NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG của hội CHỨNG THẬN hư tái PHÁT ở TRẺ EM

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

HOÀNG NGUYỆT QUỲNH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN
LÂM SÀNG CỦA HỘI CHỨNG THẬN HƯ TÁI
PHÁT Ở TRẺ EM

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

Huế, Năm 2018


ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

HOÀNG NGUYỆT QUỲNH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG CỦA HỘI CHỨNG THẬN HƯ
TÁI PHÁT Ở TRẺ EM

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

Người hướng dẫn luận văn:
PGS.TS. BS. Hoàng Thị Thủy Yên

Huế, Năm 2018

Lời cảm ơn
Để hoàn thành khóa học và luận văn này, bằng tất cả tấm lòng em xin gởi lời
cảm ơn chân thành đến:
Ban giám hiệu nhà trường, Ban chủ nhiệm Bộ môn Nhi, Phòng giáo vụ công
tác sinh viên, thư viện trường cùng toàn thể quý thầy cô Đại học Y Dược Huế đã tận
tình dạy dỗ, tạo điều kiện cho em được học tập và tham gia nghiên cứu khoa học.
Ban giám đốc bệnh viện, Phòng nghiên cứu khoa học, Phòng Kế hoạch Tổng
hợp, Ban chủ nhiệm khoa Nhi cùng tập thể các y bác sĩ, y tá, hộ lý Khoa Nhi, phòng
khám Nhi của Bệnh viện Đại học Y Dược Huế và Bệnh viện Trung Ương Huế, đặc
biệt Phòng Nhi Thận đã giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập cũng như thu thập
số liệu để hoàn thành luận văn này.
Gia đình các bệnh nhi và các cháu cũng đã rất hợp tác, thân thiện trong quá
trình thực hiện nghiên cứu này.
Đặc biệt em xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc đến tình cảm nồng ấm của cô giáo
PGS.TS.BS. Hoàng Thị Thủy Yên, người đã tận tình dạy dỗ trong quá trình học tập
cũng như định hướng, trực tiếp hướng dẫn em thực hiện luận văn này.
Lời cuối cùng con xin biết ơn vô hạn ba mẹ đã sinh thành, dưỡng dục và luôn
ở bên chúng con. Và cũng không thể quên được những người bạn thân thiết của tôi
luôn quan tâm, động viên, giúp đỡ trong suốt quá trình học tập dưới mái nhà Y
Dược Huế cũng như trong cuộc sống sau này.
Những kết quả của ngày hôm nay được vun đắp bằng sự tin tưởng, yêu thương
của những người thân yêu ngày hôm qua. Bởi vậy xin dành tặng tất cả cho những
người thân yêu ấy – cảm ơn vì tất cả.
Huế, tháng 4 năm 2018
Sinh viên
Hoàng Nguyệt Quỳnh


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.

Các số liệu trong nghiên cứu là có thật, được thu thập tại phòng khám Nhi và khoa
Nhi Tổng hợp – Bệnh viện Đại học Y Dược; phòng tái khám Nhi và khoa Nhi Tổng
hợp 2 – Trung tâm Nhi khoa, Bệnh viện Trung Ương Huế.
Các kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ
công trình nghiên cứu nào.
Huế, ngày 27 tháng 4 năm 2018
Người thực hiện

Hoàng Nguyệt Quỳnh


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
HCTH

Hội chứng thận hư

HA

Huyết áp

THA

Tăng huyết áp

P/Cr

Protein/Creatinin

HC Cushing

Hội chứng Cushing

NKHHT

Nhiễm khuẩn hô hấp trên

NKN

Nhiễm khuẩn niệu

BVĐHYDH

Bệnh viện Đại học Y Dược Huế

BVTWH

Bệnh viện Trung Ương Huế

SPSS

Statistical Package for the Social Sciences


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...........................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.....................................................................3
1.1. TỔNG QUAN VỀ HỘI CHỨNG THẬN HƯ................................................3
1.1.1. Lịch sử của hội chứng thận hư................................................................3
1.1.2. Sơ lược giải phẫu và chức năng của đơn vị thận.....................................4
1.1.2.1. Cấu tạo cầu thận...............................................................................4

1.1.2.2. Chức năng cầu thận..........................................................................5
1.1.3. Sinh lý bệnh trong hội chứng thận hư.....................................................6
1.1.4. Phân loại hội chứng thận hư....................................................................7
1.1.4.1. Theo nguyên nhân............................................................................7
1.1.4.2. Theo giải phẫu bệnh học..................................................................8
1.1.4.3. Theo thể lâm sàng............................................................................8
1.1.4.4. Theo tiến triển của bệnh...................................................................9
1.1.4.5. Theo đáp ứng điều trị.......................................................................9
1.1.5. Sơ lược về corticoid trong điều trị HCTH.............................................10
1.1.5.1. Liệu pháp điều trị corticoid............................................................10
1.1.5.2. Tác dụng phụ của corticoid............................................................11
1.2. HỘI CHỨNG THẬN HƯ TÁI PHÁT..........................................................12
1.3. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN.......................................................13
1.3.1. Các nghiên cứu trong nước...................................................................13
1.3.2. Các nghiên cứu nước ngoài...................................................................13
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................15
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU......................................................................15
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh............................................................................15
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ................................................................................15


2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................................................................16
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...............................................................................16
2.2.2. Biến số nghiên cứu................................................................................16
2.2.2.1. Tên biến số.....................................................................................16
2.2.2.2. Định nghĩa và tiêu chuẩn xác định biến số nghiên cứu..................18
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu.............................................................22
2.2.3.1. Thăm khám lâm sàng.....................................................................22
2.2.3.2. Xét nghiệm cận lâm sàng...............................................................24
2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU.............................................................24

2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU...........................................................26
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................................27
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.............27
3.1.1. Phân bố theo tuổi...................................................................................27
3.1.2. Phân bố theo giới..................................................................................27
3.1.3. Phân bố theo địa dư...............................................................................28
3.1.4. Đánh giá tuân thủ điều trị......................................................................28
3.1.5. Tiền sử điều trị ở nhóm tuân thủ điều trị...............................................28
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG
NGHIÊN CỨU........................................................................................................29
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng................................................................................29
3.2.1.1. Phân loại HCTH theo thể lâm sàng................................................29
3.2.1.2. Đặc điểm phù.................................................................................29
3.2.1.3. Đặc điểm tăng huyết áp..................................................................30
3.2.1.4. Đặc điểm của tiểu máu...................................................................30
3.2.1.5. Biểu hiện của hội chứng Cushing..................................................31
3.2.1.6. Dấu hiệu nhiễm trùng.....................................................................31
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng..........................................................................32


3.2.2.1. Tỷ protein/creatinin niệu................................................................32
3.2.2.2. Protein máu....................................................................................32
3.2.2.3. Albumin máu.................................................................................33
3.2.2.4. Ure, creatinin máu..........................................................................33
3.2.2.5. Mức độ hồng cầu niệu....................................................................34
3.3. TƯƠNG QUAN GIỮA MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM
SÀNG CỦA HCTH TÁI PHÁT Ở TRẺ EM...........................................................35
3.3.1. Tương quan giữa mức độ phù và tỷ protein/creatinin niệu....................35
3.3.2. Tương quan giữa mức độ phù và nồng độ albumin máu.......................35
3.3.3. Liên quan giữa tiền sử tuân thủ điều trị và mức độ phù........................35

3.3.4. Liên quan giữa tăng huyết áp và biểu hiện hội chứng Cushing.............36
3.3.5. Liên quan giữa tiền sử điều trị và biểu hiện hội chứng Cushing............36
Chương 4: BÀN LUẬN.........................................................................................37
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.............37
4.1.1. Phân bố theo tuổi...................................................................................37
4.1.2. Phân bố theo giới..................................................................................37
4.1.3. Phân bố theo địa dư...............................................................................38
4.1.4. Phân bố theo tiền sử tuân thủ điều trị....................................................38
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG
NGHIÊN CỨU........................................................................................................39
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng................................................................................39
4.2.1.1. Phân bố theo thể lâm sàng HCTH..................................................39
4.2.1.2. Nhận xét về mức độ phù................................................................39
4.2.1.3. Nhận xét về mức độ tăng huyết áp.................................................40
4.2.1.4. Nhận xét về triệu chứng tiểu máu và mức độ hồng cầu niệu..........40
4.2.1.5. Nhận xét về biểu hiện hội chứng Cushing......................................41
4.2.1.6. Nhận xét về dấu hiệu nhiễm trùng.................................................41


4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng..........................................................................41
4.2.2.1. Nhận xét về tỷ protein/creatinin niệu.............................................41
4.2.2.2. Nhận xét về nồng độ protein máu toàn phần..................................42
4.2.2.3. Nhận xét về nồng độ albumin máu.................................................42
4.2.2.4. Nhận xét về mức ure, creatinin máu...............................................42
4.3. TƯƠNG QUAN GIỮA MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM
SÀNG CỦA HCTH TÁI PHÁT Ở TRẺ EM...........................................................43
4.3.1. Tương quan giữa mức độ phù và tỷ protein/creatinin niệu....................43
4.3.2. Tương quan giữa mức độ phù và nồng độ albumin máu.......................43
4.3.3. Liên quan giữa tiền sử tuân thủ điều trị và mức độ phù........................43
4.3.4. Liên quan giữa tăng huyết áp và biểu hiện hội chứng Cushing.............44

4.3.5. Liên quan giữa tiền sử điều trị và biểu hiện hội chứng Cushing............44
KẾT LUẬN............................................................................................................45
KIẾN NGHỊ...........................................................................................................47
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

1.1.1.1.


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Biến số nghiên cứu..................................................................................16
Bảng 2.2. Phân độ tăng huyết áp ở trẻ em................................................................18
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi........................................27
Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa dư..............................................28
Bảng 3.3. Đánh giá về tuân thủ điều trị...................................................................28
Bảng 3.4. Tiền sử điều trị ở nhóm đối tượng tuân thủ điều trị.................................28
Bảng 3.5. Phân loại HCTH theo thể lâm sàng.........................................................29
Bảng 3.6. Đặc điểm mức độ phù..............................................................................29
Bảng 3.7. Đặc điểm của mức độ THA.....................................................................30
Bảng 3.8. Đặc điểm của triệu chứng tiểu máu.........................................................30
Bảng 3.9. Biểu hiện của HC Cushing......................................................................31
Bảng 3.10. Dấu hiệu nhiễm trùng............................................................................31
Bảng 3.11. Phân bố theo tỷ protein/creatinine niệu..................................................32
Bảng 3.12. Phân bố theo nồng độ Protein máu........................................................32
Bảng 3.13. Phân bố theo nồng độ Albumin máu......................................................33
Bảng 3.14. Phân bố theo nồng độ urê, creatinine máu.............................................33
Bảng 3.15. Phân bố theo mức độ hồng cầu niệu......................................................34
Bảng 3.16. Tương quan giữa mức độ phù với tỷ protein/creatinin niệu...................35
Bảng 3.17. Tương quan giữa mức độ phù với nồng độ albumin máu......................35
Bảng 3.18. Bảng liên quan giữa tuân thủ điều trị với mức độ phù...........................35

Bảng 3.19. Liên quan giữa tăng huyết áp và biểu hiện hội chứng Cushing.............36
Bảng 3.20. Liên quan giữa tiền sử điều trị và biểu hiện hội chứng Cushing............36


DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Cấu tạo cầu thận.........................................................................................4
Biểu đồ 1.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới


12

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng thận hư ở trẻ em là một tập hợp triệu chứng thể hiện bệnh lý cầu
thận, đặc trưng bởi protein niệu tăng, giảm protein máu, phù và tăng lipid máu, mà
nguyên nhân phần lớn là vô căn. Bệnh xảy ra ở trẻ em gấp 15 lần so với người lớn,
tỷ lệ trẻ nam: nữ là 2:1 [41].
Hội chứng thận hư nguyên phát là bệnh thận phổ biến nhất ở trẻ em. Hội
chứng thận hư ảnh hưởng đến khoảng 2-7/100000 trẻ em hằng năm, tỷ lệ hiện mắc
xấp xỉ 16 ca/100000 người ở Mỹ [34], [39]. Ở Châu Á, tỷ lệ mới mắc cao hơn so
với châu Âu, vào khoảng 9-16/100000 trẻ trong một năm [59]. Prednisolon là thuốc
đầu tiên được sử dụng để điều trị bệnh. Và với việc sử dụng loại thuốc này từ năm
1950 đã làm giảm tỷ lệ tử vong từ 35% xuống chỉ còn 3% [44].
Hầu hết trẻ mắc hội chứng thận hư đáp ứng với corticoid. Nhưng hội chứng
thận hư là bệnh lý có tính chất tái phát mạn tính, bệnh thường kéo dài nhiều năm
với các đợt bộc phát xen kẽ những thời kì thuyên giảm [39]. Khoảng 80-90% trẻ trải
qua một hoặc nhiều lần tái phát [65]. Trong số đó 50% trở thành tái phát thường
xuyên hay phụ thuộc corticoid và dẫn đến nhiều tác dụng phụ liên quan đến quá
trình điều trị như chậm tăng trưởng, thừa cân, loãng xương, bệnh mạch vành, hội
chứng Cushing, các rối loạn về tâm thần và suy giảm miễn dịch [47], [51]. Một số

nghiên cứu đã chỉ ra rằng tuổi khởi phát bệnh (< 5 tuổi), mức protein huyết thanh
thấp, tiểu máu, tăng huyết áp, là những yếu tố tiên đoán tái phát [52], [60]. Ngoài ra,
nhiễm trùng cũng là một nguyên nhân quan trọng của tái phát trong hội chứng thận
hư . Tỷ lệ tái phát còn phụ thuộc vào mức độ tuân thủ đầy đủ liệu trình corticoid
(trong năm đầu, tái phát 36% với liệu trình corticoid dài ngày, tái phát 81% với liệu
trình ngắn) [16].
Khoảng 95% hội chứng thận hư là nguyên phát (vô căn), trong đó 80% hội
chứng thận hư ở trẻ em là thể sang thương tối thiểu mà biểu hiện chủ yếu trên lâm
sàng là hội chứng thận hư đơn thuần [35]. Tuy nhiên, ở những trẻ hội chứng thận hư


13

tái phát được sinh thiết thận, người ta đã quan sát được sự chuyển đổi hình thái học,
một tỷ lệ hội chứng thận hư tổn thương tối thiểu chuyển sang thể xơ hóa ổ đoạn,
tăng sinh gian mạch và bệnh thận IgM, vì thế có thể dẫn đến những biểu hiện lâm
sàng đa đạng và khác biệt của hội chứng thận hư tái phát so với lần đầu [61]. Trong
khi đó, ở nước ta những nghiên cứu về hội chứng thận hư tái phát còn rất hạn chế.
Chính vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hội chứng thận hư tái phát ở trẻ em” với
các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hội chứng thận hư tái phát ở
trẻ em.
2. Xác định mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng với cận lâm sàng
của hội chứng thận hư tái phát ở trẻ em.


14

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.
TỔNG QUAN VỀ HỘI CHỨNG THẬN HƯ
1.1.1. Lịch sử của hội chứng thận hư.

Thuật ngữ “thận hư” được Friedrich Von Müller lần đầu tiên đưa ra vào năm
1906 để chỉ những bệnh thận mà tổn thương mô học không có đặc tính viêm mà có
tính chất thoái hóa. Về sau năm 1908 Munk lại dùng tiêu đề “Thận hư nhiễm mỡ”
để tách biệt một loại bệnh thận mà lâm sàng có: phù, protein niệu, xâm nhập thể mỡ
lưỡng chiết ở ống thận, cầu thận bình thường. Từ đó, thuật ngữ thận hư nhiễm mỡ
dùng để chỉ bệnh thận do nhiễm mỡ ở ống thận. Cho đến năm 1937 thì Epstein đề
xướng giả thiết cho rằng thận hư nhiễm mỡ không phải là một bệnh thận mà là một
tình trạng rối loạn chuyển hóa mỡ chung của cơ thể. Quan niệm này được ủng hộ
rộng rãi và trong một thời gian dài nhiều tác giả gọi thận hư nhiễm mỡ là bệnh
Epstein [3], [7].
Ngày nay nhờ tiến bộ sinh thiết thận, nhờ có kính hiển vi điện tử, những quan
niệm trên đều được xác minh lại. Những tổn thương gọi là “bệnh thận hư nhiễm
mỡ” hoặc bệnh Epstein đều không phải là nhiễm mỡ ở ống thận mà chủ yếu tổn
thương ở cầu thận. Các biến loạn sinh hóa của thận hư nhiễm mỡ xuất hiện ở nhiều
bệnh khác nhau. Tổn thương cầu thận cũng đa dạng mặc dầu các biểu hiện lâm sàng
và sinh hóa tương đối giống nhau. Rõ ràng thận hư nhiễm mỡ không phải là một
bệnh đơn thuần như quan niệm trước đây. Do đó các nhà thận học đều thống nhất
các biến loạn sinh hóa và lâm sàng kiểu thận hư nhiễm mỡ dưới một tiêu đề chung
gọi là “Hội chứng thận hư” biểu hiện bất thường của sự lọc cầu thận mà sự nhận
biết một vài hình ảnh tế bào học và nguyên nhân khác nhau [5], [24].
Hội chứng thận hư (HCTH) ở trẻ em là một nhóm các triệu chứng được khảo
sát trong bệnh cầu thận liên quan đến sự gia tăng rõ tính thấm của mao quản cầu
thận đối với protein huyết tương, đôi khi kết hợp với những biến đổi viêm của cầu
thận [3].
1.1.2. Sơ lược giải phẫu và chức năng của đơn vị thận.

15

Mỗi quả thận có khoảng 1 triệu nephron. Nephron vừa là đơn vị cấu tạo giải
phẫu vừa là đơn vị chức năng của thận. Nó gồm cầu thận (tiểu cầu thận, bao
Bowman), ống thận nối với ống góp đổ vào bể thận và hệ thống mao mạch thận [1],
[6]
1.1.2.1. Cấu tạo cầu thận

Cầu thận gồm có hai phần: nang Bowman và tiểu cầu thận [6].
- Nang Bowman: Là một khoảng rộng bao bọc tiểu cầu thận. Thành của nang
là lớp tế bào biểu mô có chân. Các tế bào này có các lỗ nhỏ.
- Tiểu cầu thận: gồm khoảng 50 mao mạch, các mao mạch này được xếp nằm
song song với nhau và tạo thành một khối cầu nằm gọn trong lòng của nang
Bowman. Nơi tiếp xúc của nang Bowman và các mao mạch tiểu cầu thận là màng
lọc cầu thận.

Hình 1.1. Cấu tạo cầu thận [28].
1.1.2.2. Chức năng cầu thận
Chức năng quan trọng nhất của cầu thận là lọc huyết tương. Khi dòng máu đi
qua cầu thận, huyết tương được lọc qua mao mạch cầu thận vào khoang Bowman và
trở thành dịch lọc cầu thận. Ta có công thức [2]:


16

PL= Pc – (Pk + Pn)
Trong đó, PL: áp lực lọc hữu hiệu
Pc: áp lực thủy tĩnh trong mao mạch cầu thận (60mmHg).

Pk: áp lực keo trong mao mạch cầu thận (32mmHg).
Pn: áp lực thủy tĩnh trong bao Bowman (18mmHg).
Quá trình lọc chỉ xảy ra khi PL ≥ 10mmHg.
Bình thường, màng lọc cầu thận ngăn cản không cho các đại phân tử protein đi
qua nhờ cấu trúc đặc biệt của màng lọc cầu thận với 3 lớp:
+ Lớp tế bào nội mô mao mạch. Trên tế bào của các tế bào nội mô mao mạch
có những lổ thủng đường kính 160A .
+ Màng đáy có bản chất là một mạng lưới sợi collagen và proteoglycan, có
các lỗ nhỏ đường kính 110A

tích điện âm.

+ Lớp tế bào biểu mô (lá trong) của bao Bowman: đây là lớp tế bào có chân,
giữa các tua nhỏ có các khe nhỏ đường kính khoảng 70-75A .
Như vậy, màng lọc chỉ cho phép những chất có trọng lượng phân tử thích hợp
đi từ lòng mạch sang nang Bowman. Tính thấm của màng lọc cầu thận rất cao, lớn
hơn các mao mạch khác từ 100 - 150 lần. Tính thấm của mao mạch cầu thận cao
như vậy nhưng màng lọc có tính chọn lọc rất cao, tùy theo kích thước các phân tử
mà nó cho lọt qua. Hiện tượng cầu thận lọc các chất như vậy gọi là hiện tượng siêu
lọc.
Trong trường hợp cầu thận bị tổn thương thì cơ chế lọc của cầu thận bị biến
đổi nên không những xuất hiện trong nước tiểu các chất có kích thước nhỏ mà còn
có các chất có kích thước lớn hơn lỗ lọc [1], [6].

1.1.3. Sinh lý bệnh trong hội chứng thận hư
- Protein niệu:
Protein niệu lượng nhiều là đặc trưng cơ bản nhất của HCTH. Khi điện di


17

protein niệu ở bệnh nhân có HCTH do thể tổn thương tổn thiểu, người ta thấy 80%
là albumin. Albumin trong huyết tương mang điện tích âm, bình thường nó rất khó
lọt qua được màng lọc của cầu thận vì lớp điện tích âm của màng lọc ngăn cản.
Trong HCTH màng lọc cầu thận để lọt nhiều albumin, điều này được giải thích là
do lắng đọng các phức hợp miễn dịch gây ra hủy hoại lớp điện tích âm của màng
đáy cầu thận, gây lọt dễ dàng các phân tử mang điện tích âm như albumin [3], [5],
[55].
- Giảm protein và albumin máu:
+ Cơ chế chủ yếu của hiện tượng này là do mất protein qua nước tiểu. Ngoài
ra, nhiều công trình nghiên cứu thấy có sự tăng giáng hóa albumin ở ống thận. Khả
năng mất protein qua đường ruột cũng có đề cập đến nhưng không đáng kể.
+ Do giảm protid máu nên khả năng tổng hợp protein nhất là albumin ở gan
tăng lên tuy nhiên sự tăng tổng hợp này không bù đắp được lượng protein mất qua
nước tiểu.
+ Sự giảm protid máu và albumin máu có mối liên quan tới lượng protein
niệu. Lượng protein niệu càng cao thì protein và albumin máu càng giảm [25].
- Tăng lipid và cholesterol:
+ Tăng tổng hợp lipoprotein ở gan do giảm protid và albumin huyết tương.
+ Do tăng apolipoprotein B100, làm tăng protein vận chuyển cholesterol.
+ Do giảm giáng hóa lipid, vì hoạt tính men lipoproteinlypase và lecithincholesterol acyltranferase giảm do mất qua nước tiểu.
Kết quả của quá trình này là làm tăng sự hình thành các mảng xơ vữa và tăng
sự ngưng tập tiểu cầu có thể gây ra biến chứng tắc mạch [25].
- Cơ chế phù trong hội chứng thận hư:
Cơ chế phù trong hội chứng thận hư rất phức tạp, có liên quan đến nhiều yếu
tố và đến nay vẫn còn chưa hoàn toàn sáng tỏ. Các yếu tố sau có thể tham gia vào
cơ chế phù, đó là:
+ Mất cân bằng lực Starling do giảm protid, nhất là albumin máu làm giảm áp
lực keo.
+ Hoạt hóa hệ thống rennin-angiotensin-aldosteron làm tăng giữ muối và

nước.
+ Biến đổi hệ số lọc của cầu thận.


18

+ Ngoài các dấu hiệu trên, tình trạng tăng tính thấm của cầu thận còn gây ra
các hậu quả khác như tăng quá trình đông máu, giảm yếu tố vi lượng và calci, các
protein khác [25], [3], [54].
- Hiện tượng tăng đông
Tăng đông liên quan đến tăng tổng hợp các yếu tố đông máu như yếu tố I, II,
V, VII, X, tiểu cầu và nhất là yếu tố VIII, đồng thời giảm antithrombin III [3].
- Phản ứng viêm

Phản ứng viêm của bệnh tự miễn hoặc có kèm bội nhiễm làm tăng tốc độ máu
lắng liên quan tăng α2-globulin. Ngoài ra, có thể tăng bạch cầu đa nhân và protein
phản ứng C [3].
1.1.4. Phân loại hội chứng thận hư
1.1.4.1.

Theo nguyên nhân
- HCTH bẩm sinh: hiếm gặp.
- HCTH tiên phát: HCTH từ 1-10 tuổi hầu hết các trường hợp là hội chứng
thận hư tiên phát và vô căn, bao gồm: HCTH thay đổi tối thiểu, HCTH xơ hóa từng
ổ đoạn, viêm cầu thận tăng sinh màng, bệnh thận màng, bệnh thận IgM, bệnh thận
C1q.
- HCTH thứ phát: sau các bệnh hệ thống chuyển hóa, nhiễm trùng - nhiễm độc
[54].

1.1.4.2.

Theo giải phẫu bệnh học
- HCTH tổn thương tối thiểu (85%)
- HCTH xơ hóa ổ đoạn (10%)
- HCTH tăng sinh gian mạch lan tỏa (5%) [3].

1.1.4.3.

Theo thể lâm sàng
 HCTH đơn thuần: là bệnh cảnh chủ yếu của HCTH tiên phát với tổn thương cầu
thận tối thiểu, có đặc điểm sau:


19

- Phù: là dấu hiệu chủ yếu gặp trong hầu hết đợt phát hiện bệnh đầu tiên hoặc
tái phát. Phù thường xuất hiện tự nhiên, nhưng có thể xuất hiện sau một bệnh nhiễm
khuẩn đường hô hấp trên. Cho nên với đợt phát bệnh đầu tiên có thể khó phân biệt
với viêm cầu thận cấp. Phù có đặc điểm sau: phù tiến triển nhanh, phù trắng mềm,
ấn lõm, phù toàn thân và thường kèm theo cổ trướng hoặc tràn dịch đa màng, tràn
dịch màng tinh hoàn (ở trẻ trai), hay tái phát, thường giảm khi được điều trị
corticoid. Kèm theo phù, số lượng nước tiểu có thể giảm nhưng ít khi vô niệu.
- Không có các dấu hiệu của hội chứng thận viêm.
- Xét nghiệm nước tiểu:
+ Định lượng protein niệu 24 giờ: > 50mg/kg/24 giờ, thành phần chủ yếu là
albumin, ngoài ra còn có các loại protein khác như IgM, IgG, fibrinogen.
+ Tìm tế bào niệu, trụ niệu: thấy thể mỡ lưỡng chiết, trụ mỡ, trụ hạt, hồng cầu
niệu, bạch cầu niệu.
-Xét nghiệm máu:
+ Định lượng protein toàn phần trong huyết tương giảm < 60 g/l

+ Định lượng albumin huyết thanh < 25 g/l
+ Điện di protein huyết tương thấy α 2-globulin tăng, gamma globulin thường
trong giới hạn bình thường hoặc giảm, tuy nhiên chỉ số này tăng trong một số bệnh
hệ thống.
+ Lipid và cholesterol máu tăng.
+ Xét nghiệm điện giải: natri huyết tương giảm, kali giảm.
+ Tốc độ máu lắng tăng, số lượng hồng cầu, hemoglobin giảm nhẹ.
+ Ure, creatinin máu đa số trong giới hạn bình thường [3], [7], [26].

HCTH không đơn thuần: thận viêm - thận hư.
Thường gặp ở thể tổn thương cầu thận xơ hóa từng ổ, đoạn hoặc tăng sinh lan
tỏa tế bào gian mạch.
Về triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm ngoài các biểu hiện lâm sàng, cận lâm
sàng của HCTH đơn thuần kết hợp với ít nhất một trong các biểu hiện hội chứng
thận viêm như sau:
- Lâm sàng:
+ Đái máu đại thể hoặc vi thể: hồng cầu niệu nhiều hoặc nước tiểu có màu đỏ
tươi hoặc đỏ sẫm, để lâu có cặn lắng hồng cầu hoặc trong nước tiểu có máu cục.
+ Tăng huyết áp (THA): mức xác định hoặc mức đe dọa
+ Thiểu niệu hoặc vô niệu.


20

- Cận lâm sàng:

+ Điện di protein niệu: protein niệu không có tính chọn lọc
+ Tế bào vi trùng nước tiểu: có hồng cầu niệu, trụ hồng cầu, hồng cầu biến
dạng.
+ Xét nghiệm máu: ure, creatinin máu tăng trong trường hợp có suy thận

Ure máu > 100 mg% tương đương với > 17mmol/l.
Creatinin máu > 1,5 mg% tương đương với > 130 µmol/l [4].
1.1.4.4.

Theo tiến triển của bệnh
- HCTH lần đầu.
- HCTH tái phát: phù và protein niệu tăng khi chuyển từ liều tấn công sang
duy trì hoặc sau khi ngừng liều duy trì [3].

1.1.4.5.

Theo đáp ứng điều trị
- Một số định nghĩa [32], [66]:
+ Lui bệnh hoàn toàn: Protein niệu < 4mg/m2/giờ, hoặc protein/creatinine
nước tiểu < 200 mg/mmol hoặc Albustix âm tính hoặc dạng vết trong 3 ngày liên
tục.
+ Lui bệnh 1 phần: Protein niệu giảm từ 50% trở lên và protein/creatinine
nước tiểu : 20- 200mg/mmol.
+ Không lui bệnh: Protein niệu giảm < 50% hoặc hoặc protein/creatinine nước
tiểu > 200mg/mmol.
+ Tái phát: Protein niệu > 40mg/m2/giờ hoặc > 50mg/kg/ ngày hoặc
protein/creatinine nước tiểu > 200mg/mmol hoặc Albustix ≥ 2+ trong 3 ngày liên
tiếp kèm theo phù hoặc không.
 Tái phát không thường xuyên: tái phát < 2 lần trong 6 tháng hoặc < 4 lần trong 1

năm.
 Tái phát thường xuyên: tái phát ≥ 2 lần trong 6 tháng hoặc ≥ 4 lần trong 1 năm.
 Nhạy cảm corticoid: lui bệnh hoàn toàn bằng liệu trình tấn công corticoid.
 Phụ thuộc corticoid: tái phát 2 lần liên tiếp khi điều trị với liệu trình corticoid hoặc

21

sau khi ngưng corticoid < 14 ngày.
 Đề kháng corticoid: không đạt lui bệnh sau 6-8 tuần điều trị tấn công corticoid.
1.1.5.
1.1.5.1.

Sơ lược về corticoid trong điều trị HCTH
Liệu pháp điều trị corticoid
*HCTH lần đầu
- Điều trị tấn công: Prednisolon 2mg/kg/ngày (liều tối đa 60mg) chia 2 lần.
Nếu protein niệu âm tính 3 ngày liên tiếp thì điều trị đủ 6 tuần rồi chuyển sang điều
trị duy trì.
- Điều trị duy trì: Prednisolon 1,5 mg/kg (tối đa 40mg) cách ngày 1 lần vào
buổi sáng trong 6 tuần.
- Giảm liều cách nhật trong 6 tuần, mỗi tuần giảm 1/6 liều (tương đương 0,25
mg/kg/liều) đến khi ngưng thuốc [32], [48], [57].

*HCTH tái phát
 Tái phát không thường xuyên

- Prednisolon 2mg/kg/ngày (tối đa 60mg/ngày) cho đến khi trẻ đạt lui bệnh
hoàn toàn ít nhất 3 ngày.
- Sau khi đạt lui bệnh hoàn toàn, duy trì prednisolon cách nhật 1,5mg/kg/48
giờ (tối đa 40mg) ít nhất 4 tuần.
 Tái phát thường xuyên
- Prednisolon 2mg/kg/ngày (tối đa 60mg/ngày) cho đến khi trẻ đạt lui bệnh
hoàn toàn ít nhất 3 ngày.
- Sau khi đạt lui bệnh hoàn toàn, duy trì prednisolon cách nhật 1,5mg/kg/48

giờ (tối đa 40mg/ngày) ít nhất 3 tháng.
- Duy trì Prednisolon cách nhật ở liều thấp nhất để giảm tác dụng phụ của
Prednisolon.
- Duy trì Prednisolon hằng ngày ở liều thấp nhất nếu liều cách nhật không có


22

hiệu quả.
- Prednisolon hằng ngày khi có nhiễm trùng đường hô hấp trên hay các nhiễm
trùng khác để giảm nguy cơ tái phát ở trẻ [32], [48], [57].
1.1.5.2.

Tác dụng phụ của corticoid
Corticoid được đưa vào điều trị từ những năm 1950 [37]. Khi điều trị kéo dài
gây hội chứng Cushing, ảnh hưởng đến chiều cao, cân nặng, huyết áp, đục thủy tinh
thể….
Hội chứng Cushing (HC Cushing) do thuốc biểu hiện gần như ở tất cả các
bệnh nhi HCTH điều trị glucocorticoid liều cao kéo dài. Thời gian điều trị tấn công
kéo dài nhất là ở HCTH thể kết hợp thì nguy cơ xuất hiện sớm hội chứng giả
Cushing cao gấp 5 lần. Số lần điều trị càng nhiều (≥ 2 lần) cũng là yếu tố nguy cơ
cao gấp 4 lần để thời gian xuất hiện càng sớm và các biểu hiện lâm sàng của HC giả
Cushing càng điển hình. Các biểu hiện lâm sàng của hội chứng giả Cushing bao
gồm: mặt tròn đỏ, béo không đều, tăng cân, rậm lông, chuột rút, thay đổi tâm thần,
chậm dậy thì, cao huyết áp, rạn da, đỏ da, trứng cá. Khi ngưng thuốc thì các biểu
hiện lâm sàng của hội chứng giả Cushing cũng giảm dần và biến mất. Nhưng ở trẻ
em thì các rối loạn tăng trưởng và dậy thì có ảnh hưởng rất lớn đến sự phát triển
chiều cao vĩnh viễn và hoạt động sinh dục sau này [31].

1.2.

HỘI CHỨNG THẬN HƯ TÁI PHÁT
Theo P. Niaudet, HCTH tái phát là hình thái thường gặp nhất của HCTH
nguyên phát ở trẻ em. Trẻ mắc HCTH tái phát thường đáp ứng với corticoid, nhưng
tái phát khi giảm liều hoặc ngay sau khi ngưng sử dụng corticoid [50].
Định nghĩa HCTH tái phát:
Tái phát được định nghĩa là sự tái xuất hiện lượng lớn protein niệu (> 50
mg/kg/24 giờ, tỷ protein/creatinine nước tiểu > 2,0 mg/mg, hoặc que thử Albutix ≥
2+ trong 3 ngày liên tiếp), hầu hết thường kèm theo sự tái xuất hiện của phù [54].
KDIGO dựa vào số lần tái phát của hội chứng thận hư, chia thành HCTH
tái phát không thường xuyên và HCTH tái phát thường xuyên [46]:
- Tái phát không thường xuyên : tái phát < 2 lần trong 6 tháng hoặc < 4 lần
trong 1 năm.


23

- Tái phát thường xuyên : tái phát ≥ 2 lần trong 6 tháng hoặc ≥ 4 lần trong 1
năm. Bệnh nhân trong nhóm này đạt lui bệnh hoàn toàn trong liệu trình điều trị với
steroids. Họ vẫn duy trì sự lui bệnh này trong khoảng vài tuần sau khi điều trị ngắt
quãng nhưng sẽ phát triển thành tái phát thường xuyên.
Các yếu tố nguy cơ của tái phát
Nhiễm trùng là một nguyên nhân quan trọng của tái phát trong HCTH thay
đổi tối thiểu, dự phòng và điều trị nhiễm trùng có thể làm giảm protein niệu mà
không cần thiết đến việc sử dụng steroid. Nhiễm trùng hô hấp trên hay sốt thường
báo trước đợt tái phát, đôi khi không có nguyên nhân rõ ràng. Nhiễm trùng đường
tiểu không triệu chứng có thể là một nguyên nhân quan trọng thường dễ bị bỏ qua
gây tái phát. Việc sử dụng que thử nước tiểu mỗi ngày có thể phát hiện sớm hội
chứng thận hư khi chưa có phù [38], [43]. Tỷ lệ tái phát còn phụ thuộc vào mức độ
tuân thủ đầy đủ liệu trình corticoid [16].

1.3.

MỘT SỐ NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
1.3.1. Các nghiên cứu trong nước
Phan Ngọc Hải nghiên cứu biến đổi lâm sàng, cận lâm sàng của hội chứng
thận hư trẻ em theo diễn tiến giai đoạn tấn công cho thấy tuổi trung bình mắc bệnh
là 8,69 ± 4,06 tuổi, trong nhóm trẻ HCTH tái phát tỷ lệ phù là 91,7%; tỷ lệ thiểu
niệu là 18,75% và không có trường hợp nào vô niệu [8].
Hồ Viết Hiếu nghiên cứu hình hình kháng corticoid trong điều trị HCTH tiên
phát ở trẻ em (1995-2000): nồng độ albumin máu trung bình ở 2 nhóm kháng
corticoid và không kháng corticoid lần lượt là 22,6 ± 9,4 và 21,9 ± 6,8 g/l, nồng độ
protein niệu lúc vào viện > 3g/24 giờ chiếm khoảng 70% số bệnh nhi nhập viện
[10].
Nghiên cứu của Trang Hiếu Tâm (2013) trên đối tượng hội chứng thận hư
không đơn thuần cho thấy 100% bệnh nhi vào viện có phù, nồng độ protein máu và
albumin máu trung bình của nhóm nghiên cứu lần lượt là 46,31 ± 7,27g/l và 17,36 ±


24

3,51g/l; có mối tương quan nghịch mức độ trung bình giữa phù và albumin máu với
hệ số r = - 0,51, p < 0,05 [22].
Trong một nghiên cứu phân tích sự tuân thủ điều trị ở các trường hợp HCTH
tái phát tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai đã cho thấy 47,4% bệnh nhi không tuân
thủ điều trị, trong đó bỏ không tái khám 33,3%, dùng thêm thuốc nam 22,2% và
11,1% quên thuốc quá 3 ngày liên tiếp [16].
1.3.2. Các nghiên cứu nước ngoài
Nghiên cứu của Prasun B. và cộng sự trên 78 bệnh nhi là HTCH tái phát: độ
tuổi trung bình là 5,9 ± 2,2 tuổi, tỷ lệ tăng huyết áp là 14,7% và nhận thấy rằng đây
là một trong những yếu tố góp phần vào tiên đoán sự tái phát [52].

Nghiên cứu của Sahana K.S trên 47 bệnh nhi HCTH (cả lần đầu và tái phát):
100% bệnh nhi vào viện có phù trong đó tỷ lệ phù nặng là 31%, 6/47 trường hợp có
tăng huyết áp (chiếm 16,2%); 10,6% có tiểu máu vi thể và không có trường hợp nào
tiểu máu đại thể [56].
MN Sarker và cộng sự nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ tái phát của HCTH ở
trẻ em nhận thấy nồng độ albumin máu trung bình ở 2 nhóm HCTH tái phát thường
xuyên và không thường xuyên lần lượt là 1,5 ± 0,2 và 1,9 ± 0,3 g/dl, nồng độ
protein máu tương ứng là 3,9 ± 0,3 và 4,7 ± 0,4 g/l, tỷ lệ nhiễm khuẩn hô hấp trên là
25% và nhiễm khuẩn niệu là 34% ở bệnh nhi HCTH tái phát, đồng thời nghiên cứu
cũng cho thấy tỷ lệ của 2 hình thái nhiễm trùng trên cao hơn một cách có ý nghĩa ở
nhóm tái phát thường xuyên so với nhóm tái phát không thường xuyên, với p < 0,05
[58].


25

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhi được chẩn đoán hội chứng thận hư tái
phát, khám hoặc nhập viện từ tháng 5/2017 đến tháng 4/2018.
Địa điểm:
- Phòng khám Nhi và Khoa Nhi tổng hợp – Bệnh viện Đại học Y Dược Huế
- Phòng tái khám Nhi và Khoa Nhi tổng hợp 2, Trung tâm Nhi khoa – Bệnh
viện Trung ương Huế.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh: