bổ trợ 9 HIVAIDS chuyên đề khoa dược

TRƯỜNG ĐẠI HỌC THÀNH TÂY
DƯỢC LÂM SÀNG
----------------o0o--------------

Chuyên Đề
HIV/AIDS, Biện Pháp Phòng và Điều Trị

Sinh viên :
Lớp

1

:


Nhóm

:

HÀ NỘI - 2018

LỜI NÓI ĐẦU

HIV/AIDS lần đầu tiên được phát hiện vào năm 1981, đã nhanh chóng lan rộng trên
toàn cầu và trở thành một trong những đại dịch nguy hiểm nhất của lịch sử loài người .
Hiện nay , HIV/AIDS không còn là vấn đề xa lạ với con người , nhưng nó vẫn là vấn đề
sức khỏe cộng đồng lớn trên thế giới .
Để nâng cao hiểu biết về HIV/AIDS tôi xin trình bày một số kiến thức liên quan và xử
lý tình huống trong chuyên đề này . Giới thiệu các nhóm thuốc trong phòng và điều trị
HIV/AIDS .

Tôi xin trân trọng cảm ơn !

2


I.

ĐẶC ĐIỂM HIV/AIDS

1. ĐỊNH NGHĨA :
• AIDS - Acquired Immuno Deficiency Syndrom : là hội chứng suy giảm

miễn dịch mắc phải
• HIV –Human de Immuno Deficiency Syndrom : là một loại virut gây suy
giảm miễn dịch ở người , nguyên nhân gây nên AIDS .
2. CẤU TRÚC HIV

HIV thuộc họ retroviridae .
- Hình dạng : hình cầu .
- Hích thước : 80-120nm .
- HIV hoàn chỉnh gồm 3 lớp :
♦ Lớp vỏ ngoài (vỏ pepton ) :

Là màng lipid kép (Evelop)
Gai nhú : glycoprotein có trọng lượng ptử 160kilodalton(gp160)
+ glycoprotein màng ngoài :gp120( hấp phụ )
+ glycoprotein xuyên màng :gp41(xâm nhập )
3

♦ Lớp vỏ trong ( vỏ capsid) gồm 2 lớp protein :

+Lớp ngoài hình cầu , có trọng lượng phân tử(p17) .
+Lớp trong có hình trụ , có trọng lượng phân tử(p24) .
♦ Lớp lõi - là những thành phần ở bên trong lớp capsid :

+ 2 sợi ARN xoắn ốc và Enzym sao chép ngược (RT)
+ ngoài ra còn có : enzyme integrase ( enzyme hòa nhập ) ; protease

 Tổ chức bộ gen của Virus

+ Gen Gap (group antigen) mã
hóa cho các kháng nguyên đặc hiệu
của capsid .
+ Gen Pol ( polymerase ) mã
hóa cho các enzyme sao chép ngược
RT ; protease và

3. Phân loại :

2 loại
• Phân loại theo type huyết thanh
• Phân loại theo ái tính với các tế bào
Phân loại theo type huyết thanh
HIV-1
HIV- 2

Phân loại theo ái tính với các tế bào
Đại thực bào và
Tế bào T (Tbạch cầu đơn nhân

trofiv)
(M-trofic)

4


• Thời gian ủ bệnh
ngắn

• Hiệu quả gây
•

nhiễm cao
Thời gian chuyển
thành AIDS : 7-10
năm

• Thời gian ủ
bệnh dài hơn

• Gây nhiễm

kém type 1
• Chủ yếu: Tây
và Nam Phi
Thời gian chuyển
thành AIDS : 10 –
25 năm

•

•
•
•

HIV ít nhân lên
Ít hủy hoại tế bào
Không gây hợp bào
Thường gặp ở
người nhiễm HIV
giai đoạn không
triệu chứng

• HIV nhân lên

•
•
•

nhanh chóng
trong TB
lymphoT
Hoạt hóa làm
hủy hoại tế bào
Gây hợp bào
Thường gặp ở
người nhiễm
HIV giai đoạn có
triệu chứng

4. Sức đề kháng của HIV ở ngoại cảnh

− HIV sống vài ngày ngoài cơ thể trong điều kiện khô và vài tuần trong dung

dịch ở nhiệt độ phòng thí nghiệm. HIV nhạy cảm với nhiệt, chất tẩy uế thông
thường. Ở nhiệt độ 56oC, HIV chết sau 30 phút, chết nhanh khi bị đun sôi.
− HIV đề kháng với nhiệt độ lạnh, tia gamma, tia cực tím, sống được 3 ngày
trong máu bệnh nhân nếu để ngoài trời, dễ bị tiêu diệt bởi cồn 70o, javen.
Virus bị không hoạt động ở môi trường có pH = 1 hay pH = 13.
5. Thay đổi miễn dịch trong giai đoạn nhiễm HIV
 Tế bào lympho TCD4

HIV xâm nhập vào TCD4 -> virus nhân lên và phát triển. Tuy nhiên, số
lượng và chức năng TCD4 chưa bị giảm. TCD4 vẫn hoạt hóa được khi có
yếu tố kích thích của đại thực bào và phát triển khi có IL-2 (Interleukin-2)
hoạt hóa. Chức năng hỗ trợ của TCD4 đối với tế bào lympho B và TCD8
chưa bị thay đổi.
 Tế bào lympho TCD8

Đáp ứng của TCD8 được phát hiện từ giai đoạn sớm của nhiễm HIV trước
khi có kháng thể và làm giảm virus huyết thanh ban đầu.
 Đại thực bào

Tế bào này ở các tổ chức như hệ thần kinh trung ương, biểu mô âm đạo,
ruột, phổi và các hạch lympho nhiều hơn TCD4 máu ngoại vi. Tế bào này là
kho lưu trữ và lây truyền HIV cho TCD4. Số lượng và chức năng của tế bào
này ở giai đoạn không triệu chứng chưa thay đổi.
5


 Các tế bào diệt tự nhiên ( NK- Natural Killer Cell)

Là tế bào Lympho, có thụ thể vs Fc của Ig và diệt tế bào nhiễm virus như
TCD8. Ở giai đoạn nhiễm HIV, số lượng và chức năng NK chưa giảm và
vẫn hoạt hóa bởi IL-2 do TCD4 hoạt hóa tiết ra.
 Kháng thể trong nhiễm HIV

Sau khi nhiễm HIV từ 3 – 6 tháng sẽ phát hiện được kháng thể kháng nhiều
loại kháng nguyên của HIV: kháng thể lớp IgM, sau đó IgG tồn tại suốt thời
gian nhiễm.
Kháng thể giúp TCD8, NK diệt tế bào nhiễm HIV do chất tiết perforin, hoặc
bị thực bào bởi đại thực bào độc tế bào phụ thụ kháng thể (ADCC: Antibody
Dependent Cytotoxicity ) có nghĩa là kháng thể kết hợp đặc hiệu với kháng
nguyên HIV ở tế bào nhiễm.
 Các thay đổi miễn dịch khi tiến triển thành AIDS

TCD4 giảm là nét đặc trưng nhất của suy giảm miễn dịch, tế bào này không
giúp tế bào lympho B sinh kháng thể, không giúp TCD8 thành tế bào hoạt
hóa, không kiểm soát được sự phát triển của HIV.
TCD8 giảm, tế bào lympho B, tế bào NK do tác dụng trực tiếp của HIV hoặc
do giảm cytokine (IL-2) từ TCD4 hoạt hóa. Do không có tế bào nguồn và tế
bào non nên các tế bào có chức năng miễn dịch không được bổ sung.
Giảm chức năng diệt tế bào sinh kháng thể đặc hiệu của tế bào lympho B,
chức năng trình diện kháng nguyên của đại thực bào và chức năng thực bào
của đại thực bào và tiểu thực bào.
 Hậu quả

Hậu quả của các rối loạn đáp ứng miễn dịch là bệnh nhân bị các nhiễm trùng
cơ hội ( do các vi khuẩn, nấm, kí sinh trùng sinh sản trong tế bào) hoặc mắc các
loại ung thư đặc biệt.
AIDS ít có dấu hiệu đặc trưng riêng. Về lâm sàng, chủ yếu là dấu hiệu nhiễm trùng
cơ hội đối với các vi khuẩn, virus như tiêu chảy kéo dài, viêm phổi, zona, herpes,

viêm não hoặc ung thư Sarcoma Kaposi…
Thời gian trung bình từ khi nhiễm HIV đến khi tiến triển thành AIDS khoảng 1012 năm. Sự tiến triển phụ thuộc vào cơ địa, virus và điều trị. Mỗi giai đoạn bệnh
liên quan chặt chẽ đên số lượng TCD4.
6


6. Sinh lí bệnh học HIV
a.

Chu trình nhân lên của HIV trong tế bào
Thời gian tồn tại của tế bào chủ nhiễm HIV bị rút ngắn do nhiễm virus
sử dụng tế bào chủ đó làm nơi nhân lên của virus. Hàng chục triệu virus
được tạo nên trong một ngày. Sau 5-7 ngày bị phơi nhiễm, những tế bào
nhiễm virus di chuyển đến cơ quan lympho ngoại vi, tại đây virus sẽ
nhân lên nhanh chóng. Quá trình này diễn ra qua 5 giai đoạn:

b.

-

Giai đoạn gắn kết

-

Giai đoạn sao chép ngược

-

Giai đoạn sao mã và nhân lên

-

Giai đoạn nảy chồi

-

Giai đoạn trưởng thành

Các yếu tố ảnh hưởng đến sự nhân lên của HIV
HIV nhân lên hàng ngày trong cơ thể người nhiễm. Song song với hàng
chục triệu virus nhân lên mỗi ngày thì tế bào lympho TCD4 bị tiêu diệt
mỗi ngày tương đương 1/5 số virus nhân lên.
Sự nhân lên của virus phụ thuộc vào đáp ứng miễn dịch của người
bệnh, phụ thuộc vào HIV-1 hay HIV-2, phụ thuộc vào TCD4 hình thành
mới nhiều hay ít. Điều này được chứng mình bằng sự thay đổi của nồng
độ p24 trước sự biến đổi của kháng thể chống p24. Kháng thể tăng thì
p24 giảm và ngược lại.
Trong một số ít trường hợp, virus tích hợp trong tế bào lympho TCD4
không hoạt hóa quá trình sao chép và dịch mã để tổng hợp ra các
7


protein cần thiết của virus. Điều đó tạo nên tình trạng nhiễm trùng tiềm
tàng, không triệu chứng.
HIV tồn tại trong cơ thể vĩnh viễn mặc dù dùng thuốc kháng virus kéo
dài. HIV sẽ nhân lên và phụ hồi sau khi ngừng thuốc

8

7. Diễn biến tự nhiên và biểu hiện lâm sàng

Giai đoạn đầu

a.

Chỉ có 20-50% có biểu hiện lâm sàng với các triệu chứng giống như bệnh
cảnh nhiễm các virus khác, với các biểu hiện:
 Lâm sàng
-

Hội chứng giả bệnh tăng bạch cầu đơn thuần nhiễm trùng hoặc giả
cúm:
+ Sốt 38-40 oC hoặc sốt nhẹ bất thường
+ Đau đầu, mệt mỏi, đau nhức mình mẩy toàn thân
-

Sưng hạch một số nơi như cổ, nách

-

Phát ban dạng sởi hoặc sẩn ngứa trên da

-

Một số trường hợp có biểu hiện viêm màng não nước trong

 Xét nghiệm
-

Bạch cầu đơn thân tăng

Enzym
AST
(Aspartate
aminotransferase) tăng vừa
-

aminotransferase),

ALT

(Alanin

Chọc tủy sống có thấy biểu hiện viêm màng não nước trong.
Những thay đổi trên sẽ hết trong 7-10 ngày

Giai đoạn nhiễm trùng không có triệu chứng

b.

Bệnh nhân không có biểu hiện gì trên lâm sàng nhưng trong máu có
HIV và trở thành nguồn lây bệnh cho mọi người qua hành vi nguy cơ
của họ. Giai đoạn này kéo dài từ 5-20 năm, hoặc lâu hơn. Thường có 3
xu hướng phát triển:
-

Hoặc trở thành người mang HIV kéo dài trong nhiều năm nhưng vẫn
khỏe mạnh nếu người nhiễm quyết tâm thay đổi hành vi, luyện tập thể
chất, chế độ sinh hoạt hợp lí và thường xuyên theo dõi về sức khỏe.

-

Hoặc HIV diễn biến tự nhiên trong cơ thể, tiêu hủy dần các tế bào miễn
dịch, diễn biến dai dẳng rồi trở thành bệnh nhân AIDS trong vòng 5-7
năm.

-

Hoặc nhiễm HIV diễn biến thành AIDS trong vòng 1-2 năm nếu người
bệnh tiếp tục hành vi nguy cơ của họ.
9


Giai đoạn bệnh hạch dai dẳng

c.
-

Sưng hạch toàn thân dai dẳng: thường sưng hạch vùng cổ, nách, hạch to
1-2 cm, không đau, di động dễ, sinh thiết hạch thấy hiện tượng tăng
sinh. Nếu hạch teo nhỏ thì người bệnh diễn biến thành AIDS nhanh
hơn.

-

Sụt cân: là dấu hiệu thường gặp, thường sụt đến 10% trọng lượng cơ
thể mà không có lý do.
-

Sốt kéo dài trên 38oC mà không có nguyên nhân

-

Ngứa dai dẳng, gãi đến bật máu, dùng thuốc chống ngứa mà vẫn không
khỏi

-

Một số có biểu hiện ho dai dẳng kéo dài hoặc tiêu chảy kéo dài mà
không rõ nguyên nhân.
Giai đoạn AIDS

d.
-

Với biểu hiện nhiễm trùng cơ hội và các khối u

e. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự tiến triển của bệnh
-

Yếu tố di truyền của vật chủ

-

Đáp ứng miễn dịch của vật chủ, bao gồm đáp ứng miễn dịch không đặc
hiệu và đặc hiệu (dịch thể và tế bào), đặc biệt miễn dịch tế bào do tế
bào lympho TCD4 và TCD8 đảm nhiệm là chủ yếu.

-

Loại virus: thời gian mang bệnh của HIV-2 dài hơn HIV-1. Tỷ lệ gây
nhiễm HIV-1 lại cao hơn HIV-2...

-

Các hành vi nguy cơ như tiêm chích chung, tình dục không an toàn, lối
sống không lành mạnh,...

8. ĐƯỜNG LÂY TRUYỀN HIV/AIDS

HIV lây truyền qua 3 con đường
a) Tình dục
- HIV có nhiều trong máu, dịch sinh dục nam, dịch âm đạo -> virus xâm

nhập vào máu bạn tình qua cơ quan sinh dục
- Quan hệ xâm nhập là hành vi tình dục có tiếp xúc “trong” với cơ quan
sinh dục hoặc cơ thể. Nguy cơ từ cao đến thấp là: qua đường hậu môn,
âm đạo và cuối cùng là đường miệng
- Quan hệ tình dục không xâm nhập (như tay – dương vật; tay – âm đạo...)
nếu tiếp xúc trực tiếp với dịch sinh dục và nơi tiếp xúc tổn thương có
nguy cơ lây nhiễm HIV nếu một trong hai người nhiễm HIV.
10


Cần lưu ý quan hệ tình dục có bao cao su vẫn có nguy cơ lây nhiễm HIV
với tỷ lệ thấp hơn hẳn. Bao cao su làm tăng độ an toàn 90-95% nếu thực
hành đúng cách
b) Đường máu
- Do truyền máu hay sản phẩm của máu, cấy ghép mô, tạng... nhiễm HIV,

dụng cụ truyền máu, lấy máu,... không được tiệt trùng đúng cách. Với
quy định về an toàn truyền máu, lây nhiễm HIV qua đường máu được
khống chế
- HIV lây truyền qua các dụng cụ đâm chích qua da như
-

+ Dùng chung bơm kim tiêm, nhất là với người tiêm chích ma túy
+ Dùng chung kim xăm trổ, châm cứu, các dụng cụ xăm lông mi, xăm
mày,...
+ Dùng chung các dụng cụ phẫu thuật, dụng cụ khám chữa bệnh có xuyên
cắt qua da
Lây truyền qua các vật dụng dính máu của người khác như dùng chung
lưỡi dao cạo râu, làm móng tay
- Lây truyền qua các tiếp xúc trực tiếp với máu khác, như bị dính máu của
người nhiễm HIV vào nơi có các vết thương hở hoặc da, niêm mạc bị xây
xát. Thường gặp khi cấp cứu cho người nhiễm HIV hay khi trấn áp tội
phạm
c) Từ mẹ truyền sang con. Mẹ nhiễm HIV có thể truyền cho con
 Trong lúc mang thai
- HIV từ máu mẹ qua rau thai vào cơ thể thai nhi, khi mới 8 tuần tuổi và có
thể kéo dài trong thời kì thai kỳ. Tỉ lệ lây truyền HIV qua rau thai tương
đối cao khi tuổi thai trên 18 tuần
- Vai trò của bánh rau trong việc lây truyền HIV rất phức tạp và còn nhiều
điểm chưa rõ. Nguy cơ tăng lên nếu tuổi của mẹ tăng hoặc khi mang thai
rồi mẹ mới nhiễm HIV, vì khi đó nồng độ HIV trong máu rất cao. Tương
tự người mẹ bị nhiễm HIV ở giai đoạn muộn, giai đoạn AIDS mới mang
thai thì nguy cơ này cũng tăng lên
 Trong lúc chuyển dạ sinh
- Sự lây truyền HIV từ mẹ sang con thường xảy ra muộn vào thời kì
chuyển dạ, khi trẻ “đi qua” đường sinh dục của mẹ để ra ngoài, trẻ tiếp

xúc trực tiếp với dịch âm đạo hoặc máu của mẹ do trao đổi máu mẹ - thai
nhi khi chuyển dạ
- HIV từ nước ối, dịch tử cung, dịch âm đạo của mẹ xâm nhập vào trẻ, qua
vế loét ở cơ quan sinh dục mẹ. Cơn co tử cung mạnh đẩy HIV từ máu mẹ
vào tuần hoàn của thai nhi
-

11


-


-

-

Khi đẻ khó, chuyển dạ kéo dài, phần mềm của mẹ bị dập nát, thai bị xây
xước, sang chấn thì nguy cơ lây nhiễm HIV của trẻ tăng lên. Vỡ ối sớm
làm tăng nguy cơ này
Nếu đẻ mổ nguy cơ lây truyền HIV qua máu là rất lớn
Qua sữa mẹ khi cho con bú
Khi trẻ bú, HIV từ sữa mẹ qua niêm mạc miệng, lưỡi, lợi trẻ lây nhiễm
cho trẻ, nhất là khi viêm nhiễm trong khoang miệng. Vú mẹ có viêm, nứt
hay khi trẻ mọc răng cắn gây chảy máu trong khoang miệng gây nhiễm
HIV cho trẻ
Nguy cơ tăng lên nếu mẹ nhiễm HIV ở giai đoạn AIDS, mới nhiễm HIV
sau sinh hay cho con bú (do nồng độ HIV trong máu mẹ rất cao), thời
gian cho trẻ bú dài, nuôi trẻ hỗn hợp: vừa bú mẹ, vừa ăn thêm ngoài (thức
ăn, đồ uống khác có thể gây tiêu chảy làm tổn thương niêm mạc ruột ->

virus từ sữa mẹ xâm nhập vào cơ thể trẻ)

9 . ĐƯỜNG KHÔNG LÂY TRUYỀN HIV

-

II.

HIV có trong nước bọt, nước mắt, nước tiểu, mồ hôi,... của người nhiễm
HIV với nồng độ rất thấp, không đủ để lây nhiễm khi tiếp xúc với các
dịch này. Do vậy, HIV không lây:
Khi bắt tay, ăn uống chung, ôm hôn xã giao
Cùng làm việc, cùng học, cùng nhà, cùng phương tiện giao thông, cùng
đi chợ, trong rạp hát, rạp chiếu bóng,...
Dùng chung nhà vệ sinh, buồng tắm, bể bơi công cộng,...
Muỗi và các côn trùng khác đốt không làm lây nhiễm HIV

ĐẶC ĐIỂM CÁC NHÓM THUỐC ARV

Các nhóm thuốc kháng ARV: gồm 6 nhóm.
-

Thuốc ức chế sao mã ngược có cấu trúc nucleoside( NRTI)
Thuốc ức chế sao mã ngược không có cấu trúc nucleoside( NRTI)
Thuốc ức chế enzym Protease (PI)
12


-

Thuốc ức chế hòa màng / xâm nhập
Thuốc ức chế enzym tích hợp
Thuốc khác : đang nghiên cứu thêm

Hiện nay,chỉ có 3 nhóm thuốc (NRTI; NNRTI ; PI) đang được dùng tại Việt Nam.
1. Nhóm thuốc ức chế enzyme sao mã ngược có cấu trúc nucleoside (NRTI)
- Đặc điểm : Các nhóm thuốc này có cấu trúc giống các nucleosid
- Cơ chế : Cấu trúc tương tự các nucleoside (Không có nhóm –OH ở vị trí số 3 của

phần đường ) -> Tranh chấp , chiếm chỗ nucleosid-> Qúa trình tổng hợp acid nhân
của virus ngừng lại .
- Các thuốc :

+ Azidovudin (AZT)
+ Stavudin(d4t)
+ Abacavir sulfate (ABC)
+ Tenofovir disoproxil fumarate (TDF)

- Ưu điểm : Phong bế sự sinh sản của HIV,nghĩa là ngăn cẳn sự nhiễm HIV sang tế

bào mới
- Nhược điểm :
 Ít có tác dụng đối với các tế bào đã bị nhiễm virut
 Gây độc,độc tính thay đổi theo tình trạng của hệ miễn dịch. ở trạng thái sớm,

ít độc; muộn gây độc đấng kể.
 Có thể gây ra hội chứng có thể tử vong như: nhiễm acid lactic, gan to nhiễm
mỡ
độc với gan
 HIV thường đột biến enzym sao mã ngược gây kháng thuốc, vì vậy không

dùng đơn trị liệu
2. Nhóm thuốc ức chế enzym sao mã ngược không nucleoside(NNRTI)
- Đặc điểm : Không có cấu trúc nucleoside
- Cơ chế : Liên kết trực tiếp với enzym sao chép ngược RTlàm mất hoạt tính của

enzym  ức chế tổng hợp ADN
- Thuốc :

+ Nevirapine (NEP)
+ Delavidine
+ Efavirenz (EFV)
13


- Ưu điểm :
 Ít độc, ít tác dụng phụ
 Không tương tác với các thuốc khác
 Liên kết mạnh với các protein huyết tương
 Có tính chọn lọc cao hơn đối với enzym sao mã ngược của HIV-1 so với

ADN polymerase của vật chủ
- Nhược điểm :
 phát ban (ở 17% bệnh nhân), sốt, đau khớp, đau cơ. Trong trường hợp hiếm





hoi, hoại tử biểu bì độc, hội chứng Stevens-Johnson.
Đường tiêu hóa: buồn nôn, viêm miệng.

CNS: nhức đầu, mệt mỏi, buồn ngủ.
Phản ứng huyết học: giảm bạch cầu hạt.
Gan: Viêm gan (phổ biến nhất ở những bệnh nhân bị viêm gan siêu vi mạn
tính, cũng như ở những người nghiện rượu).

3. Thuốc ức chế enzym Protease (PI)
- Đặc điểm : Ức chế enzym protease, là enzyme cần cho sự phân tách các tiền

polypeptid để tạo ra các protein cấu trúc và các enzyme của virus
- Cơ chế : Ức chế protease của vius  ngăn cản sự hình thành các protein của virus
- Thuốc :

+ Ritonavir ( RTV)
+ Atazanavir sulfat
+ Amprenavir (APV)

- Ưu điểm : Ức chế enzym protease của HIV, ngăn cản sự sản sinh ra virut truyền

nhiễm trưởng thành
- Nhược điểm :

gây buồn nôn, nôn, ỉa chảy và dị cảm
gây khởi phát hoặc tồi tệ hơn bệnh đái tháo đường
Gây tăng cholesterol và triglycerid máu
Tăng enzym gan và gây độc cho gan
Phân bố loại mỡ, có thể tích tụ mỡ ở trung tâm, giảm vùng ngoại vi, tích tụ
mỡ sau cổ, to vú, tạo các khối u mỡ
 Tăng nguy cơ chảy máu ở những người mắc bệnh máu loãng khó đông.
 Tương tác với nhiều thuốc khác.







4. Thuốc ức chế hòa màng / xâm nhập
14


- Đặc điểm :
• Chất ức chế hòa màng ( enfuvirtid ) ngăn cản sự thay đổi về hình dạng của
glycoprotein 41 ngăn cản sự hòa màng
• Chất ức chế xâm nhập (maraviroc) ngăn cản sự xâm nhập của HIV vao tế bào

vật chủ .
- Cơ chế :
♦ Chất ức chế hòa màng ( enfuvirtid ) ngăn cản bước thứ 2 trong con đường

hòa màng bằng cách gắn vào vùng HR1 của glycoprotein 41 và ngăn cản
tương tác giữa HR1 và HR2 , do đó ngăn cản sự thay đổi về hình dạng của
glycoprotein 41 để hoàn thành bước cuối cùng của quá trình hòa màng.
♦ Chất ức chế xâm nhập (maraviroc) gắn chọn lọc vào thụ thể CCR5 trên
màng tế bào vật chủ và ngăn cản tương tác giữa glycoprotein 20 của HIV-1
với CCR5 , do đó , ngăn cản sự xâm nhập của HIV vào tế bào vật chủ .
- Thuốc : + Enfuvirtid
+ Maravircor

5. Thuốc ức chế enzym tích hợp
- Đặc điểm : Là chất ức chế enzym integrase- enzym tích hợp ADN của virus vào
-Cơ chế : ức chế enzym integrase- enzym tích hợp ADN của virus vào ADN

ngăn cản quá trình sao chép tạo ra virus mới
- Thuốc :

+ Dolutegravir
+ Raltegravir

III – TÌNH HUỐNG
1.Một bệnh nhân nam 28 tuổi sau khi được gia đình động viên, anh ta tới phòng
khám ngoại trú để bắt đầu điều trị ARV. Anh tanhiễm HIV do sử dụng ma túy và
đồng thời cũng dương tính với kháng thể viêm gan C.
Các xét nghiệm trước điều trị cho thấy ALT cao ở mức 2,5 lần so với giá trị bình
thường.Các xét nghiệm khác nằm trong giới hạn bình thường.
Phác đồ ARV nào anh/chị khuyến cáo cho bệnh nhân? Tại sao?
Bệnh nhân có nguy có mắc các NTCH nào?
Bài làm
15


ARV là gì ?
ARV = Antiretrovaral là thuốc điều trị dùng cho những người bị HIV, có tác dụng
làm giảm sự phát triển, sinh sôi nảy nở của virus HIV và làm chậm giai đoạn HIV
sang AIDS.
Bệnh nhân nam 28 tuổi:
• HIV dương tính (+)
• Kháng thể Viêm gan C (antiHCV) cũng dương tính (+)
• ALT > 2,5 so với mức bình thường
• Bệnh nhân xét nghiệm dương tính với kháng thể viêm gan C,ALT > 2,5 so

với mức bình thường => bệnh đang ở giai đoạn nặng . Mặt khác các chỉ số
khác đều bình thường (CD4 bình thường )

 Trước khi điều trị HIV thì bệnh nhân cần ưu tiên điều trị bệnh viêm gan
virus C trước do HIV thường phát triển chậm có thể kéo dài từ 5-20
nămhoặc có thể lâu hơn và chỉ số CD4 ở mức bình thường . Mặt khác tỉ
lệ chuyển từ viêm gan virus C sang xơ gan và ung thư gan rất cao lên tới
80% => khả năng bệnh nhân bị tử vong do viêm gan C cao hơn.
 Điều trị HIV theophác đồ của bộ y tế (sau khi đã điều trịviêm gan C):

3TC + EFV + TDF/AZT
- Tiêu chí lựa chọn thuốc cho bệnh nhân này:
+ hạn chế thuốc gây độc tính trên gan.
+ hạn chế tác dụng phụ có hại.
- Liều dùng:
+ TDF: 300mg/lần/ngày.
+ 3TC: 150mg/2 lần/ ngày.
+ EFV: 600mg/lần/ ngày (tối).
- EFV (efaviren) được chỉ định điều trị cho BN bắt đầu điều trị HIV, khi xét
nghiệm chức năng gan > 2,5 mức bình thường và đồng nhiễm viêm gan B hoặc C
và bệnh nhân không có tiền sử hay biểu hiện tâm thần.
- 3TC ( lamivudine) thuốc không gây độc cho gan. Nhưng tác dụng phụ lại làm
tăng AST, ALT do đó trong quá trình sử dụng nên thường xuyên XN 2 chỉ số trên,
16


nếu thấy tăng cao quá mức (từ 2-5 lần)  đến các cơ sở y tế để có biện pháp xử trí
tăng men gan.
- TDF( tenofovir ) không có hại với gan.
- AZT (zidovudin) chuyển hóa ở gan nên tăng nguy cơ độc tính của thuốc (nếu
cần thiết, theo dõi và chỉnh liều cho bệnh nhân).
- Ưu tiên dùng viên phối hợp liều cố định.
Lưu ý:

+ Trong quá trình sử dụng phác đồ trên, nên định kì làm xét nghiệm các chỉ số :
AST, ALT ( khi chưa tăng ở mức cao, trên 2-5 lần, thì không cần xem xét đổi thuốc
với bệnh nhân mà sẽ hạn chế tác dụng phụ tối đa)
* Giải thích các thuốc không nên sử dụng:
- NVP là thuốc cần thận trọng với bệnh nhân có xét nghiệm ALT > 2,5 lần so với
bth, thuốc có nguy cơ cao độc với gan Tăng nguy cơ viêm gan (làm cho viêm gan
C nặng hơn).
- D4T: theo quyết định 4139/QĐ-BYT về việc sửa đổi bổ sung hướng dẫn chẩn
đoán và điều trị HIV (ban hành ngày 02/11/2011): d4T ko còn được sử dụng trong
chương trình phòng chống HIV/AIDS tại VN.
 Không nên sử dụng phác đồ có kết hợp các thuốc trên.
Tuân thủ điều trị thuốc ARV là việc người bệnh uống đúng thuốc, đúng liều, đúng
giờ, đúng cách theo chỉ định của thày thuốc, đến khám và làm xét nghiệm theo lịch
hẹn. Tuân thủ điều trị tốt có tác dụng: - Ức chế sự nhân lên của HIV, cải thiện tình
trạng lâm sàng và miễn dịch; - Giảm nguy cơ xuất hiện HIV kháng thuốc ARV và
thất bại điều trị; - Giảm nguy cơ lây truyền HIV sang người khác.
2. NHIỄM TRÙNG CƠ HỘI
Bệnh nhân bị nhiễm HIV hệ miễn dịch suy yếu tạo “cơ hội” cho mầm bệnh gây
nhiễm. Các nhiễm trùng khác nhau có thể xảy ra tùy thuộc vào mức độ suy giảm
của hệ miễn dịch đến đâu. hệ thống miễn dịch ở cơ thể người giảm dần sức chống
đỡ khi bị ký sinh trùng, vi trùng hoặc virus tấn công và lúc đó rất dễ mắc các bênh
nhiễm trùng và một số bệnh ung thư.
Bệnh nhân hiện tại đang có chỉ số CD4 ở mức bình thường (>=500/mm 3, do đó,
các bệnh NTCH mà bệnh nhân có thể mắc phải gồm:
17


+ Hạch to toàn thân dai dẳng.
+ viêm phổi phế cầu.
+ lao phổi

+ herpes zoster
+ nấm candida miệng (tưa miệng).
 Cần lưu ý với bệnh nhân: thường xuyên khám định kì 1-2 tháng, làm xét

nghiêm chỉ số liên quan (đặc biệt là CD4 và chức năng gan, thận)
+ nâng cao nhận thức, hiểu biết cho người bệnh về HIV.
+ giữ vệ sinh tối đa trong ăn uống, sinh hoạt hằng ngày.
+ tiêm chủng phòng ngừa các bệnh NTCH dễ mắc phải
+ phòng ngừa, tránh lây nhiễm cho người xung quanh
+ nếu phát hiện nhiễm trùng cơ hội:điều trị sớm.
+ ….

18