BA nhi sa trực tràng

BỆNH ÁN NHI KHOA
I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: PHẠM TUẤN DƯƠNG
Nam
26 tháng
2. Dân tộc: Kinh
3. Địa chỉ: Chi Khê- Tân Trường- Cẩm Giang- Hải Dương
4. Liên hệ: Mẹ Nguyễn Thị Nga- số điện thoại: 0169.492.4236
5. Vào viện ngày: 27/ 06/ 2018
6. Ngày làm BA: 16/ 10/ 2018
II. PHẦN YHHĐ

Lý do vào viện: Có khối sa ra ở hậu môn
Bệnh sử:
Cách đây 4 tháng, ở nhà trẻ hay bị táo bón 2-3 ngày/ lần, phân rắn khô nhỏ. Sau đó 1 tháng trẻ đi
đại tiện người nhà phát hiện có khối sa ở hậu môn dài khoảng 1.5cm, màu hồng, khối phồng lên
như quả cà chua, không có vách ngăn giữa khối lồi với rìa hậu môn, các nếp niêm mạc tập trung
lại ở một, không có chảy máu, không loét, niêm mạc không tím. Khối sa chỉ xuất hiện khi trẻ rặn
đi ngoài, ngoài ra khi trẻ đứng hay thực hiện các hoạt động gắng sức khác (ho, hắt hơi…) thì
không xuất hiện. Trẻ không sốt.
VV nhi tỉnh Hải Dương chẩn đoán Sa TT điều trị 1w không đỡ
Chuyển khoa YHCT bệnh viện Nhi TW
Sau 4 đợt điều trị (mỗi đợt 15 ngày nghỉ 1 tháng), hiện tại:
Trẻ tỉnh táo, không sốt
Khối sa xuất hiện khi trẻ rặn đi ngoài, kích thước nhỏ, có thể tự co lên được. Không chảy
máu, niêm mạc không tím
Đại tiên phân mềm, khuôn, ngày 1 lần
Ăn uống tốt, 3 bữa/ ngày , uống nước 1,5l/ngày
Tiền sử
* Sản khoa: trẻ là con thứ 2, PARA 2002, đẻ thường, đủ tháng, khóc ngay, không có can thiệp
sản khoa

* Dinh dưỡng: bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu, dùng thêm sữa ngoài ở tháng thứ 6. Cai sữa
lúc 1 tuổi, ăn cơm lúc 1 tuổi.
Hiện tại trẻ đã ăn được cơm, ngày 3 bữa ăn, hay ăn đồ ăn vặt (bimbim, kẹo..), trong bữa ăn chủ
yếu ăn cơm và thịt động vật, ít rau xanh.
* Phát triển:
- Tinh thần: 2 tháng rưỡi biết hóng chuyện, 3 tháng biết lẫy, 2 tuổi bắt đầu biết phát âm và nói
chuyện
- Vận động: 2 tuổi trẻ có thể đi đứng vững


- Phát triển răng:
+ Mọc răng từ lúc gần 2 tháng
+ Hiện tại có 20 răng, đủ răng hàm trên- dưới 2 bên
+ Răng chắc khỏe
* Tiêm phòng: Đã tiêm đủ vacxin theo lịch tiêm chủng của BV
* Bệnh tật: Từ nhỏ đến giờ chưa mắc các bệnh gì bất thường
b) Gia đình: Chưa phát hiện bất thường
4. Khám bệnh
a) Khám toàn thân

- Trẻ tỉnh táo
- Thể trạng trung bình
- Da niêm mạc hồng hào, không phù, không XHDD
- Tuyến giáp không to, không sờ thấy hạch ngoại vi
- Chỉ số nhân trắc:

Cân nặng
14kg

Chiều cao

93cm

Vòng đầu
46cm

Vòng ngực

- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch
120

Nhiệt độ
36,5

b) Khám bộ phận

* Bộ phận bị bệnh:
- Da vùng hậu môn không sưng, đỏ, lỗ hậu môn đóng kín
- Không có nứt kẽ hậu môn
- Khám hậu môn- trực tràng:
+ Cơ thắt hậu môn bình thường
+ Không thấy máu theo găng tay
* Hô hấp:
Phổi không rales, RRPN rõ
* Tuần hoàn:
- Mỏm tim đập ở KLS 5 đường giữa đòn trái

Nhịp thở
25

- T1,T2 rõ
- Không nghe thấy tiếng tim bệnh lý
* Thận- TN: BBT(-), CT (-)
* Thần kinh:
+ DH TKKT (-)
+ DHMN (-)
* CXK:
Không hạn chế vận động các khớp
* Tai mũi họng: Họng, amidan không sưng đỏ
5. Tóm tắt BA

Trẻ nam 26 tháng tuổi vào viện vì có khối sa ở hậu môn bệnh diễn biến 4 tháng nay. Qua hỏi
bệnh và thăm khám phát hiện triệu chứng hội chứng sau:
- HC sa niêm mạc trực tràng độ 1: Vùng hậu môn không sưng nóng đỏ, lỗ hậu môn đóng kín, có
khối sa kích thước nhỏ khoảng 0,5 cm, xuất hiện khi trẻ rặn đi đại tiện, niêm mạc hồng, không
chảy máu, không loét, có thể tự co lên được.
- HCNT (-)

HCTM (-)

6. Chẩn đoán sơ bộ: Sa trực tràng
7. Đề xuất xét nghiệm: Không đề xuất thêm CLS
8. Chẩn đoán xác định:

- Chẩn đoán bệnh chính: Sa trực tràng niêm mạc độ 1
- Chẩn đoán phân biệt:
+ Trĩ: màu sắc khối phồng hồng, không tím
+ Polyb: Khối phồng không chảy máu
- Chẩn đoán nguyên nhân: Táo bón cơ năng

- Chẩn đoán biến chứng: chưa có biến chứng
Biện luận chẩn đoán: BN là trẻ nhỏ có yếu tố nguy cơ là táo bón lâu ngày làm tăng áp lực ổ bụng
kéo dài đè nén vào thành trước của trực tràng ( có cấu tạo không dính vào thành bụng) dần dần
đẩy trực tràng sa ra bên ngoài.
9. Điều trị:

9.1. Điều trị nội khoa:


Mục đích: làm cho đại tiện dễ dàng, không bị táo bón, khi đại tiện không phải rặn.
Thực hiện chế độ ăn dễ tiêu.
9.2. Ấn đẩy khối sa lên:
Khi trực tràng bị sa ra ngoài không tự co lên được, người nhà hoặc thầy thuốc giúp trẻ đẩy khối
sa lên
Bệnh nhi nằm ngửa, mông kê cao và lòi ra khỏi mép bàn, hai chân dạng và được một người phụ
nắm vào vùng khoeo giữ và dơ chân cao. Thầy thuốc đứng đối diện, tay mang găng được bôi
trơn. Các ngón của bàn tay phải nắm gọn khối sa. Ngón cái bàn tay trái đặt vào giữa khối trực
tràng sa, từ từ nhẹ nhàng đẩy lên. Trong khi đẩy, người phụ từ từ hạ thấp dần chân xuống và
khéo dần hai chân lại. Khi khối sa vừa đẩy hết lên thì cũng là lúc hai chân cháu bé duỗi thẳng và
khép kín. Giữ chân ở tư thế ấy, trong một lúc. Dùng băng vải băng hai chân lại với nhau vì nếu
cháu bé khóc thì khối sa dễ bị tụt ra trở lại.
10. Dự phòng bệnh:

Trong khẩu phần ăn của trẻ cần bổ sung chất xơ
III.

PHẦN YHCT
1. Vọng

- Thần tỉnh

- Sắc mặt hồng hào, hình thể bình thường
- Da hồng hào, không có ban chẩn . Tóc đen mượt
- Ngũ quan: mắt mũi không đỏ, mũi không chảy dịch, miệng họng không đỏ
- Trẻ đã mọc đủ răng sữa (khoảng 20 cái), răng chắc khỏe
- Khi vào viện: Vùng hậu âm không sưng, đóng kín. Đại tiện có khối sa dài 1,5 cm; niêm mạc
hồng, không loét, không chảy máu, không tự co được phải dùng tay đẩy lên.
- Hiện tại: Hậu âm không sưng đỏ, đóng kín, có khối sa kích thước nhỏ khoảng 0,5 cm xuất hiện
khi trẻ rặn đi đại tiện, niêm mạc hồng, không chảy máu, không loét, có thể tự co lên được.
- Lưỡi hồng nhợt, nhuận, rêu trắng mỏng, không bệu, không run, không lệch
- Chỉ văn:
+ Tay (T): mỏng, hồng tím nhuận, hoạt, không quá phong quan
+ Tay (P): hơi dày, tím hồng, hoạt, không quá phong quan
2. Văn


- Tiếng nói, khóc to, mạnh, có lực
- Không ho, không nấc

3. Vấn

- Trẻ không sốt, không tự hãn, không đạo hãn
- Ăn uống tốt, thích ăn đồ ấm, trẻ hay ăn vặt, bữa chính chủ yếu cơm và thịt động vật
Uống nước khoảng 1,5l/ngày
- Ngủ tốt, khoảng 7-8 tiếng/ ngày, lúc ngủ yên lặng thần khí điều hòa
- Tiều vàng trong không buốt giắt
- Đại tiện táo, phân rắn khô, 2-3 ngày/ lần hiện tại đại tiện bình thường, phân mềm, khuôn, ngày
1 lần
- Tiền sử: Trẻ 26 tháng tuổi, là con thứ 2, đẻ thường, đủ tháng, bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng
đầu, dùng thêm sữa ngoài ở tháng thứ 6. Cai sữa lúc 1 tuổi, ăn cơm lúc 1 tuổi. Trong đợt bệnh
này trẻ vẫn ăn uống bình thường

2 tháng rưỡi biết hóng chuyện, 3 tháng biết lẫy, 2 tuổi bắt đầu biết phát âm và nói chuyện
2 tuổi trẻ có thể đi đứng vững
Mọc răng từ lúc gần 2 tháng
Đã tiêm đủ vacxin theo lịch tiêm chủng của BV
Từ nhỏ đến giờ chưa mắc các bệnh gì bất thường, gia đình chưa phát hiện các bệnh tật có tính
chất di truyền
4. Thiết

- Xúc chẩn: Lòng bàn tay bàn chân ấm nóng
- Phúc chẩn: Bụng mềm, không trưng hà
5. Tóm tắt BA

Trẻ nam 26 tháng tuổi vào viện vì có khối sa ở hậu môn bệnh diễn biến 4 tháng nay
Qua tứ chẩn phát hiện các chứng trạng chứng hậu sau:
- Khí hư hạ hãm: Chất lưỡi nhợt, rêu trắng, có khối sa ở hậu âm
6. Biện chứng luận trị:

Do chế độ ăn không hợp lý (ít ray xanh nhiều thịt) kết hợp trẻ còn nhỏ tuổi tỳ khí bất túc làm khả
năng vận hóa đồ ăn kém, thức ăn ứ trệ ở đại trường, lâu ngày sinh nhiệt  Đại trường táo kết làm


phân khô rắn, trẻ phải rặn nhiều  Ảnh hưởng đến trung khí và cơ nhục giang môn gây ra chứng
thoát giang

7. Chẩn đoán:
- CĐ bát cương: lý hư trung hiệp thực
- CĐ nguyên nhân: bất nội ngoại nhân
- CĐ bệnh danh: thoát giang
- CĐ thể bệnh: khí hư hạ hãm
8. Pháp điều trị: Bổ trung kiện tỳ thăng đề thu liễm cố sáp

9. Điều trị:
a) Điều trị không dùng thuốc

* Châm cứu: Thời gian từ 10-15 ngày
- Bổ các huyệt (mắc máy để tần số 1-3Hz): túc tam lý (bổ trung ích khí), tỳ du, vị du, tam âm
giao
- Tả các huyệt (mắc máy để tần số 3-7Hz):
Bách hội: thăng đề
Trường cường: thu liễm, cố sáp
Thừa sơn, thượng cư hư: Huyệt kinh nghiệm
Đại trường du, thận du
Các huyệt quanh cơ thắt hậu môn
* Xoa bóp:
- Bụng: Xoa (theo chiều kim đồng hồ quanh rốn  kích thích tiêu hóa) 100 vòng kết hợp bấm
huyệt Thiên khu
- Lưng:
+ Xoa, xát miết, phân, hợp vùng TL cùng đến khi da nóng đỏ
+ Véo da CS từ trường cường lên đại chùy 3 lần theo3 đường 2 bên và giữa CS
+ Ấn, day, bấm các huyệt theo công thức huyệt điều trị
b) Điều trị dùng thuốc: Bổ trung ích khí gia giảm