Hướng dẫn của hiệp hội tiêu hóa hoa kỳ (AGA) về hướng dẫn ban đầu về viêm tụy cấp 2018

Hướng dẫn của Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ về
Hướng dẫn Ban đầu về Viêm tụy cấp
AGA 2018
 |

Sơ đồ bài viết
I.
II.

Tóm lược
Tài liệu tham khảo

Các chữ viết tắt được sử dụng trong bài báo này:
AGA ( American Gastroenterological Association ), AP ( viêm tụy cấp ), CI ( khoảng tin
cậy ), ERCP , GRADE ( Đánh giá đề xuất, phát triển và đánh giá ), HES ( tinh bột
hydroxyethyl ), OR ( tỷ lệ chênh lệch ), RCT ( thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng )
Tài liệu này trình bày các khuyến nghị chính thức của Hiệp hội Tiêu hóa Mỹ (AGA) về quản lý ban
đầu của viêm tụy cấp (AP). Hướng dẫn được phát triển bởi Ủy ban hướng dẫn thực hành lâm sàng
của AGA và được Hội đồng quản trị AGA phê duyệt. Nó được đi kèm với một đánh giá kỹ thuật đó là
một trình biên dịch của các bằng chứng lâm sàng mà từ đó các khuyến nghị đã được xây dựng.

1

AP là một tình trạng viêm của tuyến tụy có thể gây tổn thương cục bộ, hội chứng đáp ứng viêm
toàn thân và suy cơ quan. Trên toàn thế giới, AP là một tình trạng tiêu hóa phổ biến liên quan đến
đau khổ, bệnh tật và chi phí đáng kể cho hệ thống chăm sóc sức khỏe. Tại Hoa Kỳ, AP là nguyên
nhân hàng đầu của việc chăm sóc nội trú trong các tình trạng tiêu hóa:> 275.000 bệnh nhân phải
nhập viện cho AP hàng năm, với tổng chi phí 2,6 tỷ đô la mỗi năm. 2 Tỷ lệ mắc bệnh AP dao động từ
5 đến 30 ca trên 100.000 người, và có bằng chứng cho thấy tỷ lệ mắc bệnh đã tăng lên trong
những năm gần đây.

3,4,5

Tỷ lệ tử vong tổng thể đối với AP là khoảng 5%, và dự kiến cao hơn đối với

bệnh nặng hơn. 6Bệnh nhân bị AP thường xuyên bị đau bụng, buồn nôn và ói mửa, và tình trạng này
ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng cuộc sống. 7 Nguyên nhân phổ biến nhất của AP vẫn là sỏi mật
và rượu, trong đó có 80% trường hợp; phần còn lại của các trường hợp là do nguyên nhân ít phổ
biến hơn, bao gồm các phản ứng thuốc, khối u tụy và khối u ác tính, và tăng triglyceride máu.

số 8

Chẩn đoán AP đòi hỏi ít nhất 2 trong số các đặc điểm sau: đau bụng đặc trưng; bằng chứng sinh
hóa của viêm tụy (ví dụ, amylase hoặc lipase tăng> gấp 3 lần giới hạn trên của bình thường); và /


hoặc bằng chứng phóng xạ của viêm tụy trên hình ảnh cắt ngang. 9 Thuyết trình AP xảy ra dọc theo
phổ lâm sàng và có thể được phân loại là nhẹ, vừa nặng hoặc nặng, dựa trên phân loại Atlanta
được sửa đổi gần đây. 9 Hầu hết các trường hợp AP (khoảng 80%)

10

là nhẹ, chỉ với những thay đổi

kẽ của tuyến tụy mà không có biến chứng cục bộ hoặc toàn thân. Viêm tụy nặng vừa phải được đặc
trưng bởi các biến chứng cục bộ hoặc hệ thống thoáng qua hoặc suy cơ quan thoáng qua (<48 giờ)
và AP nặng có liên quan đến suy cơ liên tục.9 Viêm tụy hoại tử được đặc trưng bởi sự hiện diện của
hoại tử tuyến tụy và / hoặc peripancreatic, và thường thấy ở những bệnh nhân AP nặng hoặc vừa
nặng. Mức độ nghiêm trọng của các yếu tố bệnh vào một số khuyến nghị trong hướng dẫn này. Có
2 giai đoạn chồng chéo của AP, sớm và muộn. Giai đoạn đầu của AP diễn ra trong 2 tuần đầu tiên
sau khi khởi phát bệnh, và giai đoạn muộn có thể kéo dài vài tuần đến vài tháng sau đó.

9

Trong hướng dẫn này, chúng tôi đề cập đến việc quản lý ban đầu của AP trong vòng 48−72 giờ
nhập học đầu tiên. Chúng tôi tập trung vào việc quản lý ban đầu của AP, vì đây là giai đoạn mà các
quyết định quản lý có thể làm thay đổi quá trình bệnh và thời gian nằm viện. Việc quản lý AP đã
phát triển chậm trong 100 năm trước. Tuy nhiên, bằng chứng mới nổi thách thức rất nhiều mô hình
quản lý lâu dài trong AP về lợi ích của thuốc kháng sinh, thời gian và phương thức hỗ trợ dinh
dưỡng, và tiện ích và thời gian của phương pháp nội soi tuyến tiền liệt (ERCP) và cắt túi mật. Do đó,
chúng tôi đã tìm cách đánh giá tổng các bằng chứng cho những câu hỏi này và các câu hỏi quan
trọng khác liên quan đến việc quản lý AP.
Do tập trung vào điều trị ban đầu của AP, một số câu hỏi liên quan đến các biến chứng muộn của
AP (ví dụ, quản lý các bộ sưu tập dịch tụy) nằm ngoài phạm vi của hướng dẫn này. Ngoài ra, vì
hướng dẫn này tập trung vào việc quản lý AP, chúng tôi sẽ không giải quyết các câu hỏi chẩn đoán,
chẳng hạn như việc sử dụng các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm hoặc nghiên cứu phóng xạ để
thiết lập chẩn đoán AP.
Hướng dẫn đã được phát triển bằng cách sử dụng quy trình được nêu ở nơi khác.

11

Tóm lại, quy

trình AGA để xây dựng các hướng dẫn thực hành lâm sàng kết hợp phương pháp Đánh giá Đề xuất,
Phát triển và Đánh giá (GRADE)
ra.

13

12

và các phương pháp hay nhất như được Viện Y học nêu

phương pháp GRADE đã được sử dụng để chuẩn bị thông tin cơ bản cho hướng dẫn và đánh

giá kỹ thuật đi kèm với nó. 1Hiểu biết tối ưu về hướng dẫn này sẽ được tăng cường bằng cách đọc
các phần áp dụng của đánh giá kỹ thuật. Bảng hướng dẫn và các tác giả của tổng quan kỹ thuật
gặp mặt trực tiếp vào ngày 18 tháng 7 năm 2017, để thảo luận các kết quả từ đánh giá kỹ
thuật. Các tác giả hướng dẫn sau đó đã xây dựng các khuyến nghị. Mặc dù chất lượng của các bằng
chứng ( Bảng 1 ) là yếu tố then chốt trong việc xác định sức mạnh của các khuyến nghị ( Bảng 2 ),
hội đồng cũng xem xét sự cân bằng giữa lợi ích và tác hại của can thiệp, giá trị và sở thích của
bệnh nhân và sử dụng tài nguyên. Các khuyến nghị được tóm tắt trong Bảng 3 .
--


Khuyến nghị 1A. Ở những bệnh nhân có AP, AGA đề xuất sử dụng liệu pháp hướng mục tiêu để
quản lý chất lỏng. Đề xuất có điều kiện, bằng chứng chất lượng rất thấp.
Chú thích: AGA không đưa ra khuyến nghị cho dù sử dụng lactate bình thường hay lactose của Ringer.

Bảng 1Chất lượng các loại bằng chứng

Chất lượng bằng
chứng

Diễn dịch

Cao

Chúng tôi rất tự tin rằng hiệu ứng thực sự nằm gần với hiệu quả ước tính.

Vừa phải

Chúng tôi rất tự tin trong ước tính hiệu quả. Hiệu ứng thực sự có khả năng là gần với ước tính của
hiệu ứng, nhưng có khả năng là nó khác biệt đáng kể.

Thấp

Sự tự tin của chúng tôi trong ước tính hiệu quả bị hạn chế. Hiệu ứng thực sự có thể khác biệt đáng
kể so với ước tính hiệu quả.

Rất thấp

Chúng tôi có rất ít tự tin trong ước tính hiệu quả. Hiệu ứng thực sự có thể khác biệt đáng kể so với
ước tính hiệu quả.

Xem bảng bằng HTML

Bảng 2Giải thích về sức mạnh của các hạng mục khuyến nghị

Sức mạnh
của
khuyến
nghị

Từ ngữ
trong
hướng
dẫn

Mạnh

Đối với bệnh nhân

Dành cho bác sĩ

"AGA đề
nghị ..."

Hầu hết các cá nhân trong
tình huống này sẽ muốn các
khóa học được đề nghị của
hành động và chỉ một tỷ lệ
nhỏ sẽ không.

Hầu hết các cá nhân sẽ nhận được quá trình hành động
được đề nghị. Hỗ trợ quyết định chính thức không có khả
năng là cần thiết để giúp các cá nhân đưa ra quyết định phù
hợp với các giá trị và sở thích của họ.

Điều kiện

"AGA gợi
ý ..."

Phần lớn các cá nhân trong
tình huống này sẽ muốn có
một hành động được đề
xuất, nhưng nhiều người thì
không.

Các lựa chọn khác nhau sẽ phù hợp cho các bệnh nhân

khác nhau. Trợ giúp quyết định có thể hữu ích trong việc
giúp các cá nhân đưa ra quyết định phù hợp với các giá trị
và sở thích của họ. Các bác sĩ lâm sàng nên dành nhiều thời
gian hơn cho bệnh nhân khi làm việc hướng tới quyết định.

Không có đề
xuất

"AGA không
đưa ra đề xuất
nào ..."

Độ tin cậy trong ước tính hiệu quả quá thấp đến mức bất kỳ
đề xuất nào là đầu cơ tại thời điểm này

Xem bảng bằng HTML

Bảng 3Tóm tắt các khuyến nghị của Hiệp hội tiêu hóa Mỹ về hướng dẫn lâm sàng cho việc

quản lý ban đầu của viêm tụy cấp
sự giới thiệu
1A. Ở những bệnh nhân có AP, AGA đề xuất sử dụng liệu pháp hướng mục
tiêu để quản lý chất lỏng.

Sức mạnh của
khuyến nghị

Chất lượng
bằng chứng

Điều kiện

Rất thấp

Điều kiện

Rất thấp

Chú thích: AGA không đưa ra khuyến nghị cho dù sử dụng lactate bình
thường hay lactose của Ringer.
1B. Ở những bệnh nhân có AP, AGA đề nghị chống lại việc sử dụng chất
lỏng HES.


2. Ở những bệnh nhân có AP nặng và AP hoại tử, AGA gợi ý chống lại việc
sử dụng kháng sinh dự phòng.

Điều kiện

Thấp

3. Ở bệnh nhân viêm tụy mật cấp tính và không có viêm đường mật, AGA
gợi ý chống lại việc sử dụng ERCP khẩn cấp.

Điều kiện

Thấp

4. Ở những bệnh nhân có AP, AGA khuyến nghị nên cho uống sớm (trong
vòng 24 h) như được dung nạp, thay vì giữ cho bệnh nhân không đạt trên

mỗi hệ điều hành.

Mạnh

Vừa phải

5. Ở những bệnh nhân có AP và không có khả năng cho ăn bằng miệng,
AGA khuyến cáo sử dụng đường ruột hơn là dinh dưỡng đường tiêm.

Mạnh

Vừa phải

6. Ở những bệnh nhân viêm tụy nặng hoặc hoại tử cần phải cho ăn bằng
đường ruột, AGA đề nghị tuyến NG hoặc NJ.

Điều kiện

Thấp

7. Ở những bệnh nhân viêm tụy mật cấp tính, AGA khuyến cáo cắt túi mật
trong lần nhập viện ban đầu hơn là sau khi xuất viện.

Mạnh

Vừa phải

8. Ở những bệnh nhân viêm tụy do rượu cấp tính, AGA khuyến cáo can thiệp
rượu ngắn trong khi nhập viện

Mạnh

Vừa phải

Xem bảng bằng HTML
NG, nasogastric; NJ, nasojejunal.
Liệu pháp lỏng để ngăn ngừa giảm thể tích tuần hoàn và suy giảm chức năng cơ quan là một nền
tảng lâu đời của ban quản lý ban đầu của AP. Tuy nhiên, cơ sở bằng chứng cho liệu pháp chất lỏng
trong AP là tương đối yếu. Trong tổng quan kỹ thuật, tổng cộng có 7 thử nghiệm ngẫu nhiên đã
được xác định liên quan đến hồi sức dịch, với 4 thử nghiệm chủ yếu vai trò của liệu pháp nhắm mục
tiêu hướng mục tiêu. 1 Liệu pháp hướng mục tiêu thường được định nghĩa là chuẩn độ dịch truyền
tĩnh mạch cho các mục tiêu lâm sàng và sinh hóa cụ thể (ví dụ, nhịp tim, huyết áp trung bình, áp
lực tĩnh mạch trung ương, lượng nước tiểu, nồng độ nitơ urê trong máu và hematocrit). Sử dụng liệu
pháp hướng mục tiêu đã được chứng minh là giảm tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng huyết, 14một điều
kiện có điểm tương đồng về mặt sinh lý với AP. So với liệu pháp không nhắm mục tiêu, liệu pháp
hướng mục tiêu không dẫn đến tử vong được cải thiện đáng kể, phòng ngừa hoại tử tụy, hoặc giảm
tỷ lệ suy đa cơ quan dai dẳng. Trong bối cảnh này, mặc dù không có bằng chứng rõ ràng ngẫu
nhiên có đối chứng (RCT) bằng chứng về lợi ích, bảng điều khiển đã đưa ra một khuyến nghị có
điều kiện cho thấy việc sử dụng liệu pháp hướng mục tiêu khôn ngoan và các phương pháp
khác. Tuy nhiên, bảng điều khiển nhận ra rằng liệu pháp chất lỏng tích cực quá mức có thể được
kết hợp với tác hại trong AP, bao gồm các biến chứng hô hấp và hội chứng khoang bụng.

Chất

15 , 16

lượng tổng thể của bằng chứng là rất thấp do sự không thống nhất giữa các biện pháp kết quả báo
cáo (đặc biệt là thiếu sự khác biệt giữa thất bại tạm thời và nội tạng), số lượng nhỏ RCT, đánh giá
kết quả (sai lệch phát hiện) và thiếu sự mù mờ (hiệu suất thiên vị). Việc thiếu bằng chứng RCT giải
quyết tỷ lệ ban đầu tối ưu, khối lượng và thời gian hồi sức dịch trong AP khiến bảng điều khiển

không thể đưa ra các khuyến nghị cụ thể về vấn đề này.
Liên quan đến việc sử dụng lactose của Ringer so với nước muối thông thường làm dung dịch chất
lỏng tối ưu cho hồi sức, bảng điều khiển không thể đưa ra khuyến cáo dựa trên chất lượng bằng
chứng thấp. 2 RCT đặc biệt giải quyết chủ đề này đã sử dụng các dấu hiệu thay thế về mức độ


nghiêm trọng và không tập trung vào các kết cục lâm sàng quan trọng, chẳng hạn như suy cơ
quan, hoại tử hoặc tử vong. Bảng điều khiển công nhận rằng nghiên cứu chuyên sâu hiện tại của
chủ đề này có thể dẫn đến việc thay đổi đề xuất này trong tương lai gần.
-Khuyến nghị 1B. Ở những bệnh nhân có AP, AGA đề nghị sử dụng chất lỏng tinh bột
hydroxyethyl (HES). Đề xuất có điều kiện, bằng chứng chất lượng rất thấp.

Đánh giá kỹ thuật cho thấy một vài nghiên cứu đã giải quyết cụ thể vấn đề sử dụng HES như một
chất lỏng hồi lưu ở AP. 1 Khuyến cáo có điều kiện của việc chống lại việc sử dụng chất lỏng HES dựa
trên 2 nghiên cứu kiểm tra vấn đề này,

17 , 18

với tỷ lệ tử vong không được cải thiện so với hồi sức

không có HES. Điều quan trọng là suy đa cơ quan được tăng lên đáng kể trong 1 thử nghiệm với
chất lỏng HES (tỷ lệ chênh [OR], 3,86; khoảng tin cậy 95% [CI], 1,24−12,04). 18Thật không may, các
kết cục quan trọng khác, chẳng hạn như phát triển hoại tử và / hoặc suy cơ liên tục không được
đánh giá trong các nghiên cứu này. Những phát hiện này trong AP phản ánh các nghiên cứu gần
đây trong các tài liệu chăm sóc quan trọng, đã không chứng minh được lợi ích tử vong của các chất
lỏng chứa HES như các tác nhân hồi sức.

19

-Khuyến cáo 2. Ở những bệnh nhân có AP nặng và viêm tụy hoại tử, AGA đề nghị chống lại việc

sử dụng kháng sinh dự phòng. Đề xuất có điều kiện, bằng chứng chất lượng thấp .

Đánh giá kỹ thuật, 1trong đó bao gồm 10 RCT giải quyết vai trò của kháng sinh dự phòng ở bệnh
nhân AP và viêm hoại tử hoại tử được dự đoán, giảm nguy cơ hoại tử tụy và peripancreatic (OR,
0,56; CI 95%, 0,36−0,86) và xu hướng giảm trong tử vong (OR, 0,66; KTC 95%, 0,42−1,04). Tuy
nhiên, trong phân tích phân nhóm chỉ bao gồm các thử nghiệm gần đây được công bố sau năm
2002, không có sự khác biệt về nguy cơ hoại tử tụy và hoại tử nhiễm trùng (OR, 0.81; KTC 95%,
0.44–1.49) hoặc tử vong (OR, 0.85; KTC 95%, 0.52 −1.8) đã được ghi nhận. Tương tự như vậy,
không có sự khác biệt trong 2 kết quả quan trọng này trong các nghiên cứu có chất lượng cao
hơn. Với chất lượng phương pháp luận cao hơn của các nghiên cứu gần đây, bảng hướng dẫn chú
trọng hơn vào kết quả được công bố sau năm 2002 cho đề xuất này. Kháng sinh dự phòng không
ảnh hưởng đến tỷ lệ các kết cục quan trọng, chẳng hạn như suy cơ quan dai dẳng, suy đa cơ quan
hoặc rối loạn chức năng nhiều cơ quan, thời gian không rõ ràng, suy cơ quan không rõ ràng và thời
gian nằm viện. Mặc dù tuyên bố khuyến cáo này dành riêng cho những bệnh nhân có AP nặng, cần
làm rõ rằng cũng không có vai trò đối với kháng sinh dự phòng ở những bệnh nhân có dạng AP nhẹ
hơn. Chất lượng tổng thể của bằng chứng được phân loại là thấp vì hạn chế về phương pháp luận
(ví dụ, nguy cơ thiên vị do thiếu mù chữ của người tham gia và nhân viên nghiên cứu và không
chính xác). và thời gian nằm viện. Mặc dù tuyên bố khuyến cáo này dành riêng cho những bệnh
nhân có AP nặng, cần làm rõ rằng cũng không có vai trò đối với kháng sinh dự phòng ở những bệnh
nhân có dạng AP nhẹ hơn. Chất lượng tổng thể của bằng chứng được phân loại là thấp vì hạn chế
về phương pháp luận (ví dụ, nguy cơ thiên vị do thiếu mù chữ của người tham gia và nhân viên


nghiên cứu và không chính xác). và thời gian nằm viện. Mặc dù tuyên bố khuyến cáo này dành
riêng cho những bệnh nhân có AP nặng, cần làm rõ rằng cũng không có vai trò đối với kháng sinh
dự phòng ở những bệnh nhân có dạng AP nhẹ hơn. Chất lượng tổng thể của bằng chứng được phân
loại là thấp vì hạn chế về phương pháp luận (ví dụ, nguy cơ thiên vị do thiếu mù chữ của người
tham gia và nhân viên nghiên cứu và không chính xác).
-Khuyến cáo 3. Ở những bệnh nhân viêm tụy mật cấp tính và không có viêm đường mật, AGA
gợi ý chống lại việc sử dụng ERCP khẩn cấp. Đề xuất có điều kiện, bằng chứng chất lượng

thấp .

Tổng cộng có 8 RCT giải quyết vai trò của ERCP khẩn cấp trong việc quản lý bệnh nhân viêm tụy
cấp tính. 1So với quản lý bảo thủ, ERCP khẩn cấp không ảnh hưởng đến kết cục quan trọng, như tử
vong và suy đa cơ quan, và kết quả quan trọng, chẳng hạn như suy cơ quan đơn lẻ (ví dụ, hô hấp
hoặc thận), hoại tử tụy và peripancreatic, và tổng tỷ lệ viêm tụy hoại tử. Những phát hiện tương tự
cũng được ghi nhận trong phân tích phân nhóm các nghiên cứu đã loại trừ rõ ràng bệnh nhân bị tắc
nghẽn đường mật. Bảng hướng dẫn đã thừa nhận kết quả của một nghiên cứu duy nhất cho thấy
giảm thời gian nằm viện, nhưng cơ thể tổng thể của bằng chứng cho điểm kết thúc này là thưa
thớt. Chất lượng tổng thể của bằng chứng được phân loại là thấp do sự không nhất quán của kết
quả, gián tiếp của các bằng chứng, và không chính xác kết quả.
-Khuyến cáo 4. Ở những bệnh nhân có AP, AGA khuyến nghị nên cho uống sớm (trong vòng 24
giờ) như được dung nạp hơn là giữ cho bệnh nhân nil trên mỗi hệ điều hành. Khuyến nghị
mạnh mẽ; bằng chứng chất lượng vừa phải.

Giáo điều truyền thống về quản lý AP quy định “nghỉ ngơi ruột” trong nỗ lực tránh kích thích thêm
tuyến tụy bị viêm. Tuy nhiên, bằng chứng hiện tại cho thấy lợi ích của cách tiếp cận ngược lại, đó
là, cho ăn sớm. Duy trì dinh dưỡng đường ruột được cho là giúp bảo vệ hàng rào niêm mạc ruột và
giảm sự dịch chuyển vi khuẩn, do đó làm giảm nguy cơ hoại tử peripancreatic và các kết cục AP
nghiêm trọng khác.

20

Kết quả tổng hợp của 11 RCTs giải quyết vai trò của thức ăn sớm và chậm trễ cho thấy không có sự
khác biệt về tỷ lệ tử vong cho ăn sớm và chậm trễ. Tuy nhiên, có nguy cơ cao hơn gấp 2,5 lần các
can thiệp cho hoại tử liên quan đến việc ăn chậm và ăn sớm (OR, 2,47; KTC 95%, 1,41−4,35), cũng
như các xu hướng được quan sát cho tỷ lệ hoại tử peripancreatic cao hơn (OR, 2,69; KTC 95%,
0,80−3,60), suy đa cơ quan (OR, 2,00; KTC 95%, 0,49−8,22), và tổng viêm tụy hoại tử (OR, 1,84;
KTC 95%, 0,88−3,86) liên quan đến ăn chậm. Dựa trên những nghiên cứu này, AGA khuyến cáo nên
bắt đầu cho ăn uống sớm (thường trong vòng 24 giờ) thay vì giữ cho bệnh nhân NPO. Trong khi loại

chế độ ăn không được kiểm tra cụ thể trong tổng quan kỹ thuật, thành công của việc cho ăn sớm
đã được chứng minh bằng cách sử dụng nhiều chế độ ăn khác nhau, bao gồm ít chất béo, 21 và do


đó bắt đầu với một chế độ ăn uống chất lỏng rõ ràng là không cần thiết. Hội đồng nhận thấy rằng
việc cho ăn sớm không thành công ở tất cả các bệnh nhân AP do đau, nôn, hoặc lách, và cho ăn có
thể cần phải trì hoãn hơn 24 giờ trong một số trường hợp. Hơn nữa, một số bệnh nhân không dung
nạp đường uống có thể cần phải đặt ống dẫn vào để được hỗ trợ dinh dưỡng (xem Khuyến nghị 5
và 6). Tuy nhiên, các đơn đặt hàng thường xuyên hoặc theo kinh nghiệm về nil trên mỗi tình trạng
os ở những bệnh nhân có AP thường nên tránh để ủng hộ cho các thử nghiệm cho ăn. Đây là một
khuyến nghị mạnh mẽ dựa trên bằng chứng chất lượng vừa phải củng cố tuyên bố.
-Khuyến nghị 5. Ở những bệnh nhân có AP và không có khả năng cho ăn bằng miệng, AGA
khuyến cáo sử dụng đường ruột hơn là dinh dưỡng đường tiêm. Khuyến nghị mạnh mẽ, bằng
chứng chất lượng vừa phải.

Đánh giá kỹ thuật xác định 12 RCT so sánh việc sử dụng đường tiêm (ví dụ, tổng dinh dưỡng đường
tiêm) so với ăn ruột (đường uống hoặc đường ruột) ở bệnh nhân có AP. Có bằng chứng rõ ràng để
hỗ trợ lợi ích của dinh dưỡng đường ruột qua tổng dinh dưỡng tiêm đối với giảm nguy cơ hoại tử
peripancreatic (OR, 0,28; KTC 95%, 0,15−0,51), suy cơ quan đơn (OR, 0,25; KTC 95%, 0.10−0.62)
và suy đa cơ quan (OR, 0.41; KTC 95%, 0.27−0.63). AGA đã đưa ra một khuyến cáo mạnh dựa trên
chất lượng vừa phải của các bằng chứng có sẵn, và khả năng gia tăng tác hại liên quan đến việc sử
dụng không cần thiết của dinh dưỡng tiêm.
-Khuyến cáo 6. Ở những bệnh nhân viêm tụy nặng hoặc hoại tử cần phải cho ăn bằng đường
ruột, AGA gợi ý tuyến đường mũi họng hoặc nasoenteral. Đề xuất có điều kiện, bằng chứng
chất lượng thấp.

Ba RCT đã được xác định trong tổng quan kỹ thuật, cụ thể là giải quyết vấn đề về nasogastric vs
nasoenteral (hoặc nasoduodenal hoặc nasojejunal) trong AP. 1 Các thử nghiệm không chứng minh
lợi ích tử vong liên quan đến phương thức (OR, 1,01; KTC 95%, 0,44-2,30), nhưng có một số vấn đề
về phương pháp luận làm cho bằng chứng về chất lượng thấp, bao gồm một số lượng nhỏ RCT, rủi

ro cao thiên vị hiệu suất do sự tham gia của người tham gia, và có nguy cơ phát hiện sai lệch cao
do các vấn đề về đánh giá kết quả. Các nghiên cứu cũng không giải quyết đầy đủ vấn đề an toàn,
bao gồm cả rủi ro khát vọng, với một trong các phương thức này. Hội đồng này nhận ra rằng những
lo ngại về an toàn liên quan đến nguy cơ hút thuốc có thể ngăn cản các học viên sử dụng các ống
thông mũi dạ dày ở những bệnh nhân có AP nặng.
-Khuyến nghị 7. Ở bệnh nhân viêm tụy mật cấp tính, AGA khuyến cáo cắt túi mật trong lần
nhập viện ban đầu hơn là sau khi xuất viện. Khuyến nghị mạnh mẽ, bằng chứng chất lượng
vừa phải .


Cắt cổ tử cung có thể ngăn chặn rõ ràng các đợt tái phát của AP sau một trường hợp chỉ số của
viêm tụy mật hoặc sỏi mật.

22

Tuy nhiên, thời gian thích hợp cắt bỏ túi mật ở những bệnh nhân với

mật hoặc sỏi mật tụy đã là chủ đề của cuộc tranh luận mạnh mẽ. Đối số chính ủng hộ can thiệp
trước đó là bệnh nhân viêm tụy mật được thải ra mà không có cắt túi mật có nguy cơ đáng kể các
biến cố đường mật tái phát.

23

Tuy nhiên, những người chủ trương hoãn cắt bỏ túi mật cho rằng việc

thực hiện phẫu thuật tại một điểm thời gian sau khi tình trạng viêm cấp tính của AP đã giảm xuống
có thể được an toàn hơn và gắn liền với kết quả phẫu thuật tốt hơn.
Bằng chứng chất lượng vừa phải từ một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm soát duy
nhất 24thấy rằng cắt túi mật được thực hiện trong lần nhập viện ban đầu cho những bệnh nhân nghi
ngờ viêm tụy mật có liên quan đến giảm đáng kể kết quả tổng hợp tử vong và biến chứng liên quan

đến sỏi mật (OR, 0,24; KTC 95%, 0,09−0,61), đọc lại viêm tụy tái phát (HOẶC , 0,25; KTC 95%,
0,07−0,90) và các biến chứng tuyến tụy (OR, 0,24; KTC 95%, 0,09−0,61). Phương pháp cắt bỏ túi
mật tương tự không khác biệt so với phẫu thuật cắt bỏ cholecystectomy bị trì hoãn so với tỷ lệ
chuyển đổi từ nội soi ổ bụng đến cách tiếp cận mở hoặc khó khăn trong phẫu thuật. AGA đã đưa ra
một khuyến nghị mạnh mẽ do chất lượng của các bằng chứng có sẵn và khả năng cao của lợi ích từ
việc cắt bỏ túi mật sớm và chậm trong bệnh nhân này.
-Khuyến nghị 8. Ở những bệnh nhân viêm tụy do rượu cấp tính, AGA khuyến cáo can thiệp
rượu ngắn trong khi nhập viện. Khuyến nghị mạnh mẽ, bằng chứng chất lượng vừa phải.

Đánh giá kỹ thuật đã xác định khoảng trống kiến thức đáng kể trong lĩnh vực này với một số ít các
RCT giải quyết vai trò của tư vấn rượu. 1 Quyết định của hội đồng để đưa ra một khuyến nghị mạnh
mẽ cho một can thiệp cố vấn rượu ngắn trong quá trình nhập viện được thúc đẩy bởi các nghiên
cứu được công bố sau đây. Một RCT duy nhất giải quyết vai trò của tư vấn rượu về các cuộc tấn
công tái phát của AP ở những bệnh nhân có đợt tấn công AP đầu tiên với lịch sử rõ ràng về việc sử
dụng rượu và loại trừ các nguyên nhân khác có thể xảy ra. 25Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên hoặc
can thiệp lặp lại trong khoảng thời gian 6 tháng trong 2 năm tại một bệnh viện tiêu hóa ngoại trú
hoặc can thiệp đơn tại bệnh viện ban đầu. Có một xu hướng mạnh mẽ về việc giảm tỷ lệ nhập viện
mà không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả, chẳng hạn như tấn công thứ hai của
viêm tụy, viêm tụy tái phát xác định, hoặc ≥2 đợt tấn công tái phát của viêm tụy. Nguồn bằng
chứng thứ hai ủng hộ khuyến nghị này là tổng quan Cochrane về các chiến lược giảm rượu trong
các quần thể chăm sóc ban đầu (21 RCTs, n = 7286), mặc dù không giải quyết cụ thể bệnh nhân có
AP. 26Nghiên cứu này cho thấy các cá nhân nhận được can thiệp ngắn giảm tiêu thụ rượu so với
nhóm chứng (sự khác biệt trung bình: g41 g / wk; KTC 95%, −57 đến −25 g / wk), với kết quả
không đồng nhất đáng kể. Can thiệp mở rộng so với can thiệp ngắn có liên quan đến việc giảm tiêu
thụ rượu không đáng kể. Cuối cùng, một phân tích meta tiếp theo giải quyết hiệu quả của các can
thiệp ngắn trong chăm sóc ban đầu và sự khác biệt giữa hiệu quả và thử nghiệm hiệu quả cho thấy
kết quả tương tự trong việc giảm tiêu thụ rượu ở những người tham gia nhận được can thiệp ngắn


và không có sự khác biệt đáng kể về hiệu quả và hiệu quả thử nghiệm.

27

Các bằng chứng tổng thể

cho đề xuất này đã được phân loại xuống đến vừa phải, do sự gián tiếp của bằng chứng, nguy cơ
thiên vị liên quan đến thiếu mù, và không chính xác kết quả.
Chuy?n đ?n ph?n

Tóm lược
Những khuyến cáo hướng dẫn thực hành cho việc quản lý ban đầu của AP được phát triển bằng
cách sử dụng khuôn khổ GRADE và tuân thủ các tiêu chuẩn để phát triển hướng dẫn được đưa ra
bởi Viện Y học để tạo ra các hướng dẫn đáng tin cậy.

Những hướng dẫn này nhằm mục đích

11 , 13

giảm sự thay đổi thực hành và thúc đẩy chăm sóc có chất lượng cao và giá trị cao cho bệnh nhân
có AP. Bằng chứng hiện tại hỗ trợ lợi ích của việc hồi sức dịch theo hướng mục tiêu, cho ăn uống
sớm, và đường ruột thay vì dinh dưỡng đường tiêm, ở tất cả bệnh nhân có AP. Hồ sơ chứng cứ của
chúng tôi cũng hỗ trợ lợi ích của việc cắt bỏ túi mật cho bệnh nhân viêm tụy mật, và can thiệp rượu
ngắn cho bệnh nhân viêm tụy do rượu. Ngược lại, bằng chứng hiện tại không ủng hộ lợi ích cho việc
sử dụng kháng sinh dự phòng thông thường trong dự đoán AP nặng hoặc ERCP thường qui ở bệnh
nhân AP mà không kèm theo viêm đường mật.
Có một số khoảng trống kiến thức trong việc quản lý ban đầu của AP đã được xác định cho RCT
được bảo hành, như được nêu bật trong đánh giá kỹ thuật đi kèm với hướng dẫn này. 1Cần thêm
bằng chứng để xác định thực hành trị liệu chất lỏng tối ưu trong AP, và để định lượng tốt hơn các
lợi ích và tác hại của liệu pháp hướng mục tiêu so với các cách tiếp cận khác. Bằng chứng hiện tại
không ủng hộ lợi ích rõ ràng của dung dịch lactat của Ringer so với nước muối thông thường đối với

các kết cục quan trọng, chẳng hạn như suy cơ quan, hoại tử hoặc tử vong. Các RCT tương lai giải
quyết chủ đề này sẽ cung cấp hướng dẫn hữu ích về vấn đề này. Mặc dù phân tầng nguy cơ của
bệnh nhân với AP là rất quan trọng để đảm bảo mức độ chăm sóc thích hợp, nhưng có một bằng
chứng chất lượng cao về đo lường tác động lâm sàng thực tế của việc sử dụng bất kỳ công cụ tiên
đoán nào. Các RCT đa trung tâm chất lượng cao được yêu cầu để xác định xem kháng sinh dự
phòng có vai trò gì trong các nhóm bệnh nhân có AP và viêm tụy hoại tử được dự đoán nghiêm
trọng hay không. Thời điểm thích hợp của ERCP ở những bệnh nhân bị viêm tụy mật nghiêm trọng
dự đoán với tắc nghẽn đường mật dai dẳng cũng cần được làm rõ trong các nghiên cứu trong tương
lai. Ngoài ra, nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào tác động của can thiệp cai nghiện rượu
và thuốc lá vào các điểm kết thúc, chẳng hạn như tái phát AP, tiến triển đến viêm tụy mãn tính và
ung thư tuyến tụy, chất lượng cuộc sống, sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe và tử vong.