Bệnh án viêm tụy cấp

Bệnh án Tiêu hóa

I.
-.
-.
-.
-.
-.

Hành chính
Họ và tên: Vũ Thị L.

Tuổi: 83

Giới: Nư

Nghề nghiệp: già
Địa chỉ: Khu 5, Phong Hải, Quảng Yên
Vào viện lúc: 11h15 ngày 04-09-2018
Khi cần báo tin cho:

II. Lý do vào viện: Đau dư dội vùng thượng vị, buồn nôn


III. Bệnh sử
Cách vào viện 2 ngày, bệnh nhân xuất hiện đau dữ dội liên tục vùng thượng vị, đau lan ra sau
lưng, kèm theo buồn nôn, nôn khoảng 2 lần ra thức ăn lẫn dịch dạ dày, không rõ sốt, bí trung
đại tiện 10 ngày nay, vào bệnh viện.


IV. Tiền sử

• Đái tháo đường type 2 10 năm nay
• Viêm tụy cấp cách đây 2 năm ( chưa rõ nguyên nhân )


V. Thăm khám
Khám lúc vào viện:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm mạc nhợt
Không phù, không xuất huyết dưới da
Mạch: 104 l/ph

HA: 120/70 mmHg

Nhiệt độ: 37 độ C Môi khô, lưỡi bẩn

Bụng mềm, chướng hơi vừa, ấn đau vùng thượng vị, quanh rốn
Phản ứng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-)
Sonde dạ dày ra 20ml dịch vàng đục
nước tiểu ra 500ml/24h nước tiểu vàng sẫm
Tim đều
Phổi không ral


V. Thăm khám
Lúc 8h ngày 17-09-2018

1.

Toàn thân

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm mạc kém
Không phù, không xuất huyết dưới da
Bụng mềm, chướng nhe
Mạch: 80 lần/ phút

HA: 130/70 mmHg

Nhiệt độ: 37 độ C

Nhịp thở: 20 lần/phút

Chiều cao: 1m50

Cân nặng: 37 kg (BMI: 17,4)


Thăm khám
2. Bộ phận
2.1. Tuần hoàn:
Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa xương đòn trái
T1, T2 đều rõ, không thấy tiếng tim bệnh lý
2.2. Hô hấp:
Lồng ngực hai bên cân đối, đi động đều theo nhịp thở
Rì rào phế nang rõ, phổi không có ral
2.3. Tiêu hóa:
Bụng chướng nhe, không có tuần hoàn bàng hệ, không có u cục nổi
Bụng mềm, ấn đau nhe thượng vị
Không có phản ứng thành bụng, không có cảm ứng phúc mạc

Gan lách không sờ thấy


Thăm khám
2.4. Tiết niệu:
Hố thắt lưng hai bên không đầy
Ấn các điểm niệu quản trên giữa không đau
Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), cầu bàng quang (-)
2.5. Thần kinh:
Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
Hội chứng não – màng não (-)
2.6. Các cơ quan bộ phận khác: Hiện tại chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý


VI. Tóm tắt bệnh án và chẩn đoán sơ bộ
Bệnh nhân nữ 50 tuổi vào viện lúc 11h15 ngày 04-09-2018 với lý do: đau dữ dội vùng thượng vị, buồn nôn hiện tại sau 14
ngày điều trị tại khoa, qua hỏi và thăm khám thấy các hội chứng và triệu chứng sau:

-

Hội chứng nhiễm trùng (+)
Hội chứng thiếu máu (-)
Hội chứng viêm phúc mạc (-)
Đau đột ngột dữ dội vùng thượng vị lan ra sau lưng
Nước tiểu cho 500ml nước tiểu / 24h
Tiền sử: đái tháo đường type 2, viêm tụy cấp
Chẩn đoán sơ bộ: TD viêm tụy cấp- Đái tháo đường type 2


VII. Cận lâm sàng

1. Yêu cầu:
-. Công thức máu
-. Đông máu cơ bản
-. Sinh hóa máu: ure, creatinine, điện giải đồ, GOT, GPT, Amylase, lipase, Lactat ( LDH), CRPhs, Calci toàn phần, Bilirubin TP, Protein
toàn phần, Albumin, Cholesterol TP, Tryglycerid, LDL-C, HDL –C, CK, CK – MB, Troponin T

-. Điện tim
-. XQ bụng không chuẩn bị
-. XQ tim phổi thẳng
-. Chụp cắt lớp vi tính tầng trên ổ bụng có tiêm thuốc cản quang
-. Tổng phân tích nước tiểu
-. Siêu âm ổ bụng
-. Khí máu


VII. Cận lâm sàng
2. Đã có

-

CTM (04-09): HC: 5.01
BC: 18,41

-

CTM (11-09): HC: 3,75
BC: 11.5

-

Hb: 147

Hct: 0.404

TC: 300

Hct: 0.375

TC: 300

NEU%: 90
Hb: 111
NEU%: 82.9

ĐMCB: Chưa làm
SHM (04-09):
Ure: 14.6, creatinin: 138, glucose: 36,95
Amylase: 868, Lipase:

LDH:

Bili TP: Chưa GOT: 9,9, GPT: 16

, CRP : 240

ĐGĐ: Na: 130, Kali 4.0, Clo: 89
Calci toàn phần: 2,26
Cholesterol TP:1,8 , tryglycerid:0,8

protein TP: 50 , albumin: 20,9
HDL – C:, LDL – C:

CK: 40, CK-MB: 16,1
- Đường máu các ngày : 15,1- 27,7- 20 – 19,6 – 13 – 2,6( 8/9) – 14,8-13,7-25-18

-

SHM (10-09): creatinine: 85 ure: 14,8 GOT/GPT: 56/25 CRP : 50

Bili TP/TT: 121/86


VII. Cận lâm sàng
2. Đã có

-

Khí máu (04-09):
PH: 7.4, PCO2: 32,7, P02: 82,2, HCO3-: 26, SaO2: 96.5%, BE: -3,9

Na+ : 130, Cl-: 89,3, HCO3- : 21,2 :
Khoảng trống anion = Na – Cl – HCO3- = 20

-

Khí máu (10-09):
PH: 7.48, PCO2: 35,3, P02: 61,1, HCO3-: 26,1, SaO2: 94.9% , BE: 2,4

- TPTNT: protein 2+, BC 1+, glu 1+

• Điện tim: Nhịp nhanh xoang.
• XQ tim phổi:
• SA ổ bụng:
• CT scanner ổ bụng (không cản quang):

HIỆN TẠI DÀY THÀNH TÚI MẬT - Ứ NƯỚC THẬN PHẢI - ỐNG TỤY GIÃN NHẸ

HIỆN TẠI: Giãn đài bể thận và niệu quản phải


VIII. Chẩn đoán xác định

Viêm tụy cấp mức độ nặng có biến chứng Suy thận cấp - Toan chuyển hóa


IX. Điều trị

• Thở oxy 3l/p
• Nhịn ăn,sonde dạ dày
• Đăt 2 đương truyên TM
• Ceftizoxim 2g x 2 lọ
Tiêm tĩnh mạch chia làm 2 lần

• Natri clorid 9% x 02 chai TTM 60g/p
x
2 lọ Truyền tĩnh mạch chia làm 2 lần
• Metronidazol Kabi 500mg/100 ml
x
2 chai Truyền tĩnh mạch chia làm 2 lần
• Ringer lactat 500ml

• Paracetamol 100 ml x 01 chai truyền tĩnh mạch
• Điều chỉnh đường máu : Polhumin x 20 UI /ngày, actrapid
• Điều chỉnh điện giải, toan kiềm