
dài thời kỳ mang thai và làm chậm chuyển dạ, xuất huyết khi sinh vì PGE làm tăng
co bóp tử cung..[4]

1.1.3. Các nguyên tắc khi sử dụng NSAID
1.1.3.1. Chỉ định chung của NSAID
- Giảm đau ở mức độ nhẹ và trung bình, đặc biệt hiệu quả đối với các loại
đau có kèm viêm.
- Hạ sốt do mọi nguyên nhân gây sốt.
- Chống viêm: các dạng viêm cấp và mạn (viêm khớp dạng thấp, thấp khớp
cấp, viêm cột sống dính khớp, bệnh gut,…).[4]
1.1.3.2. Nguyên tắc sử dụng NSAID[11]
− Nên bắt đầu bằng loại thuốc có ít tác dụng không mong muốn nhất. Lý do
lựa chọn thuốc trong nhóm dựa trên tình trạng cụ thể của mỗi bệnh nhân. Cần thận
trọng ở các đối tượng có nguy cơ: tiền sử dạ dày, tim mạch, dị ứng, suy gan, suy
thận, người già, phụ nữ có thai... và chỉ định thuốc dựa trên sự cân nhắc giữa lợi và
hại khi dùng thuốc.
− Nên khởi đầu bằng liều thấp nhất, không vượt liều tối đa và duy trì liều tối
thiểu có hiệu quả. Dùng thuốc trong thời gian ngắn nhất có thể.
− Phải theo dõi các tai biến dạ dày, gan, thận, máu, dị ứng...
− Không sử dụng đồng thời hai hoặc nhiều thuốc chống viêm không steroid,
vì kết hợp các thuốc trong nhóm không tăng hiệu quả mà gây tăng tác dụng không
mong muốn.
− Đường tiêm bắp không dùng quá 3 ngày. Nên dùng đường uống do thuốc
được hấp thu dễ dàng qua đường tiêu hóa. Mỗi thuốc có dạng bào chế riêng, do đó
đa số các thuốc uống khi no hoặc uống với nhiều nước song một số thuốc có thời
gian uống theo khuyến cáo của nhà sản xuất. . Ví dụ Voltaren SR: uống sau ăn 1
giờ, chứ không uống lúc no như các loại diclofenac khác.
− Cần kết hợp với thuốc giảm đau (nhóm paracetamol) và cố gắng điều trị
nguyên nhân gây bệnh (điều trị đặc hiệu, điều trị cơ bản bệnh, kết hợp nhóm
DMARDsDisease-modifying antirheumatic drugs đối với một số bệnh khớp tự
miễn).
Phương pháp dự phòng biến chứng tiêu hóa do thuốc chống viêm không steroid:
+ Hạn chế sử dụng thuốc: Liều thấp nhất có thể và thời gian dùng ngắn nhất

có thể.
+ Ưu tiên lựa chọn các thuốc ức chế chọn lọc COX 2 như celecoxib,
etoricoxib hoặc các thuốc có dạng bào chế đặc biệt như piroxicam-β- cyclodextrin...


7

+ Sử dụng kèm các thuốc ức chế bơm proton: Thuốc nhóm này có hiệu quả
dự phòng và điều trị các tổn thương dạ dày tá tràng do chống viêm không steroid
(Omeprazole 20mg hoặc các thuốc trong nhóm như Esomeprazole 20 mg uống 1
viên vào buổi tối trước khi đi ngủ). Các thuốc này ít hiệu quả dự phòng các tác dụng
không mong muốn ở đường tiêu hóa dưới. Do vậy đối với các bệnh nhân có nguy
cơ cao nên dùng nhóm ức chế chọn lọc COX 2. Một số trường hợp có nguy cơ rất
cao về tiêu hóa mà có chỉ định dùng thuốc chống viêm không steroid, có thể kết hợp
nhóm ức chế chọn lọc COX 2 với thuốc ức chế bơm proton.
+ Không nên sử dụng các thuốc là chất kháng acid dạng gel có chứa alumin
trong dự phòng tổn thương dạ dày tá tràng do chống viêm không steroid. Các thuốc
nhóm này có tác dụng với các cơn đau bỏng rát hoặc tình trạng khó chịu do acid gây
ra ở dạ dày, thực quản song không có tác dụng dự phòng. Hơn nữa, chúng có thể
gây cản trở hấp thu các thuốc khác.
1.1.4. Phân loại các thuốc NSAID
Bảng 1.1: phân loại một số thuốc NSAID thông dụng:[4]
Dẫn chất
Thuốc cụ thể
Tác dụng
Acid salicylic
Acid acetylsalicylic,
Methylsalicylat,
Diflunisal
Pyrazolon

Phenylbutazon,
Metamizol,
Noramidopyrin..
Indol
Indomethacin, Sulin dac,
Tolmentin, Etodolac
Oxicam
Piroxicam, Tenoxicam,
Giảm đau, hạ sốt,
Meloxicam
chống viêm
Acid Propionic
Ibuprofen. Ketoprofen,
Naproxen, Fenoprofen,
Flurbiprofen, Oxaprozin
Acid Phenylacetic
Diclophenac
Acid fenamic
Acid Mefenamic,
Acid meclofenamic
Coxib
Celecoxib, Rofecoxib,
Valdecoxib
Aminophenol
Acetaminophen
Hạ sốt, giảm đau
Acid Floctafenic
Floctafenin
Giảm đau

8

Dẫn xuất Pyrazolon hiện nay hầu như không dùng do có độc tính cao với
máu, thận (suy tủy) và là một trong những nhóm thuốc đầu bảng gây hội chứng
Stevens-Johnson.
Acetaminophen là một chất có tác dụng giảm đau, không có tác dụng chống
viêm, có một số tài liệu xếp vào các thuốc giảm đau không thuộc nhóm opiate, một
số tài liệu xếp vào nhóm NSAIDs, trong đề tài này chúng tôi xếp Acetaminophen
thuộc nhóm NSAIDs.
1.2. Một số đặc điểm về bệnh xương khớp
1.2.1. Một số nguyên nhân đau xương khớp mạn tính thường gặp [7]
- Các bệnh có diễn biến mạn tính, có kèm đợt cấp tính: gút, viêm khớp dạng
thấp, viêm cột sống dính khớp, lupus ban đỏ hệ thống.
- Các bệnh có diễn biến mạn tính: gút, viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống
dính khớp, lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì, thoái hóa khớp, viêm khớp nhiễm
khuẩn, hoại tử vô khuẩn đầu trên xương đùi, đau xơ cơ (fibromyalgie), đau xương
khớp do trầm cảm.
1.2.2. Đặc điểm của một số bệnh có đau xương khớp mạn tính thường gặp [1]
 Viêm khớp dạng thấp: gặp ở nữ, trung niên. Tổn thương khớp gối: thường
cả hai bên. Tổn thương khớp kèm theo (có thể xuất hiện trước hoặc sau tổn thương
khớp gối): sưng đau khớp ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, cổ chân, bàn ngón
chân, hai bên. Thường kèm theo dấu hiệu cứng khớp buổi sáng. Chẩn đoán theo bảy
tiêu chuẩn ACR1987
 Luput ban đỏ hệ thống: Thường gặp ở nữ giới trẻ tuổi. Tổn thương khớp
gối: thường cả hai bên. Tổn thương khớp kèm theo: ít khi đau khố gối đơn độc.
Thường kèm theo xưng đau khớp ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, cổ chân,
bàn ngón chân hai bên. Triệu chứng khác: ban hình cánh bướm, nhạy cảm với ánh
nắng, tổn thương thận, sốt kéo dài, rụng tóc, mất kinh…… Chẩn đoán theo mười
một tiêu chuẩn ACR1982

 Xơ cứng bì toàn thể: Gặp ở nữ trung niên. Đau khớp: các khớp nhỏ nhỡ ở
bàn tay như viêm khớp dạng thấp. Hội chứng Raynaud. Tổn thương da đặc biệt:
dày, cứng, rối loạn sắc tố …..
 Thoái hóa khớp: Gặp ở nữ nhiều hơn nam, tuổi trung niên, tổn thương các
khớp nhỏ ở bàn tay, song thường bị cả khớp ngón sao. Có thẻ có các hạt Heberden
(ở ngón xa) hoặc Bouchat (ở ngón gần). Thường tổn thương khớp gối một hoặc hai
bên. Đau cơ học, dấu hiệu phá rỉ khớp dưới 30 phút. Khớp thường ko có dấu hiệu
viêm.


9

 Gut: Gặp ở nam, trung niên. Tổn thương khớp gối: thường có tràn dịch. Có
tính chất nóng, đỏ, đau có thể cấp tính. Những đợt đầu thường thuyên giảm trong
vòng dưới hai tuần. Có thể tìm thấy tinh thể Urat trong dịch khớp. Tổn thương khớp
kèm theo: có thể có đợt xưng đau cấp tính ngón chân cái ở giai đoạn đầu. Giai đoạn
sau, tổn thương thường xuất hiện ở các khớp khác ở chân, và sau đó là các khớp ở
chi trên (các khớp nhỏ nhỡ ở bàn tay) đối xứng hai bên. Tuy nhiên, có những trường
hợp ở giai đoạn đầu chỉ tổn thương khớp gối đơn độc, cần xét nghiệm dịch khớp tìm
tinh thể Urat; hoặc test điều trị thử với Colchicin để chẩn đoán. Nếu phát hiện được
hạt tô phi thì chẩn đoán dễ dàng hơn.
 Viêm cột sống dính khớp: Gặp ở nam giới, trẻ tuổi, tổn thương khớp gối
xưng đau khớp gối thường hai bên, kéo dài nhiều ngày. Tổn thương khớp kèm theo:
sưng đau khớp khác ở chi dưới (háng, cổ chân hai bên). Thường đau vùng mông và
giảm vận động cột sống thắt lưng, đau gót chân hai bên hoặc các điểm bán tận khác.
Thường nhanh chóng dẫn đến teo cơ, dính khớp, đặc biệt là khớp hang và cột sống
thắt lưng.
 Viêm khớp nhiễm khuẩn (lao khớp hoặc viêm khớp do vi khuẩn, cốt tủy
viêm…. ) Rất thường gặp ở các đối tượng có suy giảm miễn dịch: dùng Corticoid
kéo dài, đái tháo đường, nhiễm HIV… Bất kỳ khớp nào cũng có thể bị tổn thương.

Thường gặp nhất là lao khớp cổ chân, cổ tay. Thường viêm một khớp duy nhất. Với
viêm khớp nhiễm khuẩn, triệu chứng viêm cấp tại chỗ thường dữ dội. Với lao khớp
thường sưng đau là chính, ít nóng và hầu như không bao giờ đỏ. Giai đoạn muộn có
thể có lỗ rò (lao khớp hoặc nhiễm khuẩn, cốt tủy viêm..). Viêm khớp nhiễm khuẩn
thường có đường vào (châm cứu, tiêm tại khớp, đinh gai chọc vào…)
 Hoại tử vô khuẩn đầu xương Có thể gặp ở mọi xương: chỏm xương đùi,
đầu trên xương chày, đầu xương trụ,… Ở nước ta, chỏm xương đùi hay gặp nhất, ở
các đối tượng uống nhiều rượu, mắc bệnh gút. Với chỏm xương đùi thường đau
khớp háng một bên kiểu cơ học.
 Đau xơ cơ (fibromyalgie) Thường gặp ở nữ, 40 – 60 tuổi, có thể khởi phát
bởi stress hoặc đau mạn tính, đặc biệt ở những người có yếu tố gia đình. Đau là
triệu chứng chính, đau lan tỏa kéo dài trên ba tháng. Có các điểm khởi phát đau đặc
biệt (tại các điểm bám tận của gân cơ tại vai, cổ, lồi cầu khuỷu tay). Các điểm đau
cả bên phải và trái, cả phần thân trên và dưới, bắt buộc phải có đau cột sống. Có
nhiều triệu chứng chồng chéo. Chẩn đoán theo tiêu chuẩn ACR 1990.
1.2.3. Điều trị các bệnh lý về xương khớp:[1]
 Điều trị nguyên nhân: tùy theo nguyên nhân mà bác sĩ sẽ cho BN dùng
những loại thuốc điều trị khác nhau (kháng sinh nếu là bệnh nhiễm trùng, thuốc hạ
acid uric nếu là bệnh gút, thuốc điều trị cơ bản của viêm khớp dạng thấp v.v…)


10

 Điều trị triệu chứng:
* Biện pháp không dùng thuốc:
+ Cho khớp nghỉ ngơi
+ Tập luyện phù hợp, tùy theo bệnh lý và giai đoạn bệnh
+ Vật lý trị liệu: xoa bóp, các bài tập thụ động và chủ động, xung điện,…
+ Các vật dụng hỗ trợ: gậy, nạng, đai,v.v…
* Dùng thuốc:

+ Thuốc giảm đau thông thường
+ Thuốc kháng viêm không steroid
+ Corticoid


11

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Hồ sơ bệnh án của người bệnh vào nằm điều trị tại trại Cơ xương khớp Bệnh
viện đa khoa tỉnh Kiên Giang từ 01/04/2017 đến 30/09/2017.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu:
Hồ sơ Bệnh án được chẩn đoán mắc bệnh cơ xương khớp và được chỉ định
thuốc NSAIDs.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ:
Tất cả các bệnh nhân sử dụng NSAIDs không nhằm mục đích giảm đau do
bệnh cơ xương khớp.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu: Lấy tất cả các bệnh án của bệnh nhân bị
mắc các bệnh cơ xương khớpvào nằm điều trị tại khoa nội bệnh viện từ tháng 04
đến tháng 09 năm 2017,sau khi đã loại bỏ những bệnh án theo tiêu chuẩn loại trừ
còn lại 195 bệnh án đạt tiêu chuẩn.
2.2.3. Nội dung nghiên cứu
Đặc điểm mẫu NC
- Đặc điểm nhân khẩu học của người bệnh: Tuổi, giới.
- Bệnh cơ xương khớp.
- Bệnh mắc kèm khác.

- Thời gian mắc bệnh.
Thực trạng sử dụng thuốc NSAIDs
- Các loại thuốc NSAIDs.
- Các đường dùng thuốc NSAIDs.
- Thời gian dùng thuốc NSAIDs.
- Cách dùng thuốc NSAIDs.
- Thuốc chống loét đường tiêu hóa dùng kèm.


12

Tỷ lệ chỉ định NSAIDs theo nguyên tắc hợp lý, an toàn khuyến cáo:
- Tỷ lệ hồ sơ bệnh án có chỉ định hợp lý và chưa hợp lý.
- Tỷ lệ chỉ định hợp lý và chưa hợp lý theo các nội dung: chỉ định, liều dùng,
dùng kèm thuốc chống loét dạ dày, không sử dụng cùng lúc nhiều loại NSAIDs, sử
dụng đúng thời điểm, đúng đường dùng thuốc.
Các yếu tố ảnh hưởng đến chỉ định chưa hợp lý
- Các yếu tố thuộc về bệnh nhân (tuổi, tiền sử bệnh, các bệnh mắc kèm).
- Các yếu tố thuộc về người kê đơn và bệnh viện (thâm niên, trình độ, tập
huấn, có phác đồ điều trị).
2.3. Phương pháp xử lý số liệu
Lập mẫu phiếu thông tin cần thiết, điều tra bệnh án trong mẫu nghiên cứu
điền theo mẫu phiếu. Số liệu được mã hóa, nhập liệu và xử lý bằng chương trình
Microsoft Excel.


13

CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua quá trình khảo sát tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Kiên Giang, dựa vào điều
kiện chọn mẫu là 195 hồ sơ bệnh án, tiến hành phân tích đánh giá và có kết quả như
sau:
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
3.1.1. Tuổi và giới:
Bảng 3.1. Sự phân bố về tuổi và giới tính của người bệnh
Giới
Số TT

Nam

Nữ

Tổng

Tuổi

n

%

n

%

n

%

1

18-39

20

10,2

18

9,2%

38

19,4%

2

40-60

25

12,8

41

21,1%

64

33,9%

3

Trên 60

43

22,1

50

25,6%

93

47,7%

Tổng

88

45,1%

107

54,9%

195

100%

14

Trong mẫu nghiên cứu bệnh nhân ở độ tuổi trên 40 tuổi có tỷ lệ mắc bệnh
cao chiếm 81,6%. Trong đó nữ có tỷ lệ cao hơn nam nhất là trong độ tuổi từ 40 – 60
tuổi có sự chênh lệch cao do đây là độ tuổi tiền mãn kinh và mãn kinh của phụ nữ.
3.1.2. Bệnh xương khớp mắc phải trong mẫu khảo sát
Chỉ tiêu này được khai thác theo chẩn đoán của Bác sĩ ghi trên bệnh án khi
người bệnh vào khoa điều trị, kết quả khảo sát thu được như bảng sau:
Bảng 3.2. Các bệnh cơ xương khớp mắc phải
STT

Bệnh xương khớp mắc

n

Tỷ lệ

1

Thoái hóa khớp và cột sống

80

41%

2

Viêm khớp dạng thấp

20

13%

3

Gút

12

6%

4

Viêm đa khớp

20

10%

5

Tràn dịch khớp

6

3%

6

Viêm khớp khác

25

10%

7

Loãng xương

12

6%

8

Viêm cơ

5

3%

9

Loạn dưỡng cơ

3

2%

10

Đau lưng

12

6%

Tổng

195

100%


15

Các bệnh về cơ xương khớp tại bệnh viện khá phong phú, gồm 10 nhóm
bệnh khác nhau. Trong đó người bị thoái hóa khớp và cột sống chiếm tỷ lệ cao nhất
là 41%, người bị viêm khớp dạng thấp chiếm 13%, viêm khớp khác chiếm 10%,
viêm đa khớp chiếm 10%, đau khớp chiếm 6%, gút chiếm 6%, còn các bệnh khác tỷ
lệ thấp hơn.
3.1.3. Bệnh mắc kèm khác
Người bệnh là người nhiều tuổi, nên ngoài bệnh chính nghiên cứu còn mắc
thêm những bệnh khác, nghiên cứu vấn đề này thu được kết quả như sau:
Bảng 3.3. Các bệnh mắc kèm khác của người bệnh trong mẫu nghiên cứu
Số bệnh mắc kèm

Số lượng (n)

Tỷ lệ (%)

1 bệnh

94

48%

2 bệnh

46

24%

>2 bệnh

36

18%

Không có

19

10%

Tổng

195

100%


16

- Theo khảo sát có 48% người bệnh mắc ít nhất một bệnh kèm theo, 42% có
từ 2 bệnh trở lên và 10 % là không có bệnh mắc kèm.
3.1.4. Thời gian mắc bệnh
Thời gian mắc bệnh là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến tổn thương và
di chứng của bệnh, thời gian mang bệnh càng dài thì tổn thương và di chứng càng
nặng.
Kết quả nghiên cứu về thời gian mắc bệnh của nhóm nghiên cứu thể hiện ở
bảng sau:
Bảng 3.4. Thời gian mắc bệnh của người bệnh
Thời gian mắc bệnh

Số lượng (n)

Tỷ lệ (%)

< 1 năm

39

20%

Từ 1 đến 2 năm

61

31%

> 2 năm

81

42%

Không xác định

14

7%

Tổng

195

100%


17

- Trong mẫu khảo sát cho thấy người bệnh mắc bệnh hầu hết đã nhiều ngày,
đã điều trị nhiều lần, nhiều năm. (dưới 1 năm chiếm 20%, từ 1 năm đến hai năm
chiếm 31%, trên 2 năm chiếm 42%).
- Trong mẫu khảo sát có 14 trường hợp không xác định được thời gian bị
bệnh do: hoặc bệnh án không ghi hoặc do người bệnh không nhớ rõ, nhưng các
trường hợp này chiếm tỷ lệ rất thấp(7%) trong toàn mẫu.

3.2. Tình hình sử dụng thuốc NSAIDs
Tính tất cả số thuốc NSAID được sử dụng trên 195 bệnh án khảo sát. Vì có
những bệnh án kê nhiều loại thuốc NSAID, nên tổng số các trường hợp sử dụng
NSAID là 370 trường hợp , nhiều hơn số bệnh án khảo sát, và tỷ lệ 100% được tính
cho 370 trường hợp.
3.2.1. Phân bố theo loại thuốc
Bảng 3.5. Sự phân bố theo loại thuốc trong mẫu nghiên cứu
STT

Tên quốc tế

1

Aceclofenac

2

Celecoxib

3

Dexibuprofen

4

Diclofenac

5

Etodolac

6

Etoricoxib

7

Ibuprofen

8

Ketoprofen

9

Ketorolac

10

Loxoprofen

11

Meloxicam

12

Naproxen

13

Nabumeton

14

Nefopam
Tổng

n

370

Tỷ lệ


18

3.2.2. Phân bố theo đường dùng thuốc
Bảng 3.6. Sự phân bố theo đường dùng trong mẫu nghiên cứu
STT

Đường dùng

n

Tỷ lệ (%)

1

Uống

259

70%

2

Tiêm

104

28%

3

Bôi, xoa

7

2%

4

Đặt trực tràng

0

0

Tổng

370

- Theo bảng trên, đường uống là đường dùng chủ yếu, chiếm 70% trên tổng
số 370 trường hợp dùng thuốc NSAID. Đường tiêm được dùng nhiều thứ hai, chiếm
28%, (trong đó Mobic được dùng nhiều nhất 25,8%, đến Diclofenac 4,4. Có 2%
diclofenac dùng dạng gel 1% bôi ngoài .
3.2.3. Phân bố theo thời gian dùng thuốc
Bảng 3.7. Thời gian dùng thuốc trong mẫu nghiên cứu
STT

Thời gian dùng

1

< 1 tuần

31%

2

Từ 1 – 2 tuần

47%

3

> 2 tuần

22%

Tổng

n

195

Tỷ lệ (%)

100%


19

Thời gian điều trị mỗi bệnh án trong khoảng từ 1 – 2 tuần là chiếm tỷ lệ cao
nhất, khoảng thời gian điều trị trên 2 tuần chiếm tỷ lệ thấp hơn 22%.
3.2.4. Chỉ định cách dùng thuốc NSAID
Để hạn chế tai biến, tác dụng phụ của thuốc thì việc chỉ định cách dùng thuốc
NSAID rất quan trọng. Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ xét các trường hợp dùng
thuốc theo đường uống, là 259 trường hợp. Khảo sát các hướng dẫn về cách dùng
thuốc ghi trong bệnh án được kết quả như bảng sau:
Bảng 3.8. Hướng dẫn dùng thuốc trong mẫu nghiên cứu
Số TT

Cách uống thuốc

Số lượng

Tỷ lệ %

230

89%

1

Uống trong hoặc sau bữa ăn

2

Uống xa bữa ăn

0

0%

3

Uống nhiều nước

0

0%

4

Không ghi cách dùng

29

11%

259

100%

Tổng


20

- Trong tổng số 259 trường hợp dùng thuốc theo đường uống, có 230 trường
hợp được ghi hướng dẫn uống trong hoặc sau bữa ăn, chiếm 89%. Việc chỉ định
uống thuốc lúc no là để tránh tác dụng kích ứng đường tiêu hóa của thuốc.
- Có 29 trường hợp không ghi cách dùng, chiếm 11%. Không có trường hợp
nào chỉ định uống thuốc xa bữa ăn hoặc uống kèm nhiều nước.
3.2.5. Sử dụng các thuốc chống loét đường tiêu hóa
Để giảm tác dụng phụ của thuốc NSAID thì các thuốc chống loét đường tiêu
hóa đã được chỉ định dùng kèm trong quá trình điều trị. Tỷ lệ dùng kèm các thuốc
chống loét theo khảo sát thu được như bảng sau:
Bảng 3.9. Sử dụng thuốc chống loét đường tiêu hóa
Số TT

Cách uống thuốc

Số lượng

Tỷ lệ %

1

Có dùng kèm PPIs

246

95%

2

Không dùng kèm PPIs

13

5%

259

100%

Tổng

Đa số người bệnh được dùng kèm thuốc chống loét đường tiêu hóa, chiếm
95%. Có 13 trường hợp không được sử dụng thuốc chống loét kèm theo, chiếm 5%.
3.3. Tỷ lệ sử dụng không hợp lý thuốc NSAIDs
Khảo sát 195 bệnh án có chỉ định NSAIDs, tỷ lệ hồ sơ bệnh án có chỉ định
hợp lý và chưa hợp lý như sau:
Bảng 3.10. Tỷ lệ hồ sơ bệnh án có chỉ định NSAID hợp lý và chưa hợp lý
Nội dung
Hồ sơ bệnh án có chỉ định hợp lý

n
150

76,9%

Hồ sơ bệnh án có chỉ định chưa hợp lý

45

23,1%

195

100%

Tổng

Tỷ lệ


21

Số hồ sơ bệnh án có chỉ định hợp lý chiếm tỷ lệ cao 76,9%. Trường hợp chưa
hợp lý chiếm 23,1% trong đó chỉ cần một nội dung không đạt nhóm xếp HSBA đó
vào nhóm có chỉ định chưa hợp lý. Tiến hành xem xét các chỉ định chưa hợp lý ở
mỗi hồ sơ bệnh án trên 370 chỉ định NSAIDs, ta có bảng sau:
Bảng 3.11. Thực hành sử dụng NSAID
Nội dung

Hợp lý

n
%

Chưa hợp lý
n
%

Theo đúng chỉ định

370

100%

0

0%

Đúng liều dùng

333

90%

37

10%

Sử dụng kèm thuốc dự phòng loét dạ dày
Không sử dụng cùng lúc nhiều loại
NSAID

Sử dụng thuốc đúng thời điểm

351

95%

19

5%

355

96%

15

4%

329

89%

41

11%

Đúng đường dùng

325

88%

45

12%


22

Tỷ lệ chỉ định chưa hợp lý cao nhất ở đường dùng và thời điểm dùng thuốc,
tiếp theo là liều dùng chiếm 10% và sử dụng thuốc kèm theo (NSAIDs, thuốc dự
phòng loét dạ dày tá tràng) chiếm khoảng 5% . Không có chỉ định chưa hợp lý liên
quan đến chỉ định thuốc phù hợp với chuẩn đoán.
3.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng chưa hợp lý NSAID
3.3.1. Các yếu tố thuộc về bệnh nhân
Bảng 3.12. Các yếu tố ảnh hưởng từ bệnh nhân
Các yếu tố ảnh hưởng
Tuổi bệnh nhân
Tham gia
BHYT
Bệnh lý kèm
theo
Tiền sử bệnh
loét DD, TT,
XHTH
Thời gian mắc
bệnh

Hợp lý
n

Chưa hợp lý
%

n

%

Tổng

< 60

102

≥ 60

93

Có

168

Không

27

Không

35

1-2 bệnh

103

> 2 bệnh

57

Có

135

Không
Không rõ
< 2 năm
≥ 2 năm
Không xác
định

37
23
100
81
14


23

Ở bệnh nhân trên 60 tuổi, bệnh nhân có bệnh lý kèm theo và thời gian mắc
bệnh lâu năm có tỷ lệ sử dụng chưa hợp lý cao hơn nhóm còn lại. Bệnh nhân có

BHYT hay không tỷ lệ chưa hợp lý và hợp lý tương đương.
3.4.2. Các yếu tố thuộc về người kê đơn
Bảng 3.13. Các yếu tố ảnh hưởng từ người kê đơn và bệnh viện
Các yếu tố ảnh hưởng
Thâm niên
công tác
Trình độ
Có tập huấn về
thuốc NSAIDs
Phác đồ điều trị

Hợp lý
n

Chưa hợp lý
%

n

Tổng

%

< 5 năm

4

> 5 năm

5

Đại học

5

Sau ĐH

4

Có

6

Không

3

Có

6

Không
3
Những bác sĩ có thâm niên công tác <5 năm có tỷ lệ chỉ định chưa hợp lý cao

hơn bác sĩ làm việc trên 5 năm, mặc dù tỷ lệ chênh lệch này không cao. Trình độ
ĐH và sau ĐH không có sự khác biệt quá lớn. Phỏng vấn bác sĩ cho tháy những bác
sĩ được cập nhật thông tin về thuốc NSAIDs có chỉ định hợp lý cao hơn.
Bệnh viện đã xây dựng phác đồ điều trị và cập nhật hằng năm, tuy nhiên
phác đồ chưa đầy đủ các bệnh và chưa cập nhật liều điều trị các thuốc cũng như

khoa Cơ Xương Khớp mới thành lập nên chưa có sự thống nhất vì vậy những bệnh
có trong phác đồ có tỷ lệ chỉ định hợp lý cao hơn trường hợp chưa có.


24

Chương 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Theo kết quả khảo sát, các bệnh cơ xương khớp mà người bệnh phải vào nằm
điều trị tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Kiên Giang khá phong phú, gồm 10 nhóm bệnh.
(trong đó viêm khớp dạng thấp chiếm 13%, các bệnh viêm đa khớp, viêm, đau các
khớp chiếm 20 %), thoái hóa khớp và cột sống chiếm 41%, các bệnh còn lại chiếm
tỷ lệ thấp hơn nhiều. Theo nghiên cứu của TS. Đoàn Văn Đệ (Bệnh học nội khoa
HVQY): thoái hoá khớp có biểu hiện đau chiếm 10% tổng số người bị thoái hoá.
Nếu trên 60 tuổi có 60% số người bị thoái hoá khớp ở các mức độ khác nhau.Trung
bình cứ 3 người dân thì có một người có đau xương, khớp và 50% số người này
phải khám bệnh và phải dùng thuốc.[13]
Người nhiều tuổi chiếm đa số (từ 40 tuổi trở lên), chiếm 81,6%, trong đó ở
lứa tuổi trên 60 tuổi có tỷ lệ người mắc cao nhất chiếm 47,7%, điều này là phù hợp
với dịch tễ của các bệnh về cơ, xương, khớp. Người bệnh là nữ giới chiếm 54,9%
trong tổng số mẫu nghiên cứu, do là người bệnh vào viện bị các bệnh như viêm
khớp dạng thấp, thoái hóa khớp, viêm đa khớp…chiếm số lượng lớn, điều này phù
hợp với đặc điểm của bệnh về tuổi và giới. Theo nghiên cứu về tình hình bệnh tật
tại khoa cơ xương khớp Bệnh viện Bạch mai từ 1991-2000, bệnh viêm khớp dạng
thấp chiếm tỷ lệ 21,94%, trong đó nữ chiếm 92,3%, về lứa tuổi đa số là từ 36-65
tuổi (72,6%)
Do người bệnh là người nhiều tuổi, nên ngoài bệnh chính nghiên cứu còn
mắc thêm những bệnh khác. Trong đó 90% người bệnh có mắc kèm bệnh khác.
Thời gian mắc bệnh là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến tổn thương và di

chứng của bệnh, thời gian mang bệnh càng dài thì tổn thương và di chứng càng
nặng. Phần lớn người bệnh đã mắc nhiều ngày, đã điều trị nhiều năm, vấn đề này
cũng phù hợp dịch tễ bệnh do bệnh cơ xương khớp là bệnh mạn tính, kéo dài trong
thời gian nhiều ảnh hưởng chất lượng cuộc sống người bệnh.
4.2. Tình hình sử dụng thuốc NSAIDs và tỷ lệ hồ sơ bệnh án có chỉ định chưa
hợp lý theo nguyên tắc hợp lý, an toàn.


25

4.2.1. Tình hình sử dụng thuốc NSAIDs
4.2.1.1. Phân bố theo loại thuốc
Các NSAID được sử dụng với mục đích chủ yếu là làm giảm sự đau,
sự cứng và viêm trong nhiều chứng đau thuộc về các bệnh cơ, xương, khớp.
Theo bảng 4, các thuốc NSAID được sử dụng trừ Meloxicam đều nằm
trong các phác đồ điều trị các bệnh cơ, xương, khớp của Bộ Y tế. Tuy nhiên
trong mẫu khảo sát tỷ lệ sử dụng thuốc này lại khá cao so với các thuốc khác
(meloxicam dạng uống chiếm 35.2%). Điều này có lẽ là do một số nghiên cứu
cho thấy Meloxicam có tác dụng ức chế chọn lọc trên COX-2 nên ít gây tổn 31
hại niêm mạc dạ dày hơn các NSAID khác. Thêm nữa, thời gian bán huỷ của
Meloxicam dài ( từ 15-20 giờ) nên có thể cho phép dùng liều duy nhất trong
ngày, thuận tiện cho bệnh nhân tuân thủ chỉ định của bác sĩ. Mặc dù vậy, mức
độ an toàn của Meloxicam vẫn đang cần có thời gian để kiểm chứng nên việc
sử dụng cần thận trọng.
Tóm lại các thuốc NSAID trên được sử dụng trong phác đồ điều trị là
hợp lý vì đa số các thuốc đều có tác dụng điều trị tốt. Hiện nay với sự phát
triển của khoa học kỹ thuật có rất nhiều chế phẩm của các NSAID, có những
chế phẩm có sự ứng dụng công nghệ để hạn chế tác dụng phụ. Do đó, việc lựa
chọn các NSAID một cách hợp lý, thích hợp cho từng người bệnh cụ thể,
mục đích điều trị cụ thể vẫn là vấn đề cân nhắc để an toàn và hiệu quả.

4.2.1.2. Phân bố theo đường dùng thuốc
Trong 370 trường hợp dùng thuốc chống viêm không steroid thì có 259
trường hợp dùng theo đường uống chiếm 70%. Đường uống được dùng nhiều nhất
vì dễ dàng và an toàn hơn cho người bệnh. Đường uống có ưu điểm là sử dụng đơn
giản, người bệnh có thể tự sử dụng, tốt cho mọi trường hợp, các đường dùng khác
chỉ dùng trong trường hợp đặc biệt.
Đường tiêm có 104 trường hợp, chiếm 28%. Đây là đường dùng chiếm tỷ lệ
cao thứ hai. Theo kết quả khảo sát đường tiêm được dùng chủ yếu là tiêm bắp, chỉ
có một trường hợp tiêm truyền tĩnh mạch là paracetamol. Đường tiêm được dùng
trong các trường hợp đau cấp tính, đau nặng, thường dùng trong 2 đến 3 ngày đầu
sau đó chuyển sang dùng đường uống.
Dùng ngoài (bôi, xoa) chỉ có 7 trường hợp chiếm 2%, đường dùng này có ưu
điểm là tránh được tác dụng phụ như kích ứng đường tiêu hóa,
4.2.1.3. Phân bố theo thời gian dùng thuốc
Thời gian dùng thuốc của bệnh nhân tập trung từ 1 – 2 tuần, phù hợp với
dịch tễ của bệnh. Thuốc tập trung điều trị cơn đau cấp của bệnh nhân, thời gian điều
trị của bệnh viện tương đương với nghiên cứu của bệnh viện đa khoa Hà Tĩnh
4.2.1.4. Hướng dẫn dùng thuốc