37 PhieuYC cung cap du lieu dat dai

Mẫu số 01/PYC
PHẦN GHI CỦA NGƯỜI NHẬN HỒ SƠ
(Kèm theo Thông tư số 34/2014/TT-BTNMT ngày 30 Vào sổ tiếp nhận hồ sơ: ……… Giờ … phút,
tháng 6 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và ngày …/…/… Quyển số …….. Số thứ tự
Môi trường)
……………
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Người nhận hồ sơ
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
(Ký, ghi rõ họ tên)
--------------Nha Trang, ngày 23 tháng 03 năm 2016
PHIẾU YÊU CẦU CUNG CẤP DỮ LIỆU ĐẤT ĐAI
Kính gửi: Văn phòng Đăng ký đất đai Khánh Hòa – Chi nhánh TP Nha Trang
1. Tên tổ chức, cá nhân yêu cầu cung cấp dữ liệu:
Nguyễn Văn Thắm
Đại diện là ông (bà) : Nguyễn Văn Thắm Số CMTND/Hộ chiếu : 220887441
cấp ngày 31/08/2005 tại CA Khánh Hòa; Quốc tịch Việt Nam
2. Địa chỉ: thôn Phước Lộc, xã Phước Đồng, thành phố Nha Trang, tỉnh Khánh Hòa
……………………………………………………………………………………………………. ;
3. Số điện thoại : 0986833448; fax …………………; E-mail: ............................ ;
4. Danh mục và nội dung dữ liệu cần cung cấp của Thửa đất số: 09 tờ bản đồ số: 38 ; diện tích :
1195 m2 ; Bộ bản đồ địa chính xã Phước Đồng ; địa chỉ : Thôn Phước Lộc, xã Phước Đồng, Nha
Trang, Khánh Hòa.
Đánh dấu "X" vào nội dung cần cung cấp thông tin):
1
□ Thửa đất
□ Lịch sử biến động
□ Hạn chế về quyền
2
□ Người sử dụng đất
□ Quy hoạch sử dụng đất □ Giá đất

□ Quyền sử dụng đất
□ Trích lục bản đồ
□ Tài sản gắn liều với đất □ Trích sao GCNQSDĐ
□ Tất cả thông tin trên
□ Tình trạng pháp lý
□ Giao dịch đảm bảo
5. Mục đích sử dụng dữ liệu:
Bổ sung vào hồ sơ xin cấp GCNQSDĐ
6. Hình thức khai thác, sử dụng và phương thức nhận kết quả: ....................................... bộ
□ Bản giấy sao chụp
□ Nhận tại nơi cung cấp
□ Lưu trữ điện tử USB, CD
□ Gửi EMS theo địa chỉ □ Fax
□ Email
7. Cam kết sử dụng dữ liệu: Tôi cam đoan không sử dụng dữ liệu được cung cấp trái với quy
định của pháp luật và không cung cấp cho bất kỳ bên thứ ba nào khác.
NGƯỜI YÊU CẦU
(Ký, ghi rõ họ tên
và đóng dấu nếu là cơ quan, tổ chức)

Nguyễn Văn Thắm