Chăm sóc và theo dõi bệnh nhân bệnh tay chân miệng biến chứng nặng được lọc máu liên tục

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012

Nghiên cứu Y học

21 CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI BỆNH NHÂN BỆNH TAY CHÂN MIỆNG
BIẾN CHỨNG NẶNG ĐƯỢC LỌC MÁU LIÊN TỤC
Nguyễn Việt Trường*, Nguyễn Minh Tiến*, Lê Thị Uyên Ly*

TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát kỹ thuật chăm sóc và theo dõi bệnh nhân bệnh tay chân miệng biến chứng nặng được lọc
máu liên tục nhập khoa Hồi sức tích cực - Chống độc, bệnh viện Nhi Đồng 1 trong thời gian từ 01/06/2011 đến
31/10/2011.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả hàng loạt trường hợp.
Kết quả: Qua chăm sóc điều dưỡng 60 trường hợp bệnh tay chân miệng biến chứng nặng, xác định
bằng PCR phết họng trực tràng EV/EV71 dương tính, được lọc máu liên tục phương thức tĩnh mạch –
tĩnh mạch, cho thấy điều dưỡng thành thạo các kỹ thuật như chuẩn bị túi dịch thay thế đúng cách 100%,
lắp hệ thống dây, màng lọc, túi dịch thay thế vào máy thành công 81,7%, mồi dịch hệ thống dây màng lọc
và test mồi dịch (priming test) thành công 86,7%, thay túi dịch thay thế đúng kỹ thuật 83,3%, phát hiện
được các biến chứng sốc (41,7%), hạ thân nhiệt (28,3%), phát hiện các báo động máy lọc máu với các sự cố
quan trọng (56,1%) như áp lực máu ra quá âm, áp lực xuyên màng quá cao do tắc catheter (36,7%), đông
màng lọc (21,7%), cũng như phát hiện khí hệ thống (8,3%).
Kết luận: Công tác điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân bệnh tay chân miệng biến chứng nặng đóng vai trò
quan trọng trong quá trình điều trị. Người điều dưỡng cần nắm vững và thành thạo kỹ thuật chăm sóc điều
dưỡng bệnh nhân lọc máu liên tục, phát hiện các biến chứng liên quan đến lọc máu liên tục, thông báo và hỗ trợ
đắc lực cho bác sĩ trong quá trình điều trị và xử lý tình huống để cứu sống nhiều hơn nữa các trường hợp bệnh
tay chân miệng biến chứng nặng.
Từ khóa: Bệnh tay chân miệng, biến chứng nặng, lọc máu tĩnh- tĩnh mạch liên tục, chăm sóc điều dưỡng.

ABSTRACT
NURSING CARE OF HAND FOOT MOUTH DISEASE PATIENTS WITH SEVERE COMPLICATION
TREATED WITH CONTINUOUS VENO-VENOUS HEMOFILTRATION

Nguyen Viet Truong, Nguyen Minh Tien, Le Thi Uyen Ly
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 149 - 156
Objectives: Explore techniques of nursing care of continuous veno-venous hemofiltration (CVVH) on
treatment of hand foot mouth disease (HFMD) with severe complication.
Methods: Prospective descriptive study of cases series.
Results: On nursing care of 60 cases of HFMD with severe complication confirmed by throat or rectal swab
PCR positive for EV/EV71, given CVVH, showed that the nurses were skillful at techniques of nursing care of
CVVH such as preparation of replacement fluid 100%, loading filter cassette 81.7%, priming system & priming
test 86.7%, changing bags 83.3%, detecting CVVH induced complications such as hypotension 41.7%,
hypothermia 28.3%, recognizing vital alarms such as extremely negative access pressure, high transmembrane
pressure due to clotted catheter (36.7%) or clotted filter (21.7%), air in system as well.

* Bệnh viện Nhi Đồng 1
Tác giả liên lạc: ĐD Nguyễn Việt Trường, ĐT: 0903 335 840,

Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa

Email:

149


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012

Conclusions: Nursing care for CVVH in HFMD patients with severe complications plays important role
during management. Nurses must be graspful and skillful at techniques of nursing care of CVVH, detecting
related complications, then informing and assisting physicians in management of conditions in order to save more
patients.

Key words: Hand Foot Mouth Disease, severe complication, continuous veno-venous hemofiltration,
nursing care.
Hồi sức tích cực - chống độc trong thời gian từ
ĐẶT VẤN ĐỀ
1/6-31/10/2011 nhằm rút ra một số nhận xét, kinh
Bệnh tay chân miệng là bệnh truyền nhiễm
nghiệm về chăm sóc điều dưỡng bệnh nhân
lây từ người sang người, dễ gây thành dịch do
bệnh tay chân miệng biến chứng nặng được lọc
vi rút đường ruột gây ra. Hai nhóm tác nhân
máu liên tục, góp phần cải thiện tỉ lệ tử vong.
gây bệnh thường gặp là Coxsackie vi rút A16 và
Mục tiêu nghiên cứu
Enterovirus 71 (EV71). Biểu hiện chính là sang
Mục tiêu tổng quát
thương da niêm dưới dạng bóng nước ở vị trí
đặc biệt như miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân,
Khảo sát kỹ thuật chăm sóc và theo dõi bệnh
mông, gối. Bệnh có thể gây nhiều biến chứng
nhân bệnh tay chân miệng nặng lọc máu liên tục
nguy hiểm như viêm não, tổn thương tim, suy
tại khoa Hồi sức tích cực - Chống độc, bệnh viện
tuần hoàn, suy hô hấp, phù phổi cấp dẫn đến tử
Nhi Đồng 1 trong thời gian từ tháng 01/06/2011
vong nếu không được phát hiện sớm và xử trí
đến tháng 31/10/2011.
kịp thời. Điều trị bệnh tay chân miệng hiện nay
Mục tiêu cụ thể
ở nước ta đã được Bộ Y Tế ban hành phác đồ
Xác định tỉ lệ các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng

hướng dẫn chẩn đoán và xử trí bệnh tay chân
biến chứng hô hấp, tuần hoàn, thần kinh ở các
miệng dựa theo phác đồ của Tổ Chức Y tế Thế
trẻ bệnh tay chân miệng.
Giới và phần lớn các trường hợp đáp ứng tốt với
Xác định tỉ lệ các đặc điểm kỹ thuật trong
điều trị. Tuy nhiên, một số trường hợp bệnh tay
chăm sóc và theo dõi bệnh nhân lọc máu liên
chân miệng biến chứng nặng suy hô hấp tuần
tục.
hoàn, tổn thương tim, rối loạn thần kinh thực
Xác định tỉ lệ biến chứng liên quan đến kỹ
vật kém đáp ứng với phác đồ điều trị, đưa đến
thuật lọc máu: Đông màng lọc, vỡ màng lọc, khí
tử vong nhanh chóng hoặc di chứng nặng nề.
trong hệ thống, chảy máu, tắc Catheter.
Các trường hợp này được các bác sĩ chỉ định lọc
máu liên tục như là một biện pháp điều trị hỗ
Xác định tỉ lệ sống còn, số lần lọc máu liên
trợ nhằm mục đích lấy các chất cytokine gây
tục, thời gian nằm hồi sức.
viêm ra khỏi cơ thể trẻ, cải thiện tình trạng bệnh.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Trong quá trình lọc máu liên tục, việc chăm sóc
và theo dõi bệnh nhân cũng như hoạt động máy
Thiết kế nghiên cứu
lọc máu là một công tác rất quan trọng của điều
Nghiên cứu mô tả tiến cứu loạt trường hợp.
dưỡng góp phần không nhỏ vào thành công
Dân số nghiên cứu

chung cứu sống bệnh nhân. Người điều dưỡng
Dân số mục tiêu
phải biết cách chăm sóc bệnh nhân lọc máu liên
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là
tục, phát hiện sớm những báo động đơn giản
bệnh tay chân miệng điều trị tại khoa Hồi sức
của máy lọc máu, xử trí ngay hay báo bác sĩ xử
tích cực - Chống độc Bệnh Viện Nhi Đồng 1.
trí kịp thời những báo động phức tạp. Đó là lý
do chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Chăm
Dân số chọn mẫu
sóc và theo dõi bệnh nhân bệnh tay chân miệng
Tất cả bệnh nhân bệnh tay chân biến chứng
biến chứng nặng được lọc máu liên tục” tại khoa
nặng nằm điều trị tại khoa Hồi sức tích cực -

150

Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012

Nghiên cứu Y học

Chống độc Bệnh Viện Nhi Đồng 1, được áp
dụng lọc máu liên tục.

Đặt Catheter tĩnh mạch trung tâm 2 nòng số
7F hoặc 8F (tùy bệnh nhân).

Phương pháp chọn mẫu

Màng lọc Aquamax HF 03 cho trẻ < 20 kg,
HF 07 cho trẻ  20 kg đối với máy Aquarius,
màng lọc M60 cho trẻ < 20 kg hoặc M100 cho trẻ
 20 kg đối với máy PRISMA flex.

Theo phương pháp liên tiếp không xác suất
từ 01/06/2011-31/10/2011.

Tiêu chí chọn bệnh
Tất cả trẻ bệnh tay chân miệng biến chứng
nặng (độ 3, 4) được chẩn đoán lâm sàng và điều
trị theo phác đồ Bộ Y Tế (1) có chỉ định lọc máu
liên tục và được xác định bằng xét nghiệm phết
họng hoặc phết trực tràng làm PCR EV/EV71
dương tính.
Chỉ định lọc máu liên tục trong bệnh tay
chân miệng biến chứng nặng:
Thở máy + sốc không đáp ứng với các biện
pháp chống sốc sau 2 giờ.
Thở máy + sốt cao liên tục không đáp ứng
với biện pháp điều trị hạ sốt tích cực.
Thở máy + tổn thương tim: suy tim,
troponin I (+).
Thở máy + rối loạn thần kinh thực vật (nhịp
tim nhanh > 180 l/p/không sốt, da nổi bông/rối
loạn vận mạch dù huyết áp bình thường hoặc
tăng.

Tiêu chí loại trừ
Bệnh nhân được chẩn đoán là bệnh tay chân
miệng theo tiêu chuẩn lâm sàng phác đồ Bộ Y
Tế nhưng xét nghiệm phết họng hoặc phết trực
tràng làm PCR EV/EV71 âm tính.
Bệnh nhân được chuyển từ tuyến trước đến
nhưng không ghi rõ các dữ kiện cần cho nghiên
cứu.
Có bất thường bệnh lý khác đi kèm như
bệnh tim, phổi, thần kinh.

Các bước tiến hành
Sau khi có chỉ định lọc máu, bệnh nhân sẽ
được tiến hành lọc máu theo qui trình lọc máu
liên tục của khoa hồi sức như sau:
Máy PRISMA flex hoặc máy Aquarius (đã
được trang bị tại Khoa Hồi Sức).
Dịch lọc sử dụng: dung dịch Hemosol.

Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa

Tốc độ lọc hay tốc độ dịch thay thế: 40
ml/kg/h, Tốc độ bơm máu 4-6 ml/kg/ph.
Kháng đông: Fraxiparin liều tấn công 10-20
UI/kg, liều duy trì 5-10 UI/kg/giờ tùy bệnh nhân.
Chăm sóc và theo dõi bệnh nhân lọc máu
liên tục: Chuẩn bị túi dịch thay thế hemosol:
Dung dịch thay thế Hemosol B0: Gồm 1 túi 5 lít
có 2 ngăn: ngăn A gồm: thể tích 250 ml có chứa

CaCl2.2H2O 5,145 gam, MgCl2.6H2O 2,033 gam
và lactic acid 5,4 gam; ngăn B gồm: thể tích 4750
ml có chứa NaCl 6,45 gam và NaHCO3 1,09 gam.
Trước khi sử dụng sẽ bẻ đầu nối thông giữa 2
ngăn cho dung dịch từ ngăn A chảy sang ngăn
B và lắc đều trong 5 – 10 phút. Sau khi pha ta
được dung dịch thay thế có thể tích 5000 ml với
nồng độ các ion như sau: Na+ 140 mmol/L, Ca2+
1,75 mmol/L, Mg2+ 0,5 mmol/L, Cl- 109,5
mmol/L, lactate 3 mmol/L và bicarbonate 32
mmol/L.
Lắp đặt hệ thống dây, màng lọc, túi dịch
thay thế, ống tiêm (thường là ống tiêm 50 ml)
dung dịch chứa thuốc kháng đông (liều theo y
lệnh bác sĩ) trong normal saline vào máy.
Mồi dịch hệ thống dây, màng lọc bằng dung
dịch heparine 5 đv/ml normal saline đến khi hết
khí hệ thống và hoàn thành priming test.
Làm thông catheter tĩnh mạch đùi bằng
dung dịch heparine 5 đv/ml normal saline, rút
bỏ cục máu đông nếu có.
Tiêm Fraxiparine liều tấn công theo y lệnh
bác sĩ.
Pha KCl 10% vào túi dịch thay thế theo y
lệnh bác sĩ.
Thực hiện các xét nghiệm trước lọc máu theo
y lệnh bác sĩ.
Đo M, HA trước lấy máu và kết thúc lấy
máu ra, sau đó mỗi giờ trong 6 giờ đầu (thường

151


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012

ghi nhận qua monitor đa thông số).
Theo dõi sinh hiệu: M, HA, NĐ, NT, tri giác,
sắc môi, SpO2, và lượng xuất nhập mỗi giờ trong
6 giờ đầu, ít nhất mỗi 2 - 4 giờ trong 24 giờ kế,
nhằm phát hiện biến chứng hạ thân nhiệt, sốc,
rối loạn nhịp tim.
Thay túi dịch thay thế khi hết.
Theo dõi phát hiện báo động máy lọc máu:
báo động áp lực máu ra thấp, áp lực máu về cao,
khí hệ thống.

Thu nhập số liệu
Bệnh nhân tay chân miệng biến chứng nặng
thuộc lô nghiên cứu được tiến hành thu thập số
liệu trong quá trình lọc máu, theo hồ sơ nghiên
cứu kèm theo bao gồm:
a. Đặc điểm bệnh nhân: Tuổi, giới, địa chỉ,
ngày xuất hiện sốc, ngày xuất hiện biến chứng
thở bất thường.
b. Biểu hiện lâm sàng trước lúc và trong
quá trình lọc máu liên tục tại thời điểm t0, t1,
t2, t3, t4, t5, t6, t7-12, t13-18, t19-24: sốc, rối
loạn tri giác (Glasgow), xanh tái, da nổi bông,

toan chuyển hoá.
c. Quan sát điều dưỡng thực hiện các đặc
điểm kỹ thuật trong chăm sóc và theo dõi bệnh
nhân lọc máu liên tục.

Xử lý số liệu
Sử dụng phần mềm SPSS 18.0 để phân tích
số liệu, sử dụng các phép kiểm Independent
Samples T Test dành cho biến định lượng độc
lập, phép kiểm paired-sample t test dành cho
biến định lượng cặp đôi, phép kiểm χ2 dành
cho biến định tính so sánh 2 tỉ lệ độc lập,
phép kiểm Wilcoxon Signed Ranks Test dành
cho biến định tính so sánh cặp đôi, ngưỡng ý
nghĩa thống kê P < 0,05.

KẾT QUẢ
Trong thời gian từ 01/06/2011 – 31/10/2011,
có 71 trẻ bệnh tay chân miệng biến chứng nặng
được lọc máu liên tục, trong đó có 60 (85,7%) trẻ
được xác định chẩn đoán bằng phết họng hoặc

152

phết trực tràng PCR EV/EV71 dương tính được
đưa vào lô nghiên cứu, với các đặc điểm sau:

Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, vi sinh
Bảng 1. Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, vi sinh
Đặc điểm

Kết quả
Tuổi (tháng) trung bình
25,4  11,9 (4 tháng – 6 tuổi)
≤ 3 tuổi
52 (86,7%)
Cân nặng (kg)≤ 10kg
11,3 ± 2,6 30 (50%)
Giới: Nam/nữ
35 (58,3%) / 25 (41,7%)
Địa phương: Thành
15 (25%) / 45 (75%)
phố/tỉnh
Điều trị tuyến trước/tự đến
41 (68,3%) / 19 (31,7%)
Độ nặng tay chân miệng
14 (23,3%) / 46 (76,7%)
lúc lọc máu liên tục độ 3/4
Hồng ban lòng bàn tay
56 (93,3%)
Hồng ban lòng bàn chân
52 (86,7%)
Loét miệng
29 (48,3%)
Mụn nước tay/chân/mông
22 (36,7%)
PCR dịch phết họng/trực
tràng
EV71 dương tính
33 (55%)
EV dương tính

27 (45%)

Tình trạng lâm sàng bệnh tay chân miệng
trước lọc máu liên tục
Bảng 2. Tình trạng lâm sàng bệnh tay chân miệng
trước lọc máu liên tục
Đặc điểm
Kết quả
Biến chứng hô hấp
Ngưng thở lúc nhập viện
5 (8,3%)
Tím tái
5 (8,3%)
Phù phổi
16 (26,7%)
Thở không đều
10 (16,7%)
Thở rít thì hít vào
6 (10%)
Rút lõm ngực
11 (18,3%)
Khò khè
4 (6,7%)
Thở bụng
1 (1,7%)
Ngày bệnh xuất hiện biến chứng hô
1-6 (1-5: 85%)
hấp
Biến chứng tuần hoàn
Sốc

46 (76,7%)
Ngày bệnh lúc vào sốc
1-5 (2-4: 80,4%)
Cao huyết áp
9 (15%)
Nhịp tim nhanh (>180 l/ph)/do sốt 51 (85%)/ 15 (25%)
Nhịp nhanh thất/rung thất
6 (10%)
Biến chứng thần kinh
Hôn mê (Glasgow < 10đ)
25 (41,7%)
Run chi/gồng chi
8 (13,3%)
Vả mồ hôi lạnh
52 (86,7%)
Da nổi bông/rối loạn vận mạch
(73,3%)

Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012
Đặc điểm lọc máu đợt đầu
Bảng 3. Đặc điểm lọc máu đợt đầu
Đặc điểm
Kết quả
Phương pháp CVVH
60
Chỉ định lọc máu
Thở máy + Sốc không đáp ứng

46 (76,7%)
điều trị
Thở máy + Sốt cao không đáp
7 (11,7%)
ứng hạ sốt
Thở máy + Rối loạn thần kin thực
5 (8,3%)
vật
Thở máy + Tổn thương tim
2 (3,3%)
Ngày bệnh lúc lọc máu (ngày)
Median 4 (3-4: 78,3%)
Thời gian từ lúc có chỉ định - lọc
2,6 ± 1,3 (1-6)
máu trung bình (giờ)
Thời gian lọc máu trung bình (giờ)
30,3 ± 8,3
Thể tích dịch thay thế (ml/kg/giờ)
41,8 ± 5,5
Thể tích dịch lấy (ml/kg/giờ)
0
Dịch thay thế Hemosol
60 (100%)
Tốc độ bơm máu ml/kg/phút
5,4 ± 1,5
Fraxiparin
60 (100%)
Tấn công (UI/kg)
20,4 ± 1,3
Duy trì (UI/kg/giờ)

13,6 ± 3,4
Catheter 2 nòng 7F/8F
53 (88,3%) / 7(11,7%)
Số trường hợp lọc máu liên tục lần
5 (8,3%)
2

CVVH Continuous veno-Venous Hemofiltration

Can thiệp điều trị ngoài lọc máu liên tục
Bảng 4. Kết quả điều trị
Đặc điểm
Biện pháp hỗ trợ hô hấp (thở máy)
Biện pháp hỗ trợ tuần hoàn (chống sốc)
Thuốc chống loạn nhịp
Sốc điện
Lidocain
Amiodarone
Biện pháp hỗ trợ thần kinh

Kết quả
60 (100%)
46 (76,7%)
6
6
5

60 (100%) /
20,6 ± 6,7
Chống phù não mannitol 20% số ca (%) 9 (15%)

60 (100%)
Sử dụng gamaglobuline TTM
Phenobarbital số ca/liều (mg/kg/ngày)

Đặc điểm kỹ thuật chăm sóc bệnh nhân
(BN) lọc máu liên tục
Bảng 5. Đặc điểm kỹ thuật chăm sóc BN lọc máu liên
tục
Đặc điểm kỹ thuật chăm sóc BN lọc máu
Kết quả
liên tục
Chuẩn bị túi dịch thay thế hemosol đúng
60/60 (100%)
cách

Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa

Nghiên cứu Y học

Đặc điểm kỹ thuật chăm sóc BN lọc máu
liên tục
Lắp đặt hệ thống dây, màng lọc vào máy
thành công
Mồi dịch hệ thống dây, màng lọc, priming
test thành công
Làm thông catheter tĩnh mạch đùi
Tiêm Fraxiparine liều tấn công theo y lệnh
bác sĩ
Pha KCl 10% vào túi dịch thay thế theo y
lệnh bác sĩ

Thực hiện xét nghiệm trước lọc máu theo y
lệnh bác sĩ
Đo M, HA trước lấy máu và kết thúc lấy
máu ra
Theo dõi sinh hiệu và lượng xuất nhập
Thay túi dịch thay thế khi hết đúng kỹ thuật
Theo dõi báo động máy lọc máu phát hiện
sự cố

Kết quả
49/60 (81,7%)
52/60 (86,7%)
60/60 (100%)
60/60 (100%)
60/60 (100%)
60/60 (100%)
56/60 (93,3%)
60/60 (100%)
53/60 (88,3%)
31/60 (51,6%)

Theo dõi và phát hiện biến chứng lọc máu
liên tục và kết qủa điều trị
Bảng 6. Biến chứng và kết quả lọc máu liên tục
Đặc điểm
Kết quả
Biến chứng do can thiệp điều tri lọc máu liên tục
Đông màng lọc
13 (21,7%)
Tắc catheter

22 (36,7%)
Khí hệ thống
5 (8,3%)
Sốc
25 (41,7%)
Hạ thân nhiệt
17 (28,3%)
Hạ kali máu
26 (43,3%)
Kết quả điều trị
Thời gian nằm khoa hồi sức (ngày)
10,2 ± 1,6
Sống
44 (73,3%)
Di chứng lệ thuộc máy
4 (6,7%)
Tử vong
12 (20%)

BÀN LUẬN
Trong thời gian từ 01/06/2011 – 31/10/2011,
8348 trẻ bệnh tay chân miệng nhập bệnh viện
Nhi Đồng 1, trong đó có 231 trường hợp bệnh
tay chân miệng biến chứng nặng nhập khoa Hồi
sức. Trong số này có 71 trẻ bệnh tay chân miệng
biến chứng nặng được lọc máu liên tục, nhưng
chỉ có 60 trẻ được xác định chẩn đoán bằng phết
họng hoặc phết trực tràng PCR EV/EV71 dương
tính được đưa vào lô nghiên cứu trong đó EV71
chiếm tỉ lệ 55%, với các đặc điểm dịch tễ sau:

Bệnh tay chân miệng độ 3 (23,3%), độ 4 (76,7%).
Tuổi mắc bệnh trung bình là 25,4 tháng, đa số

153


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012

dưới 3 tuổi (86,7%). Đa số trẻ ở ngụ ở tỉnh (75%)
và chuyển viện từ tuyến trước (68,3%).
Biểu hiện suy hô hấp nặng (bảng 2) cần đặt
nội khí quản giúp thở gồm các dấu hiệu rất
nặng như ngưng thở, tím tái, phù phổi, cũng
như các dấu hiệu báo động suy hô hấp nặng
như thở không đều, thở rít thì hít vào, rút lõm
ngực, khò khè, thở bụng, cần đặt nội khí quản
giúp thở sớm, giảm nguy cơ rơi vào trạng suy
sụp hô hấp tuần hoàn (cardiopulmonary
collapse), đưa đến tử vong rất cao(6),(7),(12). Người
điều dưỡng cần chủ động phát hiện sớm các
dấu hiệu suy hô hấp trong bệnh tay chân miệng,
báo bác sĩ để xử trí kịp thời.
Biến chứng tuần hoàn bao gồm sốc (76,7%)
xảy ra vào ngày 1-5 của bệnh, đa số từ ngày 2 - 4
(80,4%), cao huyết áp gặp ở 9 trẻ chiếm tỉ lệ 15%,
nhịp tim nhanh > 180 lần/phút gặp ở 51 trẻ (85%)
trong đó do sốt 25% (bảng 2). Qua chế độ theo
dõi điều dưỡng tích cực, chúng tôi ghi nhận có 6

trường hợp (10%) rơi vào nhịp nhanh thất, rung
thất. Biến chứng thần kinh bao gồm 25 (41,7%)
trẻ hôn mê Glasgow < 10 điểm giảm khả năng
bảo vệ đường thở, 8 (13,3%) trẻ có biểu hiện run
chi hay gồng chi. Biểu hiện rối loạn thần kinh
thực vật như vả mồ hôi lạnh (86,7%), da nổi
bông, rối loạn vận mạch (73,3%) cho thấy bệnh
đang diễn tiến nặng(7).
Về điều trị, tất cả các trường hợp (100%)
được đặt nội khí quản giúp thở vì trong tình
trạng sốc, tím tái, phù phổi, thở bất thường.
Người điều dưỡng biết chuẩn bị dụng cụ đặt nội
khí quản, dụng cụ hút đàm nhớt, thuốc an thần
theo y lệnh, sẵn sàng hỗ trợ tích cực nhanh
chóng cho bác sĩ trong hồi sức hô hấp(6),(7),(12).
Biện pháp hỗ trợ tuần hoàn khi bệnh nhân
có sốc, được xử trí theo lưu đồ hướng dẫn
chống sốc dưới hướng dẫn của đo áp lực tĩnh
mạch trung tâm và huyết áp động mạch xâm
lấn, với nhiều cách tiếp cận động mạch khác
nhau như động mạch quay, mu bàn chân, động
mạch nách, động mạch chày sau mà điều dưỡng
ở mỗi tua trực đều thành thạo. Trong nghiên
cứu chúng tôi ghi nhận có 6 trường hợp bệnh

154

nhân rơi vào cơn nhịp nhanh thất, rung thất
được cấp cứu hồi sức tim phổi, sốc điện và dùng
thuốc chống loạn nhịp tim lidocain,

amiodarone, đưa về nhịp xoang 4 trường hợp và
phục hồi sức khỏe sau đó, còn lại 2 trường hợp
tử vong(3). Theo kinh nghiệm của chúng tôi, khi
gặp biến chứng này đòi hỏi người điều dưỡng
kiên nhẫn hồi sức tim phổi, không được gián
đoạn hay trì hoãn ấn tim - thông khí và phối
hợp sốc điện, thuốc chống loạn nhịp thất cũng
như nhanh chóng đo điện tâm đồ để ghi nhận
bằng chứng rối loạn nhịp thất. Bốn trường hợp
sống sót thời gian hồi sức để tim trở về nhịp
xoang mất 30 đến 45 phút.
Biện pháp hỗ trợ thần kinh như an thần
bằng phenobarbital truyền tĩnh mạch tất cả
các trường hợp với liều trung bình 20,6 ± 6,7
mg/kg/ngày(7),(12). Một số trường hợp trẻ
(13,3%) run chi, co gồng được sử dụng thêm
diazepam tiêm mạch. Các biện pháp hỗ trợ
khác như gamaglobuline truyền tĩnh mạch
cho tất các trường hợp được xem là thuốc có
hiệu quả điều hòa miễn dịch, ức chế phản ứng
viêm do cơn bão cytokine và ức chế sản xuất
cytokine(10),(12), điều chỉnh toan chuyển hóa
(66,7%), điều chỉnh hạ đường huyết (11,6%),
hạ sốt tích cực (81,7%). Người điều dưỡng cần
lưu ý cặp nhiệt độ hậu môn ở trẻ bệnh tay
chân miệng biến chứng nặng để phát hiện
chính xác sốt cao để xử trí kịp thời vì cặp
nhiệt độ ở nách trẻ không còn chính xác do trẻ
trong tình trạng sốc, rối loạn vận mạch giảm
tưới máu da do rối loạn thần kinh thực vật(12).

Mặc dù được điều trị tích cực với tất cả các
biện pháp can thiệp trên nhưng các bệnh nhân
trong lô nghiên cứu vẫn không đáp ứng với
điều trị nên được tiến hành lọc máu liên tục
chiếm tỉ lệ 25,9% (60/231) tổng số trường hợp
nặng nằm khoa Hồi sức. Đây là “bước đi” đầu
tiên về lọc máu liên tục trong bệnh tay chân
miệng nặng mà trên thế giới chưa nơi nào thực
hiện.
Tất cả các trường hợp đều được lọc máu
theo phương thức tĩnh mạch tĩnh mạch liên

Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012
tục, với các chỉ định mà phần lớn là sốc không
đáp ứng với điều trị 76,7% (bảng 3). Đa số các
trường hợp được lọc máu liên tục vào ngày
thứ 3,4 của bệnh (78,3%).
Khảo sát các kỹ thuật chăm sóc bệnh nhân
tay chân miệng lọc máu liên tục của điều dưỡng
(bảng 5), chúng tôi ghi nhận các điều dưỡng
trưởng tua, được huấn luyện tốt có thể thực hiện
chuẩn bị túi dịch thay thế đúng cách 100%, lắp
hệ thống dây, màng lọc, túi dịch thay thế vào
máy thành công trong 49 trường hợp, chiếm tỉ lệ
81,7%. Các trường hợp còn lại cần sự hỗ trợ của
bác sĩ. Để cải thiện kỹ năng thành thạo lắp đặt
hệ thống dây màng lọc vào máy thành công hơn

nữa, người điều dưỡng cần học tập thêm các từ
ngữ tiếng Anh chuyên môn để thao tác theo
hướng dẫn của máy một cách dễ dàng. Mồi dịch
hệ thống dây màng lọc và test mồi dịch
(priming test) thành công trong 86,7% các
trường hợp. Người điều dưỡng lưu ý thay chai
dịch mồi heparine/normal saline khi gần hết,
tránh khí vào hệ thống. Các trường hợp thất bại
thường do báo lỗi từ phần phát hiện máu trong
dịch thải (blood leakage). Để khắc phục lỗi này
chúng tôi dùng dây dịch truyền mồi dung dịch
normal saline gắn vào bộ phận phát hiện blood
leakage thay thế cho dây dịch thải, thực hiện lại
priming test, cho kết quả thành công “passed” là
bước quan trọng bắt buộc để chuẩn bị gắn bệnh
nhân vào máy sau khi bác sĩ cài đặt thông số lọc
máu. Trước khi gắn bệnh nhân vào máy, điều
dưỡng đều làm thông catheter tĩnh mạch đùi,
lấy bỏ cục máu đông nếu có, tiêm thuốc chống
đông Fraxiparine theo y lệnh bác sĩ, pha KCl
10% 15 ml vào túi dịch thay thế hemosol 5 lít để
tránh hạ kali máu, cũng như thực hiện các xét
nghiệm theo y lệnh bác sĩ. Có 93,3% các trường
hợp được đo M, HA lúc bắt đầu và kết thúc lấy
máu ra nhằm phát hiện tình trạng tụt huyết áp
trong giai đoạn này. Thay túi dịch thay thế đúng
kỹ thuật chiếm tỉ lệ 88,3%, phần còn lại là do lỗi
thay túi dịch mà không mở đóng cân hay mở
đóng cân không chặt, được khắc phục bằng cách
mở đóng cân treo dịch thay thế đúng cách. Tất

cả các bệnh nhân lọc máu liên tục được điều

Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa

Nghiên cứu Y học

dưỡng theo dõi sát sinh hiệu: M, HA, nhịp thở,
nhiệt độ, tri giác, sắc môi, SpO2, nên đã phát
hiện được các biến chứng sốc (41,7%), hạ thân
nhiệt (28,3%), phát hiện các báo động máy lọc
máu với các sự cố quan trọng (56,1%) như áp lực
máu ra quá âm, áp lực xuyên màng quá cao do
tắc catheter (36,7%), đông màng lọc (21,7%),
cũng như phát hiện khí hệ thống (8,3%). Các sự
cố này được thông báo đến bác sĩ khắc phục xử
lý kịp thời.
Thời gian điều trị trung bình tại khoa Hồi
sức là 10,2 ngày, cứu sống 44 trẻ (73,3%), 4 trẻ di
chứng lệ thuộc máy, 12 trẻ tử vong (20%), trong
bệnh cảnh sốc kéo dài, suy hô hấp, hôn mê.

KẾT LUẬN
Qua chăm sóc điều dưỡng cho 60 trường
hợp bệnh tay chân miệng biến chứng nặng được
lọc máu liên tục, cho thấy đây là biện pháp điều
trị hỗ trợ cuối cùng khi mà các biện pháp khác
trở nên không hiệu quả như thông khí cơ học
sớm, chống sốc theo lưu đồ hướng dẫn, áp dụng
tiến bộ trong hồi sức sốc như đo và theo dõi áp
lực tĩnh mạch trung ương, đo và theo dõi huyết

áp xâm lấn, độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch
trung ương, cũng như các thuốc an thần, vận
mạch và gamaglobuline. Công tác điều dưỡng
trong lọc máu liên tục góp phần không nhỏ
trong thành công chung cứu sống bệnh nhân tay
chân miệng biến chứng nặng. Người điều
dưỡng cần nắm vững và thành thạo kỹ thuật
chăm sóc điều dưỡng bệnh nhân lọc máu liên
tục, phát hiện các biến chứng liên quan đến lọc
máu liên tục, thông báo và hỗ trợ đắc lực cho
bác sĩ trong quá trình điều trị và xử lý tình
huống để cứu sống nhiều hơn nữa các trường
hợp bệnh tay chân miệng biến chứng nặng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.

3.

Bộ Y Tế, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh tay chân miệng,
(19/07/2011), trang 1-3.
Kellum JA, Bellomo R, Ronco C, (2010) Continuous Renal
Replacement Therapy, Oxford University Press, Inc, p.22-25,
p.139-149.
Makonkawkeyoon K, Sudjaritruk T, Sirisanthana V, Fulminant
enterovirus 71 infection: case report, Annals of Tropical
Paediatrics (2010) 30, 245–248.

155

Nghiên cứu Y học
4.

5.

6.

7.

8.

156

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012

Lin TY, Chang LY, Huang YC, Hsu KH,Chiu CH, Yang KD
(2002). Different proinflammatory reactions in fatal and nonfatal enterovirus 71 infections: implications for early recognition
and therapy. Acta. Paediatr. 91, 632–635.
Lin TY, Hsia SH, Huang YC, Wu CT, Chang LY (2003).
Proinflammatory cytokine reactions in enterovirus 71 infections
of the central nervous system. Clin. Infect. Dis.36, 269–274.
Ooi MH, Wong SC, Lewthwaite P, Cardosa MJ, Solomon T
(2010). Clinical features, diagnosis, and management of
enterovirus 71, The Lancet, Vol 9 November 1097-1102.
Wang SM, Liu CC (2009). Enterovirus 71: epidemiology,
pathogenesis and management, Expert Rev. Anti-infect. Ther.
7(6), 735–742.
Wang SM, Lei HY, Huang KJ (2003). Pathogenesis of

enterovirus 71 brainstem encephalitis in pediatric patients: the

9.

10.

11.

12.

roles of cytokines and cellular immune activation in patients with
pulmonary edema. J. Infect. Dis. 188, 564–570.
Wang SM, Lei HY, Huang MC (2005). Therapeutic efficacy of
milrinone in the management of enterovirus 71-induced
pulmonary edema. Pediatr. Pulmonol. 39, 219–223.
Wang SM, Lei HY, Huang MC (2006). Modulation of cytokine
production by intravenous immunoglobulin in patients with
enterovirus 71-associated brainstem encephalitis. J. Clin. Virol.
37, 47–52.
Wang SM, Lei HY, Yu CK (2008). Acute chemokine response in
the blood and cerebrospinal fluid of children with enterovirus
71-associated brainstem encephalitis. J. Infect. Dis. 198, 1002–
1006.
WHO (2009), REDI, Epidemiolology, A guide to clinical
management and public health response for hand foot mouth
disease, 3-9.

Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa