phác đồ điều trị ngộ độc phospho hữu cơ

NGỘ ĐỘC PHOSPHO HỮU CƠ
TS. Lê Quốc Hùng

I.

ĐẠI CƯƠNG

Phospho hữu cơ thường được dùng để sản xuất thuốc trừ sâu và thuốc diệt côn trùng.
Ngộ độc phospho hữu cơ (NĐPPHC) là một bệnh cảnh cấp cứu rất thường gặp, chiếm
khoảng 80% trường hợp ngộ độc các loại thuốc trừ sâu phải vào viện.

II.
1.

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
Triệu chứng lâm sàng:
Hội chứng cường cholinergic cấp bao gồm:

a. Hội chứng Muscarinic (M)
-

Da lạnh, ẩm.

-

Tăng tiết (mồ hôi, nước bọt, dịch ruột, dịch phế quản...).

-

Đồng tử co nhỏ <2mm.

-

Mạch chậm < 70 lần/phút.

-

Khó thở, nặng ngực.

-

Phổi có ran ẩm, ngáy, rít.

-

Đau bụng, buồn nôn, nôn ói, tiêu chảy

b. Hội chứng Nicotinic (N)
-

Rung giật cơ, máy cơ, co cứng cơ, liệt cơ (bao gồm cả các cơ hô hấp).

-

Tăng phản xạ gân xương

-

Da lạnh, xanh tái, mạch nhanh, huyết áp tăng, vã mồ hôi, dãn đồng tử.

c. Hội chứng thần kinh trung ương

-

Điểm Glasgow giảm.

-

Rối loạn ý thức.

-

Co giật

Ngoài ra ngộ độc phospho hữu cơ có thể gây liệt và được chia thành 3 loại:

2.

-

Loại I được mô tả là liệt cấp tính do sự khử cực tiếp diễn tại chỗ nối thần kinh cơ.

-

Loại II (hội chứng trung gian) xuất hiện sau 72 giờ bắt đầu ngộ độc, liên quan
đến sự yếu của các nhóm cơ gốc chi, cơ gấp cổ và các cơ hô hấp. Hội chứng
trung gian kéo dài 4-18 ngày, có thể cần thông khí cơ học và có thể nặng hơn do
nhiễm trùng hoặc loạn nhịp tim.

-

Loại III hay bệnh đa dây thần kinh xảy ra 2-3 tuần sau khi tiếp xúc với liều lượng

lớn phospho hữu cơ với đặc điểm yếu cơ ngọn chi nhiều hơn nhóm cơ gốc chi.
Hồi phục có thể mất đến 12 tháng.

Triệu chứng cận lâm sàng


Các xét nghiệm cận lâm sàng:
-

Tìm độc chất trong nước tiểu, trong dịch dạ dày, trong máu.

-

Xét nghiệm men cholinesterase hàng ngày để theo dõi tiến triển của bệnh, phân
loại độ nặng và làm căn cứ điều chỉnh liều PAM dùng cho bệnh nhân.

-

Các xét nghiệm khác:
 Đo ECG và theo dõi trên monitor để phát hiện rối loạn nhịp.
 Công thức máu, BUN, creatinin, ion đồ, ALT, AST, Amylase máu.

III. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
-

Có bệnh sử uống hoặc tiếp xúc thuốc trừ sâu nhóm phospho hữu cơ

-

Có hội chứng cường cholinergic cấp (1 trong 3 hội chứng: M, N, TKTW)

-

Nồng độ men cholinesterase giảm < 50% giá trị bình thường. Đo cholinesterase
trên màng hồng cầu phản ánh chính xác hơn sự ức chế Acetylcholine esterase
trong hệ thần kinh, nhưng cholinesterase huyết tương dễ xét nghiệm hơn và đang
được sử dụng để đánh giá đáp ứng điều trị tại BV Chợ Rẫy. Chú ý: nồng độ
cholinesterase huyết tương có thể giảm trong các trường hợp: rối loạn chức năng
gan, các bệnh lý tân sinh, phản ứng quá mẫn, sử dụng một số loại thuốc (ví dụ:
succinylcholine, codeine, morphine), mang thai, thiếu hụt di truyền.

-

Xét nghiệm độc chất nước tiểu hoặc trong máu, dịch dạ dày (+). Sự thủy phân các
hợp chất phospho hữu cơ trong cơ thể thành alkyl phosphat và phenol có thể
được phát hiện trong nước tiểu khi vừa ngộ độc và kéo dài khoảng 48 giờ. Tìm
para-nitrophenol trong nước tiểu thường gặp ở các loại thuốc thuốc rầy có
parathion, chlorthion.

* Chẩn đoán mức độ nặng theo hội chứng lâm sàng và nồng độ men cholinesterase
Bảng 3.1. Phân loại mức độ ngộ độc phospho hữu cơ
Mức độ nhẹ
Mức độ trung bình

Mức độ nặng

Chỉ có hội chứng M (hay men cholinesterase còn
20%-50% so với giá trị bình thường)
Có hội chứng M và N hay M và TKTW (hay men
cholinesterase còn 10%-20% so với giá trị bình

thường)
Có cả 3 hội chứng trên (hay men cholinesterase còn
<10% so với giá trị bình thường)

IV. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

V.

-

Ngộ độc thuốc trừ sâu carbamate: thường nhẹ hơn, đáp ứng với vài chục mg
atropin. BN thường hồi phục hoàn toàn sau 48-72 giờ. Không dùng PAM để điều
trị ngộ độc carbamate

-

Ngộ độc thuốc trừ sâu Clo hữu cơ: ChE thường giảm ít hay bình thường, có tình
trạng ngấm atropin rất nhanh sau vài mg.

-

Ngộ độc nấm có hội chứng muscarinic: BN có ăn nấm, có hội chứng muscarinic

ĐIỀU TRỊ


1.

Nguyên tắc điều trị

a. Loại bỏ độc chất: nếu bệnh nhân bị NĐPPHC đường uống cần rửa dạ dày với 3-5 lít
dung dịch NaCl 0,9%. Than hoạt được pha vào 2-3 lít nước rửa đầu tiên (20g/L). Có
thể cần rửa lại lần 2 sau khi trạng thái bệnh nhân đã ổn định. Nếu bệnh nhân có rối
loạn tri giác thì phải đặt nội khí quản trước khi rửa dạ dày để tránh viêm phổi hít. Nếu
bệnh nhân bị NĐPPHC qua da thì tắm gội bằng xà phòng để loại bỏ độc chất.

b. Đảm bảo đường thở: khai thông đường thở, thở oxygen, đặt nội khí quản và thông
khí hỗ trợ nếu cần.

c. Đảm bảo khối lượng tuần hoàn: bằng phương pháp bù dịch. Nếu có tụt huyết áp thì
nên đặt catheter tĩnh mạch trung tâm để bù dịch. Nếu đã truyền dịch đủ mà vẫn tụt
huyết áp thì mới dùng thuốc vận mạch

d. Đảm

bảo dinh dưỡng: ≥ 2000 Kcal/ngày. Nên kiêng mỡ và sữa trong vòng 7-10
ngày để tránh tăng hấp thu phospho hữu cơ tan trong mỡ.

2.

Điều trị đặc hiệu:

a. Atropin: là thuốc đối kháng tác dụng muscarinic
-

Test Atropin: tiêm tĩnh mạch 1-2mg Atropin.
 Test (-): có dấu ngấm atropin ngay sau đó.
 Test (+): triệu chứng lâm sàng không thay đổi

-

Nếu test (+), dò liều atropin. Tiếp tục tiêm TM 2-5mg atropin mỗi 5-10 phút, liều
sau có thể tăng tới gấp đôi liều trước đó cho tới khi BN có dấu ngấm atropin.

-

Khi bệnh nhân đã ổn đinh, truyền atropin bắt đầu với 10-20% liều ngấm atropin
trên mỗi giờ và nên dừng lại khi xuất hiện hội chứng kháng cholinergic (mất nhu
động ruột, bí tiểu, kích động).

-

Sử dụng bảng điểm atropin để điều chỉnh liều atropin theo nguyên tắc dùng liều
thấp nhất để duy trì được dấu ngấm atropin. Ngừng atropin khi liều duy trì giảm
tới 2mg/24 giờ.

Bảng 5.1. Bảng điểm Atropin
Triệu
chứng

Ngấm atropin

Điể
m

Quá liều atropin

Điể
m

Da

Hồng, ấm

1

Nóng, đỏ

2

Đồng tử

3 - 5 mm

1

> 5 mm

2

Mạch

70-100 lần/ph

1

> 100 lần/ph

2

Hô hấp

Phổi không ran, không tăng tiết,
không co thắt

1

Không tăng tiết, đàm
khô quánh

2

0

Kích thích, sảng hay li
bì

2

Tinh thần

Tỉnh

Bụng

Mềm

0

Chướng, gõ vang

2

Cầu BQ

Không sờ thấy

0

Căng

2


Tổng

ƩA

ƩB

Điều chỉnh liều dùng atropin dựa trên thang điểm atropin
Điểm atropin = ƩA + ƩB. Nếu:
< 4 đ: thiếu atropin

tăng liều atropin

= 4 - 6 đ: ngấm atropin tốt
> 6 đ: Quá liều atropin

duy trì liều atropin

giảm liều atropin

Lưu ý: không nên để nhịp tim tăng quá cao ( ≥120 lần / phút) khi dùng atropin vì có thể gây
ra các biến chứng nghiêm trọng (đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi có sẵn bệnh tim mạch) như
loạn nhịp tim hay nhồi máu cơ tim.

b. Pradidoxime (2-PAM) là một thuốc giải độc đặc hiệu theo cơ chế trung hòa độc chất,
dùng cùng lúc với tiêm truyền atropin. Liều dùng được tính như sau:
Bảng 5.2. Liều PAM theo mức độ nặng của nhiễm độc
Liều khởi đầu
(Tiêm TM / 10 phút)

Liều duy trì
(Truyền TM / giờ)

0,5g

0,25g

Trung bình

1g

0,5g

Nặng

1g

0,5 - 1g

Mức độ
Nhẹ

Bảng 5.3. Điều chỉnh PAM theo kết quả ChE hoặc theo liều lượng atropin.
Liều atropin và nồng độ ChE
(so với giá trị bình thường: gtbt))

Liều duy trì
(Truyền TM/giờ)

>5mg/giờ và/hay pChE <10% gtbt

0,5g

2-5mg/giờ và/hay pChE = 10 - 20% gtbt

0,25g

0,5-2mg/giờ và/hay pChE = 20 - 50% gtbt

0,125g

Ngừng PAM khi ChE ≥ 50% giới hạn bình thường, liều atropin < 2mg/24h và độc chất nước
tiểu âm tính, hoặc sau tối thiểu 2 ngày.
Ngộ độc PAM
-

Xuất hiện liệt cơ kèm máy cơ, tăng PXGX, tăng huyết áp

-

Không có biểu hiện tái ngộ độc phospho hữu cơ nhưng:
 ChE có khuynh hướng tăng rồi giảm lại
 Rối loạn tri giác trở lại không rõ lý do

VI. BIẾN CHỨNG
-

Ngộ độc Atropin, ngộ độc PAM.

-

Tổn thương đa dây thần kinh thể tổn thương sợi trục.

-

Viêm phổi bội nhiễm, viêm phổi hít.

VII. THEO DÕI


Do những nguy cơ về hô hấp hoặc các triệu chứng tái phát, các bệnh nhân có triệu
chứng được khuyến cáo nhập viện và theo dõi ít nhất 48 giờ. Bệnh nhân không có triệu chứng
12 giờ sau khi tiếp xúc với phospho hữu cơ có thể được xuất viện vì triệu chứng thường khởi
phát trong khoảng thời gian này.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bệnh Viện Chợ Rẫy (2013), “Ngộ độc phospho hữu cơ”, Phác đồ điều trị, tr. 140-143.
2. Bộ Y Tế (2015), “Ngộ độc hóa chất trừ sâu phospho hữu cơ”, Hướng dẫn chẩn đoán và

xử trí ngộ độc, tr. 31-35.
3. World Health Organization (2006), “Sound management of pesticides and in the diagnosis
and
treatment
of
pesticide
poisoning”.
IPCS
Inchem,
www.who.int/whopes/recommendations/IPCSPesticide_ok.pdf
4. Eddleston, M., et al. (2008), “Management of acute organophosphorus pesticide
poisoning”, Lancet, 371(9612), p. 597-607.
5. Jokanovic, M. (2009), “Medical treatment of acute poisoning with organophosphorus and
carbamate pesticides”, Toxicol Lett, 190(2), p. 107-15.
6. Chowdhary, S., R. Bhattacharyya, and D. Banerjee (2014), “Acute organophosphorus
poisonin”, Clin Chim Acta, 431, p. 66-76.
7. Virendra K.M. (2015), "Organophosphorus poisoning”, RAJAR, 1(5), p. 194-202.