Y3 tăng huyết áp PGS TS hoàng anh tiến 2017

TĂNG HUYẾT ÁP
Đối tượng Y3

PGS.TS. HOÀNG ANH TIẾN


Mục tiêu
1. Trình bày được bệnh nguyên, cơ chế
bệnh sinh, triệu chứng lâm sàng, các
biến chứng của tăng huyết áp.
2. Chẩn đoán và phân loại được tăng
huyết áp.
3. Phác đồ điều trị tăng huyết áp


1. ÐẠI CƯƠNG
! 

Theo WHO: THA chiếm 8-18% dân
số, Indonesia 6-15%, Đài Loan 28%,
Malaysia 10-11%, Hà Lan: 37%,
Pháp: 10-24%, Hoa Kỳ 24%.

! 

Việt Nam: 1960: 1% dân số, 1982:
1,9% và 1992: 11,79%, 2002 ở miền
Bắc là 16,3%, 2012 là 25,1%.


2. BỆNH NGUYÊN VÀ CƠ CHẾ SINH BỆNH

2.1 Bệnh nguyên
2.1.1. Tăng huyết áp nguyên phát: 90%
2.1.1. Tăng huyết áp thứ phát:
"  Nội tiết

- Hội chứng Cushing


2.1.1. Tăng huyết áp thứ phát
- Hội chứng thiếu men 11α-Hydroxylase


2.1.1. Tăng huyết áp thứ phát
- Hội chứng thiếu men 17α-Hydroxylase

- U tuỷ thượng thận


2.1.1. Tăng huyết áp thứ phát
! 

! 

! 

Bệnh tim mạch: Bệnh hẹp eo động mạch chủ, viêm
hẹp động mạch chủ bụng cho xuất phát động mạch
thận, hở van động mạch chủ.
Bệnh thận : Viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn
hai bên do mắc phải thận đa năng, ứ nước bể

thận, u thận làm tiết rénin, hẹp động mạch thận ...
Thuốc: Các Hormone ngừa thai, cam thảo,
carbenoxolone, A.C.T.H. Corticoides, Cyclosporine,
các chất gây chán ăn, các IMAO, chất chống trầm
cảm ba vòng...

! 

Nhiễm độc thai nghén.

! 

Các nguyên nhân khác


CHỤP ĐỘNG MẠCH CHO CÁC TRƯỜNG HỢP THA THỨ PHÁT


Cơ chế bệnh sinh
1. Huyết động

Huyết áp

Sức cản ngoại biên

Co mạch

Cung lượng tim

Nhịp tim

Thể tích cuối tâm
thu

Sức co bóp cơ tim

Thể tích co bóp của
tim

Thể tích cuối tâm
trương

Hồi lưu tĩnh mạch

Thể tích
máu


2. Thần kinh

Cơ chế bệnh sinh


3. Cơ chế thể dịch


Cơ chế tiết Renin


TRIỆU CHỨNG HỌC

3.1. Cơ năng
3.2.Triệu chứng thực thể
3.2.1. Ðo huyết áp
Chuẩn bị bệnh nhân
! 
! 
! 

! 
! 
! 
! 
! 

Không uống café 1 giờ trước đó.
Không hút thuốc 15-30 phút trước.
Không dùng các chất kích thích như phenylephrine hoặc
pseudoephedrine (có thể chứa trong dịch nhỏ mắt hoặc
mũi).
Không bí tiểu hoặc táo bón.
Phòng đo yên tĩnh, nhiệt độ thích hợp.
Không mặc tay áo quá chật.
Không bị đau, căng thẳng, lo lắng.
Bệnh nhân nên thư giãn, ít nói trong và khi đo HA.


1. Thời gian bị tăng HA và mức HA trước đó (bao gồm đo HA tại nhà)
2. Tăng HA thứ phát

•  Tiền sử gia đình bệnh thận mạn

•  Tiền sử bệnh thận, nhiễm trùng đường tiểu, tiếu máu, lạm dụng thuốc
giảm đau
•  Dùng thuốc
•  Thường xuyên đổ mồ hôi, nhức đầu, lo lắng, hồi hộp
•  Cơn co cứng cơ hoặc nhược cơ
•  Các triệu chứng gợi ý bệnh tuyến giáp

3. Các nguy cơ

•  Tiền sử cá nhân và gia đình của THA và bệnh tim mạch, rối loạn lipid
máu, đái tháo đường
•  Hút thuốc
•  Thói quen ăn uống
•  Thay đổi cân nặng gần đây, béo phì
•  Thời lượng vận động thể lực
•  Ngủ ngáy, ngưng thở khi ngủ
•  Sinh non

4. Bệnh sử và triệu chứng
tổn thương cơ quan đích
và bệnh tim mạch

• 
• 
• 
• 
• 
• 

5. Kiểm soát tăng HA

•  Thuốc hạ áp đã và đang sử dụng
•  Bằng chứng về tuân thủ và thiếu tuân thủ điều trị
•  Hiệu quả và tác dụng phụ của thuốc

Não và mắt
Tim
Thận
Động mạch ngoại biên
Tiền sử ngủ ngáy/bệnh phổi mạn tính/ngưng thở khi ngủ
Rối loạn nhận thức


Khám thực thể tăng HA thứ phát, tổn
thương cơ quan và béo phì
1. Các dấu hiệu gợi ý
tăng HA thứ phát

• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 

Đặc điểm của hội chứng Cushing
Đốm da do u xơ thần kinh.
Khám thấy thận to
Nghe âm thổi ở bụng

Nghe âm thổi ở ngực hoặc ở thượng vị
Mạch đùi không rõ
Khác biệt HA giữa tay phải và tay trái

2. Các dấu hiệu tổn
thương cơ quan

•  Não: những khiếm khuyết về cảm giác và vận động
•  Võng mạc: Soi đáy mắt có bất thường
•  Tim: Nhịp tim, tiếng T3 hoặc T4, tiếng thổi, loạn nhịp tim,
ran phổi, phù ngoại vi
•  Động mạch ngoại biên: mất mạch, mạch yếu hoặc mạch
không đều hai bên, lạnh đầu chi, những sang thương da do
thiếu máu
•  Động mạch cảnh: âm thổi tâm thu

3. Bằng chứng của
béo phì

•  Cân nặng và chiều cao
•  Tính BMI
•  Vòng eo


Xác định các YTNC, THA thứ phát,
có hoặc không tổn thương cơ quan
1. Các xét nghiệm
thường qui

Hemoglobine và hematocrit.

Đường máu khi đói.
Bilan lipid (TC, LDL, HDL, TG)
Kali và natri máu.

Uric acid máu.
Creatinine máu bao gồm
độ lọc cầu thận.
Phân tích nước tiểu
Điện tâm đồ 12 CĐ

2. Các thăm dò bổ
sung

HbA1c ( nếu đường máu > 5.6
mmol/l hoặc tiền sử ĐTĐ).
Định lượng protein ( nếu que
nhúng dương), Kali niệu, Na niệu
và tỉ lệ.
HALĐ 24 giờ và HA tại nhà.
Siêu âm tim.
Holter nhịp tim

TNGS
Siêu âm ĐM cảnh.
Siêu âm bụng/ mạch máu
ngoại biên.
Vận tốc sóng mạch.
Chi số cẳng chân/cổ tay.
Soi đáy mắt.

3. Các thăm dò mở
rộng (chủ yếu cho
chuyên gia)

Các thăm dò về não, tim, thận và tổn thương mạch máu trong
trường hợp THA kháng trị và THA có biến chứng.
Tìm nguyên nhân THA thứ phát dựa vào bệnh sử, khám thực thể
và XN thông thường và bổ sung


Đo huyết áp tại phòng khám
Bệnh nhân phải ngồi nghỉ ngơi 3 – 5 phút trước khi đo HA
•  Nên đo ít nhất 2 lần cách nhau 1 – 2 phút ở tư thế ngồi. Đo thêm
lần nữa nếu 2 lần đo đầu khác biệt nhau nhiều (lấy HA trung bình)
• Sử dụng bao tay đúng tiêu chuẩn (rộng 12-13 cm và dài 35 cm)
hoặc bao tay lớn hơn nếu chu vi cánh tay > 32 cm và bao tay nhỏ
sao cho vừa vặn với cánh tay bệnh nhân.
• Dùng ống nghe để xác định HA tâm thu và HA tâm trương theo pha
I và pha V (âm thanh biến mất) của tiếng đập Korotkoff
•  Đo HA cả 2 tay ở lần khám đầu tiên. Lấy số HA ở cánh tay có
giá trị cao hơn.
•  Đo HA lần đầu và sau 3 phút ở tư thế đứng đối với bệnh nhân cao
tuổi, bệnh nhân ĐTĐ, và những trường hợp hạ HA tư thế hoặc nghi
ngờ hạ HA tư thế


# 

30-38 cm

5 pha Korotkoff:
"  K1 : Bắt đầu nghe tiếng đập
"  K2 : Tiếng đập + Tiếng thổi
"  K3 : Tiếng đập mạnh dần
"  K4 : Tiếng đập yếu dần
"  K5 : Mất tiếng đập


Lưu ý về kỹ thuật đo HA


Khoảng trống Korotkoff


3.2.2. Dấu hiệu lâm sàng
!  Bệnh nhân có thể béo phì, mặt tròn trong hội chứng
Cushing, cơ chi trên phát triển hơn cơ chi dưới trong
bệnh hẹp eo động mạch chủ, các biểu hiện xơ vữa
động mạch trên da (u vàng, u mỡ, cung giác mạc..).
!  Khám tim phổi, bụng, thần kinh
!  Hiện tượng “tăng huyết áp giả”, hiện tượng “tăng
huyết áp áo choàng trắng”
3.3. Cận lâm sàng
3.3.1. Billan tối thiểu (theo WHO) :
!  Máu: Kali máu,
Créatinine máu, Cholestérol máu,
Ðường máu, Hématocrite, Acide Uric máu.
!  Nước tiểu : Hồng cầu, Protein.
!  Nếu có điều kiện nên làm thêm, soi đáy mắt, điện
tim, X quang tim, siêu âm...

3.3.2. Các xét nghiệm đặc biệt


Định nghĩa và Phân độ THA theo mức HA
Đo tại Phòng Khám (mmHg)*
Tăng Huyết Áp:
HATT ≥ 140 / 90 mmHg
HA Tâm Thu

Tối ưu

HA Tâm Trương

<120

và

<80

Bình thường**

120–129

và/hoặc

80–84

Bình thường cao**

130–139

và/hoặc

85–89

THA độ 1

140–159

và/hoặc

90–99

THA độ 2

160–179

và/hoặc

100–109

THA độ 3

≥180

và/hoặc

≥110

TH Tâm Thu đơn độc

≥140

và

<90

*Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay
tâm trương coa nhất. THA TT đơn độc xếp loại theo mức HATT
**Tiền Tăng huyết áp: khi HA TT > 120-139 và HATT > 80-89 mmHg


Chẩn đoán theo HA phòng khám và HA ngoại trú
( HA tại nhà hoặc HA liên tục ban ngày)

HA phòng khám

( mmHg)

HATT < 140 và
HATTr < 90

HATT ≥140
Hoặc HATTr ≥ 90

Chẩn đoán THA

HA tại nhà hoặc
liên tục ban
ngày

HATT < 135
hoặc HATTr <
85

HA bình thường
thật sự

THA áo choàng
trắng

(mmHg)

HATT ≥ 135
Hoặc HATTr ≥
85

THA ẩn dấu

THA bền bĩ

23


VSH/VNHA 2015

Phác đồ chẩn đoán THA
Khám HA lần 1

THA cấp

cứu

Đo HA, hỏi tiền sử &
Khám thực thể
Khám HA lần 2

Tổn thương cơ quan
đích hoặc ĐTĐ hoặc
Bệnh thận mạn hoặc
HA ≥ 180/110?
Khôn
g

Có

Chẩn
đoán THA

HA: 140-179 / 90-109
Đo HA phòng khám
lần 3 >140/90 chẩn
đoán THA

Đo Holter HA 24g nếu
có sẵn: Chẩn đoán
THA: HA ngày HATT
≥ 135Hoặc HATTr
≥ 85

Tự đo HA tại nhà nếu có

sẳn: HATB 5 ngày , chẩn
đoán THA HATT ≥ 135
Hoặc HATTr ≥ 85
24


Phân Tầng Nguy Cơ Tim mạch
Những yếu tố nguy cơ,
tổn thương cơ quan và
bệnh cảnh lâm sàng

Bình thường cao
HATT :130-139
hoặc HATTr:
85-89 mmHg

Không có yếu tố nguy cơ

THA Độ 1
HATT: 140-159
hoặc HATTr:
90-99 mmHg

THA Độ 2.
HATT: 160-179
hoặc HATTr :
100-109
mmHg

THA Độ 3.

HA ≥
180 /110
mmHg

Nguy cơ thấp

Nguy cơ
trung bình

Nguy cơ
cao

Có 1-2 yếu tố nguy cơ

Nguy cơ thấp

Nguy cơ
trung bình

Nguy cơ
trung bình
đến cao

Nguy cơ
cao

Có ≥ 3 yếu tố nguy cơ,

Nguy cơ thấp
đến trung

bình

Nguy cơ
trung bình
đến cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ
cao

Tổn thương cơ quan đích, Nguy cơ
Bệnh thận mạn gđ 3 hoặc trung bình
Đái tháo đường
đến cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ
cao đến
rất cao

Bệnh Tim Mạch có triệu
chứng, Bệnh Thận Mạn
gđ ≥ 4 đi kèm hoặc ĐTĐ
có TTCQ đích/ nhiều
YTNC

Nguy cơ rất
cao

Nguy cơ rất
cao

Nguy cơ
rất cao

Nguy cơ rất
cao

25