Nghiên cứu tình trạng thiếu máu ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi bị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tại khoa nhi bệnh viện trường đại học y dược huế

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ THUẬN

NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG THIẾU MÁU Ở TRẺ
TỪ 2 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI BỊ NHIỄM KHUẨN HÔ
HẤP CẤP TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN TRƯỜNG
ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ

LUẬN VĂN THẠC SỸ CỦA BÁC SĨ NỘI TRÚ


Huế - Năm 2016
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ THUẬN

NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG THIẾU MÁU Ở TRẺ
TỪ 2 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI BỊ NHIỄM KHUẨN HÔ
HẤP CẤP TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN TRƯỜNG
ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ

Chuyên ngành:
Mã số:

LUẬN VĂN THẠC SỸ CỦA BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS.PHAN HÙNG VIỆT


Huế - Năm 2016

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) năm 2008, có 18%
trẻ em dưới 5 tuổi tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (NKHHC),
trong đó chủ yếu là viêm phổi[56],[57]. Tại Việt Nam, báo cáo chung
tổng quan ngành y tế năm 2012, tỷ suất tử vong trẻ em dưới 5 tuổi năm
2011 là 23,3/1000. Trong đó trên 50% trẻ em chết do b ệnh truy ền
nhiễm , chủ yếu nhiễm khuẩn hô hấp cấp[2].
Trong những thập kỷ qua, sự phát triển vượt bậc của y học, cùng v ới sự
ra đời nhiều chương trình y tế đã mang lại hiệu quả cứu sống nhiều sinh
mạng trẻ em: như chương trình phòng chống nhiễm khuẩn hô h ấp cấp
tính (ARI). Song bất chấp mọi nỗ lực kiểm soát, theo nh ững nghiên c ứu
tiên đoán về gánh nặng bệnh tật trên toàn cầu thì nhiễm khuẩn hô h ấp
cấp, chủ yếu là viêm phổi vẫn là một trong những nguyên nhân chính gây
tử vong ở trẻ em cho đến năm 2030[12],[40].
Bên cạnh NKHHC, thiếu máu thiếu sắt đang được xem là vấn đề dinh
dưỡng toàn cầu, đã được đưa vào chương trình phòng chống thiếu vi
chất. Báo cáo của Viện dinh dưỡng về tỷ lệ thiếu máu tr ẻ em d ưới 5
tuổi nước ta năm 2010 là 29,2% [29]. Tại Thừa Thiên Huế tình trạng
thiếu máu dinh dưỡng ở trẻ dưới 5 tuổi năm 2009 là 35,4% [8].
Thiếu máu và bệnh lý nhiễm khuẩn hô hấp cấp là vấn đề cùng tồn tại

ở các nước đang phát triển, ảnh hưởng nhiều đến s ức khỏe tr ẻ em. Đã
có nhiều nghiên cứu về mối quan hệ giữa thiếu máu và bệnh lý nhiễm
trùng. Thực tế trên lâm sàng ta thấy trẻ bị mắc các bệnh lý nhiễm
khuẩn hô hấp cấp hay đi kèm với thiếu máu. Trên thế giới đã có nhiều


bài báo cáo viết về các yếu tố nguy cơ trong nhiễm khuẩn hô h ấp cấp,
trong đó có đề cập vấn đề thiếu máu[31],[35].
Tại Việt Nam cũng có vài luận văn báo cáo về tình trạng thiếu máu và
các bệnh lý nhiễm khuẩn hô hấp cấp nhưng chỉ ở quy mô nh ỏ .V ấn đ ề
chẩn đoán bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp cũng như thiếu máu là không
quá khó khăn, dựa vào lâm sàng cùng các xét nghiệm cận lâm sàng mà
hiện nay đều được trang bị tại các tuyến y tế cơ sở. Vậy gi ữa bệnh lý
nhiễm khuẩn hô hấp cấp và vấn đề thiếu máu có những mối liên hệ
thế nào. Để giải quyết vấn đề này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đ ề
tài “Nghiên cứu tình trạng thiếu máu ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi bị
nhiễm khuẩn hô hấp cấp tại khoa Nhi Bệnh viện Trường Đại học Y
Dược Huế” nhằm hai mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ thiếu máu và đặc điểm thiếu máu của trẻ từ 2 tháng
đến 5 tuổi bị bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tình trạng thiếu máu của trẻ từ
2 tháng đến 5 tuổi bị bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính.

.


Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN VỀ NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP CẤP TÍNH

1.1.1. Dịch tễ học nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ em
Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (NKHHCT) chiếm khoảng một nửa số ca
mắc bệnh của trẻ dưới 5 tuổi trên thế giới với tần suất mắc trung bình từ 4 đến
9 lần/trẻ/năm. Báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) cho thấy tỷ lệ
trẻ đi khám do NKHHCT chiếm hơn 1/3 tổng số lượt khám cho trẻ dưới 5 tuổi
và trên 30% trẻ phải nhập viện nguyên nhân do NKHHCT. Theo số liệu của
TCYTTG năm 2008, có 18% số trẻ dưới 5 tuổi tử vong do NKHHC, trong
đó 90% là viêm phổi. Như vậy ước tính mỗi năm có khoảng 1,8 triệu trẻ
dưới 5 tuổi tử vong vì viêm phổi trên toàn thế giới [56]. Khu vực Đông
Nam Á đứng đầu về số lượng có tỷ lệ mắc ARI, chiếm h ơn 80% c ủa t ất
cả các tỷ lệ mắc cùng với các nước Châu Phi cận Sahara [53]. Năm 2013,
15% trẻ em trên thế giới tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp c ấp, v ẫn cao
nhất trong các nguyên nhân gây tử vong ở trẻ nhỏ hơn 5 tuổi [59].
Tỷ lệ tử vong nhiễm khuẩn hô hấp cấp trên thế giới theo các khu vực
năm 2013 như sau[59]:
Địa điểm
Khu vực Châu Phi
Khu vực Châu Mỹ
Khu vực Đông Nam Á
Khu vực Châu Âu
Khu vực Tây Thái Bình Dương

Tỷ lệ (%)
16
11
17
12
14

Các số liệu trên chứng tỏ NKHHC là bệnh phổ biến trên toàn thế
giới, tập trung chủ yếu tại các nước đang phát triển. Bệnh có t ỷ lệ m ắc
và tỷ lệ tử vong cao nên đầu 1983, TCYTTG đã có chương trình phòng và
chống NKHHC ở trẻ em trên toàn cầu.
Tại Việt Nam theo các số liệu nghiên cứu gần đây của ch ương
trình NKHHCT hay còn gọi là chương trình ARI cho thấy trong cộng đồng
tỷ lệ mắc bệnh này là từ 5- 8 lần/trẻ/năm. Còn ở cơ sở y tế theo th ống
kê của nhiều bệnh viện trên toàn quốc cho thấy có từ 35-50% số trẻ
đến khám và điều trị tại phòng khám của các bệnh viện là do m ắc
NKHHC và tử vong do viêm phổi chiếm 30-50% trong số các nguyên
nhân tử vong chung của trẻ dưới 5 tuổi tại bệnh viện[13].
Theo các đề tài nghiên cứu gần đây ở nước ta về NKHHC, thì tỷ lệ
mắc bệnh vẫn còn cao trong cộng đồng. Nghiên cứu gần nhất của Ph ạm
Văn Tài (2010), trong 500 trẻ dưới 5 tuổi tại Quận Ngũ Hành Sơn Thành
phố Đà Nẵng, tỷ lệ mắc NKHHC là 39%. Theo Nguyễn Văn Danh tình
hình mắc NKHHC tại Huyện Định Quán, Tỉnh Đồng Nai (2010) cũng khá
cao 34,9%[4],[23]. Bên cạnh đó tỷ lệ tử vong do NKHHC cũng còn cao.
Theo báo cáo tổng quan chung ngành y tế năm 2012, nghiên c ứu v ề gánh
nặng bệnh tật cho thấy trên 50% trẻ em dưới 5 tuổi tử vong là do bệnh
nhiễm trùng, mà trong đó chủ yếu là nhiễm khuẩn hô hấp cấp [2]. Tỷ lệ
tử vong trẻ bị NKHHC ở nước ta năm 2000 là 16%, năm 2013 là
11%[59]. Cũng tương tự như ở các nước đang phát triển khác, tại Việt Nam
thì NKHHCT đang là nguyên nhân hàng đầu gây mắc và tử vong cho trẻ em
dưới 5 tuổ
1.1.2. Định nghĩa nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ em
Nhiễm khuẩn hô hấp cấp là một nhóm bệnh rất đa dạng do vi
khuẩn hoặc nhóm virus gây ra trong toàn bộ đường hô h ấp bao g ồm t ừ


mũi, họng, thanh khí phế quản đến nhu mô phổi. M ột số bệnh th ường

gặp: cảm cúm, viêm mũi họng, viêm phế quản, viêm ph ổi… [1].
1.1.3. Nguyên nhân gây bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ em
1.1.3.1. Virus
Kết quả các nghiên cứu trên thế giới cũng như ở Việt Nam đều cho
thấy virus là nguyên nhân của 80% các trường h ợp NKHHC ở trẻ em
dưới 5 tuổi, những virus hay gây bệnh bao gồm[2],[19], [44].
Virus hợp bào hô hấp thường gặp nhất
Virus cúm A,B
Virus á cúm
Virus sởi
Adenovirus
Rhinovirus
Coxsackievirus
Herpes virus và nhiều loại virus khác
1.1.3.2. Vi khuẩn
Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam đ ều cho th ấy m ột s ố vi
khuẩn thường gặp trong NKHHC ở trẻ em dưới 5 tuổi như sau[2], [44]:
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus ìnluenza
Staphylococcus aureus
Liên cầu tan máu beta nhóm A
Moraxella catarrhalis
Mycoplasma pneumoniae


1.1.4. Những dấu hiệu thường gặp khi trẻ mắc nhiễm khuẩn hô
hấp cấp
Gồm có ho, sốt, hoặc hạ nhiệt độ, ch ảy mũi n ước, th ở nhanh, khó
thở, thở khò khè, rút lõm lồng ngực, phập phồng cánh mũi, tím tái, co
giật, thở rít, bỏ bú hoặc bú kém, ran nổ, ran ẩm, ran rít, ran ngáy. Tuy

nhiên, mức độ xuất hiện các triệu chứng này khác nhau tùy thuộc vào
tình trạng bệnh nặng nhẹ, vào lứa tuổi của trẻ và vị trí tổn thương [18].
1.1.5. Phân loại nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ em
1.1.5.1. Phân loại theo vị trí giải phẫu (vị trí tổn thương)
Theo TCYTTG lấy nắp thanh quản làm ranh giới để phân ra nhiễm
khuẩn đường hô hấp trên và nhiễm khuẩn hô hấp dưới [2],[32]
- Nhiễm khuẩn hô hấp trên thường gặp nhất gồm
+ Viêm mũi họng cấp, viêm VA
+ Viêm Amydales cấp
+ Viêm tai giữa cấp
+ Viêm xoang cấp
+ Các trường hợp ho, cảm lạnh
- Nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới gồm :
+ Viêm thanh quản cấp
+ Viêm thanh khí phế quản cấp
+ Viêm phế quản
+ Viêm tiểu phế quản
+ Viêm phổi
1.1.5.2. Phân loại NKHHC theo mức độ nặng nhẹ
Hiện nay, theo phân loại mới của TCYTTG năm 2013 về nhi ễm
khuẩn hô hấp cấp, có 3 mức độ sau[58] :


- Viêm phổi: ho hoặc khó thở kèm theo ít nh ất một trong các d ấu
hiệu sau
+ Thở nhanh : 2 – 11 tháng tuổi ≥50 lần/phút
1 – 5 tuổi ≥ 40 lần/phút
+ Rút lõm lồng ngực
+ Ngoài ra, nghe phổi có thể có ran ẩm nhỏ hạt, ran n ổ hoặc tiếng
cọ màng phổi

+ Không có các dấu hiệu viêm phổi nặng
- Viêm phổi nặng : ho hoặc khó thở kèm theo ít nhất một trong các
dấu hiệu sau
+ Tím trung tâm hoặc SpO2 < 90%
+ Dấu hiệu khó thở nặng như thở rên, rút lõm lồng ngực rất n ặng
+ Biểu hiện viêm phổi kèm theo một trong các dấu hiệu nguy
hiểm toàn thân: bỏ bú hoặc không uống được; li bì hoặc hôn mê; co gi ật
+ Ngoài ra có thể có một số dấu hiệu của viêm phổi nh ư:
Dấu hiệu viêm phổi: thở nhanh 2 – 11 tháng tuổi ≥50 lần/phút
1 – 5 tu ổi ≥ 40 l ần/phút
Rút lõm lồng ngực
Dấu hiệu nghe phổi: Giảm âm thở, âm vang phế quản, ran ẩm nhỏ
hạt, ran nổ, rung thanh bất thường (giảm trong tràn dịch, tràn mủ màng
phổi, tăng trong đông đặc thùy phổi), tiếng cọ màng phổi.
- Không viêm phổi: trẻ có dấu hiệu ho hoặc cảm lạnh, không có
các dấu hiệu của viêm phổi hoặc viêm phổi nặng.
1.1.6. Các xét nghiệm cận lâm sàng trong chẩn đoán nhiễm khu ẩn
hô hấp cấp
Chúng ta cần tiến hành một số xét nghiệm đ ể h ỗ tr ợ ch ẩn đoán
cũng như tiên lượng, điều trị bệnh. Hai xét nghiệm th ường quy nh ất là


công thức máu và X quang phổi. Ngoài ra các xét nghiệm khác cũng có
thể được chỉ định như CRP, SpO2, khí máu, cấy máu, cấy dịch mủ…Theo
một số tác giả thì tỷ lệ cấy máu dương tính thấp khoảng 10%. Đ ể xác
định nguyên nhân do vius, cần làm các xét nghiệm huy ết thanh nh ư
ELISA, phản ứng miễn dịch quỳnh quang hay PCR. Các xét nghiệm này độ
đặc hiệu cao nhưng giá thành đắt nên ít được tiến hành ở nước ta [9],
[18].
Xquang phổi là một xét nghiệm hữu ích để ch ẩn đoán nhi ều b ệnh

trong nhóm bênh NKHHC, đặc biệt trong viêm phổi. Ngoài ra chúng ta có
thể thấy các hình ảnh gợi ý như hình ảnh bóng khí trong viêm ph ổi do t ụ
cầu, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi…Tuy nhiên không nên ch ụp
X Quang ngực thường qui ở trẻ em nghi ngờ bị viêm phổi. Độ nhạy X
Quang ngực trong chẩn đoán viêm phổi khoảng 75%, độ đ ặc hi ệu thay
đổi từ 42% đến 100%. Trong giai đoạn đầu viêm phổi X Quang ng ực
thường bình thường. Hơn nữa nó cũng kém nhạy để xác định viêm ph ổi
do vi khuẩn hay virus[21].
1.1.7. Điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp
- Điều trị triệu chứng, điều trị hỗ trợ, điều trị nguyên nhân và các
bệnh lý đi kèm
- Đa số trường hợp NKHHC vào viện trong tình trạng suy hô hấp, cần
tiến hành hỗ trợ hô hấp , chỉ định liệu pháp oxy.
- Điều trị nguyên nhân gây bệnh cần phải xác định nguyên nhân đó là
virus hay vi khuẩn. Tùy theo loại vi khuẩn sử dụng kháng sinh thích h ợp.
- Trong trường hợp nghi ngờ nguyên nhân do virus thì không cần
dùng kháng sinh. Một số liệu pháp điều trị có sử dụng thuốc kháng virus
hay các Globulin miễn dịch. Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho th ấy trên
30% trẻ bị bội nhiễm vi khuẩn kèm theo nhiễm virus. Do đó, TCYTTG đã


khuyến cáo sử dụng kháng sinh cho mọi tr ường h ợp NKHHC n ặng nghi
ngờ do virus, đặc biệt là ở các nước đang phát triển ch ưa có các xét
nghiệm để chẩn đoán xác định nguyên nhân[9].
1.2. TỔNG QUAN VỀ THIẾU MÁU
1.2.1. Dịch tễ học thiếu máu trẻ em
Thiếu máu là một vấn đề y tế toàn cầu tại các nước phát triển và đang phát
triển, gây những hậu quả to lớn cho sức khỏe con người cũng như xã hội, sự
phát triển kinh tế. Nó xảy ra ở tất cả các giai đoạn của chu kỳ cuộc sống,
nhưng phổ biến hơn ở phụ nữ mang thai và trẻ em. Năm 2002 , thiếu máu

thiếu sắt được coi là một trong những yếu tố quan trọng nhất góp phần trong
gánh nặng bệnh tật toàn cầu. Theo số liệu TCYTTG 1993 – 2015, có đến 1,62
tỷ người thiếu máu chiếm 24,8% dân số. Trong đó trẻ em chiếm tỷ lệ cao nhất
47,4%. Khu vực Châu Phi có tỷ lệ trẻ em thiếu máu cao nhất 67,6%, tiếp theo
đó là các nước khu vực Đông Nam Á 65,5%[55].
Năm 2015, theo thống kê của TCYTTG về vấn đề thiếu máu toàn cầu năm
2011, cho thấy tỷ lệ thiếu máu vẫn còn khá cao ở trẻ em 42,6% tương đương
khoảng 273 triệu trẻ em. Trong đó khu vực Châu Phi và Đông Nam Á vẫn cao
nhất[60].
Khu vực

Tỷ lệ thiếu máu

Số trẻ thiếu máu

(%)
60,2

(triệu)
95

29,1

15,5

Bắc Mỹ

7

1,6

Châu Á

42

152,2

Châu Âu

19,3

7,8

Châu Đại Dương

26,2

0,8

Toàn cầu

42,6

273,2

Châu Phi
Mỹ Latin và Caribbean


Tại Việt Nam theo điều tra dịch tễ học năm 1995 của Viện dinh dưỡng cho

thấy tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ có thai là 57,7%, trẻ trước tuổi đi học là 61,1%.
Đối tượng có nguy cơ cao thiếu máu là phụ n ữ có thai và trẻ em. Theo
Viện Bảo vệ sức khỏe trẻ em thì tần suất trẻ em bị thiếu máu là 32%,
đặc biệt trẻ em nông thôn, miền núi chiếm 40 – 50%. Tuổi có t ần su ất
cao nhất là 0 – 5 tuổi 53,7%. Mặc dù có nhiều chương trình y tế bổ sung vi
chất, bổ sung sắt được thực hiện nhiều tỉnh thành trên cả nước, tỷ lệ thiếu máu
trẻ em có giảm nhưng vẫn còn mức cao. Báo cáo của Viện dinh dưỡng về tỷ
lệ thiếu máu trẻ em dưới 5 tuổi nước ta năm 2008 là 29,2%. Tại thành phố Hồ
Chí Minh tình trạng thiếu máu dinh dưỡng ở trẻ dưới 5 tuổi năm 2008 là
11,6%. Theo báo cáo viện dinh dưỡng nước ta về tổng điều tra dinh dưỡng
2009 – 2010, tỷ lệ chung thiếu máu và thiếu vitamin A tiền lâm sàng của trẻ
dưới 5 tuổi toàn quốc là 29,2% và 14,2%, đều thuộc mức trung bình về ý
nghĩa chăm sóc sức khỏe cộng đồng, vùng núi Tây Bắc thiếu máu ở mức nặng
(43%). Nhóm trẻ 0- 23 tháng tuổi bị thiếu máu nhiều nhất (44-45%), sau đó tỷ
lệ thiếu máu giảm dần theo tuổi, thấp nhất ở nhóm 48-59 tháng tuổi (14,2%)
[29] .
Trong các nghiên cứu gần đây cũng cho thấy tỷ lệ thiếu máu ở trẻ em nước
ta vẫn còn cao. Trong công trình nghiên cứu của Phạm Thị Liên Hoa về tình
hình thiếu máu dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi ở Thừa Thiên Huế năm 2009, tỷ
lệ thiếu máu còn quá cao chiếm 35,4% trong đó trẻ <12 tháng chiếm tỷ lệ cao
62%. Nghiên cứu Huỳnh Văn Sơn (2011), tỷ lệ thiếu máu ở trẻ em bệnh viện
nhi Quảng Nam 32,9%[8],[20].
1.2.2. Định nghĩa thiếu máu
Theo TCYTTG, thiếu máu là khi nồng độ hemoglobin thấp h ơn gi ới
hạn bình thường của một người khỏe mạnh cùng giới, cùng tuổi [14],
[54]


Theo TCYTTG, thiếu máu khi Hb dưới giới hạn sau:
+ Trẻ sơ sinh

Hb < 13,5 g/dl

+ Trẻ 2 – 5 tháng

Hb < 9,5 g/dl

+ Trẻ 6 tháng – dưới 5 tuổi

Hb < 11 g/dl

+ Trẻ 5 tuổi – dưới 12 tuổi
+ Trẻ 12 – 15 tuổi

Hb < 11,5 g/dl
Hb < 12 g/dl

1.2.3. Phân loại thiếu máu
Thiếu máu được phân loại theo nhiều cách khác nhau, nh ưng
phân loại theo nguyên nhân và hình thái học là thường dùng h ơn
cả[11],[13],[47].
1.2.3.1. Phân loại theo nguyên nhân gây thiếu máu
- Thiếu máu do giảm sinh hồng cầu:
+ Do thiếu yếu tố tạo máu như thiếu sắt, thiếu protein, thiếu
vitamin B12, thiếu folat, thiếu vitamin C…
+ Thiếu máu do giảm sản và bất sản tủy: suy tủy x ương, bệnh
leucemia cấp, các bệnh bẩm sinh như thiếu máu Fanconi, thâm nhiễm
tủy từ ung thư ở những cơ quan khác.
+ Thiếu máu do loạn sinh máu, giảm sinh hồng cầu, s ử dụng sắt
kém như trong các trường hợp nhiễm khuẩn, suy thận, bệnh gan,

bệnh ác tính lan tỏa, bệnh tổ chức liên kết.


- Thiếu máu do tan máu:
+ Tan máu do bất thường tại hồng cầu như các bệnh lý màng hồng
cầu (thiếu enzym G6PD, pyruvate kinase), bệnh lý hemoglobin
(thalassemia, HbE, HbS, HbC…)
+ Nguyên nhân ngoài hồng cầu hay mắc phải: các bệnh lý tự miễn như
lupus ban đỏ, bất đồng nhóm máu mẹ con, nhiễm khuẩn, c ường lách,
nhiễm độc…
- Thiếu máu do mất máu: chảy máu cấp hay mạn tính.
1.2.3.2. Phân loại theo hình thái học
Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ: huyết sắc tố giảm nhiều so v ới
hồng cầu, Hb giảm tương ứng theo tuổi, MCV, MCH, MCHC nh ỏ h ơn bình
thường theo tuổi. Thường gặp trong thiếu máu dinh dưỡng, thiếu máu
do mất máu mạn tính, thalassemia, ngộ độc chì…
Thiếu máu đẳng sắc kích thước hồng cầu bình thường: huyết sắc tố
giảm giảm song song với hồng cầu, Hb giảm tương ứng theo tuổi, MCV,
MCH, MCHC bình thường. Gặp trong các bệnh lý thiếu máu tan máu
bẩm sinh hay mắc phải, mất máu cấp, cường lách, bệnh th ận m ạn
tính…
Thiếu máu hồng cầu to: huyết sắc tố giảm ít so với hồng c ầu, Hb
giảm tương ứng theo tuổi, MCV tăng. T rong các bệnh lý thiếu vitamin
B12, thiếu acid folic…
1.2.3.3. Các chỉ số hồng cầu


- MCV (Mean corpuscular volume): thể tích trung bình của h ồng cầu,
biểu thị kích thước của hồng cầu. Được tính theo công thức sau:
+ MCV = Hct (%) x 10/HC (M/mm3)

+ Giá trị bình thường 80 – 100 fl (1fetolit = 10 ^-15lít hay bằng 100 μm3)
MCV >100fl, gặp trong thiếu máu hồng cầu to hay h ồng cầu kh ổng lồ.
MCV<80fl, gặp trong biểu hiện thiếu máu hồng cầu nhỏ
- MCH (Mean corpuscular hemoglobulin): lượng huyết sắc tố trung
bình hồng cầu, được tính theo công thức:
+ MCH = Hb (g/dl) x 10/HC.
+ Giá trị bình thường 28 – 32 pg (1picrogram = 10^-12g). MCH tăng khi
> 34pg, biểu hiện hồng cầu to. MCH giảm khi < 28pg, biểu hiện hồng
cầu nhỏ nhược sắc.
- MCHC (Mean corpuscular hemoglobin concentration): nồng đ ộ
huyết sắc tố trung bình hồng cầu. Được tính theo công thức:
+ MCHC = Hb (g/dl) x 100/Hct (%)
+ Bình thường: 32 – 38 g/dl. Khi MCHC < 30g/dl: h ồng c ầu nh ỏ
nhược sắc.
- RDW (Red cell distribution Width): dải phân bố kích th ước h ồng
cầu. Giá trị bình thường 11,5 – 14,5%
1.2.4. Sinh lý bệnh của thiếu máu


Thiếu máu có hiện tượng giảm số lượng hồng cầu hoặc số lượng Hb
gây giảm nồng độ oxy trong máu. Nhưng thiếu máu không làm gi ảm
mức độ tiêu thụ oxy trong cơ thể. Vì vậy, để bù đắp lại hiện tượng
thiếu oxy, cơ thể đã điều chỉnh bằng cách:
Tăng cung lượng tim: tim đập nhanh hơn, tăng s ức co bóp c ơ tim,
tốc độ tuần hoàn tăng do máu loãng và độ nhớt giảm, sự bù đ ắp này
có thể đủ khi nghỉ ngơi. Nhưng khi gắng sức, người bệnh sẽ thấy ngực
đập mạnh hơn, khó thở và rất mệt.
Tăng cường hô hấp: trung tâm hô hấp bị kích thích làm tăng nh ịp
thở, cố gắng duy trì lượng oxy máu gần mức bình th ường
Tăng tận dụng oxy tổ chức: bình thường chỉ số s ử dụng oxy cho

toàn cơ thể là 0,3. Khi thiếu máu, chỉ số này tăng tới 0,85. Tim, não, c ơ
là những cơ quan sử dụng nhiều nhất, nên khi thiếu máu thì các c ơ
quan này ảnh hưởng nhiều, dễ xuất hiện các triệu ch ứng nh ức đầu,
đau ngực, choáng váng, chuột rút
Tủy xương phản ứng tăng cường tạo hồng cầu: quá trình tái t ạo
biểu hiện bởi sự xuất hiện nhiều hồng cầu lưới trong máu ngoại biên.
Trong thiếu máu thiếu sắt, thiếu nguyên liệu để tạo nên huy ết sắc tố,
nên biểu hiện đầu tiên, sớm nhất là ferritin huyết thanh giảm, dẫn
đến giảm dự trữ sắt, tỷ lệ tranferin tăng biểu thị bằng tăng khả năng
toàn phần cố định transferin. Sau nữa là sắt huyết thanh giảm, nếu
nhuộn sắt ở tủy xương sẽ thấy mất các nguyên bào sắt. Sau một th ời
gian dài thiếu sắt , thiếu máu sẽ xuất hiện v ới h ồng c ầu nh ỏ, s ắt là
thành phần chủ yếu của hem nên khi thiếu sẽ dẫn đến giảm tổng h ợp


Hb và làm tăng số lượng phân bào hồng cầu non. Kết quả là s ản sinh
ra các hồng cầu nhỏ với lúc đầu là số lượng hồng cầu đếm đ ược bình
thường[13].
1.2.5. Lâm sàng của thiếu máu
Khi lượng Hemoglobin máu giảm, khả năng vận chuy ển oxy đ ến
mô,tổ chức bị thiếu gây ra nhiều triệu chứng. Các triệu ch ứng lâm sàng
xuất hiện từ từ, tùy thuộc vào mức độ thiếu máu. Giai đoạn kh ởi phát
thường không có triệu chứng lâm sàng, chỉ thay đổi trên kết quả xét
nghiệm. Thiếu máu ảnh hưởng tới nhiều chức năng của các bộ ph ận
như tiêu hóa, hệ thần kinh trung ương, tim mạch, c ơ x ương kh ớp, h ệ
miễn dịch…Giai đoạn toàn phát có những triệu chứng sau:
Da xanh xao, môi nhợt nhạt, niêm mạc mắt nh ạt màu, tr ẻ mệt mỏi, ít
hoạt động, chóng mặt, ù tai. Nếu tình trạng thiếu máu kéo dài, nhi ều sẽ
làm cho tim to ra, khó thở khi gắng sức, nghe tim có tiếng thổi tống máu
tâm thu ở gian sườn 3 – 4 cạnh bờ ức trái, nh ịp tim nhanh, n ặng h ơn

nữa có thể dẫn đến tình trạng suy tim.
Thiếu máu kéo dài làm móng chân, móng tay nh ợt, bẹt hoặc lõm, có
khía, dễ gãy. Trẻ chậm biết đi, đứng, ngồi, trương l ực cơ giảm, bắp th ịt
nhão, chướng bụng, gan lách có thể lớn.
Biểu hiện ở hệ tiêu hóa khá nhiều: chán ăn xuất hiện sớm và phổ
biến , trẻ kém ăn hay bị rối loạn tiêu hóa, do đó trẻ chậm phát tri ển,
chậm lên cân. Viêm teo gai lưỡi, khó nuốt. Ở dạ dày teo niêm m ạc, gi ảm
độ toan. Ở ruột có theo teo niêm mạc ruột, viêm ruột xuất tiết, kém
hấp thu…


Trẻ thiếu máu thường chậm phát triển tinh thần vận động, ch ậm
phát triển cơ thể. Ở lứa tuổi học đường trẻ thường mệt mỏi, học
chậm, kém tập trung, học lực giảm sút[13].

1.2.6. Thiếu máu thiếu sắt
Sắt là một trong những yếu tố chính cần thiệt cho sự tạo máu. Sắt có
trong tất cả các tế bào với nhiều chức năng khác nhau. Thiếu s ắt sẽ
không tổng hợp được hemoglobin gây ra tình trạng thiếu máu. Thiếu
máu do thiếu sắt là bệnh lý thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi, đỉnh cao nhất
là trẻ từ 6 – 24 tháng.
Sắt trong cơ thể chủ yếu tồn tại ở dạng kết hợp gồm sắt hem và sắt
không hem. Sắt hem chưa trong hemoglobin, myoglobin và một số
enzym khác. Sắt không hem bao gồm sắt vận chuyển và sắt dự trữ.
Sắt huyết thanh (hay sắt vận chuyển): phản ánh sự cân bằng giữa
sắt nhập vào và sắt ra khỏi tuần hoàn. Sắt hấp thu qua ruột, s ắt t ừ quá
trình dị hóa huyết sắc tố, sắt đến và rời khỏi kho d ự tr ữ sau đó đi vào
tủy xương để tổng hợp huyết sắc tố. Sắt được vận chuy ển đến c ơ quan
sử dụng nhờ gắn với một protein đặc biệt gọi là transeferin. L ượng sắt
huyết thanh bình thường thay đổi từ 80 – 130 microgam/100ml (14,3 –

23,3 μmol/l).
Sắt dự trữ trong cơ thể chủ yếu là ferritin huy ết thanh: là một đại
phân tử protein có trọng lượng phân tử lớn phụ thuộc vào nồng độ sắt
huyết thanh. Đây là lượng sắt dự trữ, tan trong n ước nên dễ huy động


khi cơ thể thiếu sắt.Ferritin được sản xuất trong tế bào để đáp ứng v ới
sự tăng hàm lượng sắt. Lượng ferritin huyết thanh khoảng 1μg/l tương
đương với lượng sắt dự trữ là 8-10mg. Giá trị bình th ường của ferritin
là 100±60μg/l. Nồng độ ferritin huyết thanh giảm dưới 30 μg/l g ợi ý
giảm sắt dự trữ, khi ferritin huyết thanh dưới 12μg/l phản ánh gần
như chắc chắn thiếu sắt trong cơ thể. Đây là một xét nghiệm ít xâm
nhập nhất và được áp dụng rộng rãi tại các nước đang phát triển để
chẩn đoán thiếu sắt[10].
1.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA SẮT, THIẾU MÁU VÀ BỆNH LÝ NHIỄM
TRÙNG
Nghiêm cứu tình hình dinh dưỡng ở Việt Nam năm 2009 – 2010 cho
thấy tỷ lệ thiếu máu chung ở nhóm trẻ dưới 5 tuổi trên toàn quốc là
29,4%, tập trung cao tại các vùng tỉnh vùng núi phía bắc 35,5%, ven
biển miền trung 34,7%, đồng bằng sông Cửu Long 32% [28]. Thiếu máu
để lại nhiều hậu quả nghiêm trọng, đặc biệt là sự phát triển tinh thần,
vận động của trẻ, sự phát triển ngôn ngữ cũng như quá trình học tập.
Trẻ thiếu máu dễ mắc các bệnh lý nhiễm trùng cấp tính. Có nhi ều
nghiên cứu trên thế giới đề cập đến thiếu máu và bệnh lý nhiễm trùng.
Một nghiên cứu hồi cứu của Oppenheiner và cộng sự cho th ấy viêm
phổi ít phổ biến hơn ở những đứa trẻ đã được điều trị sắt. Thiếu máu
có thể xảy ra vài ngày hoặc vài tuần sau một nhiễm trùng cấp tính [49].
Trong nghiên cứu của Ami Ballin MD và cộng sự tìm hiểu mối liên quan
giữa thiếu máu và nhiễm trùng ở trẻ em (2012) cho kết quả như sau: thiếu
máu hiện diện ở 21,4% trẻ bị nhiễm trùng , 14,3% ở trẻ khỏe mạnh. Giá trị

hemoglobin trung bình ở nhóm trẻ có nhiễm trùng là 11.6 ± 1.2 g/dl thấp hơn
ở nhóm trẻ khỏe mạnh 12.6 ± 1.7 g/dl[42].
Nghiên cứu của Bhaskarm P và cộng sự về transferin huyết thanh và
các chỉ số đánh giá tình trạng sắt ở bệnh nhân viêm phổi có kết quả
như sau: ở nhóm trẻ không viêm phổi nồng độ Hb trung bình là 11,4
g/l, ferritin huyết thanh là 23μg/l. Ơ nhóm trẻ bị viêm phổi có đến 83%
trẻ thiếu máu. Đối với nhóm này , tác giả làm xét nghiệm tại 3 th ời
điểm : khi trẻ vào viện, 15 và 30 ngày nồng độ Hb và ferritin huy ết
thanh lần lượt là 9,5 – 8,9 – 9,0 g/l và 85,9 – 89,1 – 91,2. Tác gi ả nh ận
xét, Hb trung bình ở trẻ bị viêm phổi đã thấp ngay từ khi phát hi ện
bệnh viêm phổi, thấp hơn sau 15 ngày, Hb giảm thêm t ương ứng v ới s ự
thiếu máu tăng lên một cách đáng kể, thậm chí 30 ngày sau nhi ễm
khuẩn chứng tỏ thiếu máu kéo dài là hậu quả chính của nhiễm khu ẩn
hô hấp nặng như viêm phổi ở trẻ em[31].
1.3.1. Cơ chế thiếu máu trong bệnh lý nhiễm trùng
Thiếu máu trong các bệnh lý nhiễm trùng đặc trưng bởi giảm đ ời
sống hồng cầu, rối loạn chuyển hóa sắt, giảm hoạt động tạo
erythropoietin của tủy xương[52],[48], [3],[43].
- Giảm đời sống hồng cầu : nhiều nghiên cứu chứng minh đ ời s ống
hồng cầu bị rút ngắn lại trong các bệnh mạn tính và các tình tr ạng
viêm. Nữa đời sống hồng cầu thực sự giảm đến 20 – 30% nh ưng l ại
không có bằng chứng về tan máu như tăng LDH, tăng billirubin hay s ự
có mặt của Hb tự do trong huy ết tương cũng nh ư trong n ước ti ểu. Đ ời
sống hồng cầu bị rút ngắn do bị phá hủy khi đi qua mô t ổn th ương,


phức hợp kháng nguyên kháng thể , độc tố của vi khuẩn hay chính bản
thân vi khuẩn hoặc virus đã phá hủy hoặc tăng nhạy cảm đối v ới màng

hồng cầu trong suốt quá trình viêm. Một nguyên nhân khác là do ho ạt
động của hệ thống đại thực bào trong cơ chế bảo vệ chung đã phá h ủy
luôn cả những tế bào máu bình thường
- Rối loạn chuyển hóa sắt: giảm sắt máu trong khi tăng sắt d ự tr ữ
trong hệ liên võng nội mô là cơ chế bệnh h ọc quan tr ọng trong thi ếu
máu do các bệnh nhiễm trùng. Sắt huy ết thanh giảm do nhiều nguyên
nhân, thứ nhất là sắt hấp thu ở ruột giảm do không giải phóng sắt từ tế
bào niêm mạc ruột vào máu. Thứ 2 là hệ thống đại thực bào đã bắt giữ,
gắn chặt sắt quá mức và không giải phóng sắt ở dạng l ưu hành v ới
transferin trong tuần hoàn, do đó ngăn chặn s ử dụng sắt ở tủy x ương
để tạo hồng cầu. Hơn nữa, trong suốt quá trình viêm, sự giải phóng các
cytokin như interleukin – 1 dường như đã gây ra tăng vận chuy ển
ferritin vào trong đại thực bào, các đại thực bào đã bắt giữ sắt và ức chế
sự phóng thích đối với transeferin. Interleukin – 1 cũng làm tăng tính
háo sắt của đại thực bào, có lẽ bằng cách gây ra sự giải phóng lactoferin
bởi bạch cầu đa nhân trung tính. Protein gắn sắt này sẽ bắt gi ữ sắt t ự
do và nhanh chóng chuyển chúng đến các đại thực bào
- Một cơ chế khác liên quan đến rối lọan sắt là việc s ử dụng
transferin cho các mục đích khác trong suốt quá trình viêm hoặc bệnh lý
ác tính làm giảm hiệu quả của chúng trong việc vận chuyển sắt từ kho
dự trữ đến các hồng cầu đang phát triển
1.3.2. Cơ chế sử dụng sắt của vi khuẩn


Đối với một số tác nhân nhiễm trùng , độc lực của nó được tăng c ường
bởi sắt. Để lấy được sắt của vật chủ, vi khuẩn sử dụng một trong 4
phương thức sau:
- Gắn với ferrated siderophylin để hút sắt trên bề m ặt tế bào
- Ly giải hồng cầu để tiêu hóa hemoglobin
- Sử dụng siderophores để hút sắt từ transferin

- Lấy sắt nội bào
1.4. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TÌNH TRẠNG THIẾU MÁU Ở TRẺ
NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP CẤP
Thiếu máu là một trong những vấn đề mang ý nghĩa sức khỏe cộng đồng
phổ biến nhất ở các nước đang phát triển. Các đối tượng có nguy cơ bị thiếu
máu cao nhất là trẻ em và phụ nữ có thai. Thiếu máu gây ảnh hưởng đến sự
phát triển trí tuệ, sự tăng trưởng, nó làm giảm khả năng họat động thể lực và
tăng nguy cơ mắc bệnh. Thiếu máu có thể do nguyên nhân như: thiếu dinh
dưỡng, mắc các bệnh nhiễm trùng và do mất máu. Thiếu sắt là nguyên nhân
chính của gần 50% các trường hợp thiếu máu[50]. Suy dinh dưỡng gây nên
thiếu các chất dinh dưỡng, đặc biệt thiếu máu , ảnh hưởng đến sự phát triển
thể chất , vân động, tâm thần, cũng như dễ mắc các bệnh lý nhiễm trùng nói
chung. Dựa trên cân nặng hiện có / cân nặng theo tuổi. Theo Tổ ch ức y
tế thế giới đề nghị lấy ngưỡng ở dưới 2 độ lệch chuẩn -2SD so với
quần thể tham chiếu để coi là nhẹ cân. Qui ước 1SD là 10% cân n ặng
chuẩn. Gồm 3 mức độ[17]:
Từ -2SD đến -3SD: Thiếu dinh dưỡng độ I


Từ -3SD đến -4SD: Thiếu dinh dưỡng độ II
Dưới -4SD

: Thiếu dinh dưỡng độ III

Bên cạnh suy dinh dưỡng, các về đề kinh tế xã hội, các điều kiện chăm
sóc sức khỏe trẻ em, tình trạng dinh dưỡng của trẻ , các bệnh lý mắc phải,
chế độ ăn uống… cũng là các yếu tố nguy cơ gây nên tình trạng thiếu máu ở
trẻ em. Theo một số nghiên cứu như:
Nghiên cứu của Phạm Thị Hải Vân (2013) về các yếu tố nguy cơ thiếu
máu thiếu sắt ở bệnh nhi <5 tuổi cho thấy nhóm trẻ dưới 24 tháng, chế độ ăn

không hợp lý, tiền sử hay mắc các bệnh lý nhiễm trùng ≥3 lần/năm là yếu tố
có liên quan đến thiếu máu thiếu sắt. Yếu tố không liên quan đến thiếu máu
thiếu sắt bao gồm địa dư, tình trạng dinh dưỡng[27].
Theo nghiên cứu của Hoàng Trọng Sỹ, Trần Văn Hòa, Hoàng Th ị Anh
Thư (2007) cho thấy tỷ lệ thiếu máu chung của h ọc sinh ti ểu h ọc t ại
trường tiểu học xa Thượng Nhật và thị trấn Khe Tre ở Nam Đông, Th ừa
Thiên Huế là 27,4%, hầu hết là thiếu máu nhẹ (20,6%), trung bình
(6,8%), không có thiếu máu nặng. Tỷ lệ suy dinh duowngx là 37,9%. Có
mối liên quan giữa thiếu máu và trình độ học vấn của bố mẹ, tần suất
ăn thịt cá trong tuần, nguồn nước sử dụng, loại hố xí s ử d ụng. Có m ối
liên quan về thói quen vệ sinh cá nhân rửa tay trước khi ăn và sau khi đi
đại tiện với thiếu máu. Có mối liên quan giữa thiếu máu và dân tộc, t ỷ
lệ học sinh người kinh có thiếu máu thấp hơn người Katu. Không có s ự
khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa giới tính và thiếu máu. Có m ối liên
quan giữa thiếu máu và vị trí địa lý. Không có mối liên quan có ý nghĩa


giữa tình trạng thiếu máu và tình trạng nhiễm giun, tình tr ạng dinh
dưỡng của nhóm nghiên cứu[22].
Theo nghiên cứu của Trần Tiến Dũng và Lưu văn Thìn (2009) v ề
tình hình thiếu máu nhẹ cân và các yếu tố liên quan ở trẻ em từ 2 tháng đến 5
tuổi tại Xã Hương Hồ Thừa Thiên Huế, tỷ lệ thiếu máu là 14,71%, thiếu máu
nặng 1 trường hợp chiếm 0,49%. Không có sự khác biệt tỷ lệ thiếu máu giữa
nam và nữ Trẻ có tuổi ≤ 12 tháng ít bị thiếu máu hơn trẻ lớn. Trẻ được nuôi
dưỡng đúng cách ít bị thiếu máu hơn. Trẻ nhẹ cân bị thiếu máu nhiều hơn[6].
Nghiên cứu của Ali, N. S và Zuberi, R. W. (2003) cũng cho thấy điều kiện
kinh tế thấp, cân nặng lúc sinh thấp và bệnh lý nhiễm trùng đang mắc là các
yếu tố nguy cơ cho thiếu máu thiếu sắt ở trẻ em 1- 2 tuổi. Bệnh lý nhiễm
trùng phổ biến nhất là nhiễm khuẩn hô hấp cấp và tiêu chảy cấp[41]. Cũng
như trong nghiên cứu của Dia Sanou1 và Ismael Ngnie-Teta (2012), có nhiều

yếu tố nguy cơ dẫn đến thiếu máu ở trẻ. Chế độ ăn của trẻ em ở các nước
đang phát triển thiếu một hoặc nhiều vi chất dinh dưỡng như như sắt , axit
folic , vitamin B6 , vitamin B12 , vitamin A và cũng tìm thấy mối liên quan
giữa thiếu máu và thiếu hụt vitamin A, riboflavin , protein và các chất dinh
dưỡng khác. Suy dinh dưỡng cấp tính do chế độ ăn uống thiếu hụt các chất
dinh dưỡng hoặc từ các nhiễm trùng cấp tính và bệnh tật cũng có thể dẫn đến
thiếu máu nhẹ đến vừa. Tình trạng kinh tế xã hội, thường được đo bằng thu
nhập hộ gia đình là một yếu tố đóng góp quan trọng gây nên tình trạng thiếu
máu. Có bằng chứng rõ ràng cho rằng trẻ em sống trong hộ gia đình thu nhập
thấp có nguy cơ thiếu máu nhiều hơn so với những người có thu nhập cao
hơn. Nhiễm trùng là nguyên nhân quan trọng thứ hai của thiếu máu sau thiếu
sắt. Trẻ em dễ bị ảnh hưởng của bệnh lý nhiễm trùng vì hệ miễn dịch của trẻ
còn yếu, chưa hoàn thiện. Tiếp xúc thường xuyên với điều kiện vệ sinh và


môi trường kém, lây lan của ký sinh trùng, giun móc , schistosomia , mắc
bệnh sốt rét… rất phổ biến ở các nước đang phát triển và ảnh hưởng tiêu cực
đến tình trạng dinh dưỡng, sự phát triển của trẻ em. Nghiên cứu được tiến
hành ở nhiều khu vực của châu Phi tìm thấy mối liên quan chặt chẽ giữa sự
hiện diện và mật độ nhiễm trùng với suy dinh dưỡng mãn tính , thiếu máu.
Thiếu máu do tình trạng viêm nhiễm còn gọi là thiếu máu của bệnh mãn tính
cũng là nguyên nhân phổ biến của bệnh thiếu máu sau khi bị thiếu máu thiếu
sắt. Nó được quan sát thấy ở những bệnh nhân mắc bệnh mãn tính truyền
nhiễm như lao, viêm màng não, nhiễm trùng phổi… đến các bệnh mãn tính
không lây nhiễm (viêm khớp dạng thấp, bệnh Crohn, bệnh bạch cầu , ung
thư , bệnh Hodgkin …). Bên cạnh đó các yếu tố khác cũng được đề cập đến
như nhiễm giun sán, bệnh HIV/AIDS, sốt rét, nhiễm Helicobacter pylori…
thiếu thốn thực phẩm và vệ sinh kém thường tương quan với thu nhập thấp
giải thích các nguy cơ cao thiếu máu ở trẻ em[43].

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu bao gồm tất cả bệnh nhi từ 2 tháng đến 5
tuổi đến điều trị tại khoa Nhi bệnh viện Trường đại h ọc Y D ược Huế vì
bệnh lý nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
2.1.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn hô hấp c ấp tính