Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, giải phẩu bệnh và một số chỉ số sinh học của các u gan tại bệnh viện trường đại học y dược huế

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U gan là bệnh lý khối u rất hay gặp ở Việt Nam cũng như trên thế
giới. Ung thư gan nguyên phát là một trong 10 loại ung thư phổ biến trên thế
giới, chiếm đến 6% trong các loại ung thư, trong đó có 98% là ung thư biểu
mô gồm: ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) và ung thư biểu mô tế bào
ống mật (UTBMTBOM) [4], [11]. UTGNP là bệnh có tiên lượng xấu, đa số
bệnh nhân thường có thời gian sống thêm khoảng 6 tháng từ khi phát hiện
bệnh, chỉ có 3-5 % là sống sau 3-5 năm [5], [6], [10]. Hàng năm trên thế giới
có khoảng hơn 1 triệu người chết vì ung thư gan, ở các nước có tần suất cao
thì tỉ lệ này lên đến 20-40 /100.000 dân như ở các nước Đông Nam Á, Châu
Phi; ở Châu Âu và Bắc Mỹ tỷ lệ này thấp hơn nhiều, 2-8 /100.000 dân [16].
Nhiều nước trên thế giới đã nỗ lực nghiên cứu tìm hiểu bệnh căn, bệnh sinh,
dịch tể học để phục vụ chẩn đoán và điều trị. Tuy nhiên hiện nay vẫn chưa
xác định được nguyên nhân gây bệnh, người ta chỉ đưa ra các yếu tố nguy cơ
như viêm gan mạn tính do vi rút viêm gan B và viêm gan C, do rượu,
aflatoxin, xơ gan và một số yếu tố nguy cơ khác (Dioxin, thuốc trừ sâu...).[2],
[4], [32], [34], [35].
Sự phù hợp trên bản đồ thế giới giữa tỉ lệ nhiễm HBV mạn và tỷ lệ
bệnh UTGNP là khá chặt chẽ. Các nước có tỷ lệ nhiễm HBV cao đồng thời
cũng có tỷ lệ ung thư gan cao hơn. Nguy cơ ung thư gan ở những người có
HBsAg (+) cao gấp 200 lần so với người có HBsAg (-). Một khảo sát về dịch
tể khác cho thấy trên 3400 người mang HBV lâu ngày thì có 61 trường hợp bị
UTBMTBG trong khi đối với 1900 người khơng mang HBV thì chỉ có 1
người bị UTBMTBG [22]. Ở Việt Nam tỷ lệ có HBsAg (+) là 30% [10], [19].
Trước đây việc chẩn đốn UTGNP rất khó khăn, bệnh nhân thường
vào viện khi bệnh đã đến giai đoạn cuối nên điều trị bị hạn chế. Một phần là


2

do trước đây chẩn đoán UTGNP chỉ dựa vào siêu âm và AFP. Nhưng 2 xét
nghiệm này có độ đặc hiệu khơng cao, trên siêu âm khó có thể phân biệt u
lành tính hay u ác tính ở giai đoạn sớm. AFP thì khơng chỉ tăng trong ung thư
gan mà cịn trong nhiều trường hợp bệnh gan khác hoặc có thai, u nang buồng
trứng, tắc mật, viêm khớp dạng thấp...Ngoài ra, có 20% trường hợp UTGNP
lại có AFP trong giới hạn bình thường, vì vậy khó chẩn đốn hơn. Hiện nay,
khả năng phát hiện bệnh tốt hơn nhờ có các xét nghiệm khác như CT –
Scanner, MRI và giải phẫu bệnh. Trong đó giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn vàng
để chẩn đốn.
Để tìm hiểu các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh lý khối u gan tại
Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế, em tiến hành đề tài “Nghiên cứu
đặc điểm lâm sàng, giải phẩu bệnh và một số chỉ số sinh học của các u
gan tại Bệnh Viện Trƣờng Đại Học Y Dƣợc Huế” nhằm các mục tiêu sau:
1. Xác định các đặc điểm lâm sàng, siêu âm, tế bào học và AFP của
các trường hợp u gan được nghiên cứu.
2. Đối chiếu và rút ra một số nhận xét về mối liên quan giữa các đặc
điểm lâm sàng, siêu âm và nồng độ AFP với phân loại tế bào học các u gan.


3

CHƢƠNG I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lƣợc tình hình u gan trên thế giới và trong nƣớc
1.1.1. Trên thế giới:
Trong các loại u gan thì ung thư gan là một bệnh hay gặp với tỷ lệ cao
ở Trung Quốc, các quốc gia Đông Nam Á, Nhật Bản và các quốc gia ở Châu
Phi gần sa mạc Sahara với tỉ lệ 120 - 150/100.000 dân một năm. Tại Trung
Quốc tỉ lệ mắc bệnh cao nhất chiếm 55% trên thế giới [18],[37]. Tại

Mozambic, ở nhóm người 40 tuổi, tần suất là 103,8/100.000 dân [5]. Vùng có
tỉ lệ phát bệnh trung bình là Nam Âu, Bắc Phi, Trung Mĩ, Ấn Độ, Alaska với
tỉ lệ 3 - 30/100.000 dân. Vùng có tỉ lệ phát bệnh thấp nhất là Bắc Âu,
Australia, Bắc Mỹ, Nam Mỹ, Anh tỉ lệ là < 3/100.000 dân [5],[38].
Theo ghi nhận của hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế (UICC) năm
2003, UTGNP đứng hàng thứ 6 ở các ung thư phái nam và đứng hàng thứ 11
ở các ung thư phái nữ. Tần suất thay đổi theo vùng địa lý, cao nhất ở các nước
vùng sa mạc Sahara, Tây và Nam châu Phi, Trung Quốc, Đông Nam Á. Ở
những nơi này UTGNP chiếm từ 10-15% tuỳ theo thống kê [10]
Theo thống kê của tổ chức Y tế thế giới năm 2000 thì ung thư gan xếp
hàng thứ 5 ở nam giới và hàng thứ 9 ở nữ giới. Số lượng bệnh nhân mới mắc
trên thế giới ước tính là 564.000 (398.000 nam và 166.000 nữ)mỗi năm.
Trong đó hơn 80% là ung thư biểu mơ tế bào gan. [2], [7].
Ngồi sự thay đổi tỉ lệ phát bệnh theo giới cịn có sự thay đổi theo
chủng tộc và theo tuổi. Trong thời gian từ 1988 - 1992, tại Hoa Kỳ, đất nước
nhiều dân nhập cư, người ta nghiên cứu thấy tỉ lệ bệnh của nhóm gốc Trung
Quốc là 17,3 ở nam và 4,9 ở nữ, nhóm gốc Philippin là 9,6 ở nam, 3,1 ở nữ,
nhóm gốc Triều Tiên tỉ lệ là 3,2 ở nam và 3,1 ở nữ. Người Mỹ da đen có tỉ lệ


4

mắc bệnh cao hơn người Mỹ da trắng. Tại Singapore số người nam gốc Trung
Quốc mắc bệnh ung thư gan là 31,6/100.000 và nữ là 7,2/100.000 trong khi
đó người gốc Ấn Độ, nam chiếm tỷ lệ là 14,1/100.000 còn nữ là 2,8/100.000
[4]. Những người dân ở vùng có tỷ lệ mắc bệnh cao như Châu Á, Châu Phi có
tuổi mắc bệnh thấp hơn 10 - 20 tuổi so với vùng có tỷ lệ thấp hơn, tại Quảng
Đơng Trung Quốc, thường gặp ở tuổi 45 - 55 tuổi so với Tây Âu là 61,9 tuổi
[5]. Một yếu tố rất quan trọng có ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc UTGNP đó là tỷ lệ
nhiễm HBV ở các bệnh nhân ung thư gan. Có 40-80% bệnh nhân bị ung thư

gan có nhiễm HBV. Ở những khu vực có tỷ lệ viêm gan B cao thì tỷ lệ ung
thư gan cũng gia tăng. Tại Hàn Quốc, bệnh nhân có HbsAg (+) có tỷ lệ
chuyển sang ung thư gan gấp 400 lần so với người có HbsAg (-) và có nguy
cơ tử vong do ung thư gan và xơ gan là 40% đến 50%. Tuy nhiên, tỉ lệ tử
vong lại cao ở Hy Lạp, đáng ngạc nhiên hơn là rất cao ở Thụy Sĩ [39],[40].
Một nguyên nhân khác được ghi nhận tại Châu Phi và Châu Á (các
nước nhiệt đới) là do chất aflatoxin B1 trong hạt và đậu bị nhiễm nấm
Aspergilus flavus.
1.1.2. Ở Việt Nam:
Theo số liệu của Phạm Hoàng Anh và cộng sự về tình hình bệnh ung
thư ở Hà Nội thì ung thư gan đứng hàng thứ 3 ở nam giới và thứ 6 ở nữ giới
trong giai đoạn 1996 - 1999 [2], [4].
Ở Bệnh viện Trung Ương Huế, Trần Văn Huy cho thấy UTBMTBG là
loại ung thư phổ biến nhất trong các loại ung thư tiêu hoá ở nam giới, đứng
hàng thứ 2 sau ung thư dạ dày. Tại Miền nam, Nguyễn Minh Quốc và cộng sự
đã nghiên cứu cho thấy UTGNP là một trong hai loại ung thư phổ biến nhất
cho cả hai giới. [20], [21].
Các nghiên cứu trên cũng cho thấy tầm quan trọng của nhiễm virus
viêm gan B trong ung thư gan. Theo Trần Văn Huy tỷ lệ bệnh nhân ung thư


5

gan có HBsAg là 82,5% (1995) và 90,5% (2000). Theo Văn Tần tỷ lệ này là
74%. Bên cạnh đó virus viêm gan C, rượu, xơ gan cũng có mối liên hệ chặt
chẽ với UTGNP [9].


6

1.2. Giải phẫu học gan
1.2.1. Vị trí:
Gan ở tầng trên mạc treo kết tràng ngang, trong ơ dưới hồnh phải
nhưng lấn sang ơ thượng vị và ơ dưới hồnh trái. Nếu đối chiếu lên thành
ngực thì gan lên tận khoảng gian sườn IV trên đường vú phải, bờ dưới gan
chạy dọc bờ sườn (P).
1.2.2. Hình thể ngồi và liên quan :
Gan là tạng lớn nhất trong cơ thể nằm ở ổ bụng gan có 2 mặt, mặt
hồnh và mặt tạng. Ở người sống gan nặng 2.300g. Gan có chiều cao trung
bình là 8 cm, chiều ngang trung bình 28cm, bờ trước sau trung bình là 18cm
- Mặt hồnh được chia làm 4 phần
+ Phần trên lồi, trơn láng, có vết ấn tim, liên quan với đáy phổi (P),
màng tim, màng phổi
+ Phần trước tiếp xúc với cơ hoành, đối diện với các cung sườn VII
đến XI bên phải.
+ Phần sau nhỏ nhất có vùng trần mặt tạng, có những vết ấn sâu tạo
thành 2 rãnh dọc và 1 rãnh ngang có hình chữ H
1.3. Sự phân thuỳ gan
Có 2 cách phân chia phân thuỳ gan
1.3.1. Phân chia theo hình thể ngoài
- Ở mặt hoành, ta thấy phân thuỳ phải và phân thuỳ trái cách nhau bằng
dây chằng liềm.
Ở mặt tạng, hai rãnh dọc và rãnh ngang chia thành 4 phân thuỳ: phân
thuỳ phải và phân thuỳ trái ở hai bên 2 rãnh dọc. Giữa 2 rãnh dọc, trước rãnh
ngang là thuỳ vuông, sau rãnh ngang là thuỳ đuôi.
1.3.2. Phân chia theo đường mạch mật.
Là sự phân chia theo giáo sư Tôn Thất Tùng


7

- Khe giữa gan (khe chính) khe chứa tĩnh mạch gan giữa và chia thành
nữa gan phải và nữa gan trái.
- Khe liên phân thuỳ phải (khe bên P) chứa tĩnh mạch gan (P) và chia
gan (P) thành hai phân thùy: phân thùy sau và phân thùy trước.
- Khe liên phân thuỳ trái thường không rõ rệt, nằm ngang giữa gan (P)
và chia theo phân thuỳ trước thành hạ phân thuỳ V, VIII, phân thuỳ sau thành
hạ phân thuỳ VI, VII.
- Khe phụ giữa thuỳ trái tĩnh mạch chủ dưới đến chỗ nối 1/3 sau và 2/3
trước bờ dưới gan (T). khe này chia phân thùy bên thành hạ phân thùy II, III.
Như vậy gan được chia thành 2 nửa: gan phải và gan trái. Mỗi nửa lại
được chia làm 2 phân thuỳ, mỗi phân thùy lại chia làm 2 hạ phân thùy, tổng
cộng có 8 hạ phân thùy.

Hình 1.1. Phân thùy gan
1.4. Giải phẫu bệnh của u gan [7],[28],[32],[33]
1.4.1. Đại thể:
1.4.1.1. Đối với UTGNP


8

Hình ảnh đại thể của u thay đổi tuỳ theo kích thước, số lượng u và tình
trạng xơ kèm theo. Nếu có xơ gan, u thường lan rộng có bao xơ và vách sợi
trong u. Nếu khơng có xơ gan, u thường là một khối khơng có vỏ bao bọc.
Khi u lớn chiếm cả thùy gan và toàn bộ gan thì gan có thể tăng thêm 2 - 3 kg.
Có nhiều phân loại các typ đại thể khác nhau đã được đề xuất, trong đó
phân loại của Eggel từ 1901 đã được sửa đổi, bổ sung và đang được áp dụng
rộng rãi hiện nay trên thế giới cũng như ở Việt Nam.
Phân loại này gồm 3 thể: Thể nốt, thể khối và thể lan tỏa.

- Thể nốt: Có thể là một nốt độc nhất < 5cm đường kính hoặc gồm 2, 3
nốt kích thước khác nhau.
- Thể khối: u lớn hơn 5cm, chiếm một phần hay toàn bộ thùy gan, xâm
lấn tĩnh mạch cửa.
- Thể lan tỏa: Nhiều nốt nhỏ từ 1 - 2 mm đến 1 - 2 cm phân bố khắp toàn
bộ gan (P) và gan (T), các nốt được ngăn cản với nhau bởi dải xơ. Có khi
nhiều nốt sát nhập vào nhau sẽ tạo thành thể giả khối, gan to.
1.4.1.2. Đối với các u lành tính khác
-U máu: là khối u lành tính hay gặp nhất của u gan, thường gặp ở nữ.
Hầu hết các u máu ở gan đều nhỏ, khơng có triệu chứng thường được phát
hiện tình cờ khi thăm khám ổ bụng bằng các phương tiện chẩn đốn hình ảnh
hoặc trong mở bụng điều trị các bệnh lý khác [36].
- U tuyến: Gặp ở mọi vùng của một gan bình thường, phổ biến là u đơn
lẻ, chiếm 2/3 trường hợp. U mềm, tròn, màu vàng hay nâu nhạt, thường có
vùng hoại tử, chảy máu và xơ hóa. Mặt cắt có bờ rõ, thường hình cầu và ít khi
có vỏ xơ.
- Q sản nốt từng ổ: Nhu mô gan quá sản bị chia cắt thành những hạt
bởi những vách xơ tạo nên sẹo hình sao, kết quả là giống như xơ gan. Hầu hết
quá sản nốt từng ổ là nốt đặc, chắc, phân thùy. Mặt cắt có ranh giới rõ nhưng


9

khơng có vỏ bọc, nhạt màu hơn nhu mơ xung quanh.
- Quá sản tái tạo nốt: là sự hình thành các nốt nhỏ liên quan đến toàn
gan kết hợp với teo nang và tắc nghẽn tĩnh mạch cửa. Gan có hình dạng và
kích thước bình thường với các nốt nhỏ ở bề mặt. Mặt cắt cho thấy các nốt
nhỏ 1 - 2 mm, hầu hết giống như tiểu thùy gan bình thường. Hình ảnh đại thể
có vẻ giống xơ gan nhưng từng đơn vị nốt không được giới hạn bởi vách xơ,
thay vào đó, chúng được bao quanh bởi các dây tế bào gan teo bị ép dẹt.

1.4.2.Vi thể [7],[11],[49]
1.4.2.1. Đối với UTGNP
Phân loại UTGNP của WHO (2000) dựa trên cấu trúc mơ u và sự biệt
hố của tế bào u:
* Theo cấu trúc:
- Thể bè: Phổ biến nhất và thường gặp ở ung thư biệt hóa rõ và vừa. Các
tế bào u sắp xếp thành dãy khoảng từ 1 - 10 lớp tế bào. Các bè được tách biệt
bởi các xoang mạch phủ bởi lớp tế bào nội mô thấp dẹt.
- Thể giả tuyến và tuyến nang: Các tế bào u sắp xếp tạo thành cấu trúc
giả tuyến, thường là một lớp tế bào u. Một số tuyến hoặc cấu trúc nang được
tạo thành do giãn các kênh mật của tế bào u, các kênh này chứa mật, thường
không có mơ đệm. Các tuyến giả thường chứa chất dịch protein có mảnh vụn
tế bào, đại thực bào.
- Thể đảo: Tế bào u hợp thành những đám to nhỏ không đều đứng tách
biệt nhau.
- Thể nhú: Các tế bào u bám quanh trục liên kết. Các nhú này thường
hình tháp, chân nhú nhiều hàng tế bào, phần đỉnh nhú thường chỉ có 1 - 2
hàng tế bào. Ở hình thái nhú có thể thấy các tế bào nhân lớn, nhiều nhân như
các hợp bào.
- Thể đặc: Cấu trúc cơ bản vẫn là bè nhưng các tế bào u quá sản làm cho


10

các xoang hẹp lại do bị chèn ép nên khó nhận biết tạo cho mơ u có hình ảnh đặc.
Ngồi ra cịn có thêm một số thể khác như thể tế bào sáng, thể xơ, thể tế
bào đa hình thái, thể dạng sarcom.
* Theo mức độ biệt hóa:
- Biệt hóa rõ: mô u và tế bào u gần giống tế bào gan bình thường, tỷ lệ
nhân trên bào tương tăng nhẹ.

- Biệt hóa vừa: Mơ u và tế bào u có sự khác biệt tương đối so với mơ và
tế bào gan bình thường. Các tế bào u sắp xếp thành bè thường có 3 hàng tế
bào hoặc hơn. Tế bào u có bào tương rộng, ưa toan, nhân trịn, hạt nhân rõ, tỷ
lệ nhân trên bào tương tương đương như tế bào gan bình thường hoặc lớn hơn
vừa phải.
- Biệt hóa kém: Mơ u và tế bào u có sự khác biệt rõ rệt so với bình
thường. Tế bào u phát triển dày đặc, chỉ thấy các mạch dạng khe trong các ổ u
lớn, các tế bào có nhân trên bào tương tăng rõ, đa hình thái tế bào: tế bào nhân
qi, nhân chia.
- Thể khơng biệt hóa: tế bào u có bào tương ít, nhân trịn hoặc hình thoi
ngắn tăng sinh trong vùng đặc hoặc vùng tủy.
1.4.2.2. Đối với các u lành tính khác:
- U tuyến: gồm các tế bào gan sắp xếp thành bè có bề dày nhỏ hơn 2 - 3
hàng tế bào. Các bè này được tách biệt bởi các xoang mạch không rõ bởi tế
bào nội mơ, khoảng cửa khơng có. Hầu hết các tế bào u có hình dáng và kích
thước đều thường lớn hơn tế bào gan bình thường. Nhân đều, bào tương hơi
nhạt và ưa acid hoặc hầu như sáng do tích lũy nhiều mỡ và glycogen hoặc
nước. Ít hoặc khơng có nhân chia.
- Q sản nốt từng ổ: Nhu mơ gan mất cấu trúc tiểu thùy như trong xơ
gan hạt to và tổn thương được gọi là xơ gan khu vực. Các tế bào gan có thể
chứa một lượng lớn glycogen và mỡ, sự hiện diện của các vách huyết quản


11

dày khác thường là đặc điểm của bệnh.
- Quá sản tái tạo nốt: Các ổ nốt bao gồm các tế bào gan quá sản sắp
xếp thành bè dày từ 1 - 2 tế bào và tăng hạt nhân, có khoảng cửa ở giữa. Phổ
biến hình thành nang hoặc giả tuyến. Vùng teo ổ ngoại vi có tế bào gan nhỏ
sắp xếp bằng bè mảnh có xoang giãn.

1.5. Triệu chứng lâm sàng của UTGNP
1.5.1. Toàn thân:
Bệnh diễn tiến âm thầm, hầu như khơng có triệu chứng gì đặc biệt. Các
triệu chứng lâm sàng thường xuất hiện sau khi u xuất hiện được 3 năm (tài
liệu av 2), các triệu chứng hay gặp là mệt mỏi, chán ăn, vàng da, sụt cân...
1.5.2. Triệu chứng cơ năng:
Hầu hết bệnh nhân có đau tức vùng gan và đây cũng là lý do khiến
bệnh nhân đi khám bệnh. Thường đau đáy ngực (P) hoặc hạ sườn (P) hoặc
góc

¼ trên bên phải, lan ra sau lưng hoặc lên vai (P) hoặc đau mơ hồ. Đau

thường không kèm theo sốt. Nếu có sốt phải nghĩ tới bội nhiễm hoặc hoại tử.
Một số các triệu chứng khác ít gặp hơn như rối loạn tiêu hoá, vàng da
vàng mắt hoặc có thể đau xương, các triệu chứng hơ hấp cấp do di căn gây ra.
1.5.3. Triệu chứng thực thể:
Gan lớn: là triệu chứng quan trọng nhất, gan thường to, cứng, khơng
đều hoặc có u cục, bờ sắc, khơng đau khi sờ nắn và khám rung gan. Đôi khi tự
bệnh nhân có thể sờ thấy u ở hạ sườn (P).
Ngồi ra, cịn có các triệu chứng của hội chứng suy chức năng gan
như: xuất huyết (dưới da, tiêu hoá, não, màng não), hồng ban, lơng thưa,
móng tay khơ, trắng, dễ gãy, nốt nhện, thiếu máu
Và hội chứng tăng áp cửa do u chèn ép tĩnh mạch như phù, cổ trướng.
Nếu khối u phát triển nhanh, gây viêm loét ở bề mặt gan sẽ có cổ trướng máu.
Nhưng các triệu chứng này thường ít gặp.


12

Có thể có hội chứng Budd-Chiari thứ phát do huyết khối tĩnh mạch

cửa. Tuy nhiên, trường hợp này rất hiếm khi xảy ra.
Ít gặp hơn nữa là hội chứng cận ung thư gồm 4 hội chứng: đa hồng cầu,
tăng calci máu, hạ đường máu, hội chứng carcinoid và đái ra porphyrin [2].
1.6. Cậm lâm sàng [3]
1.6.1. Xét nghiệm AFP (Alpha feto- protein)
AFP là một Glycoprotein được tổng hợp trong thời kì bào thai. Lúc mới
sinh, AFP cao, sau đó, mức AFP xuống dần đến lúc 1 tuổi là 2,5- 10 ng/ml và
đến khi trưởng thành. Ở người trưởng thành, AFP được tạo ra do nhu mơ gan,
Giá trị bình thưịng của AFP là < 20 ng/ml, 60-90 % ung thư tế bào gan có
AFP cao hơn 20 ng/ml. [17]. Trong trường hợp không phải do ung thư gan
như viêm gan mạn , cấp xơ gan, có thai, u nang buồng trứng thì AFP rất hiếm
khi cao hơn 500 ng/ml. Nếu lớn hơn thì rất gợi ý, nếu >1000 ng/ml thi hầu
như chắc chắn là ung thư gan. Ngoài ra, AFP còn được dùng để theo dõi diễn
tiến, đánh giá kết quả điều trị và theo dõi tái phát ung thư [4]
Tóm lại, AFP huyết thanh là một dấu ấn ung thư hữu ích giúp chẩn đốn
UTGNP. Tuy nhiên điều đáng chú ý nhất là vẫn có một tỷ lệ ung thư gan
nhưng AFP < 20ng/ml (20%) và trong giai đoạn đầu u gan cịn nhỏ thì hàm
lượng AFP cịn thấp. Điều này làm giảm khả năng chẩn đoán của dấu ấn này.
1.6.2. Tỷ prothrombin
Trong suy gan, do giảm các yếu tố đông máu II, IV, VII nên sẽ làm tỷ
prorthombin giảm, gây triệu chứng xuất huyết trên lâm sàng.
1.6.3. Chẩn đốn hình ảnh
1.6.3.1. Siêu âm
Siêu âm là phương tiện được sử dụng trước tiên, có giá trị chấn đốn
cao, 90% xác định được u. Thường là một nhân có giới hạn tương đối rõ so
với mô gan chung quanh, độ phản âm cũng rất thay đổi. Ở giai đoạn sớm,


13

những nhân nhỏ hơn 3cm thường có độ phản âm giảm và đồng dạng. Giai
đoạn trễ hơn, thường phản âm tăng và khơng đồng nhất do có hoại tử và xuất
huyết trong u. Đơi khi cũng thấy hình ảnh một nhân tăng phản âm với một
vòng giảm phản âm quanh cấu trúc u khơng bị hoại tử (rim sign). Vịng này
thường dày và khơng đều. UTGNP có khuynh hướng khơng đẩy, chèn ép
hoặc xâm nhập vào trong mạch máu, đường mật trong gan. Trên siêu âm, hình
ảnh mạch máu lệch hướng đi, gập góc hay bị hẹp, giãn. Nặng hơn, UTGNP
xâm nhập và gây tắc các tĩnh mạch với sự xuất hiện phản âm như nhu mơ gan
trong lịng mạch máu.
Siêu âm màu Doppler cho thấy ung thư tế bào gan có phân bố mạch
máu hình rổ, vận tốc máu chảy trong lịng mạch tăng. Nếu tĩnh mạch bị tắc
hồn tồn sẽ khơng nhìn thấy dịng máu chảy trong lịng mạch
1.6.3.2. Chụp CLVT
Đây là phương tiện chẩn đốn hình ảnh hiện đại mới ra đời trong những
thập niên gần đây chụp CLVT có độ nhạy tương đương với siêu âm, giúp phát
hiện khối u, vị trí kích thước của khối u, ngay cả khi khối u còn nhỏ và sự di
căn của u.
Trên hình ảnh chụp CLVT, nếu khơng tiêm thuốc cản quang khối u
thường cho hình ảnh kém sáng, nếu có hình ảnh tăng sáng là gợi ý có chảy máu
trong u. Sau khi tiêm chất cản quang, u bắt chất cản quang rất nhanh do tính chất
tăng sinh mạch máu của nó cũng có hình ảnh tăng sáng trên phim [2].
1.6.3.3. Cộng hưởng từ
Đây cũng là phương tiện tốt để chẩn đốn u gan nhưng giá thành cịn
q cao nên ít được sử dụng ở Việt Nam
1.6.3.4. Soi ổ bụng


14

Soi ổ bụng là phương pháp chẩn đoán được sử dụng từ lâu và có giá trị

trong chẩn đốn ung thư thư gan nguyên phát. Soi ổ bụng có thể chẩn đoán
70% trường hợp u gan [4].
Soi ổ bụng giúp đánh giá màu sắc, vị trí kích thước u gan ở bề mặt, sự
lan toả và di căn trong ổ phúc mạc, xác định tình trạng cổ trướng và tiên
lượng bệnh.
Ngồi ra soi ổ bụng cịn dẫn đường cho sinh thiết hoặc chọc hút tế bào
u gan căn cứ vào hình ảnh nội soi và kết quả giải phẫu bệnh sẽ cho ta một
chẩn đốn đầy đủ, chính xác về u gan [6], [14].
Tuy nhiên soi ổ bụng có nhược điểm là gây chảy máu, có thể tai biến
và khơng thể phát hiện những tổn thương nằm sâu trong nhu mơ gan và mặt
hồnh gan [22]
1.6.3.5. Chụp động mạch gan
Đây là một xét nghiệm thăm dị có xâm nhập tiến hành bằng phương
pháp seldinger luồng mạch từ động mạch đùi đến động mạch gan để bơm
thuốc cản quang, thường làm trước khi phẫu thuật hoặc phối hợp điều trị bít
mạch. Do tính chất tăng sinh mạch máu của u nên phát hiện rất nhạy (>95%)
với hình ảnh đặc hiệu là “hồ máu” nó cịn giúp xác định sự lan rộng của u
hoặc biến chứng rò vào tĩnh mạch cửa [2], [4].
Tuy nhiên đây là kỹ thuật phức tạp đòi hỏi kỷ thuật viên điêu luyện và
phương pháp này có thể có tai biến.
1.6.4. Tế bào học và mơ bệnh học
1.6.4.1.Chọc hút tế bào học
Chọc hút u gan xét nghiệm tế bào học có lịch sử từ 1895 do nhà nghiên
cứu người Ý, Lucatello lần đầu tiên dùng bơm tiêm và một troca lấy mảnh
gan kiểm tra mô học [4], [6], [18].


15

Hiện nay, chọc hút tế bào khối u ở gan thường được tiến hành có

phương tiện dẫn đường (soi ổ bụng, siêu âm, CT Scan ...), nhờ vậy thủ thuật
đạt độ chính xác cao an tồn và giúp ích nhiều cho chẩn đoán và điều trị.
Theo các tác giả trong và ngoài nước, chọc hút tế bào gan làm tế bào
học có độ đặc hiệu 100% khơng có dương tính giả [4], [15], [25], [16].
Chọc hút tế bào học bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm có thể
thực hiện với các u đường kính 1 - 2cm, chống chỉ định tuyệt đối khi tỷ
prothrombin < 50%, tương đối là 50 - 70%. Đặc trưng của UTTBG trên phiến
đồ tế bào học có kích thước to nhỏ khác nhau đứng riêng lẻ, từng đám hoặc
thành mảng, nhân lớn, nhân quái, nhân chia.
1.6.4.2. Mô bệnh học:
Mô bệnh học là phương pháp chẩn đốn xác định chính xác nhất trong
các phương pháp chẩn đốn [4], [11].
Có 3 phương pháp sinh thiết gan:
- Sinh thiết được thực hiện khi phẫu thuật bụng.
- Sinh thiết gan có hướng dẫn thực hiện khi soi ổ bụng dưới sự hướng
dẫn của đèn soi, dùng kim sinh thiết đúng vị trí nghi ngờ có tổn thương.
- Sinh thiết gan bằng kim qua thành bụng hoặc kẽ sườn. Đây là phương
pháp được áp dụng rộng rãi nhất hiện nay.
Trước đây người ta sinh thiết gan mù nên độ chính xác khơng cao, đặc
biệt là các u nhỏ hay nằm sau trong nhu mô gan. Trong những năm gần đây
nhờ có sự hướng dẫn của siêu âm, việc sinh thiết bằng kim nhỏ có độ chính
xác cao hơn, ngay cả khi u < 2cm và ít tai biến hơn.
Ngoài 3 cách sinh thiết trên, trong những trường hợp đặc biệt có rối
loạn đơng máu ta có thể sinh thiết gan qua đường tĩnh mạch nhưng đây là
phương pháp đòi hỏi kỹ thuật cao và phương tiện đầy đủ phương pháp này có
thể thực hiện được.


16

CHƢƠNG II
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu:
30 bệnh nhân được chẩn đoán u gan tại bệnh viện Trường Đại học Y
Dược Huế .
- Tiêu chuẩn chọn bệnh:
+ Siêu âm phát hiện có khối u ở gan.
+ Có kết quả giải phẫu bệnh (sinh thiết hoặc làm tế bào học) bệnh lý
khối u ở gan.
- Tiêu chuẩn loại trừ:
+ U gan nhưng không xét nghiệm giải phẫu bệnh tại Bệnh viện Trường
Y Dược Huế.
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.2.1. Nghiên cứu đặc điểm chung:
2.2.1.1. Tuổi
< 40 tuổi
41- 50 tuổi
51- 60 tuổi
61-70 tuổi
> 70 tuổi
2.2.1.2. Giới
Nghiên cứu tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ.
2.2.1.3. Nghề nghiệp
- Công nhân viên chức


17

- Học sinh - sinh viên
- Nội trợ

- Buôn bán
- Nông dân
- Khác...
2.2.1.4. Nơi ở:
- Thành thị
- Nông thôn
2.2.2. Tiền sử:
2.2.2.1. Bản thân
- Có bị viêm gan siêu vi B hoặc C
- Có bị xơ gan
2.2.2.2. Gia đình
Bệnh gan như viêm gan, xơ gan, ung thư gan
2.2.3. Triệu chứng lâm sàng:
2.2.3.1. Lý do vào viện:
- Đau tức thượng vị hoặc hạ sườn (P)
- Sờ thấy khối u
- Vàng da
- Chán ăn, mất ngủ, mệt mỏi, sụt cân.
- Phù, cổ trướng
- Khác: phát hiện tình cờ....
2.2.3.2. Tồn thân:
- Da, niêm mạc:
+ Hồng
+ Nhạt
+Vàng


18

- Hạch ngoại biên:

+ Vị trí – kích thước- tính chất (mềm, chắc, ấn đau)
+ Giới hạn
+ Di động
2.2.3.3. Triệu chứng cơ năng
- Mệt mỏi, mất ngủ. Sụt cân, giảm khả năng lao động.
- Rối loạn tiêu hố: buồn nơn, nôn ra máu hoặc đi cầu phân đen,
chướng bụng.
- Đau vùng gan
- Vàng da
2.2.3.4. Triệu chứng trực thể
- Phù
- Cổ trướng: tự do hoặc khu trú
- Gan lớn: sờ có u cục ở gan (tính chất u?)
- Tuần hồn bàng hệ, lách lớn
- Xuất huyết: dưới da, tiêu hoá, não, màng não
- Tiếng thổi bề mặt gan
2.3. Cận lâm sàng:
2.3.1. Xét nghiệm AFP, tỷ Prothrombin
Dựa vào giá trị cụ thể của AFP để đánh giá AFP (+) hay (-) cho mỗi
trường hợp
2.3.2. Siêu âm
- Qua siêu âm ta có thể xác định một số đặc điểm sau:
+ Vị trí u : Ở hạ phân thùy nào?
+ Số lượng: một hay nhiều u?
+ Bờ, giới hạn, đường kính khối u ?
+ Có calci hố khơng?


19

+ Có hoại tử khơng?
+ Chảy máu trong u ?
+ Tăng sinh mạch máu ?
Ngồi ra ta cịn có thể thấy hình ảnh kèm theo như xơ gan, huyết khối
tĩnh mạch cửa, hạch ở bụng, dịch ở bụng
2.3.3. Kết quả tế bào học
Xác định tổn thương lành tính hay ác tính
- Lành tính: u máu, u tuyến, quá sản biểu mơ, hoặc u khác
- Ác tính:
+ Ung thư biểu mơ tế bào gan
+ Ung thư biểu mô ống mật
+ Ung thư biểu mô di căn đến gan
+ Ung thư khác ( di căn đến gan)
2.2.4. Đối chiếu kết quả siêu âm, AFP với phân loại tế bào học
2.2.5. Xử lý số liệu
Chúng tơi áp dụng thuật tốn thống kê thơng thường để xử lí số liệu.
Lưu trữ số liệu bằng Excell.
Xử lí số liệu bằng phần mềm SPSS 10.0


20

CHƢƠNG III
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung
3.1.1. Phân bố bệnh theo tuổi ở bệnh nhân u gan
Bảng 3.1: Phân bố bệnh theo tuổi
Tuổi

Số trƣờng hợp

Tỷ lệ %

<40

3

10

40-49

9

30

50-59

7

23,33

60-69

8

26,67

≥70

3

10

Tổng

30

100

9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
<40

40-49

50-59

60-69

>=70

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh theo tuổi

Tuổi từ 41 - 70 tuổi chiếm 80%
Bệnh nhân mắc bệnh có tuổi nhỏ nhất là 33 tuổi, tuổi cao nhất là 101 tuổi
Tuổi mắc bệnh trung bình là: 54,2


21

3.1.2. Phân bố bệnh theo giới ở bệnh nhân u gan
Bảng 3.2: Phân bố bệnh theo giới
Giới

Số trƣờng hợp

Tỷ lệ %

Nam

24

80

Nữ

6

20

Tổng

30

100

Nữ 20%

Nam 80%

Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh theo giới

Nam chiếm ưu thế với tỷ lệ nam/ nữ là 4:1


22

3.1.3. Phân bố bệnh u gan theo nghề nghiệp
Bảng 3.1.3. Phân bố bệnh theo nghề nghiệp
Nghề nghiệp

Số trƣờng hợp

Tỷ lệ %

Cán bộ công nhân viên

4

13,33

Buôn bán

3

10

Nông dân

11

36,67

Khác

12

40

Tổng

30

100

12
10
8
6
4
2
0
CBNV

buôn bán nông dân

khác

Biểu đồ 3.3. Biểu đồ phân bố theo nghề nghiệp
Đa số bệnh nhân làm nghề nông (36,7%).


23

3.1.4. Phân bố theo địa dư
Bảng 3.4. Phân bố theo địa dư
Địa dƣ

Thành thị

Nông thôn

Tổng

Số trường hợp

16

14

30

Tỷ lệ %

53,33

46,67

100

Nông thôn 46.67

Thành thị
53.33

Biểu đồ 3.4. Phân bố theo địa dƣ
Tỷ lệ mắc bệnh ở vùng nông thôn và thành thị không có sự khác biệt
lớn.
3.2. Tiền sử
Bảng 3.5. Tiền sử của bệnh nhân và gia đình
Tiền sử
Bệnh

Bản thân

Gia đình

Viêm gan B Xơ gan Khác Có bệnh gan

Khơng có
bệnh gan

Số bệnh nhân

5

1

6

2

28

Tỷ lệ %

16.67

3.33

20

6,67

93,33

Có 5 trường hợp có tiền sử bị viêm gan B, 1 trường hợp có tiền sử bị xơ
gan.


24

3.3. Đặc điểm lâm sàng

Bảng 3.6: Các triệu chứng LS ở bệnh nhân u gan
Triệu chứng

Số bệnh nhân

Tỷ lệ %

Mất ngủ

11

36,67

Rối loạn tiêu hóa

15

50

Mệt mỏi

26

86,67

Sụt cân

8

26,67

Đau vùng gan

24

80

Vàng da, vàng mắt

3

10

Phù

1

3,33

Cổ trướng

1

3,33

Gan lớn

13

43,33

Lách lớn

1

3,33

Sờ có u cục ở gan

1

3,33

Triệu chứng thường gặp là mệt mỏi ( 86,67%), đau vùng gan (80%), rối
loạn tiêu hóa (50 %)
3.4. Các xét nghiệm cận lâm sàng
3.4.1. Xét nghiệm AFP
Bảng 3.7. Kết quả xét nghiệm AFP ở bệnh nhân u gan
AFP

< 20 21 - 100 101-300 301-500 501-1000 >1000 Không làm Tổng

Số lượng

3

2

5

6

3

2

9

30

Tỷ lệ %

10

6,67

16,67

20

10

6,67

30

100

AFP chủ yếu ở trong giới hạn từ 101-500 ng/ml, chiếm 36,67%.

25

3.4.2. Xét nghiệm tỷ Prothrombin
Bảng 3.8. Kết quả xét nghiệm tỷ Prothrombin ở bệnh nhân u gan
Tỷ Prothrombin

> 70

< 70

Tổng

Số bệnh nhân

24

6

30

Tỷ lệ %

80

20

100

Số bệnh nhân u gan có giảm tỷ Prothrombin chiếm tỷ lệ 20%.

3.4.3. Đặc điểm u gan trên siêu âm
3.4.3.1. Vị trí
Bảng 3.9. Vị trí u gan trên siêu âm
Vị trí

Số lƣợng

Tỷ lệ %

Thuỳ phải

17

56,67

Thuỳ trái

3

10

Hai thuỳ

10

33,33

Tổng

30

100

Vị trí u gan phân bổ chủ yếu ở thùy phải chiếm 56,67%.
3.4.3.2. Số lượng
Bảng 3.10. Số lƣợng u gan trên siêu âm
Số lƣợng

Một u

Nhiều u

Tổng cộng

16

14

30

53,33

46,67

100

Số bệnh nhân
Tỷ lệ %

U gan có thể là một u đơn độc (53,33%) hoặc nhiều u (46,675).

3.4.3.3. Kích thước
Bảng 3.11. Kích thƣớc của u gan trên siêu âm
Kích thƣớc (cm)
Số bệnh nhân
Tỷ lệ %

<1

1->2

2-<5

>5

Tổng cộng

1

6

7

16

30

3,33

20

23,33

53,33

100

Đa số các u có kích thước > 5cm, chiếm 55,33%, hiếm gặp u <1cm
(3,33%).