Đề cương ôn tập điều trị 2 dược

Đề cương ôn tập hết môn điều trị 2 dược
MỤC LỤC
CHƯƠNG I- UNG THƯ VÀ THUỐC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ..........................................1
1.1 Khái niệm:................................................................................................................ 1
1.2. Dịch tễ:.................................................................................................................... 1
1.3.1. Các triệu chứng lâm sàng giúp chẩn đoán:.......................................................1
CHƯƠNG II - Sử dụng thuốc điều trị bệnh gout...............................................................6
CHƯƠNG III- VIÊM LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG....................................................10
CHƯƠNG IV- HORMON SINH DỤC............................................................................16
CHƯƠNG V- BUỒNG TRỨNG ĐA NANG, ĐAU BỤNG KINH, RỐI LOẠN KINH
NGUYỆT......................................................................................................................... 18
CHƯƠNG VI- THUỐC TRÁNH THAI..........................................................................29
CHƯƠNG VII- ĐIỀU TRỊ SỐT RÉT..............................................................................32
CHƯƠNG VIII- ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN B, C.................................................................37
CHƯƠNG IX- SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO..........................................42
CHƯƠNG X- SỬ DỤNG CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ HIV-AIDS.....................................49
CHƯƠNG XI- BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP.......................................................................59
VẢY NẾN.................................................................................................................... 67
CHƯƠNG XIII- SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM ĐA KHỚP DẠNG
THẤP (Rheumatoid Arthritis)..........................................................................................73

CHƯƠNG I- UNG THƯ VÀ THUỐC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ
1.1 Khái niệm:
 Ung thư là tên gọi chung> 200 loại bệnh khác nhau về nguồn gốc tế bào, căn nguyên, tiên
lượng và cách điều trị.
 Đặc điểm chung: sự phân chia tế bào không kiểm soát được có nhân quái, nhân chia,
tránh được sự chết tế bào theo chương trình, tự cung cấp các yếu tố phát triển, có khả
năng tồn tại, phát triển ở các cơ quan và tổ chức lạ.
 Điều kiện cần thiết để hình thành ung thư là phải đột biến cả hai nhóm gen: gen tiền ung
thư và gen chế áp ung thư.
 Tùy theo loại và giai đoạn của ung thư mà việc điều trị áp dụng một hay nhiều phương

pháp khác nhau.
- Phân chia tế bào là quá trình sinh lý xảy ra trong những điều kiện nhất định ở hầu hết các mô
trong cơ thể sinh vật đa bào.
1


- Khi sự tăng sinh không kiểm soát sẽ tạo thành các khối u lành tính hay ác tính.
+ U lành tính không lan tràn đến những nơi khác hay xâm lấn vào các mô, hiếm khi đe dọa đến
tính mạng.
+ U ác tính xâm lấn vào các cơ quan khác, lan đến những nơi xa hơn, đe dọa tính mạng.
- Hơn phân nửa số ung thư có tổn thương gene p53 giúp tạo một protein quan trọng trong điều
hòa chu kỳ tế bào.
1.2. Dịch tễ:
- Thế giới: Mỗi năm có 14,1 triệu người được chẩn đoán mắc bệnh ung thư và 8,2 người chết vì
căn bệnh này. Nam giới thường mắc ung thư phổi và phế quản, ung thư tuyến tiền liệt. Nữ giới
mắc ung thư vú, ung thư phổi và phế quản.
- Việt Nam: Mỗi năm có khoảng 150 ngàn ca mới mắc, trên 75 ngàn trường hợp tử vong. Tỷ lệ
ung thư ở nam giới xếp vào nhóm nước cao thứ 3 thế giới.
1.3. Chẩn đoán
1.3.1. Các triệu chứng lâm sàng giúp chẩn đoán:
Triệu chứng báo hiệu ung thư: ho, xuất huyết tiết dịch bất thường, nổi u cục cứng phát triển
nhanh, vết loét dai dẳng khó liền…
Các triệu chứng rõ rệt: sụt cân, đau, hội chứng bít tắc, triệu chứng xâm lấn và chèn ép, triệu
chứng di căn.
Hội chứng cận ung thư: sốt kéo dài không rõ nguyên nhân của bệnh Hodgkin; K tụy, giáp, vú có
thể tiết ACTH gây hội chứng Cushing…
1.3.2. Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng:
Chẩn đoán nội soi
Chẩn đoán giải phẫu bệnh lý
PET/CT

Chẩn đoán X quang, CT
Siêu âm
Đồng vị phóng xạ
Chụp cộng hưởng từ (MRI)
Chất chỉ điểm ung thư
1.3.3. Chẩn đoán giai đoạn ung thư:

2


- Hiệp hội chống ung thư quốc tế phát triển hệ thống phân chia giai đoạn của các khối u ác tính
gọi là (T-tumors-khối u, N- nodes-hạch lympho, metastasis-di căn), và xếp giai đoạn khác
nhau.
- Hệ thống xếp loại theo FAB( French- American- British) dùng cho một số bệnh ung thư máu.
1.3.4. Chẩn đoán các loại ung thư:
- Ung thư biểu mô có nguồn gốc từ tế bào biểu mô.
- Bệnh máu ác tính( Leucose) như bệnh bạch cầu và lympho bào xuất phát từ máu và tủy xương.
- Ung thư mô liên kết xuất phát từ mô liên kết,xương hay cơ.
- U hắc tố do rối loạn tế bào sắc tố.
- U quái bắt nguồn từ các tế bào mầm.
1.4. Điều trị ung thư:
 Phẫu thuật
 Hóa trị liệu
 Miễn dịch trị liệu
 Xạ trị liệu
 Ức chế nội tiết tố
 Ghép tế bào gốc
 Điều trị đích
 Kiểm soát triệu chứng
 Y học thay thế và bổ sung

 Chế độ ăn uống
2. Các thuốc điều trị ung thư
2.1. Nhóm gây độc tế bào
2.1.1. Thuốc ankyl hóa:
Cơ chế: Các thuốc alkyl hóa gây gắn kết chéo vào cặp đôi bất thường của các đôi base thuộc
chuỗi ADN , do đó ngăn cản sự nhân lên của ADN.
Các thuốc: clorambucil, mephalan, cyclophosphamid, ifosfamid, mecloroethamin, thiotepa,
altretamin, busufan, carmustin, semustin, carboplatin, cisplatin
2.1.2 Thuốc kháng chuyển hóa:
Cơ chế: cấu trúc tương tự cơ chất tự nhiên của các phản
ứng hóa sinh trong tế bào→ cạnh tranh→ rối loạn tổng hợp ADN, ARN.
Các thuốc:
Kháng adenosin: cladribin, fludarabin, pentostatin
Kháng acid folic : Methotrexat, edatrexat, trimetrexat
3


Kháng purin: 6-mercaptopurin, thioguanin
Kháng pyrimidin: Cytarabin, 5-fluouracil
2.1.3 Kháng sinh kháng ung thư:
Hầu hết kháng sinh kháng ung thư được phân lập từ các vi sinh vật thuộc chi Streptnomyces.
Cơ chế: alkyl hóa hay theo cơ chế xen vào giữa hai chuỗi xoắn kép của ADN→ ức chế sinh tổng
hợp acid nhân.
Các thuốc: Daunorubicin, doxorubicin, idarbicin, mitoxantron
( tổng hợp), bleomycin, dactinomycin, mitomycin, plicamycin
2.1.4 Các alcaloid tự nhiên có nguồn gốc thực vật: dừa cạn, lá thông đỏ, cây bả chó...
Cơ chế:
Các alcaloid từ dừa cạn: ức chế sự phân bào theo cơ chế ngăn cản sự hình thành của các tổ chức
sợi tế bào: vinblastin, vincristin, vindesin, vinorelbin
Colchicin : ức chế phân bào

‒ Các podophyllotoxin ức chế enzym topoisomerase II, là enzym cần thiết cho quá trình sinh
tổng hợp ADN: etoposid
‒ Các taxoid từ lá thông đỏ: đẩy mạnh sự kết dính, sai lệch cấu trúc các ống vi quản, đối kháng
protein khung, ức chế tổng hợp ADN → ức chế tế bào phát triển nhân lên: paclitaxel, docetaxel
2.2.Hormon & enzym (nhóm không gây độc tế bào):
Một số hormon khi tăng cao sẽ làm phát triển ung thư→ dùng các hormon và kháng hormon có
thể kết hợp với cắt các tuyến nội tiết để điều trị, gọi là ‘’liệu pháp hormon trị ung thư’’
‒Các androgen: fluoxymesterol, testosteron
‒Các chất kháng thượng thận: aminoglutethimid
‒Các chất kháng androgen: flutamid
‒Các chất kháng estrogen: diethylstilbestrol (DES); ethinyl estradiol
‒Các progestin: megestrol
‒Các chất tương tự LH, RH: leuprolid
‒Chất ức chế aromatase: Anastrozol
L- asparaginase: ức chế sự chuyển L- asparagin thành L- asparaginic→ức chế phân bào.
2.6.Các chất biến đổi đáp ứng miễn dịch (không gây độc tế bào):

4


Cơ chế: các thuốc thúc đẩy sự trưởng thành của tế bào T từ các lympho bào ở máu ngoại vi, làm
tăng alpha, gama interferon, inteulekin-2 và 3, tăng số thụ thể lymphokin trên tế bào T→ điều trị
K biểu mô tế bào gan nguyên phát, ung thư phổi không phải tế bào nhỏ, u tế bào hắc tố
Các thuốc: interferon. Aldesleukin, các kháng thể đơn dòng, levamisol, yếu tố kích thích tạo cụm
bạch cầu hạt( filgrastim, sargramostim
2.7 Nhóm thuốc mới nhằm tới phân tử đích làm chết & kìm chế sự phát triển lan tỏa ung
thư:
Cơ chế: Một số ‘phân tử đặc hiệu’ quyết định sự dẫn truyền tín hiệu tăng trưởng, sinh mạch, điều
hòa chu trình lập và chết theo chương trình của tế bào ung thư, → các phân tử là cái ‘đích’→tấn
công vào ‘đích’ này→ ngăn chặn hoặc loại trừ được ung thư

Một số nhóm thuốc:
Nhóm ức chế sinh mạch: Angiostatin, endostatin, bevacizumab
‒Nhóm ức chế tyrosinkinase: Sunitinib, sorafenib
Kháng thể đơn
dòng

Đích tác động

Chỉ định chính

Rituximab

CD20

B-lymphoma

Trastuzumab

HER 2/new

K vú

Gemtuzumab

CD33

K- bạch cầu tủy cấp

Alemtuzumab

CD52

Leucose lympho mạn

I-tositumomab

CD20

B- lymphoma

Bevacizumab

VEGF

K- đại trực tràng

Cetuximab

EGFR

K- đại trực tràng

3. ĐỘC TÍNH CỦA HÓA TRỊ LIỆU UNG THƯ
- Ở một số mô có tốc độ tái sinh nhanh như: tinh hoàn, buồng trứng, tủy xương, niêm mạc ruột,
nang tóc sẽ bị tổn thương do các thuốc chống ung thư theo cơ chế gây độc tế bào.
 Suy tủy xương
 Rụng tóc
 Tiêu chảy, nôn
 Suy giảm chức năng sinh sản
- Phản ứng quá mẫn: asparaginase, kháng thể đơn dòng

- Độc tính trên các cơ quan: Thận( cisplatin, streptozocin); Thần
5


kinh( paclitaxel, oxaplatin...); Phổi( bleomycin, busulfan), Tim(5-FU, paclitaxel, anthracyclin);
Gan(asparaginase)...
- Rối loạn chuyển hóa: tăng acid uric, phosphat, kali, calci
- Nhiễm khuẩn, nấm thứ phát
- Sốt cao
- Quái thai, K thứ phát
4. MỘT SỐ NGUYÊN TẮC KHI DÙNG THUỐC CHỐNG UNG THƯ
- Chọn thuốc phù hợp với dòng tế bào nhạy cảm với với liều cao nhất nhưng ít tác dụng phụ
nhất.
- Phối hợp thuốc- thuốc chống K hoặc thuốc hỗ trợ giảm tác dụng phụ hoặc thuốc với xạ trị và
phẫu thuật.
- Pha loãng với nước muối sinh lý hoặc glucose 5% khi tiêm tĩnh mạch, hạn chế tối đa thoát
mạch khi truyền, sau khi truyền cần trắng mạch bằng 100 mL nước muối sinh lý.
- Chú ý chống nhiễm khuẩn, nấm, nôn.
- Khi ra ngoài mạch cần xử lý ngay tránh hoại tử:






Hút ngày ngay 5 ml máu tại chỗ tiêm
Rửa mụn phồng nhiều lần bằng nước muối sinh lý
Đắp gạc nóng lên vết phồng
Tiêm vào chỗ phồng 100 mg hydrocortison
Bôi mỡ hydrocortison1% và băng vô khuẩn vết phồng.

CHƯƠNG II - Sử dụng thuốc điều trị bệnh gout
1. Gout là bệnh rối loạn chuyển hóa các nhân purin, có đặc điểm:
Tăng acid uric máu
Lắng đọng các tinh thể urat trong dịch khớp hoặc các mô làm tổn thương các mô gây đau,
viêm khớp tái diễn.
2. Tăng acid uric máu:



Nam: > 420 µM/L( 70 µM/L)
Nữ : > 360 µM/L( 60 µM/L)
3. Bệnh thường gặp ở tuổi trung niên, khởi phát hay gặp ≥50 tuổi, nam > nữ
4. Nguyên nhân:
4.1. Nguyên phát: di truyền
6


4.2. Thứ phát:
- Viêm thận Mạn tính, suy thận →↓ đào thải acid uric giảm và ứ lại gây bệnh.
- Đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid máu, bệnh béo phì…
- Nguyên nhân làm ↑ thoái hóa purin nội sinh : bệnh đa hồng cầu, leucemie kinh thể tủy, sarcom
hạch, đa u tủy xương, hoặc do sử dụng những thuốc diệt tế bào để hỗ trợ điều trị các bệnh u ác
tính.
- Chế độ ăn uống quá nhiều thực phẩm chứa purin như: thịt, hải sản, đậu hà lan, đậu lăng, bột
yến mạch, cải, măng, nấm, uống nhiều rượu bia.
- Do thuốc: lợi niệu thiazid, lợi niệu quai, aspirin, ethambutol, cyclosporin, acid nicotinic,
pyrazinamid, levodopa..
5. Chẩn đoán:
Tăng acid uric máu:

+ Nam: > 420 µM/L( 70 µM/L);
+ Nữ > 360 µM/L( 60 µM/L)
Uric niệu/24 giờ, nếu >600 mg/24 giờ = tăng thải, không dùng probenecid
Dịch khớp( viêm khớp gối có tràn dịch): bạch cầu đa nhân> 50.000/mm³ hoặc tinh thể urat
Tốc độ máu lắng tăng cao, bạch cầu tăng, ↑protein C máu
6. Chẩn đoán chính xác theo Bennet và Wood
 Tiêu chuẩn vàng: tinh thể urat trong dịch khớp hoặc hạt tophi
 Kèm theo > 2 triệu chứng sau:
-Có tối thiểu 2 đợt gout cấp
-Có tiền sử sưng khớp bàn ngón chân cái
-Có hạt tophi
-Đáp ứng tốt với colchicines
Gout cấp
-Xuất hiện tự phát, thường về đêm
-Thường xuất hiện trước ở khớp cón chân
cái, gối, bàn ngón chân
-Đau dữ dội, kèm bỏng rát, biểu hiện rõ
sưng, nóng, đỏ, đau
-Uống cochicin giảm đau nhanh trong vòng
48 giờ
-Tự khỏi không cần điều trị trong 1-2 tuần
7. cơ chế Colchicin

Gout mạn
-Đợt cấp tái diễn nhiều lần, khoảng cách các
đợt ngày càng sát nhau
-Có các hạt tophi trên bề mặt khớp, cạnh khớp,
sụn vành tai
-Tổn thương khớp, sỏi thận
-urat ( Xquang hoặc siêu âm)

- suy thận

7


Thuốc gắn vào protein tubulin của bạch cầu đa nhân trung tính →↓sự di chuyển bạch
cầu, ức chế thực bào các vi tinh thể muối urat. làm ngừng sự tạo thành acid lactic và các
enzym gây viêm là các glycoprotein
 pH tại chỗ tăng →↓ sự kết tủa tinh thể urat tại các mô ở khớp, Giảm viêm, đau, ứ đọng
urat
8. Điều trị Gout
8.1. Mục đích điều trị:
Điều trị cơn gout cấp và phòng ngừa tái phát
Dự phòng các biến chứng do bệnh gout
Hạ acid uric máu < 360 µM/L nếu chưa có hạt tophi, < 320 µM/L nếu có hạt tophi
Hạn chế tác dụng phụ của các thuốc
8.2. Nguyên tắc:
Kết hợp biện pháp không dùng thuốc với dùng thuốc tùy giai đoạn cấp hay mạn.
Điều trị nguyên nhân bệnh gây gout thứ phát kèm theo.
9. Điều trị gout cấp
9.1. Chế độ không dùng thuốc:
-Ăn ít đạm, mỡ, hạn chế thực phẩm có nhân purin( thịt chó, dê, gan, tôm, cua), thịt < 150 g/ngày.
- Giảm béo phì
- Uống nhiều nước, đặc biệt nước khoáng kiềm
- Ăn nhiều rau xanh, có thể ăn trứng, format, cá
- Tránh dùng các thuốc tăng acid uric
- Hạn chế tối đa rượu, bia
9.2. Chế độ dùng thuốc:
- Chống viêm
- Giảm đau

10. Thuốc điều trị gout cấp


Thuốc chống viêm
Thuốc giảm đau
- Cochicin: chống viêm, giúp chẩn đoán, dự Paracetamol hoặc kết hợp với codein hoặc
phòng gout cấp, dùng riêng hoặc kết hợp tramadol
NSAIDS: 0,6 -1 mg/6 giờ 1 lần
- Diclofenac: 50-150 mg/ngày
Thực hiện theo bậc hình thang WHO đã
- Meloxicam:7,5-15 mg/ngày
khuyến cáo
- Piroxicam:20 mg/ngày
- Celecoxib: 200-400 mg/ngày
- Corticoid (khi CCĐ với colchicin hoặc
NSAIDS ko hiệu quả), uống hoặc tiêm kể cả
vào khớp
Lưu ý: ko phối hợp các thuốc chống viêm
NSAIDS với nhau, ức chế COX2 tác dụng như
các thuốc khác.

8


11. Điều trị bệnh gout mạn, tránh cơn cấp và tổn thương tạng
Biện pháp dùng thuốc
- Các cơn gout cấp tái phát thì dùng thuốc
như gout cấp, chỉ khác colchicin dùng 1
mg/ngày trước khi ngủ liên tục 3 tháng,
hoặc duy trì 1 tháng sau khi hết viêm

khớp
- Các thuốc hạ acid uric

Biện pháp k dùng thuốc
Như trong điều trị gout cấp
- Ăn ít đạm, mỡ, hạn chế thực phẩm có nhân
purin( thịt chó, dê, gan, tôm, cua), thịt < 150 g/ngày
- Giảm béo phì
- Uống nhiều nước, đặc biệt nước khoáng kiềm
- Ăn nhiều rau xanh, có thể ăn trứng, format, cá
- Tránh dùng các thuốc tăng acid uric
- Hạn chế tối đa rượu, bia

9


Khi có cơn gout cấp, cần thay đổi lối sống và sử dụng Colchicine (O,IV) + 1 NSAID giảm đau ,
nếu k đáp ứng dùng corticoid uống, tiêm ổ khớp
Để điều trị gout mạn, Tránh tái phát, tổn thương tạng →↓acid uric máu<60 mg/L và sử dụng
Colchicin ( O,IV)+ 1 NSAIDS + Giảm đau + Giảm tổng hợp hoặc tăng thải trừ uric

10


CHƯƠNG III- VIÊM LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG
1. Đại cương
1.1. Bệnh viêm loét dạ dày - tá tràng
- Bệnh phổ biến
- Nguyên nhân chính xác chưa rõ
- Yếu tố bảo vệ : lớp nhày bicarbonate , lớp tb biểu mô ,prostanglandin

- Yếu tố tấn công :
+ nội sinh : HCL , pepsin , muối mật
+ ngoại sinh : VK HP , NSAIDs , corticoid ,rượu , cà phê ,..
 Điều trị : tăng cường yếu tố bảo vệ và loại trừ các yếu tố xâm hại
1.2. Cơ chế tiết dịch vị
-

Ở đáy của tế bào thành dạ dày khi thức ăn vào tế bào đó sẽ tiết ra hormon Gastrin sẽ
tác dộng lên các tế bào biểu mô nông. Thông qua Histamin H2 kích thích tế bào thành
tiết ra acid.
- Gastrin còn tác động trực tiếp qua receptor của nó thông qua receptor cũng làm tăng
tiết acid
- Tất cả các cơ quan trong cơ thể đều có sự cân bằng giữa yếu tố thần kinh giao cảm và
phó giao cảm. Trong dạ dày có hệ phó giao cảm dây 10 thông qua 3 chất trung gian
hóa học acetyl cholin tác động receptor M -> thay đổi Ca2+ -> tăng tiết dịch vị.
1.3. Sinh lý dạ dày

1.4. Chẩn đoán xác định loét dạ dày- tá tràng
- Đau vùng thượng vị có chu kỳ
- Xquang hoặc nội soi : có ổ loét
- Test urease ( +) hoặc thấy HP trong mẫu bệnh phẩm sinh thiết

Bệnh phẩm dạ dày hoặc tá tràng đặt trong môi trường có ure và đỏ phenol . Nếu có Hp thì có
urease làm thủy phân ure thành NH3 là tăng pH môi trường
→ chuyển từ vàng(NEGATIVE) sang đỏ (POSITIVE).
1.5. Điều trị bệnh viêm loét dạ dày - tá tràng
- Mục đích :
11

•
•
•
•
•
•

Giảm triệu chứng
Tăng
khả năng
liền sẹo
Dự phòng tái phát
Dự phòng biến chứng
- Nguyên tắc điều trị :
+ Không phối hợp thuốc có cùng cơ chế tác dụng
+ Không dùng các thuốc kháng acid cùng lúc với các thuốc khác
+ Trước khi dùng các thuốc chế tiết acid cần kiểm tra lạo NN K dạ dày tá tràng.
+ Thời gian điều trị kéo dài 4-8 tuần
+ Nếu có nghi ngờ ung thư hóa ổ loét sau 4 tuần không đỡ →nội soi sinh thiết→điều
trị ngoại khoa
+ Sau 8 tuần không đỡ →nội soi sinh thiết nhuộm màu hoặc siêu âm nội soi → nghi
ngờ K →điều trị ngoại khoa
- Các thuốc điều trị
+ Thuốc trung hòa dịch vị
+ Thuốc làm giảm acid dịch vị
+ Thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày
+ Kháng sinh diệt H.pylori
1. Thuốc làm trung hòa acid dvi

-

-

Nhôm hydroxyd: Al(OH)3

Magnesi hydroxyd: Mg(OH)2

Al(OH)3 + 3HCl ↔ AlCl3 + 3H2O
- Kết tủa pepsin, trung hòa acid yếu,
không gây tiêu chảy, gây táo bón.
- Tạo nhôm phosphat ở ruột→ kéo
phosphat từ xương→ nhuyễn xương Kết hợp với protein gây tiêu chảy→kết
hợp với Mg(OH)2

Ở dạ dày, phản ứng nhanh với acid
clohydric:
Mg(OH)2 + 2HCl ↔ MgCl2 + 2H2O
- Xuống ruột: kết hợp với P043- , C032- Mg2+ít hấp thu,giữ nước nên hay gây
tiêu chảy
Khắc phục: dùng cùng CaC03 hoặc
Al(OH)3

400mg Mg(OH)2 + 400mg Al(OH)3 = MAALOX
2. Thuốc ức chế tiết acid
Vị trí tác dụng của thuốc

Thuốc gồm :
+ thuốc kháng H2 : cimetidine ,ranitidine , famotidine, nazitidin
+thuốc ức chế bơm proton :omeprazole , lanzoprazol, pantoprazole ,rabeprazol ,
esomeprazol

12


-

-

3. Thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày
Sucralfat: Bản vệ niêm mạc, uống trước ăn 30-60 phút
Bismuth: bảo vệ niêm mạc, diệt HP, viên nén 120 mg
+ Uống mỗi lần 1 viên, ngày 4 lần vào 30 phút trước các bữa ăn và 2 giờ sau bữa
ăn tối
+ Hoặc mỗi lần uống 2 viên, ngày 2 lần vào 30 phút trước bữa ăn sáng và tối.
Điều trị trong 4- 8 tuần.
Misoprostol: uống 400-800µg
 TDKMM
Kháng H2
PPI
.- Phân lỏng, buồn nôn, chóng mặt,
nhức đầu, đau cơ
+ Dùng lâu, liều cao: Thiểu năng
tình dục, vú to ở nam giới
(Giảm gắn testosteron vào receptor,
tăng tiết prolactin, ức chế CYP chuyển
hóa estradiol)
- Giảm bạch cầu, suy tuỷ( có hồi phục)
-. Tiết acid hồi ứng
- K dạ dày: ↑pH →vi khuẩn phát
triển chuyển hóa tạo nitrosamin

-

-

•
•
•

Khô miệng, rối loạn tiêu hóa,
đau đầu, chóng mặt, tăng enzym
gan, rối loạn thị giác, thay đổi về
máu, viêm thận, liệt dương, dị
ứng.
Tăng nguy cơ gây K dạ dày
- Tiêu chảy do tăng sinh
Clostridium difficile do giảm độ
acid dạ dày
Tăng nguy cơ gãy xương khi
dùng kéo dài trên người già DO
làm tăng PH dạ dày → giảm hấp
thu Calci

4. Kháng sinh diệt H.pylori
Amoxicilin 500 mg
Metronidazol 500 g
Tinidazol 500 mg
Tetracyclin 500 mg
Clarithromycin 500 mg
Nitrofuran ( Việt nam không dùng)
Levofloxacin 500 mg

2. Sử dụng thuốc điều trị viêm loét dạ dày-tá tràng
- Viêm loét dạ dày – tá tràng
• Có H.pylori
• Không có H.pylori
2.1. Phác đồ điều trị viêm loét dạ dày-tá tràng có H.pylori
- Nguyên tắc điều trị diệt trừ H.pylori
≥ 2 Kháng sinh + Kháng tiết acid mạnh
 Mục tiêu: Tỉ lệ diệt trừ Hp> 95% vì pH tăng →↑ MIC của kháng sinh
Phác đồ đtri
PBMT, PAMB: phác đồ 4 thuốc có bismuth
PAMC: phác đồ 4 thuốc không có bismuth
PALB: phác đồ 4 thuốc có levofloxacin
PAC, PMC, PAM, PAL
Hội khoa học Tiêu hóa Việt Nam
Đồng thuận khu vực
Hướng dẫn ACG, NICE
Thời gian điều trị: 14 ngày
13


•

Phác đồ lựa chọn đầu tiên: PAC/PMC/PBMT/PAMB
2.2. Phác đồ điều trị viêm loét dạ dày-tá tràng không có H.pylori
- Loét dạ dày không có H.pylori (NICE 2017)
Ngừng NSAIDs nếu có => PPI liều tiêu chuẩn/ kháng histamin H2 <= 4 tuần

-

Vết loét lành: PPI liều thấp/ kháng histamin H2

Vết loét không lành: điều trị tiếp
Loét tá tràng không có H.pylori (NICE 2017)

<=nội soi sau 4 tuần

Ngừng NSAIDs nếu có => PPI liều tiêu chuẩn/ kháng histamin H2 <= 4 tuần

-

-

Đáp ứng tốt: PPI liều thấp/ kháng histamin H2
Không đáp ứng: tìm nguyên nhân
<=nội soi sau 4 tuần
Tăng tiết acid k có loét
PPI liều thấp/kháng histamin H2<= 4 tuần
Đánh giá tiến triển bệnh, cân nhắc điều trị tiếp
2.3. Sử dụng thuốc điều trị VLDD-TT ở đối tượng đặc biệt
- Phụ nữ có thai
Thuốc điều trị

Lưu ý

Kháng H2
Muối bismuth
Phác đồ diệt H.pylori

Có thể dùng , thường dùng ranitidin
K dùng trên phụ nữ có thai
Ưu tiên lựa chọn: C + A/M + omeprazol

CCĐ dùng phác đồ 4 thuốc (có bismuth và tetracyclin)

Phụ nữ cho con bú
Thuốc điều trị

Lưu ý

Kháng acid tại chỗ

Có thể dùng các phối hợp: calci carbonat + magnesihydroxyd +
nhôm hydroxid.

Sucralfat
Thuốc ức chế
bơm proton

Dùng được trên phụ nữ cho con bú.
Omeprazol được ưu tiên dùng trên phụ nữ cho con bú.
Esomeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol cần cân nhắc
giữa lợi ích và nguy cơ trước khi dùng.

14


Thuốc kháng
histamin H2

Muối bismuth

Cimetidin, ranitidin qua sữa mẹ trung bình 6-7% liều dùng, tối đa

lên đến 20% liều dùng.
Nizatidin qua sữa mẹ khoảng 5% liều dùng.
Famotidin qua sữa mẹ dưới 2% liều dùng, do vậy được ưu tiên
dùng trên phụ nữ cho con bú.
Không dùng trên phụ nữ cho con bú.
Ưu tiên: clarithromycin + amoxicilin/metronidazol +

Phác đồ diệt H.pylori
omeprazol.
-

Trẻ em
+ Nhiễm H.pylori ở trẻ em tăng, tuổi mắc bệnh giảm
+ Việt Nam chưa có hướng dẫn cụ thể
Nhạy cảm với kháng sinh

Phác đồ lựa chọn đầu tiên

Nhạy với CLA và MET

PAC, liều chuẩn amoxicilin

Kháng CLA, nhạy với MET

PAM/ PAMB

Kháng với MET, nhạy với CLA

PAC / PAMB
PAM, liều cao amoxicilin

Kháng cả CLA và MET

PAMC/ PAMB
PAM, liều cao amoxicilin
Không rõ
PAMC/ PAMB
PMC
Dị ứng penicilin
PMBT (> 8 tuổi)
-

Người cao tuổi
+ Hầu hết các thuốc điều trị VLDD – TT tương đối an toàn trên người cao tuổi có chức
năng gan, thận bình thường
+ PPI: Lansoprazol giảm thải trừ ở người cao tuổi,
không nên dùng quá liều 30mg
15


-

-

Người suy gan, suy thận
+ Kiểm tra chức năng gan, thận trước khi điều trị
+ Thuốc chuyển hóa chính qua gan: PPI
+ Thuốc thải trừ nhiều qua thận: levofloxacin, clarithromycin, amoxicilin, nizatidin
+ Không dùng tetracyclin ở người rối loạn chức năng gan, thận mạn tính và người suy
thận nặng

Chủng tộc
+ Omeprazol chuyển hóa qua CYP2C19 có tính di truyền→ nhanh, chậm tùy chủng tộc.
+ Việt Nam: có 2 typ , chuyển hóa nhanh(EM), chuyển hóa trung bình(IM)
=>điều
chỉnh liều omeprazole hoặc lựa chọn PPI khác và cần xác định gen CYP2C19

16


CHƯƠNG IV- HORMON SINH DỤC
Nguồn gốc

Tác dụng

Chỉ định

17


Tác dụng không mong muốn

Chống chỉ định

18


CHƯƠNG V- BUỒNG TRỨNG ĐA NANG, ĐAU BỤNG KINH, RỐI LOẠN KINH NGUYỆT
 Chu kỳ kinh nguyệt bình thường
-

Thời gian chảy máu kinh kéo dài 4-6 ngày: do niêm mạc tử cung bong không đều, có nơi
bong rồi có nơi đang bong, có nơi chưa bong. Niêm mạc tử cung bong đến đâu tais tạo lại
ngay đến đó.

-

Chu kì bình thường 28 ngày (21-35 ngày)

-

Thời gian chảy máu kinh: 4-6 ngày

-

Lượng máu mất: xấp xỉ 10-80 ml

-

Thời điểm rụng trứng: ngày 14

-

Tuổi bắt đầu có kinh: 12-15

-

Tuổi mãn kinh: 51,4



Rối loạn kinh nguyệt

-

Là không có các đặc tính sinh dục thứ phát, không có kinh nguyệt
19


-

Hoặc có kinh nguyệt nhưng không đều: ít, nhiều, dài, ngắn hay những rối loạn liên quan :
đau bụng kinh, rối loạn tiền kinh nguyệt.

-

Các rối loạn liên quan đến chu kì kinh nguyệt:
+ Rối loạn kinh nguyệt
+ Đau bụng kinh
+ Buồng trứng đa nang

-

Hậu quả:
+ Ảnh hưởng đến tâm sinh lý, sức khỏe: đau, rối loạn tâm lý, mất máu -> ảnh hưởng đến
chất lượng của cuộc sống
+ Ảnh hưởng đến khả năng mang thai, sinh nở (vô sinh)
I.

Buồng trứng đa nang
1. Định nghĩa

-

Là 1 trong những rối loạn nội tiết tố phổ biến nhất, ảnh hưởng đến 5-10% phụ nữ đang độ
tuổi sinh sản.

-

Đặc trưng của bệnh là tình trạng rụng trứng mạn tính (vô kinh, kinh thưa) và tăng hoạt
tính androgen, tăng sản xuất hormon sinh dục nam ở nữ.

-

Bệnh nhân tìm đến các can thiệp điều trị thường do rối loạn kinh nguyệt, béo phì, rụng
tóc, trứng cá, vô sinh, rậm lông

-

Tỷ lệ bệnh nhân có các triệu chứng:
+ Vô sinh: 75%
+ Mất kinh: 50%
+ Chảy máu kinh nguyệt bất thường: 30%
+ Tăng tiết androgen -> trứng cá, rụng tóc, rậm lông (mọc ria mép, lông chân, lông
bụng): 70%
+ Béo phì: 60-80%
2. Cơ chế bệnh sinh

-

Cơ chế chính xác của bệnh vẫn còn chưa rõ tuy nhiên bệnh nhân thường tăng gnRH,

kháng insulin, tăng sản xuất androgen, tăng estrogen.

-

Nồng độ estrogen cao -> ức chế FSH tuyến yên và tăng LH làm cho kích thích buồng
trứng -> trứng không rụng được, 1 số nang và tế bào vỏ nang tăng sinh -> tăng androgen
(testosteron)
3. Triệu chứng

-

Tăng hoạt tính androgen:
20


+ Trứng cá (15-25%)
+ Rậm lông (60-70%)
+ rụng tóc (5%)
-

Kháng insulin: tăng insulin huyết, đái tháo đường typ2

-

Rối loạn chu kì kinh nguyệt (20-60%): không rụng trứng -> kinh nguyệt ít, mất kinh, vô
sinh

-

Các vấn đề trên tinh thần: lo âu, trầm cảm

-

Béo phì (30-60%)
4. Nguy cơ lâu dài

-

Giảm dung nạp glucose - tiểu đường

-

Rối loạn chuyển hóa và nguy cơ tim mạch :
+ Béo phì
+ Rối loạn lipid máu: tăng TG > 150mg/ml, tăng LDL, giảm HDL <50mg/dl -> xơ vữa
động mạch
+ Tăng huyết áp (phụ nữ sau mãn kinh nguy cơ này gấp 2 lần bình thường)

-

Ngưng thở khi ngủ

-

Tăng sinh niêm mạc tử cung và ung thư
5. Chẩn đoán

NIH

Rotterdam

AE &PCOSsociety

Cả 2 thôngsố

≥ 2 thông sốsau

Tăng androgen: rậmlông,

Trứng korụng

tăng androgenmáu
Rối loạn chức năng buồng trứng:
trứng ko rụng và/hoặc buồng trứng
đa nang trên siêuâm

sau
Trứng korụng

Dấu hiệu
Lâm sàng/
kq sinh hóa
của việc
tăngandroge
n

Dấu hiệu Lâm sàng/ sinh hóa
của việc tăng androgen

Buồng trứng đa nang trên

siêuâm
6. Mục tiêu điều trị
Duy trì lớp nội mạc bình thường
21


Ức chế tác dụng của androgen trên mô đích=>thuốc kháng androgen
Giảm kháng insulin =>thuốc tăng nhạy cảm insullin
Giảm cân, ngăn chặn các biến chứng lâu dài
Tăng khả năng rụng trứng và cải thiện chức năng sinh sản =>thuốc giảm LH (kháng
estrogen, thuốc tránh thai)
- Biện pháp sử dụng: không dùng thuốc (giảm cân, ăn kiêng,tập thể dục) và biện pháp
dùng thuốc. Tác dụng của 2 biện pháp này chậm : 3-9 tháng
6. Các thuốc điều trị
6.1. Thuốc tránh thai
a) Cơ chế tác dụng
-

-

Estrogen
+ (-) LH => ức chế buồng trứng sản sinh androgen
+ Kích thích gan sản sinh SHBG (sex-hormon binding globulin)- protein gắn đặc hiệu
với testosteron => ↓ testosteron tự do
=> Điều hòa chu kì kinh nguyệt, ↓ rậm lông & trứng cá
Progestin:
+ Gây chảy máu kinh nguyệt -> Điều hòa chu kì kinh nguyệt
b) Chỉ định

-

Điều hòa chu kì kinh nguyệt, ↓ rậm lông & trứng cá Đặc biệt với bệnh nhân có nhu cầu
tránh thai

-

Thuốc có thể làm gia tăng tình trạng kháng insulin, gia tăng nguy cơ tim mạch
c) Lựa chọn thuốc

-

Thuốc tránh thai -> thuốc tránh thai hàng ngày -> Loại phối hợp: Chứa cả estrogen và
progestin hoặc đơn độc progestin với hàm lượng thấp -> progestin -> thế hệ 1:
norethindron
thế hệ 2: levonorgestrel, norgestrel
thế hệ 3: desogestrel, norgestimate, gestodene (hoạt tính
androgen thấp)
thế hệ 4: drospirenon
Nhóm thuốc

Mục đích điều
trị

Thuốc tránh thai Điều hòa chu
phối hợp
kì kinh nguyệt,

Cơ chế tác
dụng

Liều

TDKMM

(-) LH -> ức
chế buồng

1v uống hàng
nhày/21 ngày

Cứng ngực,
chảy máu, thay

22


Progestin
(medroxy
progesteron)

6.2.

giảm rậm lông
& trứng cá

trứng sản sinh
androgen, tăng
SHBG -> giảm
testosteron tự
do

-> nghỉ 7 ngày

đổi ham muốn

Điều hòa chu
kì kinh nguyệt

Gây chảy máu
kinh nguyệt

5-10mg/ngày
trong 10-14
ngày, 1-2 tháng
điều trị 1 lần

chảy máu, thay
đổi tính khí

Thuốc tăng nhạy cảm insulin
a) Cơ chế tác dụng

-

Metformin có tác dụng giảm testosteron 50% đối với người buồng trứng đa nang. Khi
giảm testosteron sẽ làm giảm estrogen và giảm tính nhạy cảm của tế bào đích -> giảm
tình trạng rụng tóc, trứng cá, rậm lông.
b) Các nhóm thuốc

Nhóm thuốc

Mục đích điều trị

Cơ chế tác dụng

Liều

TDKMM

Biguanid
(metformin)

Điều hòa chu kì kinh
nguyệt, gây rụng trứng,
giảm rậm lông & trứng
cá, giảm insulin huyết

Giảm sản sinh
glucose ở gan,
giảm insulin,
giảm sản xuất
androgen ở
buồng trứng

500mg/ngày x 3
lần/ngày (1,5 –
2,5g/ ngày, chia
nhiều lần)

Rối loạn tiêu

hóa, đau
bụng, tiêu
chảy

Thiazolidine
dion
(pioglitazon
và
rosiglitazon)

Điều hòa chu kì kinh
nguyệt, gây rụng trứng,
giảm rậm lông & trứng
cá, giảm insulin huyết

Cải thiện sự
nhạy cảm insulin
ở mô đích (cơ,
mô mỡ), có thể
có ảnh hưởng
trực tiếp lên sự
tạo steroid

Pioglitazon: 45
mg/ngày, uống
hàng ngày

Phù, đau
đầu, mệt mỏi

Kháng
androgen
(spironol
aceton)

Giảm rậm lông &
trứng cá. Giảm sự phát
triển lông 40-80%.
Nguy cơ quái thai ->
phụ nữ nên tránh mang
thai ít nhất 4 tháng sau
khi ngừng thuốc, nên
phối hợp với COC để
giảm nguy cơ có thai

Ức chế sự gắn
của androgen
với receptor
androgen

50-100 mg x 2
lần/ngày. thời
gian điều trị 6-12
tháng

6.3.

Thuốc kích thích rụng trứng
23

Rosiglitazon:
4mg x 2 lần/ngày

Tăng kali
máu, đa kinh
(chu kì kinh
nguyệt ngắn
<3 tuần), đau
đầu, mệt mỏi


-

Clomiphen citrate:
+ Kháng estrogen trên vùng dưới đồi -> tăng bài tiết GnRH -> tăng bài tiết FSH và LH.
Tăng FSH -> phát triển nang trứng và bài tiết estrogen, (+) vùng dưới đồi - tuyến yên sản
sinh LH -> (+) trứng rụng.
+ Liều 50mg x 1 lần/ngày x 5 ngày, bắt đầu vào ngày 5 sau chu kì kinh nguyệt tự phát
hoặc sau chu kì tạo bởi progestin. Kiểm tra rụng trứng bằng siêu âm
+ Nếu không rụng trứng -> tăng liều tối đa 150 mg/ngày (liều > 100mg) không được
khuyến cáo bởi nhà sản xuất. Điều trị lặp lại chu kì sau sau chu kì trước 30 ngày.
+ Nếu không có thai điều trị tiếp 3-4 chu kì nữa trước khi chuyển sang phương pháp khác
+ Không khuyến cáo điều trị >6 chu kì vì nguy cơ ung thư buồng trứng.

-

Clomiphen citrate:
+ Hầu hết các tổng hợp đáp ứng với thuốc trong 3-4 chu kì
+ 5-10 % kháng thuốc -> cần điều trị với các thuốc khác
+ Nếu kháng: chọn dexamethason + clomiphen hoặc các thuốc (-) aromatase (letrozole,

anatronol phối hợp clomiphen + metformin)

-

Lựa chọn điều trị

Mục đích

Lựa chọn điều trị

Muốn có thai (cải thiện khả năng rụng trứng)

Metformin, clomiphene, letrozole,
gonadotropins

Cải thiện tình trạng trứng cá, rậm lông, rụng
tóc

Thuốc tránh thai đường uống + các thuốc
kháng androgen (spironolacton, flutamid,
finestrid); GnRH agonists

Điều trị rối loạn kinh nguyệt

Progestogen; thuốc tránh thai đường uống

Cải thiện tình trang tăng cân, rối loạn chuyển
hóa

Thay đổi lối sống: metformin

II.

ĐAU BỤNG KINH (THỐNG KINH)

1. Định nghĩa
-

Đau bụng vào trước hoặc ngày đầu của chu kì kinh nguyệt mà không do bệnh lý tử cung
93% thiếu niên có đau bụng kinh khi có kinh nguyệt, trong đó 15% đau nặng ảnh hưởng
đến cuộc sống hàng ngày.
2. Triệu chứng

-

Đau xiết chặt, bắt đầu ở xương châu và lan ra sau lưng, kèm tiêu chảy, buồn nôn, nôn.

-

Thời điểm bắt đầu xuất hiện trong vòng 6-12 tháng sau kì kinh đầu tiên (1-2 năm)
24


-

Trong 1 kì kinh: Cơn đau bắt đầu xuất hiện 12 giờ trước kì kinh, đỉnh điểm 24 giờ sau khi
có kinh, kéo dài 24-72 giờ, giảm dần vào những ngày sau.

-

Mức độ đau giảm dần theo tuổi, sau lần quan hệ tình dục đầu tiên cũng như sau khi sinh

-

1 số phụ nữ có đau kèm buồn nôn, mệt mỏi, chán ăn, kích thích, lo âu, mất ngủ, đầu óc
quay cuồng.

-

Phụ nữ có kinh nguyệt càng sớm nguy cơ càng cao (có kinh trước 8 tuổi)
3. Phân loại
Đau bụng kinh nguyên phát

Đau bụng kinh thứ phát (20-30%)

Tuổi thường
gặp

16-25 (ngay vòng kinh đầu
tiên)

30-45

Thời điểm khởi
phát đau

Chỉ ngay trước chu kì kinh
nguyệt (co thắt)

Đau tiến triển đến tận pha hoàng thể (sung

huyết)

Cơ chế sinh lý
bênh

Không có tổn thương thực
thể do sản xuất quá mức
protaglandin, các chất chống
bài niệu, leukotriens

Có tổn thương thực thể: tử cung đổ sau, chít lỗ
cổ tử cung, u xơ ở eo tử cung -> máu kinh khó
thoát, lạc nội mạc tử cung

Triệu chứng

Có thể tự kiểm soát, kéo dài
1-3 ngày đầu của chu kì kinh
nguyệt. Đáp ứng với thuốc
tránh thai NSAIDS, chu kì
kinh nguyệt bình thường

Đi kèm với các triệu chứng khác của bệnh.
Không đáp ứng với thuốc tránh thai và
NSAIDS, chu kì kinh nguyệt kéo dài, thể tích
mất máu nhiều
 Điều trị nguyên nhân: nội khoa hoặc
ngoại khoa (nạo vét, bóc tách, cắt bỏ
nội mạc tử cung, nong lỗ cổ tử cung, cắt
polyp xơ…)

 Điều trị triệu chứng:
NSAIDS

4. Cơ chế bệnh sinh
-

Ở bệnh nhân đau bụng kinh có sự tăng sản sinh protaglandin do thoái hóa hoàng thể ->
tăng co thắt cơ trơn tử cung, khiên máu kinh lưu thông chậm, cơ tử cung phải co bóp
mạnh để đẩy máu kinh ra ngoài -> giảm dòng máu, giảm oxy tử cung -> gây đau do: tăng
hoạt động tử cung, thiếu máu cục bộ ở tử cung.

-

Ngoài ra các prostaglandin còn có tác dụng (-) kết tập tiểu cầu và giãn mạch, gây tiêu
chảy, buồn nôn, nôn.
5. Điều trị

-

Bệnh chủ yếu do sự tăng tổng hợp PG vào nội mạc tử cung ở pha hoàng thể của chu kì
kinh nguyệt nên:
+ Lựa chọn hàng đầu: ức chế tổng hợp prostaglandin: NSAIDS (85-90% bệnh nhân đáp
ứng tốt)
25