Sổ tay giúp trí nhớ lâm sàng

_ebook đựoc xây dựng bởi CLB195_
Nguồn tài liệu từ YKhoanet.com

Sæ tay gióp trÝ nhí cËn l©m sµng
Môc lôc
1.

Điện tâm đồ bình thường

8.

Thận học

1.1. Điện đồ bệnh lý

9.

Hô hấp

1.2. Xác định trục điện tim

10. Điều trị bằng dịch truyền trong

2.

Nghiệm pháp gắng sức

tình trạng mất nước

3.

Các tiêu chuẩn đo đạc về siêu

10.1. Điều trị bằng dịch truyền

âm kiểu tim
3.1. Các tiêu chuẩn đo đac về
siêu âm kiểu tim
3.2. Các số đo về siêu âm tim
ở người bình thường
3.3. Đánh giá chức năng thất
trái - tâm thu
3.4. Đánh giá chức năng thất
trái - tâm trương
3.5. Hở van 2 lá
3.6. Hẹp van 2 lá
3.7. Hẹp van động mạch chủ
3.8. Hở van động mạch chủ
3.9. Tính áp lực động mạch
phổi
4.

Chỉ số huyết động học

5.

Mạch máu
5.1. Động mạch vành T
5.2. Động mạch vành P
5.3. Phân loại các đoạn mạch
vành theo hiệp hội tim

mạch Hoa Kỳ
5.4. Phân loại các tổn thương
mạch vành theo hiệp hội
tim mạch Hoa Kỳ
5.5. Phân loại dòng máu mạch
vành

trong tình trạng mất nước
10.2. Nguyên tắc bồi hoàn điện
giải
10.3. Dịch truyền và thuốc
(Đường tĩnh mạch)
thường được dùng
10.4. Kỹ thuật truyền tĩnh
mạch
10.5. Dịch truyền tĩnh mạch nồng độ chất điện giải
10.6. Số milimol của mỗi Ion
trong 1g muối
10.7. Thành phần điện giải
trong dịch tiết sử dụng
đường tiêu hóa
10.8. Lưu lượng - vận tốc/ thời
gian truyền
10.9. Sự truyền máu: các nhóm
máu
10.10. Sự truyền máu: khảo sát
các xét nghiệm
11. Huyết học
11.1. Huyết học
11.2. Giá trị bình thường của

máu
12. Test dung nạp Glucose
13. Dịch não tủy

6.

Mã số các máy tạo nhịp tim

14. Tủy Đồ

7.

Tiêu hóa

15. Prothrombin


_ebook đựoc xây dựng bởi CLB195_
Nguồn tài liệu từ YKhoanet.com

1. ĐIỆN TÂM ĐỒ BÌNH THƯỜNG

PHỨC ĐỘ QRS BÌNH THƯỜNG

Biên độ <2,5 mm
Dương ở D1 D2 aVL aVF V3 V4 V5
V6
o Âm ở aVR
o Thay đổi ở D3 aVL V1 V2
Khoảng PR:

o Từ đầu sóng P đến QRS
o Thời gian 0,12 – 0,20s
o Đẳng điện
Sóng Q:
o Thời gian <0,04s
o Biên độ <25% sóng R kế đó
o QRS:
o Thời gian <0,10 s
o Sokolow = (SV1 + RV5) < 35mm
o R/S < 1 ở V1, V2; R/S > 1 ở V5,V6
ST:
o Đẳng điện
Khoảng QT:
o Từ đầu sóng Q đến cuối sóng T
o Thời gian thay đổi tuỳ theo tần số tim
o
o

Sóng P:
o Thời gian <0,12s
o
Sóng T:
o Không đối xứng
o Đỉnh tròn
o Dương ở D1 D2 aVL V23456
o Âm ở aVR

o
o

Thay đổi ở D3 aVF V1

Đo tần số tim:

1.1 ĐIỆN ĐỒ BỆNH LÝ:
SÓNG P: Phì đại nhĩ P:
o Sóng P cao, nhọn > 2,5mm ở D23 aVF
o Dạng 2 pha ở V1 với phần dương chiếm
ưu thế.
Phì đại nhĩ T:
o Sóng P rộng >0,12s ở D2
o Dạng 2 pha ở V1 với phần âm
chiếm ưu thế.
KHOẢNG PR:
o ngắn <0,12s hội chứng kích thích sớm.

o dài >0,20 s: Block nhĩ thất độ I
QRS:
≥ 0,12 S: Block nhánh hoàn toàn
0,10-0,12s: Block nhánh không hoàn toàn
PHÌ ĐẠI THẤT T NẾU:
QRS rộng
Sokolow ≥ 35mm
Dạng rS ở V1, Rs ở V5
Trục lệch T


_ebook đựoc xây dựng bởi CLB195_
Nguồn tài liệu từ YKhoanet.com
ĐOẠN ST:

Chênh lên:
uốn lồi: tổn thương dưới thượng mạc
uốn lõm: viêm màng ngoài tim
Chênh xuống:
thẳng, đi xuống: tổn thương dưới nội
mạc
dạng hình đáy chén: ngấm Digitalique
SÓNG T:
Cao bất thường, nhọn, đối xứng → thiếu máu
dưới nội mạc, tăng cali máu
Đảo ngược, sâu, đối xứng → thiếu máu dưới
thượng mạc, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim.
Đảo ngược không đối xứng → phì đại thất
KHOẢNG QT:
Dài - hạ calci máu, hạ kali máu, dùng
quinidine, Amiodarone.

ngắn – tăng calci máu, ngấm Digitalique.

SÓNG Q:
Nhồi máu cơ tim (sau 6 giờ)
Chuyển đạo

Vùng nhồi máu

D1 aVL

bên

D2 D3 aVF

dưới

V1 V2 V3

trước vách

V3 V4

mỏm

V1-V6 D1 aVL

trước rộng

V7 V8 V9

đáy

V3R V4R

thất P

1.2 XÁC ĐỊNH TRỤC ĐIỆN TIM
TÍNH TRỤC TRUNG BÌNH CỦA QRS TRÊN CÁC CHUYỂN ĐẠO Ở MẶT PHẲNG TRÁN

Xác định chuyển đạo có tổng đại số của các thành phần phức độ QRS bằng 0. Trục QRS sẽ là 90o so với
chuyển đạo này.
TRỤC BÌNH THƯỜNG
TRỤC LỆCH P

Đối với AVF: trục ở 0o
Đối với D1: trục ở +90o
o
Đối với D3: trục ở +30
Đối với AVR: trục ở +120o
o
Đối với AVL: trục ở +60
Đối với D2: trục ở +150o
o
Đối với D1: trục ở + 90
Đối với AVF: trục ở +180o
TRỤC VÔ ĐỊNH
TRỤC LỆCH T
Đối với D1: trục ở -90o
Đối với AVF: trục ở 0o
Đối với D2: trục ở -30o
Đối với AVL: trục ở -120o
o
Đối với D1: trục ở -90
Đối với AVF: trục ở -180o
o
Đối với AVR: trục ở -60
Đối với D3: trục ở -150o
VECTƠ QRS TRUNG BÌNH Ở MẶT PHẲNG TRÁN – CÁC BỆNH LÝ
Bình thường
Trục lệch T
Trục lệch P


_ebook đựoc xây dựng bởi CLB195_

Nguồn tài liệu từ YKhoanet.com
Các giới hạn
Các bệnh lý thường
phối hợp

0; +90o

0; -90o
Bloc phân nhánh T trước
Nhồi máu vùng dưới
Phì đại thất T

+0o; +180o
Tổn thương thất P Bloc
phân nhánh T sau. Trẻ em.
Trẻ nhủ nhi.

2 NGHIỆM PHÁP GẮNG SỨC

PHƯƠNG PHÁP
Đạp xe đạp gắng sức.
Thảm lăn.
CƯỜNG ĐỘ CỦA NGHIỆM PHÁP GẮNG
SỨC:
FMT = tần số tối đa trên lý thuyết = 220 –
tuổi
(công thức ASTRAND)
Nghiệm pháp tối đa đều đạt được FMT.
STT = thời gian huyết áp tâm thu
PAS = Huyết áp động mạch tối đa khi gắng

sức
FC = Tấn số tim tối đa khi gắng sức
Nghiệm pháp có ý nghĩa nếu STT > 30000

TIÊU CHUẨN NGƯNG NGHIỆM PHÁP:
Nghiệm pháp đạt tối đa
Có các dấu hiệu điện tim dương tính
Đau ngực
Huyết áp tâm thu > 250 mmHg
Tụt huyết áp
Rối loạn nhịp: Rung nhĩ, nhanh thất, ngoại
tâm thu thất xuất hiện nhiều.
Rối loạn dẫn truyền: bloc nhĩ thất, bloc
phân nhánh T trước trên nền bloc nhánh P sẵn có
Các dấu hiệu không dung nạp về tuần hoàn
(xỉu, lú lẩn, ngất)
PHÁC ĐỒ NGHIỆM PHÁP GẮNG SỨC

CÁC TIÊU CHUẨN ĐIỆN TIM CHO THẤY
CÓ THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM
ST chênh xuống đi ngang hoặc hướng
xuống >= 1mm trong thời gian 0,08 giây
ST chênh lên >= 1mm
Đối với 1 số tác giả: sóng T tăng biên độ
hoặc T sâu đảo ngược
Tăng biên độ sóng R, giảm biên độ sóng Q
Sóng U âm ở V5
Xuất hiện bloc nhánh T hoàn toàn hoặc bloc
phân nhánh T trước

3 Các tiêu chuẩn đo đạc về siêu âm kiểu tim
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Các tiêu chuẩn đo đac về siêu âm kiểu tim
Các số đo về siêu âm tim ở người bình thường
Đánh giá chức năng thất trái - tâm thu
Đánh giá chức năng thất trái - tâm trương
Hở van 2 lá
Hẹp van 2 lá
Hẹp van động mạch chủ
Hở van động mạch chủ
Tính áp lực động mạch phổi


_ebook đựoc xây dựng bởi CLB195_
Nguồn tài liệu từ YKhoanet.com
3.1 CÁC TIÊU CHUẨN ĐO ĐẠC VỀ SIÊU ÂM KIỂU TM:

LVd: Kích thước thất trái cuối tâm trương, đo ở đầu QRS
LVs: Kích thước thất trái cuối tâm thu, đo ở điểm vách liên thất co bóp nhiều nhất về phía sau.
IVSd: Chiều dày vách liên thất cuối tâm trương, đo ở đầu QRS
IVSs: Chiều dày vách liên thất cuối tâm thu, đo chỗ dày nhất

PWd: Chiều dày thành sau tự do thất trái cuối tâm thu, đo ở chỗ dày nhất.
Ao: Kích thước gốc động mạch chủ cuối tâm trương, đo lúc bắt đầu QRS
LA: Kích thước nhĩ trái cuối tâm thu, đo chỗ lớn nhất từ thành sau động mạch chủ đến thành
sau nhĩ trái


_ebook đựoc xây dựng bởi CLB195_
Nguồn tài liệu từ YKhoanet.com
3.2 CÁC SỐ ĐO VỀ SIÊU ÂM TIM Ở NGƯỜI BÌNH THƯỜNG
MẶT CẮT CẠNH ỨC TRỤC DỌC THẤT
TRÁI:

KÍCH THƯỚC THẤT TRÁI ( LV ) Ở
MODE TM
LVd: 37 – 56 mm
IVSs: 12 ± 3mm
LVs: 27 – 37 mm
IVSd: 6 – 11mm
PWs: 15 ± 3mm
PWd: 6 – 11mm
Tỷ lệ: vách liên thất/ thành sau 0,9 – 1,2
KÍCH THƯỚC THẤT PHẢI (RV) Ở MODE
TM
(ĐƯỜNG CẮT CẠNH ỨC TRÁI TRỤC
DỌC)
RVd (tâm trương) 9 – 26mm
RVs (tâm thu) ≤ 24mm
KÍCH THƯỚC THẤT PHẢI Ở ECHO 2D
(MẶT CẮT TỪ MÕM, 4 BUỒNG)
Trục dài thất phải tâm trương (RVd): 80mm

Trục ngắn thất phải tâm trương: 33mm
Diện tích thất phải tâm thu (RVs): 10.9 cm2
Diện tích thất phải tâm trương (RVd): 20,1 cm2
Tỷ lệ thất phải / thất trái: 1/3
KÍCH THƯỚC NHĨ TRÁI (LA) MODE TM
(MẶT CẮT CẠNH ỨC TRỤC DỌC)
Nhĩ trái: 25 – 45mm (20 tuổi)
Nhĩ trái: 30 – 45mm (80 tuổi)
Tỷ lệ nhĩ trái/động mạch chủ: 1,1
KÍCH THƯỚC GỐC ĐỘNG MẠCH CHỦ
(AO) VÀ ĐỘ MỞ VAN SIGMA (OS)
Ao < 42 mm ở nam
Ao < 35 mm ở nữ
Os: 19mm

RV: thất phải
PW: thành sau
IVS: vách liên thất
pillier post: cột sau
LV : thất trái
aml: lá lơn (lá trước) van 2 lá
LA: nhĩ trái
pml: lá nhỏ (lá sau) van 2 lá
Ao: động mạch chủ
3.3 ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI CHỨC NĂNG TÂM THU
Phân suất rút ngắn tâm thu của thất trái (FS)

Dtd: Đường kính cuối tâm trương
Dts: đường kính cuối tâm thu
Bình thường = 36 ± 6%

Tốc độ rút ngắn trung bình theo chu vi của cơ
tim (VCF)

ET: Thời gian tống máu
(thời gian mở van động mạch chủ)
BT = 1,2 ± 0,1 circonf/giây
Đánh giá thể tích tâm thất (công thức Teicholz)
V= 7D3/2,4 + D
Vtd = 70 ± 10 ml/m2 (thể tích cuối tâm trương)

Vts = 25 ± 5 ml/m2 (thể tích cuối tâm thu)
VES = Vtd – Vts (thể tích tống máu tâm thu)
Phân suất tống máu thất trái (EF)

BT ≥ 60%
Vtd: thể tích cuối tâm trương
Vts: thể tích cuối tâm thu
KHỐI LƯỢNG THẤT TRÁI: LVM
(DEVEREUX)
Bình thường (Devereux):
LVM = 176 ± 45g (nam)
LVM = 121 ± 40g (nữ)
Phì đại thất
LVMI > 134g/m2 (nam)
LVMI > 110g/m2 (nữ)
LVMI: chỉ số khối lượng cơ thất trái


_ebook đựoc xây dựng bởi CLB195_
Nguồn tài liệu từ YKhoanet.com

LVM (Penn) = 1,04 x lang=VI [ (Đtd + IVS + PW)3 – (Dtd)3] – 13,6

LVM (ASE) = 0,8 x 1,04 x [(Dtd +IVS + PW)3 – (Dtd)3] + 0,6

Dtd: Đường kính cuối tâm trương
3.4 ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI: CHỨC NĂNG TÂM TRƯƠNG
PHÂN LOẠI THEO APPLETON

Các dạng khác nhau của phổ Doppler dòng chảy
qua van 2 lá
AoC: đóng van động mạch chủ
IVR: thư giản đồng thể tích
Tahoma'>OM: mở van 2 lá
E: vận tốc tối đa đổ đầy nhanh
A: vận tốc tối đa nhĩ thu
MC: đóng van 2 lá
Type 1:

E/A < 1 + triền xuống sóng E chậm lại
Thời gian thư giãn đồng thể tích kéo dài (làm gia
tăng sự đóng góp của nhĩ trong giai đoạn đổ đầy
tâm trương) = Rối loạn thư giãn thất trái
Type 2:
E/A > 1 + triền xuống sóng E rút ngắn
Thời gian thư giãn đồng thể tích rút ngắn:
dạng siêu bình thường
= bệnh cơ tim hạn chế

Rối loạn sự đàn hồi thất trái

Type 3: (bình thường)
E/A > 1 + triền xuống sóng E bình thường
Thời gian thư giãn đồng thể tích bình thường
(khoảng 95ms)


_ebook đựoc xây dựng bởi CLB195_
Nguồn tài liệu từ YKhoanet.com
3.5 HỞ VAN 2 LÁ KHẢO SÁT DÒNG 2 LÁ (DOPPLER XUNG)
Vận tốc đầu tâm trương (sóng E) lớn hơn 1,5m/s
gợi ý hở van 2 lá nặng
TỶ LỆ VTI (Velocity – Time Infegral)
VTI = diện tích phía dưới đường biểu diễn vận
tốc dòng máu qua van 2 lá.
m: van 2 lá
Ao: van động mạch chủ

SIÊU ÂM QUA THỰC QUẢN
Đường kính dòng phụt ngược tại gốc (D)
Độ 1: D < 6mm
Độ 2 và 3: D = 6 – 8mm
Độ 4: D > 8 – 10mm
Diện tích dòng phụt ngược
Độ 1: 1,5 – 4cm2
Độ 2 và 3: 4 – 7cm2
Độ 4: > 7 cm2

Tỷ lệ > 1,3: H lang=VI ở hai lá nặng
KHẢO SÁT LUỒNG MÁU TRÀO NGƯỢC
Doppler xung: Khảo sát chính xác độ tan của

dòng hở bằng cách đo điện tích dòng hở trong
nhĩ trái
Độ 1: Hở hai lá nhẹ
Độ 2: Hở hai lá vừa
Độ 3: Hở hai lá trung bình
Độ 4: Hở hai lá nhiều
3.6 HẸP VAN 2 LÁ ĐÁNH GIÁ HẸP 2 LÁ BẰNG CÁCH TÍNH ĐỘ CHÊNH ÁP TRUNG BÌNH
Sự biến dạng 4 cạnh của đường biểu diễn vận
tốc qua van 2 lá (máy tự tính sau khi vẽ dọc theo
các cạnh của dòng qua van 2 lá)

ĐÁNH GIÁ HẸP 2 LÁ BẰNG CÔNG THỨC
HATLE

PHT (Pressure Half Time): thời gian giảm ½ độ
chênh áp
ĐÁNH GIÁ HẸP VAN 2 LÁ BẰNG
PHƯƠNG TRÌNH LIÊN TỤC

SAo: diện tích gốc động mạch chủ
MVA: diện tích van 2 lá
VTI: tổng diện tích dưới đường biểu diễn vận tốc
MVA < 1cm2: Hẹp rất khít
MVA: 1 – 1,5cm2: Hẹp khít
MVA> 1,5cm2: Hẹp vừa


_ebook đựoc xây dựng bởi CLB195_
Nguồn tài liệu từ YKhoanet.com
3.7 HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ ĐỘ CHÊNH ÁP TRUNG BÌNH THẤT TRÁI – ĐỘNG MẠCH

CHỦ (DOPPLER LIÊN TỤC)
Đánh giá độ chệnh lệch qua van động mạch chủ
bằng định luật Bermouilli
P2-P1 = 4 x V2
G > 50 mmHg: Hẹp khít van động mạch chủ

ĐÁNH GIÁ DIỆN TÍCH LỖ VAN ĐỘNG
MẠCH CHỦ
Dùng phương trình liên tục áp dụng cho hình trụ,
lưu lượng chảy vào bằng với lưu lượng chảy ra
Q1 = S1 x V1 = S2 x V2 = Q2

S1: Diện tích buồng tống thất trái (diện tích dưới
van động mạch chủ)
V1: Vận tốc trong buồng tống thất trái (Vmax
hoặc VTI)
S2: Diện tích van động mạch chủ cần tính
V2: Vận tốc dòng máu tại chỗ hẹp động mạch
chủ
Hẹp khít van động mạch chủ:diện tích < 0,75cm2
3.8 HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ ĐO ĐƯỜNG KÍNH DÒNG HỞ TẠI GỐC
Đo đường kính hở chủ bằng TM màu (cạnh
ức trục dọc)
Độ 1: đường kính < 8mm
Độ 2: đường kính 8 – 11mm
Độ 3: đường kính 12 – 15mm
Độ 4: đường kính > 15mm
ĐO BẰNG PHỔ DOPPLER LIÊN TỤC
Đo bằng PHT (thời gian giảm ½ độ chênh
áp) của dòng hở chủ

PHT > 400 ms => Độ I hay II
PHT < 400 ms => Độ III hay IV

Theo Scheubié
Độ I: 470 ± 90 ms
Độ II: 370 ± 70ms
Độ III: 250 ± 80ms
Độ IV: 140 ± 30ms

DÒNG TẠI EO ĐỘNG MẠCH CHỦ
Đặt Doppler xung tại động mạch chủ xuống
đoạn dưới eo
Vtd= vận tốc cuối tâm trương
Vs= vận tốc tâm thu
Vs > 0,2 m/s: hở chủ độ 3 hay 4
Vtd/Vs VTId/VTIs
Độ I
0
<20%
Độ II 1-10%
20-39%
Độ III 11-20% 40-59%
Độ IV >20%
>60%


_ebook đựoc xây dựng bởi CLB195_
Nguồn tài liệu từ YKhoanet.com
3.9 TÍNH ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI
PAPd = áp lực động mạch phổi tâm trương

= (4 x V télé2) + 10 mmHg

PAPs= Áp lực động mạch phổi tâm thu
PAPd= Áp lực động mạch phổi tâm trương
ĐO ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI (PAP)
BẰNG DÒNG HỞ 3 LÁ
PAPs = (4 x V2) + PRA
V= Vận tốc tối đa dòng hở 3 lá
PRA= Áp lực nhĩ phải: trung bình 10 mmHg
(nhưng thay đổi theo bệnh cảnh lâm sàng: có thể
≥ 20 mmHg trong trường hợp hở 3 lá nặng)
ĐO ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI BẰNG
DÒNG HỞ PHỔI
PAPs = (3 xPAPm) – (2 x PAPd)
PAPm = áp lực động mạch phổi trung bình
= (4 x V proto2) + 10mmHg
4 CHỈ SỐ HUYẾT ĐỘNG HỌC
ÁP LỰC
Nhĩ phải (mmHg)
Thất phải (mmHg)
Động mạch phổi (mmHg)
Cung lượng tim (l/phút)

Bình thường
5/0
30/5
10
5–6

CHỈ SỐ VÀ KHÁNG LỰC

2

C.I.: chỉ số tim (l/phút/m )
S.I.: chỉ số tâm thu (ml/m2)
Kháng lực mạch máu hệ thống

Bình thường
3–5
50
960 – 1300

-5

(dynes/sec/cm )
Kháng lực động mạch phổi
200 – 300
-5

(dynes/sec/cm )
ĐỘ BẢO HOÀ O2
Tĩnh mạch chủ trên
Tĩnh mạch chủ dưới
Thất trái – nhĩ trái
Thất phải – động mạch phổi

74%
78%
97%
76%

5 Mạch máu
1.
2.
3.
4.

Động mạch vành T
Động mạch vành P
Phân loại các đoạn mạch vành theo hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ
Phân loại các tổn thương mạch vành theo hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ