Nghiên cứu tần suất, đặc điểm thalassemia và các bệnh hemoglobin trong cộng đồng dân tộc Khmer ở đồng bằng sông Cửu Long

Bễ GIAO DUC VA AO TAO

Bễ Y Tấ

TRNG AI HOC Y HA NễI

Lấ THI HOANG MY

Nghiên cứu tần suất, đặc điểm
thalassemia
và các bệnh hemoglobin trong cộng
đồng dân tộc Khmer ở đồng bằng sông
Cửu Long

LUN N TIN S Y HOC


HÀ NỘI - 2018


Bễ GIAO DUC VA AO TAO

Bễ Y Tấ

TRNG AI HOC Y HA NễI

Lấ THI HOANG MY

Nghiên cứu tần suất, đặc điểm
thalassemia
và các bệnh hemoglobin trong cộng

đồng dân tộc Khmer ở đồng bằng sông
Cửu Long
Chuyờn nganh : Huyờt hoc va Truyờn mau
Ma sụ

: 62720151

LUN N TIN S Y HOC
Ngi hng dõn khoa hoc:
GS. TS. Pham Quang Vinh
PGS. TS. Hunh Ngha


HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Hoàn thành luận án, cho phép tôi bày tỏ lòng biết ơn và lời cảm ơn chân
thành nhất tới:
- Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học, Bộ môn
Huyết học và Truyền máu - Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện, giúp
đỡ tôi hoàn thành luận án Tiến sĩ.
- Đảng ủy, Ban Giám Hiệu Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, Bệnh viện
Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, đã ủng hộ và tạo mọi điều kiện tôt nhất cho
tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài nghiên cứu.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn
của mình tới:
- GS.TS. Phạm Quang Vinh – Chủ nhiệm Bộ môn Huyết học và
Truyền máu, Trường Đại học Y Hà Nội;
- PGS.TS. Huỳnh Nghĩa – Phó chủ nhiệm Bộ môn Huyết học, Đại học

Y Dược Thành phô Hồ Chí Minh;
- TS. Dương Bá Trực – Nguyên Trưởng khoa Huyết học lâm sàng,
Bệnh viện Nhi Trung Ương;
- Prof. Suthat Fucharoen – Trung tâm nghiên cứu Thalassemia, Viện
Nghiên cứu Sinh học phân tử, Đại học Mahidol, Thái Lan; - những người
Thầy đã luôn dành hết tâm sức hướng dẫn, truyền đạt cho tôi những kiến thức,
phương pháp nghiên cứu khoa học vô cùng quý giá; động viên và tạo điều
kiện tôt nhất cho tôi trong suôt quá trình thực hiện luận án.
Xin cho tôi được gửi lời tri ân đến Thầy – Cố PGS.TS.
Bùi Văn Viên, người Thầy đã luôn nhiệt tâm hướng dẫn, động viên tôi
trong quá trình thực hiện luận án…, ngay cả khi Thầy nằm trên giường bệnh.


Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Lãnh đạo Trung tâm Chẩn đoán Y khoa
Medic, thành phô Hồ Chí Minh; tập thể Trung tâm nghiên cứu Thalassemia,
Viện nghiên cứu Sinh học Phân tử, Đại học Mahidol, Thái Lan; đơn vị dịch vụ
Thalassemia, Trường Đại học Khon Khaen, Thái Lan; Sở Khoa học và công
nghệ tỉnh Sóc Trăng, Sở Y tế, trung tâm Y tế, các trạm y tế xã, phường các
tỉnh Sóc Trăng, Trà Vinh, Bạc Liêu, Hậu Giang… đã giúp đỡ và tạo điều kiện
cho tôi trong quá trình thu thập sô liệu và thực hiện nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến gia đình, anh chị em đồng nghiệp
tại Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, và bạn bè đã luôn dành cho tôi những
tình cảm quý mến, những lời động viên, chia sẻ, giúp tôi có thêm động lực để
hoàn thành luận án này.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2018

Lê Thị Hoàng Mỹ


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Lê Thị Hoàng Mỹ, nghiên cứu sinh khóa 29 trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Huyết học và Truyền máu, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của GS.TS. Phạm Quang Vinh và PGS.TS. Huỳnh Nghĩa.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bô tại Việt Nam.
3. Các sô liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày

tháng

năm 2018

Người viết

Lê Thị Hoàng Mỹ

Lê Thị Hoàng Mỹ


CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
Viết tắt

-α3.7

Ý nghĩa
đột biến xóa đoạn 3,7 kb α+-thalassemia

-α4.2

đột biến xóa đoạn 4,2 kb α+-thalassemia

--SEA

đột biến xóa đoạn α0-thalassemia South East Asia

--THAI

đột biến xóa đoạn α0-thalassemia Thailand

--/α

α0-thalassemia

-/
αCSα
αQSα
αT α
ααT
α+-thal
α0-thal
AEBart’s

α+-thalassemia

ARMS
ASO
β
β0
β+
βE
β/βE, βE/βE

βthal
thal

(δβ)
CE
ĐB
ĐBSCL
DCIP
ddNTP
DGGE
DHT
ĐHT
ĐLC
DNA
dNTP

đột biến điểm gen globin α2 tạo Hb Constant Spring
đột biến điểm gen globin α2 tạo Hb Quong Sze
đột biến điểm gen globin α2
đột biến điểm gen globin α1

α-thal do các đột biến gây mất 1 gen globin-α
α-thal do các đột biến gây mất 2 gen globin-α
Bệnh lý hemoglobin E dị hợp tử kết hợp đột biến gây tổn thương 3
gen globin α do xóa đoạn hoặc không xóa đoạn
amplification refractory mutation system: hệ thông khuếch đại đột
biến có tính chất trơ
Allele specific oligonucleotide, mẫu dò đặc hiệu alen
gen globin-β, alen gen globin-β bình thường
đột biến gen β0-thalassemia không tổng hợp chuỗi globin-β
đột biến gen β+-thalassemia giảm tổng hợp chuỗi globin-β
đột biến gen globin-β tạo HbE (codon 26 GAG>AAG)
Bệnh lý hemoglobin E dị hợp tử, hemoglobin E đồng hợp tử
đột biến β-thalassemia giảm hoặc không tổng hợp chuỗi globin β,
không bao gồm đột biến βE
đột biến mất đoạn DNA chứa gen β và δ
Capillary Electrophoresis, điện di mao quản
đột biến
Đồng bằng sông Cửu Long
Dichlorophenolindophenol
dioxynucleotide triphosphat
Denaturing gradient gel electrophoresis, Điện di gradient biến tính
Dị hợp tử
Đồng hợp tử
Độ lệch chuẩn
Deoxynucleotide acid
Deoxynucleotide triphosphate


GTLN
GTNN

Hb
HbCS
HC
HCT
HGB
HPFH
HPLC
HRM
HS
IVS
KKU
MAS-PCR
MCH

Giá trị lớn nhất
Giá trị nhỏ nhất
Hemoglobin: huyết sắc tô
Hemoglobin Constant Spring
Hồng cầu
Hematocrit, thể tích khôi hồng cầu
Nồng độ hemoglobin
Heriditary persistence of fetal hemoglobin, tồn lưu hemoglobin bào thai
High Performance Liquid Chromatography, Sắc ký lỏng hiệu năng cao
High resolution melting, đường cong nóng chảy có độ phân giải cao
Hypersensitive site: vị trí rất nhạy cảm
Intervening sequence: trình tự đoạn chèn hay intron
Khon Khaen University, Đại học Khon Khaen Thái Lan
Multiplex allele specific Polymerase chain reaction
Mean Corpuscular Hemoglobin, lượng hemoglobin trung bình trong

MCHC

hồng cầu
Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration, nồng độ hemoglobin

MCV
MLPA

trung bình trong hồng cầu
Mean Corpuscular Volume, thể tích trung bình hồng cầu
multiplex ligation-dependent probe amplification, khuếch đại đa

NST
OF test
PCR
RDB
RDW
RE
rpm
RT-PCR
SLHC
TB
TPTTBMNV
WHO
γ, ζ, ε
δ
δβ

đoạn dò phụ thuộc phản ứng nôi
Nhiễm sắc thể

osmotic fragility: xét nghiệm sức bền thẩm thấu
polymerase chain reaction: phản ứng chuỗi trùng hợp
Reverse dot blot: kỹ thuật lai điểm ngược
Red cell distribution width, Độ rộng dải phân bô kích thước hồng cầu
Ristriction enzyme, enzyme giới hạn
round per minute
Realtime – PCR: phản ứng chuỗi trùng hợp ở thời gian thực
Red Blood cell count - sô lượng hồng cầu
Giá trị trung bình
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
World Health Organisation, Tổ Chức Y Tế Thế giới
gen globin gamma, zeta, epsilon
gen globin-delta
alen gen globin-delta beta bình thường


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Đại cương về cấu trúc và chức năng của hemoglobin............................3
1.2. Phân loại bệnh hemoglobin và cơ chế bệnh sinh....................................4
1.2.1. Phân loại bệnh hemoglobin...............................................................4
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh...............................................................................6
1.3. Đặc điểm bệnh hemoglobin....................................................................9
1.3.1. -thalassemia....................................................................................9
1.3.2. Alpha thalassemia............................................................................11
1.3.3. Bệnh lý hemoglobin E.....................................................................14
1.4. Các kỹ thuật sàng lọc và chẩn đoán......................................................15
1.4.1. Các chỉ sô hồng cầu........................................................................15
1.4.2. Khảo sát hình thái hồng cầu trên tiêu bản máu ngoại vi.................16

1.4.3. Khảo sát sức bền thẩm thấu hồng cầu cải tiến một nồng độ...........16
1.4.4. Xét nghiệm Dichlorophenolindophenol..........................................17
1.4.5. Phân tích thành phần hemoglobin...................................................18
1.4.6. Chẩn đoán phân tử..........................................................................20
1.5. Tình hình nghiên cứu bệnh thalassemia và hemoglobin HbE trong và
ngoài nước.............................................................................................28
1.5.1. Tại Việt Nam...................................................................................28
1.5.2. Trên thế giới....................................................................................31
1.6. Vài nét tổng quan về dân tộc Khmer.....................................................33
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............35
2.1. Đôi tượng nghiên cứu............................................................................35
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đôi tượng..............................................................35


2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................35
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................35
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang.............................................35
2.2.2. Cỡ mẫu............................................................................................35
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu...................................................................36
2.2.4. Nội dung nghiên cứu.......................................................................38
2.2.5. Phương pháp thu thập sô liệu..........................................................43
2.2.6. Phương pháp hạn chế các sai sô hệ thông.......................................58
2.2.7. Phương pháp xử lý sô liệu..............................................................59
2.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.........................................................59
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................61
3.1. Đặc điểm chung của đôi tượng nghiên cứu...........................................61
3.2. Tần suất các thể thalassemia và bệnh Hb, tỉ lệ các kiểu đột biến gen
globin trong cộng đồng dân tộc Khmer ở ĐBSCL................................62
3.2.1. Tỉ lệ các thể thalassemia và bệnh Hb..............................................62
3.2.2. Tỉ lệ mang gen thalassemia và HbE theo nơi cư trú.......................64

3.2.3. Tỉ lệ các kiểu ĐB gen globin trong cộng đồng dân tộc Khmer
ĐBSCL............................................................................................65
3.3. Đặc điểm lâm sàng và huyết học các thể thalassemia và bệnh Hb trong
cộng đồng dân tộc Khmer ở ĐBSCL....................................................69
3.3.1. Đặc điểm lâm sàng của các thể thalassemia và bệnh Hb.......................69
3.3.2. Đặc điểm huyết học của các thể thalassemia và bệnh Hb....................70
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................89
4.1. Đặc điểm chung của đôi tượng nghiên cứu...........................................89
4.1.1. Tuổi.................................................................................................89
4.1.2. Giới tính..........................................................................................89
4.1.3. Nghề nghiệp....................................................................................90


4.1.4. Nơi cư trú........................................................................................91
4.1.5. Tôn giáo..........................................................................................91
4.2. Tần suất các thể thalassemia và bệnh hemoglobin, tỉ lệ các kiểu đột
biến gen globin trong cộng đồng dân tộc Khmer ở ĐBSCL.................92
4.2.1. Tần suất các thể thalassemia và bệnh hemoglobin..........................92
4.2.2. Tỉ lệ các kiểu đột biến gen globin...................................................95
4.3. Đặc điểm lâm sàng và huyết học các thể thalassemia và bệnh Hb trong
cộng đồng dân tộc Khmer ở ĐBSCL..................................................102
4.3.1. Đặc điểm lâm sàng của các thể thalassemia và bệnh Hb.................102
4.3.2. Đặc điểm huyết học của các thể thalassemia và bệnh lý Hb.........103
KẾT LUẬN..................................................................................................131
KIẾN NGHỊ.................................................................................................133
CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Phân loại bệnh hemoglobin...........................................................5

Bảng 1.2.

Ưu và nhược điểm của các phương pháp phân tích đột biến đã biết
trên gen globin.............................................................................24

Bảng 1.3.

Các phương pháp phân tích DNA chẩn đoán bệnh hemoglobin. 27

Bảng 1.4.

Tỉ lệ mang gen bệnh hemoglobin ở một sô dân tộc Việt Nam....29

Bảng 1.5.

Tỉ lệ mang gen thal và Hb E ở một sô cộng đồng Châu Á.........32

Bảng 2.1.

Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu của WHO................................40

Bảng 2.2.

Mức độ thiếu máu phân loại theo WHO.....................................40

Bảng 2.3.

Trình tự các đoạn mồi trong phản ứng Gap-PCR.......................49

Bảng 2.4.

Chu trình nhiệt của phản ứng Gap-PCR.....................................50

Bảng 2.5.

Thành phần phản ứng PCR khuếch đại gen globin-β trong kỹ
thuật RDB...................................................................................53

Bảng 2.6.

Thành phần phản ứng HRM........................................................56

Bảng 2.7.

Trình tự mồi cho phản ứng HRM................................................56

Bảng 2.8.

Chu trình nhiệt cho phản ứng HRM............................................57

Bảng 3.1.

Đặc điểm chung của đôi tượng nghiên cứu.................................61

Bảng 3.2.

Tỉ lệ các thể thalassemia và bệnh Hb trong nhóm có mang ĐB. 64

Bảng 3.3.

Tỉ lệ mang gen thalassemia và HbE theo nơi cư trú...................64

Bảng 3.4.

Tỉ lệ các kiểu gen globin-α trong nhóm có mang đột biến gen
globin-α và trong cộng đồng.......................................................65

Bảng 3.5.

Tỉ lệ các kiểu ĐBG globin-α trong cộng đồng............................66

Bảng 3.6.

Tỉ lệ kiểu gen và kiểu ĐB gen globin-β trong nhóm và trong
cộng đồng....................................................................................67

Bảng 3.7.

Tỉ lệ các kiểu gen Hb E trong nhóm và trong cộng đồng...........68

Bảng 3.8.

Đặc điểm lâm sàng......................................................................69

Bảng 3.9.

Chỉ sô hồng cầu trong các thể -thal đơn độc............................70

Bảng 3.10. Chỉ sô hồng cầu trong các thể -thal đơn độc.............................71
Bảng 3.11. Chỉ sô hồng cầu trong các thể HbE đơn độc và kết hợp ở trẻ em......72
Bảng 3.12. Chỉ sô hồng cầu trong các thể HbE đơn độc và kết hợp ở người lớn 73
Bảng 3.13. Đặc điểm hồng cầu trong các thể α-thal......................................74
Bảng 3.14. Đặc điểm hồng cầu trong các kiểu gen β-thal.............................75
Bảng 3.15. Đặc điểm hồng cầu của các kiểu gen HbE kết hợp α -thal.........76
Bảng 3.16. Thành phần Hb của các thể α-thal...............................................77
Bảng 3.17. Thành phần Hb của các thể β-thal...............................................78
Bảng 3.18.

Thành phần Hb của các thể HbE kết hợp α-thal...............................79

Bảng 3.19. Các chỉ sô hồng cầu và thành phần Hb của các đôi tượng nghiên
cứu trong 2 phả hệ.......................................................................73
Bảng 3.20. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán
âm của các chỉ sô MCV <85 fL, MCH <27 pg riêng biệt và kết
hợp trong sàng lọc thal và HbE...................................................86
Bảng 3.21. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán
âm của OF test, DCIP test riêng biệt và kết hợp trong sàng lọc
thalassemia và HbE.....................................................................87
Bảng 3.22. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán
âm của DCIP test trong sàng lọc HbE.........................................88
Bảng 3.23. Giá trị của chỉ sô MCV <85fL và/hoặc MCH <27pg và kết hợp
MCV <85fL và/hoặc MCH <27pg và/hoặc DCIP (+) trong sàng
lọc thalassemia và HbE...............................................................88
Bảng 4.1.

Các kiểu đột biến gen globin-β trong các nghiên cứu.................99


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bô các thể thalassemia và bệnh Hb trong cộng đồng dân
tộc Khmer ĐBSCL....................................................................62
Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ mang gen thalasemia và bệnh hemoglobin trong cộng đồng
dân tộc Khmer ĐBSCL.............................................................63
Biểu đồ 3.3. Đường cong ROC của chỉ sô MCV và MCH trong sàng lọc
thalassemia và bệnh lý Hb........................................................84
Biểu đồ 3.4. Đường cong ROC của các chỉ sô MCHC, SLHC, HCT và RDW
trong sàng lọc thalassemia và HbE...........................................85
Biểu đồ 4.1. Biến thiên SLHC trong các dạng mang đột biến gen HbE và
không mang đột biến ở người lớn...........................................108
Biểu đồ 4.2. Biến thiên MCV và MCH trong các dạng mang đột biến gen
HbE và không mang đột biến ở người lớn..............................110
Biểu đồ 4.3. Sự biến thiên của chỉ sô MCV ở nhóm không mang ĐBG và các
nhóm có mang ĐBG................................................................112
Biểu đồ 4.4. Sự biến thiên của chỉ sô MCH ở nhóm không mang đột biến và
các nhóm có mang đột biến.....................................................113
Biểu đồ 4.5. Sự biến thiên của HbA2 trên điện di giữa nhóm không mang
ĐBG và các nhóm có mang ĐBG...........................................119
Biểu đồ 4.6. Sự biến thiên của HbE trên điện di ở các nhóm mang đột biến
gen HbE...................................................................................120


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1:

Cơ chế bệnh sinh thalassemia.....................................................8

Hình 1.2.

Hình ảnh hồng cầu bệnh nhân HbH trên tiêu bản máu ngoại vi
và nhuộm BCB .........................................................................13

Hình 1.3.

Thay đổi hình thái hồng cầu trên tiêu bản máu ngoại vi...........16

Hình 1.4.

Kết quả DCIP test trong các trường hợp (1) Hồng cầu người
bình thường (2) HbE dị hợp tử (3) HbE/β-thalassemia và (4)
HbE đồng hợp tử ......................................................................17

Hình 1.5.

Nguyên lý hoạt động của hệ thông điện di mao quản...............19

Hình 1.6.

Nguyên lý của kỹ thuật lai điểm ngược.....................................21

Hình 1.7.

Nguyên lý kỹ thuật MLPA........................................................26

Hình 1.8.

Bản đồ hành chính khu vực ĐBSCL.........................................33

Hình 2.1.

Các mất đoạn α-thalassemia và các đoạn mồi trong kỹ thuật
multiplex-gap PCR....................................................................50

Hình 2.2.

Kết quả mất đoạn được phát hiện bởi điện di............................51

Hình 2.3.

Kết quả RDB âm tính................................................................54

Hình 2.4.

Kết quả RDB dương tính với mẫu dị hợp tử.............................54

Hình 2.5.

Kết quả RDB với đột biến đồng hợp tử.....................................55

Hình 2.6.

Kết quả RDB với đột biến dị hợp tử kép...................................55

Hình 2.7.

Kết quả RDB dương tính giả.....................................................55

Hình 2.8.

Kết quả phân tích đường cong HRM........................................58


DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1. Các bước tiến hành nghiên cứu......................................................60
Sơ đồ 3.1. Phả hệ gia đình đôi tượng mang gen Hb Tak thứ nhất...................80
Sơ đồ 3.2. Phả hệ gia đình đôi tượng mang gen Hb Tak thứ hai.....................81


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thalassemia (thal) và bệnh lý hemoglobin (Hb biến thể) là nhóm bệnh di
truyền đơn gen phổ biến nhất trên thế giới [1], [2]. Bệnh gây ra do đột biến
gen có vai trò kiểm soát quá trình tổng hợp chuỗi globin trong hồng cầu dẫn
đến thiếu máu do tan máu bẩm sinh [3], [4]. Trên thế giới, tỉ lệ mang gen ước
tính khoảng 7%. Hàng năm, có khoảng 300.000 - 400.000 trẻ thal thể nặng
được sinh ra [5], và khoảng 50.000 - 100.000 trẻ mắc bệnh tử vong [6]. Mặc
dù được phát hiện ở khắp nơi, bệnh mang tính chất dân tộc và địa dư một cách
rõ rệt [4], [7].
Đông Nam châu Á là một ‘vùng dịch tễ’ thalassemia và bệnh lý Hb với
4 thể phổ biến là -thal, -thal, HbE và Hb Constant Spring (HbCS). Theo
một sô nghiên cứu, tỉ lệ mang gen -thal trong khu vực thay đổi từ 4,5% 40%; -thal từ 1 - 9%; HbCS từ 1 - 8%. Bệnh HbE có thể được xem là ‘nét
đặc trưng’ của vùng Đông Nam Á, là Hb bất thường phổ biến nhất trong sô
những người nói tiếng Môn-Khmer, Lào, Ấn Độ, Bangladesh, Sri Lanka…
với tỉ lệ mang gen ở một sô vùng có thể lên đến 50 - 60% [8]. Hiện nay, có

hơn 200 đột biến gây -thal [9], [10] và hơn 150 đột biến gây -thal [11], sự
phôi hợp giữa các đột biến này gây ra hơn 60 hội chứng thal khác nhau, làm
cho Đông Nam Á trở thành khu vực có kiểu gen thal phức tạp nhất trên thế
giới [8].
Biểu hiện lâm sàng của các hội chứng thal rất thay đổi, từ dạng không
có triệu chứng đến phụ thuộc truyền máu, thậm chí tử vong trong bào thai
như thể đồng hợp tử 0-thal. Điều trị các thể bệnh nặng hiện nay chủ yếu là
truyền máu và thải sắt định kỳ, suôt đời, đã tạo ra gánh nặng cho gia đình
bệnh nhân và xã hội.


2

Dự phòng sinh ra các thể bệnh nặng với các chương trình sàng lọc
người mang gen trong cộng đồng, tham vấn di truyền và chẩn đoán trước sinh
là các bước can thiệp quan trọng nhất nhằm giảm gánh nặng do bệnh gây ra
[12]. Để làm được điều này, cần phải có các dữ kiện về tần suất mang gen
bệnh, sự phân bô các kiểu đột biến gen và đặc điểm lâm sàng, huyết học các
thể bệnh trong cộng đồng.
Tại Việt Nam, các nghiên cứu trước đaay cho thấy tần suất mang gen
β-thal thay đổi từ 1,5 - 25% và HbE từ …. trong cộng đồng các dân tộc ít
người, tăng dần khi đi từ bắc vào nam [13]. Dân tộc Khmer là một trong các
dân tộc ít người có dân sô cao nhất nước với khoảng gần 1,3 triệu người, sinh
sông tập trung ở một sô tỉnh vùng đồng bằng sông Cửu Long [14]. Theo y
văn, tỉ lệ mang gen HbE ở người Khmer từ 20% - 30% [15]; và tỉ lệ mang gen
β-thal khoảng 1,56 - 1,7% [16], do đó sẽ có nhiều nguy cơ xuất hiện những
thể bệnh phôi hợp. Nhằm góp phần cung cấp một sô dữ kiện về thalassemia
và bệnh hemoglobin trong cộng đồng người Khmer, chúng tôi tiến hành đề tài
“Nghiên cứu tần suất, đặc điểm thalassemia và các bệnh hemoglobin trong
cộng đồng dân tộc Khmer ở đồng bằng sông Cửu Long” với các mục tiêu sau:

1. Xác định tần suất các thể thalassemia và bệnh hemoglobin, tỉ lệ các kiểu
đột biến gen globin trong cộng đồng dân tộc Khmer ở đồng bằng sông
Cửu Long.
2. Mô tả một sô đặc điểm lâm sàng và huyết học các thể thalassemia và bệnh
hemoglobin trong cộng đồng dân tộc Khmer ở đồng bằng sông Cửu Long.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về cấu trúc và chức năng của hemoglobin
Hemoglobin là một sắc tô chứa trong hồng cầu với chức năng vận
chuyển oxy - thành phần thiết yếu cho đời sông con người. Hb là một tetramer
gồm 4 tiểu đơn vị, mỗi tiểu đơn vị gồm một chuỗi polypeptide (chuỗi globin)
và một vòng porphyrin chứa sắt gọi là hem. Các chuỗi globin trong Hb giông
nhau từng đôi một [15].
Trong quá trình phát triển, 6 loại chuỗi globin-α, -ζ (thuộc nhóm globinα), -ε, -γ, -β, và -δ (thuộc nhóm globin-không α) kết hợp với nhau để tạo
thành 6 loại Hb khác nhau.
Ở người trưởng thành, Hb chủ yếu là HbA (α2β2) chiếm 97 – 98%; HbA2
(α2δ2) khoảng 2 – 3%, Hb chủ yếu trong thai kỳ là Hb F (α 2γ2), chỉ còn vết sau
2 tuổi. Ngoài ra, trong thời kỳ phôi có 3 loại Hb phôi là Hb Gower 1 (ζ 2ε2),
Gower 2 (α2ε2) và Hb Porland (ζ2γ2). Sự sản xuất các loại Hb khác nhau phản
ánh các thay đổi sinh lý để đáp ứng nhu cầu oxy trong các giai đoạn phát triển
khác nhau của cá thể.
Trong tetramer Hb A, sự tương tác giữa các chuỗi globin-α và globin-β
tạo điều kiện thuận lợi cho việc hình thành hai cấu trúc có vai trò trong quá
trình vận chuyển khí oxy của Hb: trạng thái kết hợp oxy (còn gọi là trạng thái
giãn), ký hiệu là (R), và trạng thái nhả oxy (còn gọi là trạng thái căng), ký
hiệu là (T).

Ngoài ra, ái lực của Hb với oxy còn bị tác động bởi những phân tử nhỏ
như 2,3 – diphosphoglycerate (2,3 – DPG) gắn vào phân tử Hb, thay đổi pH
và nồng độ ion Clor trong tế bào.


4

1.2. Phân loại bệnh hemoglobin và cơ chế bệnh sinh
1.2.1. Phân loại bệnh hemoglobin
Bệnh Hb là nhóm bệnh được đặc trưng bởi sự khiếm khuyết trong tổng
hợp chuỗi globin về mặt sô lượng hoặc chất lượng. Do đó, bệnh Hb có thể
được phân loại chung thành 2 nhóm lớn [17], [1]:
1.2.1.1. Hội chứng thalassemia
Hội chứng thal gồm các bệnh lý di truyền được đặc trưng bởi giảm hoặc
không tổng hợp các chuỗi globin bình thường. Các bệnh thal, được gọi là α-,
β-, γ-, δ-, δβ-, hoặc εγδβ-thal tùy thuộc chuỗi globin bị khiếm khuyết. Trên
lâm sàng, loại thal thường gây các biểu hiện đáng kể là α- và β-thal, do giảm
tổng hợp một trong 2 loại chuỗi globin-α hoặc -β, thành phần tạo nên phân tử
Hb chủ yếu ở người trưởng thành bình thường (HbA, α2β2).
Hầu hết các bệnh thal do đột biến di truyền lặn, tuy nhiên cũng có một sô
ít di truyền trội, mắc phải, hoặc mới mắc (de novo). Ngoài ra, còn có HPFH là
hội chứng tồn lưu HbF di truyền do bất thường trong quá trình chuyển đổi từ
HbF sang HbA [17].
1.2.1.2. Hemoglobin biến thể
Trong nhóm các bệnh lý có khiếm khuyết về cấu trúc chuỗi globin, 1 hay
2 acid amin trong chuỗi bị thay thế bằng acid amin khác. Tùy theo vai trò,
chức năng của acid amin bị thay thế sẽ gây ra biến đổi bệnh lý nặng hay nhẹ,
tạo ra một Hb biến thể. Cho đến nay, đã có trên 700 loại Hb bất thường về cấu
trúc đã được xác định.
Ở nhiều quần thể đa chủng tộc, các dạng hội chứng thal có thể kết hợp với

nhau và kết hợp với Hb biến thể tạo nên nhiều kiểu hình đa dạng trên lâm sàng.


5

Bảng 1.1. Phân loại bệnh hemoglobin [1], [17]
1. Hội chứng thalassemia
1.1. β-thalassemia
Phân loại về lâm sàng

Phân loại về di truyền

β-thal thể nhẹ hoặc thể ẩn

β0-thal: không sản xuất chuỗi β

β-thal thể trung bình

β+-thal: giảm sản xuất chuỗi β

β-thal thể nặng

-thal, -thal, -thal, -thal

β-thal kết hợp các biến thể khác

Gen hỗn hợp Lepore

HbS/ β – thal, HbE/ β-thal

HPFH - tồn lưu HbF di truyền

Khác

-thal di truyền trội

1.2. α-thalassemia
α-thal do xóa đoạn gen
Mất 1 gen globin-α (-α/αα): DHT α+-thal
Mất 2 gen globin-α: in cis (--/αα) - DHT α0-thal; in trans (-α/-α) - ĐHT α+-thal
Mất 3 gen globin- α (--/-): bệnh lý HbH
Mất 4 gen globin-α (--/--): bệnh lý Hb Bart’s
α-thal không xóa đoạn
Hb Constant Spring
Các loại Hb khác: Hb Quong Sze, Hb Paksé, …
1.3. α-thal mới mắc và mắc phải
α-thal với hội chứng chậm phát triển tâm thần
Mất đoạn lớn trên NST sô 16 bao gồm các gen globin-α
Đột biến của yếu tô sao mã ATRX trên NST X
α-thal kết hợp hội chứng loạn sản tủy
Do đột biến của gen ATRX
2. Bệnh lý thay đổi cấu trúc chuỗi globin
2.1. Bệnh lý hồng cầu hình liềm
2.2. Hb kém bền: Hb Köln, Hb Zürich… [18]


6

2.3. Methemoglobin: MetHb bẩm sinh, mắc phải
2.4. Hb có ái lực với oxy thay đổi

Tăng ái lực với oxy
Đột biến trên gen α: Hb Chesapeake [18], Hb Koya, Hb Icara…
Đột biến trên gen β: Hb Tak, Hb Hekinan, Hb Helsinki
Giảm ái lực với oxy
Hb Kansas, Hb Beth Israel, Hb Bologna, Hb Bruxelles [18]

1.2.2. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh của các loại thal cơ bản giông nhau, đặc trưng bởi sự
mất cân bằng trong tổng hợp chuỗi globin- và không- gây giảm tổng hợp
Hb và giảm đời sông hồng cầu [10]. Tuy nhiên, hậu quả của việc sản xuất
chuỗi globin-α và -β dư thừa trong α- và β-thal khác nhau.
1.2.2.1. Beta thalassemia
Trong β-thal, giảm tổng hợp chuỗi globin-β dẫn đến dư thừa chuỗi
globin-. Mặc dù tổng hợp HbF( 22) còn tồn tại sau sinh với mức độ khác
nhau trong các thể -thal nặng, toàn bộ những sản phẩm được tạo ra không
đủ bù cho sự giảm HbA. Nói theo cách khác, các chuỗi globin- và -
không bao giờ đủ để kết hợp với chuỗi globin-. Các chuỗi globin- dư
thừa, bị kết tủa trong tế bào tiền thân hồng cầu trong tủy xương và hồng
cầu trong máu ngoại vi, dẫn đến khiếm khuyết các tế bào tiền thân hồng
cầu làm tạo máu không hiệu quả và giảm đời sông hồng cầu. Thiếu máu
kích thích tủy xương tăng sinh nhưng không hiệu quả, dẫn đến dãn rộng
tủy xương, làm biến dạng khung xương, tăng trưởng và chuyển hóa bất
thường. Hiện tượng pha loãng máu do tủy xương dãn rộng, lách to do bắt
giữ các hồng cầu bất thường làm nặng thêm tình trạng thiếu máu. Tăng sản


7

tủy xương gây hấp thu sắt tăng và quá tải sắt, có thể nặng thêm do nhu cầu
truyền máu thường xuyên. Hậu quả là dẫn đến lắng đọng sắt ngày càng

nhiều trong các mô, suy cơ quan và nếu sắt không được lấy đi sẽ dẫn đến
tử vong [2], [1].
1.2.2.2. Alpha thalassemia
Cơ chế bệnh sinh của α-thal có sự khác biệt so với β-thal. Trong α-thal,
hiện tượng tạo hồng cầu không hiệu quả ít hơn do sự hình thành các tetramer
HbH và Hb Bart’s hòa tan. Đặc biệt, HbH là một tetramer có khuynh hướng
kết tủa khi tế bào trưởng thành, tạo thành các thể vùi, do đó tán huyết là đặc
điểm chính của α-thal. Biểu hiện thiếu máu nặng thêm do Hb H và Hb Bart’s
đều là các homotetramer và không thể trải qua những thay đổi dị lập thể cần
thiết cho quá trình phân phôi oxy bình thường. Do đó, nồng độ Hb H và Hb
Bart’s càng cao, tình trạng thiếu oxy càng nặng [2].
Khác với β-thal, trong α-thal, chuỗi globin-α có vai trò quan trọng trong
cả giai đoạn bào thai lẫn giai đoạn sau sinh. Do đó, các trường hợp α-thal thể
nặng không tổng hợp được chuỗi globin-α, dẫn đến sự hình thành các
homotetramer Hb Bart’s trong bào thai, gây ra nhiều biểu hiện nặng nề cho
thai nhi và hầu hết dẫn đến tử vong trong thai kỳ.


8

Giảm tổng hợp chuỗi globin-α

Giảm tổng hợp chuỗi globin-β

Mất
cân bằng
chuỗi globin-/
không-

-thalassemia

Thừa chuỗi
globin không-α

Hồng cầu bình thường
HbA(22)

-thalassemia

globin
Thời
Thời
-α
kỳ
kỳ
giảm
bào
sau
HbA (22) thai
Hb Bart's (4) Hb H (4)
sinh

Bào thai
tử vong

globin-β giảm

HbA (22)
HbF (22)
HbA2 (22)

Vận chuyển O2
kém

Thừa chuỗi
globin-α

globin-α kết hợp globin- kết hợp Kết tụ globin-α không hòa tan

Phân tích thành phần hemoglobin
Phá hủy màng HC
Phá hủy tiền thân
trong máu ngoại vi HC trong tủy xương

Kết tủa trong
HC trưởng thành
Tán huyết mạn

Thể vùi
Giảm oxy mô

Tăng bilirubin

Tạo HC
không hiệu quả

Thiếu máu
Tăng hấp thu sắt

Tăng EPO

Tạo máu ngoài tủy
Truyền máu

Vàng da

Sỏi mật

Dãn rộng tủy xương
Quá tải sắt
Biến dạng xương

Gan lách to

Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh thalassemia [1], [2]

Chậm phát triển thể chất
Suy tim
Xơ gan
Suy các tuyến nội tiết
Nhiễm trùng

8