Luan an tom tat (viet) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhồi máu não ở người cao tuổi có bệnh đái tháo đường

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO T ẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHO A HỌ C Y DƯỢ C LÂM SÀNG 108

-----------

NGUYỄN THẾ ANH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
CỦA NHỒI MÁU NÃO Ở NGƯỜI CAO TUỔI
CÓ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Chuyê n n gành: THẦN KINH
Mã số: 62720147

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘ I – 2018


CÔ NG TRÌNH ĐƯỢ C HO ÀN THÀNH
T ẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.T S Lê Quang Cường
2. GS. T S. Hoàng Văn T huận

Phản biện 1: ……………………………………………………

Phản biện 2: ……………………………………………………

Phản biện 3: ……………………………………………………

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Viện
vào hồi:

giờ

ngày

t háng

năm

Có t hể tìm hiểu luận án tại:
1. Thư viện Quốc Gia
2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ não là bệnh gây t ử vong và tàn tật rất hay gặp ở người
già và là một vấn đề thời sự của y học. Mỗi năm thế giới có khoảng
15 triệu người bị đột quỵ trong đó năm triệu người tử vong, năm
triệu người tàn tật. Trong các thể đột quỵ não thì nhồi máu não
khoảng 80-85%. Nhồi máu não xảy ra khi mạch máu não bị tắc, gây
hoại tử mô não vùng tưới máu tương ứng. Có nhiều yếu tố nguy cơ
gây nhồi máu não mà một t rong những yếu tố hàng đầu là đái tháo
đường. Năm 2015 thế gới có khoảng 415 t riệu người mắc bệnh đái

tháo đường trong đó 90% là đái tháo đường típ 2, t ỷ lệ mắc đái t háo
đường ở những người 60-79 tuổi là 25,9%. Đái tháo đường làm tăng
nguy cơ vữa vữa xơ mạch máu từ 2 - 3 lần và tăng nguy cơ đột quỵ
não gấp hai lần so với người bình thường. Tỷ lệ nhồi máu não ở bệnh
nhân đái tháo đường khoảng 25-40%. Ở bệnh nhân đái tháo đường
còn gặp các yếu tố nguy cơ đồng diễn như vữa xơ động mạch, rối
loạn chuyển hóa lipid máu, tăng huyết áp, các yếu tố này liên quan
với nhau làm nhồi máu não xảy ra sớm, nặng nề và hồi phục chậm
hơn. Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu riêng về nhồi máu não ở người
cao t uổi có đái tháo đường. Vì những lý do t rên chúng tôi t iến hành
đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhồi
máu não ở người cao tu ổi có bệ nh đái tháo đường”
Với hai mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng thần kinh, hội chứng chuyển
hóa và hình ảnh cộng hưởng từ của nhồi máu não ở người cao
tuổi có bệnh đái tháo đường.
2. Nhận xét m ối liên quan của đái tháo đường với nhồi m áu não
ở người cao tuổi.


2
NHỮNG ĐÓ NG GÓ P MỚ I CỦA LUẬN ÁN
- Là nghiên cứu tiến cứu, mô tả, có đối chứng, hệ thống lại các đặc
điểm lâm sàng, hội chứng chuyển hóa và hình ảnh cộng hưởng từ sọ não
của nhồi máu não ở người cao tuổi có đái tháo đường. Kết quả được mô
tả chi t iết, cụ thể và được so sánh với bệnh nhân nhồi máu não không
đái tháo đường.
- Nghiên cứu sử dụng các thuật toán phân tích đơn biến và đa biến
đánh giá vai trò của đái tháo đường và các chỉ số liên quan như glucose
máu, HbA1c, thời gian mắc bệnh, t uổi, điểm NIHSS lúc nhập viện đối

với kết cục của nhồi máu não ở người cao tuổi .
BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN
Luận án có 130 trang bao gồm các phần: Đặt vấn đề (2 t rang);
Chương 1: Tổng quan (35 trang); Chương 2: Đối tượng và phương
pháp nghiên cứu (19 trang); Chương 3: Kết quả nghiên cứu (30 trang),
Chương 4: Bàn luận (41 trang); Kết luận (2 trang); Kiến nghị (1 trang).
Luận án có 43 bảng, 10 biểu đồ, 1 sơ đồ, 9 ảnh, 172 tài liệu
tham khảo trong đó có 43 tài liệu tiếng Việt, 129 tài liệu tiếng Anh,
hai bài báo liên quan đến đề tài đã được công bố.
*Chữ viết tắt: NMN: nhồi máu não; ĐT Đ: Đái tháo đường
CHƯƠ NG 1
TỔ NG Q UAN
1.1. Đại cương về nhồi máu não
1.1.1. Định nghĩa và phân loại nhồi máu não: Sự xuất hiện của một
tai biến thiếu máu não là hậu quả của sự giảm đột ngột lưu lượng tuần
hoàn não do tắc một phần hoặc toàn bộ một động mạch não.Về mặt lâm


3
sàng nhồi máu não (NMN) biểu hiện bằng sự xuất hiện đột ngột của
các triệu chứng thần kinh khu trú.
1.1.2. Nguyên nhân của nhồi máu não
Theo TOAST nhồi máu não do 5 nhóm nguyên nhân chính sau:
bệnh mạch máu lớn, các rối loạn từ tim, bệnh mạch máu nhỏ, các
nguyên nhân khác, nguyên nhân chưa biết.
1.1.3. Lâm sàng nhồi máu não
Thường khởi phát đột ngột với các triệu chứng thần kinh khu trú
phụ thuộc vào vị trí và kích thước động mạch tổn thương, hay gặp là
liệt nửa người, rối loạn cảm giác, rối loạn ngôn ngữ, liệt mặt, co giật,
rối loạn ý thức. Ngoài ra độ nặng của lâm sàng thường được đánh giá

bằng thang điểm NIHSS, mức độ di chứng được đánh giá bằng thang
điểm Rankin có sửa đổi
1.1.4. Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng
- Cộng hưởng từ là phương pháp có độ nhạy rất cao, hơn hẳn
chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán xác định nhồi máu não
- Ngoài ra một số xét nghiệm khác cũng có vai trò trong chẩn
đoán nhồi máu não như siêu âm Doppler động mạch cảnh ngoài sọ,
điện t im, xét nghiệm sinh hóa máu…
1.2. Nhồi máu não ở người cao tuổi có bệ nh đái tháo đường
1.2.1. Đại cương về đái tháo đường
- Đái tháo đường (ĐT Đ) là một bệnh rối loạn chuyển hoá mạn
tính, có yếu tố di truyền. Bệnh được đặc trưng bởi sự tăng glucose máu.
Nguyên nhân chính do thiếu insulin tuyệt đối hoặc tương đối dẫn đến rối
loạn chuyển hoá glucose, protein, lipid và các chất khoáng .Có bốn loại
ĐT Đ chính là ĐT Đ t íp 1, ĐTĐ típ 2 và ĐT Đ thai kỳ, thể bệnh chuyên
biệt khác của đái tháo đường.


4
- Kháng insulin là t ình trạng suy giảm đáp ứng sinh học đối với
insulin, biểu hiện thông thường bằng sự gia tăng nồng độ insulin
trong máu. Kháng insulin được xem như một trong những khiếm
khuyết t iên phát đặt nền t ảng cho sự xuất hiện bệnh ĐT Đ t íp 2. Đề
kháng insulin là một yếu tố trung tâm của hội chứng rối loạn chuyển
hóa. Hội chứng chuyển hóa có 6 thành phần cơ bản là béo bụng, rối
loạn chuyển hóa lipid máu, tăng huyết áp, kháng insulin, trạng thái
tiền viêm, trạng thái tiền đông máu.
- Biến chứng mạch máu ở bệnh nhân ĐT Đ
Bệnh t im mạch, đặc biệt là vữa xơ động mạch, là nguyên nhân
chính của t ình t rạng khuyết t ật và t ử vong ở bệnh nhân ĐT Đ. ĐTĐ

làm tăng đáng kể nguy cơ phát triển bệnh mạch vành, mạch máu não
và bệnh động mạch ngoại biên mặt khác.
1.2.2. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước
- ĐT Đ là một trong những yếu tố nguy cơ độc lập hàng đầu của
nhồi máu não. nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân ĐT Đ cao gấp hai lần so
với người bình thường.
- T uổi, tiền sử đột quỵ, rung nhĩ, tăng huyết áp động mạch, hút
thuốc, rối loạn chuyển hóa lipid, tăng glucose máu, thời gian mắc
ĐT Đ là yếu tố nguy cơ của nhồi máu não.
- T ỷ lệ khởi phát NMN cấp t ính, nhồi máu lỗ khuyết và NMN
do vữa xơ mạch ở bệnh nhân ĐT Đ cao hơn nhóm không ĐT Đ. Tỷ lệ
NMN đồi t hị và tuần hoàn phía sau cũng cao hơn ở nhóm ĐTĐ.
- T ỷ lệ tàn tật trong 3 tháng đầu (theo thang điểm Rankin và
Barthel) ở bệnh nhân đột quỵ não có bệnh ĐT Đ cao hơn so với bệnh
nhân không bị ĐT Đ.
- HbA1c không liên quan đến kết cục của NMN.


5
CHƯƠ NG 2
ĐỐ I TƯỢ NG VÀ PHƯƠ NG PHÁP NGHIÊN C ỨU
2.1. Địa điể m nghiên cứu và th ời gian nghiên cứu
- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện T hanh Nhàn, Hà Nội.
- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng11 năm 2011 đến hết tháng 5 năm 2015.
2.2. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân từ 60 t uổi trở lên, được chẩn đoán là nhồi máu não,
được điều trị nội trú tại Bệnh viện T hanh Nhàn. Trong đó:
- Nhóm nghiên cứu: Các bệnh nhân nhồi máu não có bệnh đái
tháo đường kèm theo.
- Nhóm so sánh: Các bệnh nhân nhồi máu não không có bệnh

đái tháo đường.
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu
- Bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên
- Nhập viện trong vòng 48 h t ính t ừ thời điểm có t riệu chứng
khởi phát.
- T iêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu não
+ T iêu chuẩn lâm sàng theo định nghĩa ĐQN của Tổ chức Y tế
Thế giới (1989): Đột quỵ não là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót chức
năng thần kinh thường là khu trú hơn lan tỏa với các triệu chứng tồn
tại trên 24 giờ hoặc gây t ử vong trong 24 giờ, các khám xét loại trừ
nguyên nhân chấn thương”
+ T iêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh: Bệnh nhân được chụp cộng
hưởng từ sọ não trong vòng 48 giờ tính từ thời điểm có triệu chứng khởi
phát. Có bằng chứng nhồi máu não trên phim chụp cộng hưởng từ sọ
não: Hình ảnh chụp cộng hưởng t ừ sọ não có sự thay đổi t ín hiệu nhu


6
mô não: đồng hoặc giảm tín hiệu t rên xung T1, t ăng tín hiệu t rên xung
T 2 hoặc FLAIR, hạn chế khuếch tán trên xung khuếch tán (DWI).
- Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường dựa vào tiêu chuẩn của
Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA\ American Diabetes
Associat ion) năm 2010 [52], bệnh nhân có ít nhất một trong 4 tiêu chuẩn
+ Glucose máu bất kỳ thời điểm nào bằng hoặc trên 200mg/dl
(t rên 11,1mmol/l) kèm theo các triệu chứng của tăng glucose máu.
+ Glucose máu lúc đói bằng hoặc trên 126mg/dl (bằng hoặc
trên 7,0mmol/l), xét nghiệm lúc bệnh nhân nhịn đói trên 8 giờ.
+ Glucose máu sau khi uống glucose 2 giờ bằng hoặc trên
200mg/dl (t rên 11,1mmol/l).
+ HbA1c ≥ 6,5%.

2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân bị xuất huyết trong ổ nhồi máu não.
- Nhồi máu não có kèm theo dị dạng mạch máu não hoặc u não.
- Bệnh nhân được điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết.
- Bệnh nhân có tiền sử đột quỵ não với mức di chứng từ độ 1 trở lên
theo thang điểm Rankin có sửa đổi.
- Bệnh nhân có tiền sử rối loạn tâm thần và hoặc chấn thương sọ não.
2.3. Phươn g pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang có so sánh, tiến cứu
2.3.2. Cỡ mẫu
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu :
n = Z 2 (1- α/2 ) p(1-p)
d2
- Z2 (1- α/2 ): Là hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% với α = 0,05 thì
Z2 (1- α/2 ) = 3,8416.
- p = 0,314: Tỷ lệ bệnh nhân nhồi máu não có ĐTĐ của nghiên cứu
trước đó .


7
- d = 0,1: Mức độ sai số tuyệt đối của kết quả nghiên cứu từ mẫu so
với quần t hể.
- n: Cỡ mẫu nghiên cứu.
Áp dụng công thức đó n = 83. Thực tế, chúng tôi đã chọn được 112
bệnh nhân nhóm nghiên cứu (nhồi máu não có đái tháo đường) và 103
bệnh nhân nhóm so sánh (nhồi máu não không có dái tháo đường).
2.3.3. Kỹ thuật thu thập thông tin
2.3.3.1. Lâm sàng
Chúng tôi sử dụng một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất cho
bệnh nhân

- Khai thác bệnh sử: Hỏi bệnh nhân và người nhà t ỉ mỉ về thời
điểm khởi phát lúc mấy giờ, ngày nào; hoàn cảnh khởi phát khi nào:
nghỉ ngơi, gắng sức, lúc đang ngủ, mới ngủ dậy, lúc căng thẳng tâm
lý, đang tắm; Biểu hiện các t riệu chứng thế nào, có rối loạn ý t hức,
yếu , liệt, tê bì, đau đầu, chóng mặt, buồn nôn, nhìn mờ.
- Khai t hác t iền sử: Hỏi t ỉ mỉ về tiền sử các bệnh lí: Đái t háo
đường, tăng huyêt áp, rối loạn chuyển hóa lipid, đột quỵ não, cơn
thiếu máu não thoảng qua, bệnh tim mạch, rung nhĩ, suy tim, van tim
và các bệnh nội khoa khác
- Khám lâm sàng
+ Khám thần kinh: Đánh giá rối loạn ý thức theo thang điểm
hôn mê Glasgow, liệt nửa người, rối loạn cảm giác, rối loạn ngôn
ngữ, liệt dây thân kinh sọ, rối loạn thị giác, rối loạn nuốt, cơn co giật,
rối loạn cơ tròn. Đánh giá độ nặng lâm sàng theo thang điểm NIHSS.
+ Khám nội khoa:
* Đo chiều cao, cân nặng, đo vòng bụng, đánh giá t ình trạng béo
phì dựa vào chỉ số khối cơ t hể (BMI) theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế
thế giới (2004) áp dụng cho khu vực châu Á Thái Bình Dương.


8
* Đo huyết áp , phân loại tăng huyết áp theo JNC VII
* Khám nội khoa phát hiện các bệnh lý đi kèm
2.3.3.2. Cận lâm sàng
- Các xét nghiệm sinh hóa máu, được thực hiện tại khoa hóa
sinh bệnh viện Thanh Nhàn. T ất cả các bệnh nhân được xét nghiệm
glucose máu tại thời điểm sớm nhất ngay khi vào viện. Và làm lại xét
nghiệm glucose máu lúc đói vào lúc 6h sáng, sau khi nhịn ăn ít nhất
8h. Ở nhóm so sánh, những trường hợp cần phân biệt đái tháo đường
mới phát hiện hay tăng glucose máu phản ứng sẽ xét nghiệm HbA1c,

glucose máu lúc đói hai lần .
- Chụp cộng hưởng từ sọ não + Thực hiện t ại khoa Chẩn đoán
hình ảnh bệnh viện Thanh Nhàn, sử dụng máy Magnetom C 0,35
Tesla của hãng Siemens.
+ Chuỗi xung thăm khám: T 1W, T 2W, FLAIR, T 2*, DWI, TOF
+ Chụp theo hai mặt phẳng: ngang, đứng dọc. Độ dày lát cắt 5mm
(t hông số chụp theo thông số cho máy Magnet om C)
+ Kết quả được các bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh đọc.
+ Các dữ liệu cần thu thập: Vị trí giải phẫu, kích thước, số lượng
ổ nhồi máu mới; Vị trí, số lượng ổ nhồi máu cũ; Vị trí, số lượng nhồi
máu ổ khuyết.
+ Các xét nghiệm khác: Công thức máu, nước tiểu, điện tâm đồ,
siêu âm Doppler động mạch cảnh, siêu âm tim, X quang phổi.
2.3.3.3. Chẩn đoán
- Chẩn đoán t hể lâm sàng
+ Nhồi máu ổ khuyết
+ Nhồi máu một phần tuần hoàn phía trước
+ Nhồi máu toán bộ tuần hoàn phía trước
+ Nhồi máu tuần hoàn phía sau
- Chẩn đoán bệnh và hội chứng phối hợp


9
+ Hội chứng chuyển hóa: Chẩn đoán hội chứng chuyển hóa NCEP
AT P III năm 2005, bệnh nhân có ít nhất 3 trong số 5 tiêu chuẩn sau
* Béo bụng trung tâm, được xác định bằng vòng eo ≥ 90 cm đối
với nam, hoặc ≥ 80cm đối với nữ.
* T riglycerides máu ≥ 150 mg/dL (1,70 mmol/L).
* HDL-cholesterol < 40 mg/dL (< 1.04 mmol/l) đối với nam,
hoặc < 50 mg/dL (< 1,3 mmol/l) đối với nữ

* Huyết áp t âm thu ≥ 130 mm Hg hoặc huyết áp tâm trương ≥
85 mm Hg hoặc có tiền sử tăng huyết áp đã được điều trị bằng thuốc
hạ huyết áp
* Bất dung nạp Glucose: Glucose máu lúc đói > 6,1 mmol/L
+ Chẩn đoán các bệnh phối hợp khác: Bệnh tim mạch,viêm phổi,
suy t hận…
2.3.3.4. Đánh giá kết cục khi ra viện theo thang điểm Rankin có sửa
đổi:
- T ốt: Rankin độ 0,1,2,3;
- Xấu: Ran kin độ 4,5,6.
2.4. Phân tích và sử lí số liệu
-Sử dụng phương pháp t hống kê y học. Số liệu được kiểm tra,
làm sạch t rước khi nhập, được phân tích bằng phần mềm SPSS 22.0.
- Sử dụng các test k hi bình phương, fisher’s exact t est, t-test
Student/Mann-Whitney test; t est ANOVA/Kruskal Wallist. T ính OR,
95%CI, độ tin cậy là 95% và xác suất có ý nghĩa thống kê khi p<0,05.


10
CHƯƠ NG 3
KẾT Q UẢ NGHIÊN C ỨU
3.1. Đặc điểm lâm sàng thần kinh, hội chứng chuyển hóa và hình
ảnh cộng hưởng từ của nhồi máu n ão ở người cao tuổi có bệnh
đái th áo đường
3.1.1. Đặc điể m lâm sàng th ần kinh
- Đặc điể m chung: Tổng số 215 bệnh nhân nhồi máu não, ≥ 60 tuổi
+ Nhóm nghiên cứu (nhồi máu não có đái tháo đường) : T uổi
trung bình 71,30±6,68; tỷ lệ nữ/nam: 1,43; Độ tuổi t ừ 60-74 chiếm
69,64%, từ 75-84 chiếm 25,89%, từ 85 tuổi trở lên chiếm 4,46%
+ Nhóm so sánh (nhồi máu não không có đái tháo đường): T uổi

trung bình 71,72±7,80; tỷ lệ nữ/nam:1,01; Độ tuổi, t ừ 60-74 chiếm
64,8 %, từ 75-84 chiếm 27,18 %, từ 85 tuổi trở lên chiếm 8,74%
+ Không có sự khác biệt về tuổi, giới giữa 2 nhóm (p >0,05)- Triệ u chứng lâm sàng

Biể u đồ 3.4. Triệ u ch ứng l âm sàng l úc n hập việ n


11
Nhận xét: Ở nhóm đái tháo đường, triệu chứng lâm sàng lúc
nhập viện: liệt nửa người 79,46 %, liệt thần kinh sọ 79,46%, rối loạn
cảm giác 41,07%, rối loạn ngôn ngữ 40,18%, rối loạn nuốt (30/80
bệnh nhân) tỷ lệ 37,5%, giảm t hị lực 31,25%, các triệu chứng ít gặp
hơn là rối loạn ý thức 11,61%, rối loạn cơ tròn 8,93%. Tỷ lệ rối loạn
nuốt và giảm thị lực ở nhóm đái đường cao hơn nhóm so sánh
(p<0,05).

Biể u đồ 3.5. Các h ội ch ứng ổ khuyế t
Nhận xét: Ở nhóm đái tháo đường tỷ lệ liệt vận động đơn thuần
nửa người là 41,42%, rối loạn cảm giác vận động nửa người 18,57%,
rối loạn cảm giác đơn t huần là 14,28%, liệt nhẹ mất điều phối nửa
người là 8,57%, nói khó bàn t ay vụng về 7,14%. Không có sự khác
biệt về tỷ lệ các hội chứng ổ khuyết giữa hai nhóm (p>0,05).


12
3.1.2. Hội chứng chuyển hóa
Bảng 3.15. Tỷ lệ mắc h ội ch ứng ch uyể n h óa
Nhóm
Hội chứng

Nhóm
ĐTĐ

chuyể n hóa

Nhóm
không

Tổng

ĐTĐ

Số BN

87

44

131

Có

T ỷ lệ %

77,68

42,72

60,93

Không

Số BN

25

59

84

T ỷ lệ %

22,32

57,28

39,07

112

103

215

T ổng

p

0,000

Nhận xét: Tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa ở nhóm đái tháo đường
là 77,68% cao hơn so với nhóm không đái tháo đường p<0,001.
3.1.3. Hì nh ảnh cộng hưởng từ sọ não
Bảng 3.16. Vị trí tổn thươn g trê n phim MRI sọ não
Nhóm
Vị trí tổn thương

T rên lều

Vỏ não
Dưới vỏ

Dưới lều
(t hân não, tiểu não)
T ổn thương phối hợp
nhiều vị trí
T ổng

Nhóm ĐTĐ
Số BN Tỷ lệ
%

Nhóm không ĐTĐ
Số BN
Tỷ lệ
%

9
72

8
64,28

27
60

26,21
58,25

16

14,28

9

8,73

15

13.43

7

8,05

112

100

103

100

p

< 0,05

Nhận xét: Ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường, tỷ lệ nhồi máu
não gặp nhiều nhất khu vực dưới vỏ 64,28%, thân não là 14,28%, tổn
thương phối hợp nhiều vị trí 13,43%, ở vỏ não chỉ chiếm 8%. P hân
bố vị trí nhồi máu trên phim MRI sọ não có sự khác biệt về tỷ lệ giữa
hai nhóm ĐTĐ và không ĐT Đ với p<0,05.


13
Bảng 3.20. Vị trí n hồi máu n ão ổ khuyế t
Nhóm

Nhóm ĐTĐ

Vị trí

Số
BN

Tỷ
lệ %

Khu vực hạch nền, bao trong

21
16
16
17
70

30
22,85
22,85
24,28
100

Vành tia, trung tâm bầu dục
Đồi thị
Thân não, tiểu não
Tổng

Nhóm không
ĐTĐ
Số
Tỷ
BN
lệ %

16
13
8
8
45

p

35,03
28,88
> 0,05
15,55
15,55
100

Nhn xét: Ở nhóm ĐT Đ tỷ lệ NMN ổ khuyết ở khu hạch nền và bao
trong chiếm tỷ lệ 30%, thân não, tiểu não 24,28%, t iếp đến là khu vực
vành tia và trung tâm bầu dục 22,85%, đồi thị 22,85%. Không có sự
khác biệt về vị trí nhồi máu ổ khuyết giữa hai nhóm (p > 0,05)
3.2.Nh ận xét mối liên quan của đái tháo đường đế n nhồi máu não
3.2.1. Đặc điểm tiền sử đái tháo đường và một số yếu tố nguy cơ
- Ở bệnh nhân đái tháo đường tỷ lệ tăng huyết áp đơn thuần chỉ
là 4,46%, tăng huyết áp kết hợp vớ i tăng L DL- C là 35,71%,
tăng h uyết áp kết hợp với LDL-C và cơn t hiế u m á u não t hoáng
qua là 29,46 %, tăng huyết áp kết hợp với tăn g L DL- C và tiền
sử đột quỵ n ão là 33,93%, tăn g h uyết áp kết hợp với 1 yế u tố
nguy cơ khác là 43,75%.
- T hời gian phát hiện đái tháo đường dưới 5 năm của bệnh nhân
là 23,21%, t rên năm năm là 76,79%, t rung bình là 8,3 ±3,72 (năm).
T ỷ lệ bệnh nhân điều trị đái tháo đường bằng thuốc tiêm là 50%,
- Glucose má u t run g bình lúc nh ập viện c ủa nhóm đái t háo
đườn g là 11,24 ± 5 ,71 mmol/l, nhóm không đái tháo đườn g là
6,06 ± 1,43.


14

3.3.2. Mối liên quan của đái tháo đường đến nhồi máu não
Bảng 3.26. Liên quan giữa th ời gian phát hiện đái tháo đường và
kế t cục k hi ra việ n
Kế t cục

Kế t cục tốt

Kế t cục xấu

Số

Tỷ lệ

Số

Tỷ lệ

Thời gian

lượng

%

lượng

%

Dưới 5 năm

22

84,6

4

15,4

T ừ 5 năm trở lên

50

58,1

36

41,9

OR (95%CI)

p
0,014

3,96 (1,21-12,97)

Nhận xét: Ở bệnh nhân nhồi máu não có thời gian phát hiện đái
tháo đường từ 5 năm t rở lên có nguy cơ kết cục xấu gấp 3,96 lần so
với bệnh nhân có thời gian phát hiện đái tháo đường dưới 5 năm.
Mối liên quan có ý nghĩa thống kê với OR = 3,96, 95%CI: 1,2112,97.
Bảng 3.28. Liê n quan giữa glucose máu l úc n hập việ n
và k ế t cục k hi ra việ n

Kế t cục

Gl ucose (m mol/l)

Kế t cục tốt

Kế t cục xấu

Số

Tỷ

Số

Tỷ lệ

lượng

lệ %

lượng

%

Nhóm

<7,8

18

52,9

16

47,1

ĐT Đ

≥ 7,8

54

69,2

24

30,8

p

0,098

OR (95%CI)

0,50 (0,21-1,16)

Không

<7,8

79

85,9

13

14,1

<

ĐT Đ

≥ 7,8

1

9,1

10

90,9

0,01

OR (95%CI)

60,77 (4,45-829,00)


15

Nhận xét: Ở nhóm đái tháo đường có glucose máu lúc nhập viện
từ 7,8 mmol/lít trở lên có nguy cơ kết cục xấu thấp hơn 0,5 lần so với
bệnh nhân có glucose máu dưới 7,8 mmol/l. T uy nhiên mối liên quan
là không có ý nghĩa thống kê (OR = 0,5; 95%CI: 0,21-1,16). Ở bệnh
nhân nhồi máu não không có đái tháo đường, nguy cơ này là 60,77
với OR=60,77, 95%CI: 4,45-829,00.
Bảng 3.29. Liên quan giữa mức kiểm soát glucose máu và kết cục
khi ra việ n
Kế t cục

Kế t cục tốt

Kế t cục xấu

Số

Tỷ lệ

Số

Tỷ lệ

lượng

%

lượng

%

<7

21

63,6

12

36,4

≥7

51

64,6

28

35,4

HbA1c (%)

OR (95%CI)

p

0,926

0,96 (0,41-2,25)

Nhận xét: Ở bệnh nhân NMN có bệnh ĐTĐ những người có chỉ
số HbA1c từ 7 trở lên có nguy cơ kết cục xấu thấp hơn 0,96 lần so
với những người có HbA1c từ dưới 7. T uy nhiên mối liên quan
không có ý nghĩa thống kê với OR = 0,96, 95%CI: (0,41-2,25).


16
Bảng 3.36. Mô h ình h ồi quy l ogisti c đa biế n
Kế t cục xấu

Đặc đi ể m

OR

95%CI

p

<5 năm

1

-

-

≥ 5 năm

5,51

1,58-19,18

0,007

60-74 t uổi

1

-

-

≥ 75 t uổi

3,24

1,27-8,22

0,014

1

-

-

3,00

1,26-7,12

0,013

Tiề n sử ĐTĐ

Nhóm tuổi

NIHS S
<5 điểm
≥ 5 điểm
2

R =14,57%, p<0,01
Nhận xét : Kết quả mô hình hồi quy logistic đa biến đã hiệu
chỉnh với các yếu tố về tiền sử ĐT Đ, tiền sử đột quỵ, bênh nhiễm
khuẩn, nhóm tuổi, phương thức điều trị, tiền sử xơ vữa động mạch và
NIHSS, kết quả cho t hấy t iền sử ĐT Đ, nhóm t uổi và NIHSS là có
mối liên quan đến kết cục điều trị theo Rankin. Theo đó, những
người có tiền sử ĐT Đ từ 5 năm trở lên có nguy cơ bị kết cục xấu cao
gấp 5,51 lần so với những người có tiền sử ĐTĐ dưới 5 năm, và mối
liên quan là có ý nghĩa thống kê (OR=5,51, 95%CI: 1,58-19,18,
p<0,01); Nhóm từ 75 tuổi trở lên có nguy cơ bị kết cục xấu cao gấp
3,24 lần so với nhóm 60-74 tuổi, và mối liên quan là có ý nghĩa thống
kê (OR=3,24, 95%CI: 1,27-8,22, p<0,05); Nhóm có NIHSS từ 5 trở
lên có nguy cơ bị kết cục xấu cao gấp 3,00 lần so với nhóm NIHSS
dưới 5, và mối liên quan là có ý nghĩa thống kê (OR=3,00, 95%CI:
1,26-7,12).


17
CHƯƠ NG 4

BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm lâm sàng thần kinh, hội chứng chuyển hóa và hình
ảnh cộng hưởng từ của nhồi máu não ở người cao tuổi có bệnh đái
th áo đường
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng thần kinh
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Theo Phan Thị Hường tuổi trung bình của bệnh nhân NMN cao
tuổi là 70,85±6,8, nhóm tuổi 60-74 chiếm t ỷ lệ 72,6%. Nguyễn Thị
Mai Phương thấy rằng tuổi mắc bệnh NMN ở bệnh nhân ĐT Đ t ập
trung cao nhất ở 60-74 tuổi, chiếm tỷ lệ 54,55% tỷ lệ nữ/nam là 1,2.
Alicia Nacu thấy tuổi trung bình của nhóm NMN có ĐT Đ là
72,6±12,6, nhóm không ĐT Đ là 70,3±15,2. Kết quả nghiên cứu của
chúng tôi cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác
Triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện
Trương Trường Giang thấy rằng triệu chứng lúc nhập viện ở
nhóm ĐT Đ tỷ lệ liệt nửa người chiếm tỷ lệ 86,5%, rối loạn cảm giác
là 62,5%, liệt dây thần kinh sọ 85,4%, giảm thị lực chiếm tỷ lệ
37,5%. Ngô T hanh Sơn kết luận ở bệnh nhân NMN có ĐT Đ t riệu
chứng lâm sàng lúc nhập viện: liệt nửa người, rối loạn cảm giác, liệt
dây VII, rối loạn ngôn ngữ là những triệu chứng thường gặp (87,96%,
51,58%, 42,59%, 26,89%). T ỷ lệ liệt nửa người và rối loạn cảm giác
nửa người t rong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với t ác giả lẽ
do hầu hết bệnh nhân được sử dụng chụp cộng hưởng từ để chẩn
đoán xác định nên phát hiện nhiều trường hợp nhồi máu não nhỏ ở
vùng không biểu hiện dấu hiệu thần kinh khu t rú. Sự vượt t rội về tỷ


18
lệ giảm thị lực và đặc biệt là rối loạn nuốt ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ
so với nhóm không ĐT Đ trong nghiên cứu của chúng tôi phản ánh

thực t ế là ở bệnh nhân ĐT Đ t ổn thương NMN xảy ra ở nhiều vị trí,
đặc biệt là khu vực dưới lều. Hơn nữa ở bệnh nhân ĐTĐ tình trạng
một số bệnh lý có liên quan đến ĐT Đ như bệnh răng miệng, tăng
huyết áp cũng là những nhân tố góp phần làm tăng tỷ lệ rối loạn nuốt.
Nhồi máu não ổ khuyết
Theo nhiều nghiên cứu khác có khoảng 90% NMN ổ khuyết
biểu hiện bằng các hội chứng ổ khuyết cổ điển. trong đó liệt vận
động đơn thuần nửa người chiếm tỷ lệ 45-57%, rối loạn cảm giác
đơn t huần 7-18%, rối loạn cảm giác vận 15-20%. Liệt nhẹ mất điều
phối nửa người 3-18%. Nói khó bàn t ay vụng về do t ổn 2-6%. Như
vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như kết quả nghiên
cứu của nhiều tác giả khác, NMN ổ khuyết ở bệnh nhân ĐTĐ gặp
nhiều hơn bệnh nhân không ĐT Đ với các hội chứng ổ khuyết cổ điển
chiếm ưu t hế và hay gặp nhất là liệt vận động đơn thuần nửa người.
4.1.2. Hội chứng chuyển hóa
Lê Thanh Đức thấy t ỉ lệ mắc hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân
ĐT Đ t íp 2 là là 59% và xu hướng tăng theo t uổi. Châu Thị Thúy Liễu
thấy tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa ở nhóm bệnh nhân NMN là
71,9% . Theo Sadd M.A.N tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa ở người cao
tuổi là 69,1% . Bhattarai S và cộng sự nghiên cứu hội chứng chuyển hóa
ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 thấy tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa ở bệnh
nhân ĐT Đ típ 2 là 71%. Koren-Monag kết luận sự hiện diện của hội
chứng chuyển hóa, thậm chí không có bệnh ĐT Đ, ở bệnh nhân bị vữa
xơ động mạch có sẵn xác định bệnh nhân có nguy cơ đột quỵ thiếu máu
cục bộ hoặc cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua. Như vậy kết quả


19
nghiên cứu của chúng tôi t ương t ự như kết quả nghiên cứu khác. Điểm
đáng chú ý nhất là tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa ở nhóm không ĐTĐ

khá cao điều này chứng tỏ hội chứng chuyển hóa đóng vai trò quan
trọng trong NMN ở những bệnh nhân không bị ĐT Đ.
4.1.3. Hình ảnh cộng hưởng từ sọ não
Về vị trí tổn t hương trên phim cộng hưởng từ sọ não, Lê T hị
Hòa Bình thấy rằng ở người cao tuổi phân bố nhồi máu theo khu vực
động mạch: ở khu vực t rên lều, động mạch não t rước 11,8%, động
mạch não giữa 73,6%, khu vực dưới lều do động mạch thân nền chi
phối chỉ chiếm 9,7%. Nguyễn Văn Vưởng cho rằng ở bệnh nhân
NMN giai đoạn cấp tỷ lệ NMN t rên lều là 77,8%, dưới lều là 13,%,
phối hợp nhiều vị trí là 9,2%. T heo Trường Giang ở bệnh nhân ĐTĐ
tỷ lệ nhồi máu ở vỏ là 1%, dưới vỏ là 76%, t hân não 30,2%, nhồi
máu phối hợp là 13,5%. T heo Karapanayiotides T H tỷ lệ NMN dưới
vỏ nhồi máu ở khu vực thân não của bệnh ĐT Đ cao hơn so với nhóm
không ĐT Đ. Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương
tự như kết quả nghiên cứu của các tác giả khác, ở bệnh nhân ĐTĐ
NMN gặp chủ yếu trên lều, tỷ lệ NMN ở khu vực vỏ não, NMN dưới
lều và NMN phối hợp nhiều vị trí cao hơn so với nhóm không ĐTĐ.
Hơn nữa ĐT Đ làm tổn thương nhiều mạch máu do đó tỷ lệ NMN
phối hợp nhiều khu vực động mạch ở bệnh nhân ĐT Đ cũng cao hơn
nhóm không ĐT Đ. Về vị trí nhồi máu não ổ khuyết, theo Trương
Trường Giang vị trí phân bố của các ổ khuyết t ập t rung chủ yếu ở
chất trắng dưới vỏ chiếm tỷ lệ 90% và không có sự khác biệt về vị trí
phân bố các ổ khuyết giữa nhóm ĐT Đ và không ĐT Đ. Palicio thấy
vị trí phân bố các ổ khuyết ở bệnh nhân ĐTĐ như sau: Nhân nền bao


20
trong 26%, vành tia và trung tâm bầu dục 19%, đồi thị 23%, thân não,
tiểu não 32%. Tỷ lệ phân bố tương ứng ở nhóm không ĐT Đ là nhân
nền bao trong 29%, vành t ia và trung tâm bầu dục 27%, đồi thị 22%,

và thân não 22% . Homel và cộng cho kết qủa phân bố ổ khuyết trên
phim cộng hưởng từ như sau: khu vực hạch nền và bao t rong 35%,
vành t ia và trung tâm bầu dục 19%, đồi thị 14%, t hân não, t iểu não
26% .Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như
tác giả khác về tỷ lệ phân bố ổ khuyết, cũng như không có sự khác
biệt về phân bố ổ khuyết giữa nhóm ĐTĐ và không ĐT Đ.
4.2. Mối liên quan của ĐTĐ với nhồi máu não ở người cao tuổi
4.2.1. Đặc điểm tiền sử đái tháo đường và một số yếu tố nguy cơ
Trương Trường Giang nhận thấy ở bệnh nhân NMN có ĐT Đ t ỷ
lệ không gặp yếu tố nguy cơ nào là 4,2%, tăng huyết áp 84,4%, rối
loạn lipid máu 70,8%, đột quỵ 37,5%, cơn thiếu máu não thoáng qua
30,2%, tăng huyết áp kết hợp với yếu tố nguy cơ khác 81,2%. Paola
Forti thấy ở bệnh nhân NMN cao tuổi t ỷ lệ một số yếu tố nguy cơ
hay gặp là: tăng huyết áp 69,4%, bệnh t im mạch 15,6%, t iền sử đột
quỵ là 23,1% . Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi đều giống
phần lớn các nghiên cứu khác về hai yếu tố nguy cơ hàng đầu của
NMN là t ăng huyết áp và rối loạn chuyển hóa lipid máu . Chúng tôi
cũng gặp t ỷ lệ tiền sử ĐQN và cơn thiếu máu não thoáng qua nhiều
hơn ở nhóm bệnh nhân ĐT Đ như của T rương Trường Giang.
4.2.2. Liên quan giữa đái tháo đường và kết cục của nhồi máu não
Thời gian phát hiện ĐTĐ và kết cục khi ra viện
Trương Trường Giang thấy rằng nguy cơ kết cục xấu ở bệnh
nhân NMN có tiền sử phát hiện ĐT Đ t rên 5 năm cao hơn 3,81 lần ở


21
bệnh nhân có tiền sử phát hiện ĐTĐ dưới 5 năm ( OR=3,81, 95% CI:
1,32-11,01). Theo Liao C.C bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ đột quỵ tăng
cao 3% cho mỗi năm mắc ĐTĐ, (OR: 1.03; 95% CI, 1.02–1.04) so
với những người không mắc ĐT Đ. T rong nghiên cứu của chúng tôi

các bệnh nhân đều cao tuổi và mắc bệnh đái tháo đường típ 2 mà đái
tháo đường típ 2 có thời gian mắc bệnh tiềm tàng, không có triệu
chứng trong khoảng 8 - 10 năm, bệnh nhân thường có nhiều biến
chứng của ĐT Đ đặc biệt là biến chứng mạch máu, biến chứng thận
do đó với những bệnh nhân này kết cục sau NMN thường xấu hơn.
Glucose máu lúc nhập viện và kết cục khi ra viện
Ngô Thanh Sơn thấy rằng không có sự khác biệt về tỷ lệ kết cục
xấu khi ra viện ở bệnh nhân NMN có ĐT Đ có glucose máu lúc nhập
viện ≥ 7,8 mmol/lít so với bệnh nhân có glucose máu lúc nhập viện
từ 7,8 mmol/l t rở xuống. T uy nhiên ở bệnh nhân NMN không ĐTĐ
thì tỷ lệ kết cục xấu khi ra viện ở nhóm có glucose máu lúc nhập viện >
7.8 mmol cao hơn so với bệnh nhân có glucose máu lúc nhập viện ≤ 7,8
mmol/lít. Nguyễn Thị Đức Hạnh và Vũ Anh Nhị thấy rằng ở bệnh nhân
NMN có bệnh ĐTĐ , glucose máu lúc nhập viện không ảnh hưởng đến
tỷ lệ tử vong, cũng như độ hồi phục trong tháng đầu của bệnh nhân.Yao
Ming cho rằng có mối liên quan đáng kể giữa tăng glucose máu lúc đói
và điểm NIHSS cũng như kết cục xấu ở bệnh nhân tiền ĐTĐ, ở bệnh
nhân ĐTĐ lại không có mối liên quan nào. Bàn về vấn đề này đã có
nhiều nghiên cứu chứng minh tác động của t ăng glucose máu lên tiến
triển ngắn hạn và dài hạn của NMN, nhưng có lẽ là còn nhiều căn
nguyên tiềm ẩn khác tác động lên tiến triển của NMN ở bệnh nhân ĐTĐ
và không ĐTĐ mà chúng tôi chưa thăm khám hết được.


22
Mức kiểm soát glucose máu và kết cục khi ra viện
Theo Nguyễn Thị Đức Hạnh ở bệnh nhân NMN có ĐT Đ t íp 2,
HbA1c không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với tỷ lệ tử vong
và phục hồi khi ra viện. Jing J. thấy rằng ở bệnh nhân nhồi máu não
nồng độ HbA1c lúc nhập viện không có mối liên quan đến tỉ lệ tàn

phế lúc ra viện và kết cục xấu của bệnh nhân sau một năm. Như vậy
kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như kết quả nghiên
cứu của t ác giả khác không thấy mối liên quan giữa nồng độ HbA1c
và kết cục khi ra viện.
Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến NMN
Nguyễn Thị Đức Hạnh và Vũ Anh Nhị thấy rằng tuổi cao, điểm
NIHSS lúc nhập viện, thời gian mắc ĐTĐ, có ảnh hưởng đến kết cục
khi ra viện của bệnh nhân NMN có ĐT Đ. Kaarisalo M.M sử dụng
phân t ích hồi quy logistic kết quả cho thấy nhóm t uổi cao, giới t ính,
tiền sử bệnh ĐT Đ, là yếu tố dự báo nguy cơ kết cục xấu sau đột quỵ
(OR = 1,51; 95% CI1,27–1,81). Viti Kothari thấy thời gian mắc ĐTĐ,
tuổi, giới t ính, hút thuốc, huyết áp t âm thu, rung nhĩ là những yếu tố
liên quan đến ĐQN ở bệnh nhân ĐTĐ. Th. Karapanayiotides phân tích
hồi quy đa biến thấy kết cục xấu khi ra viện ở bệnh nhân ĐTĐ có liên
quan đến t uổi tác, điểm NIHSS lúc nhập viện nhưng không liên quan
với tăng huyết áp . Adrià Arboix cho rằng các yếu tố dự báo kết cục xấu
và t ử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân NMN bao gồm tuổi của bệnh
nhân, rối loạn ý thức lúc nhập viện, bệnh thận mãn tính, suy tim sung
huyết và rung nhĩ. Như vậy nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như
kết quả nghiên cứu của các tác giả khác, tuổi cao, tiền sử phát hiện ĐTĐ
trên 5 năm và điểm NIHSS lúc nhập viện làm tăng nguy cơ kết cục xấu
khi ra viện của bệnh nhân NMN có bệnh ĐTĐ kèm theo.


23
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 215 bệnh nhân nhồi máu não cao t uổi có bệnh đái
tháo đường và không có đái tháo đường tôi thu được kết luận sau
1. Đặc điểm lâm sàng thần kinh, hội chứng chuyển hóa, hình ảnh
cộng hưởng từ sọ não của nhồi máu não ở người cao tuổi có đái

th áo đường
- Triệu chứng lâm sàng thường gặp là: liệt nửa người 79,46 %,
rối loạn cảm giác nửa người 41,07%, rối loạn ngôn ngữ 40,18%, rối
loạn nuốt 35,71%, giảm thị lực 31,25%. Tỷ lệ rối loạn nuốt, giảm thị
lực ở nhóm nhồi máu não có đái tháo đường cao hơn nhóm không
đái tháo đường, p<0,05.
- Nhồi máu não ổ khuyết gặp ở 62,5% bệnh nhân nhồi máu não
có đái tháo đường trong đó: Tỷ lệ hội chứng liệt vận động đơn thuần
nửa người là 41,42%, rối loạn vận động cảm giác nửa người 18,57%,
rối loạn cảm giác đơn thuần 14,28 %, liệt nhẹ mất điều phối nửa
người là là 8,57 %, nói khó bàn tay vụng về 7,14 %, hội chứng khác
là 10%. Không có sự khác biệt về hội chứng ổ khuyết giữa hai nhóm.
- T ỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân nhồi máu não có
đái tháo đường là 77,68% cao hơn nhóm không đái tháo đường
(p<0.001)
- Ở bệnh nhân đái t háo đường tỷ lệ nhồi máu não ở khu vực vỏ
não 8%, dưới vỏ 64,28%, thân não là 14,28%, tổn thương phối hợp
nhiều vị trí 13,43%. Khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm
không đái tháo đường, p<0,05.
- Ở bệnh nhân nhồi máu não có đái tháo đường nhồi máu não ổ
khuyết ở khu hạch nền và bao t rong chiếm tỷ lệ 30%, t hân não, tiểu
não 24,28%, vành tia và trung tâm bầu dục 22,85%, đồi thị 22,85%.