Bệnh án viêm dạ dày xuất huyết

Bệnh án Tiêu hóa
I. Hành chính
- Họ và tên: BÙI VIẾT CH.
Nam
- Nghề nghiệp: nông dân

Tuổi: 43

- Địa chỉ: Khu 3, Phong Hải, Quảng Yên
- Vào viện lúc: 09h50 ngày 20-09-2018
- Khi cần báo tin cho:
II. Lý do vào viện:

Đau bụng thượng vi

Giới:


III. Bệnh sử
1 tuân nay bệnh nhân đau bụng âm i quanh rôn, ợ hơi ợ
chua, co luc đau trôi thanh cơn, đau tưc ngưc. 2 ngay nay
bệnh nhân đau bụng nhiêu hơn, ăn kem, đai tện đen phân
nat, ơ nha điêu tri nhưng không đơ đi kham nôi soi phat
hiện viêm xuât huyêt da day vao viện


IV. Tiền sử
• uông rượu > 100ml/ngay > 10 năm nay
• viêm da day trao ngược > 5 năm nay

V. Thăm khám
Khám lúc vào viện:
Bệnh nhân tinh, têp xuc tôt
Thể trang trung bình
Da niêm mac hơi nhợt, củng mac mắt hơi vang
Không phù , chảy mau chân răng, không chảy mau dưới da
M : 78l/p;

HA: 150/90 mmHg

Tim nhip không đêu
Phổi không rale
bụng mêm, nắn thượng vi đau
Thăm trưc trang: phân đen

Nhiệt độ: 37 độ C


V. Thăm khám
Luc 8h ngay 25-09-2018
1. Toàn thân
Bệnh nhân tinh, têp xuc tôt
Da niêm mac hồng
Không phù, không xuât huyêt dưới da
Tuyên giap không to, hach ngoai vi không sờ thây
Mach: 80 lân/ phut

HA: 130/70 mmHg

Nhiệt độ: 37 độ C

Nhip thơ: 20 lân/phut

Chiêu cao: 165cm

Cân nặng: 57kg


Thăm khám
2. Bộ phận
2.1. Tuần hoàn:
Mỏm tm đập ơ khoang liên sườn V đường giữa xương đòn trai
T1, T2 đêu rõ, không thây têng tm bệnh lý
2.2. Hô hấp:
Lồng ngưc hai bên cân đôi, đi động đêu theo nhip thơ
Rì rao phê nang rõ, phổi không co ral
2.3. Tiêu hóa:
Bụng không chướng, không co tuân hoan bang hệ, không co u cục nổi
Bụng mêm, ân đau nhẹ thượng vi
Không co phản ưng thanh bụng, không co cảm ưng phuc mac
Gan lach không sờ thây


Thăm khám
2.4. Tiết niệu:
Hô thắt lưng hai bên không đây
Ấn cac điểm niệu quản trên giữa không đau
Cham thận (-), bập bênh thận (-), câu bang quang (-)
2.5. Thần kinh:
Không co dâu hiệu thân kinh khu tru

Hội chưng não – mang não (-)
2.6. Các cơ quan bộ phận khác: Hiện tai chưa phat hiện dâu hiệu bệnh lý


VI. Tóm tắt bệnh án và chẩn
đoán sơ bộ
Bệnh nhân nam 43 tuổi vao viện luc 09h50 ngay 20-09-2018 với lý do: đau bụng vùng
thượng vi, hiện tai sau 6 ngay điêu tri tai khoa, qua hỏi va thăm kham thây cac hội chưng va
triệu chưng sau:
- Hội chưng da day ta trang (+)
- Triệu chưng xuât huyêt (+) : đai tện phân đen
- Hội chưng nhiễm trùng (-)
- Hội chưng thiêu mau (-)
- Hội chưng viêm phuc mac (-)
• Tiên sử: uông rượu > 100ml/ngay, viêm da day trao ngược
- Chẩn đoan sơ bộ: Xuât huyêt têu hoa trên mưc độ nhẹ/ TD viêm loet da day- ta trang chưa
loai trừ viêm tụy câp


VII. Cận lâm sàng
1. Yêu cầu:
- Công thức máu
- Đông máu cơ bản
- Sinh hoa mau: ure, creatnine, điện giải đồ, GOT, GPT, GGT, Amylase,CK, CK – MB,
Troponin T
- Test HP
- Điện tm thường
- XQ bụng không chuẩn bi
- Tổng phân tích nước tểu
- Siêu âm ổ bụng

- Nội soi thực quản, dạ dày, tá tràng


2. Đã có
- CTM (20/9) HC: 5.6

VII. Cận lâm sàng

CTM (21-09): HC: 5,4

Hb: 157
Hb: 153

- ĐMCB: PT 124%, PT INR: 0,88
- SHM (04-09):

Hct: 0.45
Hct: 0.43

ĐGĐ: Na: 140, Kali 3,94, Clo: 98,5
CK: 150, CK-MB: 20

TC: 334

Fibrinogen : 3,2 g/l;

Ure: 4,2, creatnin: 62, glucose: 5,5
Amylase: 80

TC: 375

BC: 6,1
BC: 5,5
APTT INR: 1,02

GOT: 21, GPT: 30


VII. Cận lâm sàng

2. Đã có
• Điện tm: Nhip xoang.
• XQ bụng:
• SA ổ bụng: gan nhiễm mơ
• Nội soi thưc quản- da day- ta trang:
Dạ dày: có ít dịch mầu đỏ
+ Phình vị: Niêm mạc phù nề, có >2 điểm viêm
xuất huyết dưới niêm mạc, có hai điểm đang rỉ máu.
+ thân vị, hang vị, môn vị: Niêm mạc phù nề viêm
đỏ, không có loét.


VIII. Chẩn đoán xác định
Xuất huyết tiêu hóa trên mức độ nhẹ do viêm loét phình vị
dạ dày Forrest IB HP (-)


IX. Điều trị

Ngày 1

• Nhịn ăn
• Đăt 2 đương truyên TM
• Famoster 20ml/2mg x
06 ống têm tĩnh mach 2 ông, pha mỗi 2
ông với 1 chai NaCl 9% 500mg truyên tĩnh mach 20g/p
• Natri clorid 9% 500ml x
02 chai pha Famoster truyên tĩnh mach
chia 2 lân
• Glucose 5% 500ml
x
02 chai Truyên tĩnh mach chia lam 2
lân
• Vitamin K1 1ml
x
02 ống têm bắp 8h
• Trimafort 3g
x
02 gói uông chia lam 2 lân


IX. Điều trị

Ngày 2-3
Cho ăn nhẹ: ăn sữa lỏng
• Đăt 2 đương truyên TM
• Famoster 20ml/2mg x
500mg truyên tĩnh mach 20g/p
• Natri clorid 9% 500ml x
chia 2 lân
• Glucose 5% 500ml

x
lân
• Vitamin K1 1ml
x
• Trimafort 3g
x

04 ống pha mỗi 2 ông với 1 chai NaCl 9%
02 chai pha Famoster truyên tĩnh mach
02 chai

Truyên tĩnh mach chia lam 2

02 ống têm bắp 8h
02 gói uông chia lam 2 lân, sau ăn


IX. Điều trị
Ngày 4-5-6
Cho ăn nhẹ: cháo lỏng, nguội
• Đăt 1 đương truyên TM
• Glucose 5% 500ml
x
• Pantoprazol 40 mg
x

02 chai Truyên tĩnh mach chia lam 2 lân
01 viên uông sang, trước ăn 30p

Trimafort 3g

02 gói uông chia lam 2 lân, sau ăn 2 têng

x

BN ổn định ra viện ngày thứ 6, kê đơn về uống thêm khám lại sau 01
tháng
(xin phép bỏ qua tiên lượng, phòng bệnh)
Quảng yên, ngay 11/11/2018

Bs làm bệnh án
Trần Minh Phú