NGÔ THỊ QUỲNH NHƯ thi truyền nhiễm

- Họ và tên sinh viên
- MSSV
- Lớp
- Nhóm lâm sàng

:
:
:
:

NGÔ THỊ QUỲNH NHƯ
1353010313
Y2-K6
23

Điểm

Nhận xét của giảng viên

BỆNH ÁN NỘI KHOA
I

PHẦN HÀNH CHÁNH
-Họ và tên bệnh nhân: LÝ THU T. Tuổi:27 (sinh năm:1990 )
-Giới tính:Nữ
-Dân tộc:Khơ me
-Nghề nghiệp: nội trợ .
-Địa chỉ: 196/25, Long An, Cái tắc, Châu Thành, Hậu Giang .
-Ngày, giờ nhập viện: 9h47’, ngày27/04/2017.

II

III

LÝ DO NHẬP VIỆN: sốt kèm nôn ói.
BỆNH SỬ:
Cách nhập viện 4 ngày( ngày thứ nhất của bệnh), Bệnh nhân đột ngột sốt cao, sốt

liên tục khoảng 38,50C , sốt kèm lạnh run , kèm mệt mỏi nhiều ,đau nhức cơ toàn thân ,
nhức nửa sau đầu âm ỉ,không hướng lan, nóng hố mắt.Bệnh nhân cảm giác buồn nôn, nôn
ói #10 lần , lượng vừa, lúc đầu nôn ra thức ăn sau đó toàn dịch.Bệnh nhân có đến trạm y
tế khám và cho thuốc uống 2 ngày(không rõ loại). Sau khi uống thuốc có giảm sốt nhưng
khoản 2h sau lại sốt lại kèm vã mồ hôi. Bệnh nhân ăn uống kém, ngủ kém, không ho,
không đau bụng , không chảy máu chân răng , không chảy máu mũi, không xuất huyết
âm đạo , tiểu không gắt buốt , nuớc tiểu vàng đậm,4-5 lần/24h, lượng ít( tiểu #
100ml/lần), không đi tiêu, không thấy xuất hiện ban trên cơ thể.
1


Ngày thứ 2 của bệnh, có uống thuốc của trạm y tế nhưng các triệu chứng trên đều
không giảm kèm theo đau âm ĩ vùng thượng vị, không hướng lan, không tư thế giảm
đau.
Ngày thứ 3 của bệnh, các triệu chứng trên ngày càng tăng kèm chấm xuất huyết ở 2
tay.Người nhà cho bệnh nhân xông lá cây nhưng không giảm sốt( bệnh nhân không còn
uống thuốc của trạm).
Ngày thứ 4 của bệnh (Sáng cùng ngày nhập viện),các triệu chứng trên càng tăng, bệnh
nhân không được xử trí gì. Bệnh nhân được người nhà đưa đến bệnh viện đa khoa thành
phố cần thơ điều trị.



Tình trạng lúc nhập viện :

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm nhạt, môi khô, lưỡi dơ,than nhức đầu, chóng
mặt,nôn 3 lần(dịch dạ dày,không thức ăn, không máu).
Nhiều chấm xuất huyết ở 2 cẳng tay, 2 cẳng chân.
Ấn đau thượng vị
- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch:86 lần/phút

o
Nhiệt độ:39 C

Huyết áp:90/50 mmHg

Nhịp thở: 22 lần/phút.

SpO2: 98 % (khí phòng)
* Xử trí lúc nhập viện:
Truyền Ringer lactate 500ml 2 chai XL giọt/ phút
Hapacol sủi 0,5g 1v x 2 (uống)
Modoms 2v x 2 (uống).

2


• Diễn tiến bệnh phòng: :


Ngày 1 ( 27/04/2017): (nhằm ngày thứ 4 của bệnh)

14h00

- Bệnh tỉnh, giảm chóng mặt,
đau mỏi cơ
Giảm sốt, giảm nôn ói
Giảm đau bụng
Ăn uống được (cháo)
Tiểu lượng vừa, nước tiểu
vàng đậm.
Không đi tiêu

20h30
- Bệnh tỉnh, giảm chóng
mặt, đau mỏi cơ,
sốt (38,90C), nôn ói 3 lần
Giảm đau bụng
Ăn uống được ( cháo)
Tiểu ít, nước tiểu vàng
đậm.
Không đi tiêu
*Xử trí: lau ấm
Hapacol sủi 2v (uống)

22h00
- Bệnh tỉnh, giảm chóng
mặt,đau mỏi cơ
sốt(39,50C), giảm nôn ói
Giảm đau bụng
Ăn uống được(cháo)
Tiểu ít, nước tiểu vàng
đậm.
Không đi tiêu.

*Xử trí: lau ấm
Hapacol sủi 2v (uống)

 Ngày 2( ngày thứ 5 của bệnh,lúc 6h30 28/04/2017):
- Bệnh tỉnh, giảm chóng mặt
- Nôn 3 lần
- Huyết áp:100/60 mmHg
- Mạch:100 lần/phút
- Nhịp thở: 22 lần/phút
- Nhiệt độ: 400C

3


IV

TIỀN CĂN


Bản thân:

-

Sốt xuất huyết (cách nhập viện 4 tháng)

-

Cắt Amidan (cách nhập viện 1 tháng).

-

Thường xuyên bị muỗi đốt

-

Thói quen ban ngày không ngủ mùng, ban đêm ngủ mùng.

-

Chưa ghi nhận các bệnh truyền nhiễm khác đã mắc.

-

Có chủng ngừa đầy đủ

-

Thói ra vườn vào buổi sáng.

-

Thói quen sử dụng vỏ dừa để nấu ăn.



Gia đình: chưa ghi nhận các bệnh lý liên quan.



Dịch tễ :

- Đang sống trong vùng có dịch sốt xuất huyết (Long An, Cái tắc, Châu

Thành, Hậu Giang).
- Có 3 người trong vùng đã mắc bệnh sốt xuất huyết cách 300m
- Xung quang nhà có nhiều muỗi, nhiều cây cối, ao tù, nước đọng , vỏ dừa

phơi không đúng cách, dụng cụ chứa nước không có nắp đậy.
- Sống ở địa phương từ nhỏ, trong vòng 6 tháng trở lại bệnh nhân không di

chuyển sang nơi khác.
- Khu vực đang vào mùa mưa.

V. Khám lâm sàng: 8h30 ngày thứ 5 của bệnh.
4


Tổng trạng:

1.
-

Bệnh tỉnh táo,vật vã, da niêm hồng, môi khô, lưỡi dơ

-

Glassgow 15đ(E4 V5 M6)

-

Các chấm xuất huyết dưới da rải rác khắp mặt trong 2 tay và 2 cẳng chân

Phản xạ gân xương, gân gối đều 2 bên.
Tuyến giáp không to, hạch không to.

-

Không ngón tay dùi trống, không ngón tay khum.

-

Không dấu hiệu mất nước: véo da mất nhanh.

-

Cân nặng 53kg, chiều cao 1m54 => BMI 22,35kg/m2

-

Tiểu ít 500ml/ngày

-

Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch: 100 lần/phút
Huyết áp: 90/60 mmHg
Nhiệt độ: 39oC
Nhịp thở: 22 lần/phút
SpO2: 98%( thở khí trời)
2.

Khám hô hấp:
-

Lồng ngực cân đối, giãn nở đều 2 bên, không sẹo mổ cũ,di động
theo nhịp thở, các khoảng gian sườn không giãn rộng, không co kéo

3.

cơ hô hấp phụ, xương ức không lõm.
Khí quản nằm giữa, không di lệch.
Rì rào phế nang êm dịu 2 bên phế trường
Không rale 2 bên phổi.

Khám tuần hoàn:
-

Tĩnh mạch cổ(-), phản hồi gan _ tĩnh mạch cổ (-).
Mỏm tim đập ở khoang gian sườn V đường trung đòn (T).
Không có dấu sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ.
Không có rung miu, không có ổ đập bất thường.
5


-

Dấu Harzer (-). Diện đục của timkhông vượt quá giới hạn bình

-

thường.

T1, T2 đều rõ, tần số 100 lần/phút
Không âm thổi bệnh lý, không có tiếng cọ màng ngoài tim.

Khám tiêu hoá:

4.

-

Bụng mềm, cân đối, di động đều theo nhịp thở
Không tuần hoàn bàng hệ, không sao mạch
Không sẹo mổ cũ, không quai ruột nổi, không dấu hiệu rắn bò
Rốn không lồi, không viêm , không chảy dịch.
Nhu động ruột 8 lần/phút, âm sắc bình thường, không có âm thổi

-

động mạch chủ và động mạch thận.
Gõ trong khắp bụng trừ vùng đục của gan, lách, gõ không đục vùng

-

thấp, chiều cao của gan khoảng 9cm ở đường trung đòn phải.
Ấn đau vùng thượng vị
Không có phản ứng thành bụng, điểm Mc Burney, Murphy âm tính.
Gan, lách không to, sờ không chạm.

Khám thận – Tiết niệu – Sinh dục:

5.

-

Không có cầu bàng quang.
Không vết mổ cũ vùng hông lưng và khối u vùng mạn sườn 2 bên.
Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-).
Điểm đau niệu quản trên và giữa âm tính.

Khám thần kinh:

6.

Glasgow 15 điểm
Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.

7.

Cơ – Xương – Khớp:
Trương lực cơ rắn chắc đều 2 bên.
Sức cơ 5/5.
Khám răng hàm mặt: Nứu răng không sưng, không chảy máu.
-

8.
9.

Khám hạch:
-

10.

Hạch ngoai vi sờ không chạm.

Khám các cơ quan khác:
-

Chưa ghi nhận bất thường.

VI. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ, 27 tuổi,nghề nghiệp nội trợ,hiện đang sống tại số nhà 196/25, Long
An, Cái tắc, Châu Thành A, Hậu Giang.nhập viện vào ngày thứ 4 của bệnh, vào viện
lúc 9 giờ 47 phút ngày 27/04/2017 vì lí do sốt kèm nôn ói, hiện tại là ngày thứ 5 của
bệnh, qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận các hội chứng và triệu chứng
6


sau:
-

Hội chứng nhiễm trùng: Sốt(39oC)kèm lạnh run,vã mồ hôi, môi khô, lưỡi dơ.
Triệu chứng xuất huyết: có nhiều chấm xuất huyết dưới da, không nổi gồ trên da ,
rải rác khắp mặt trong 2 bên tay và 2 bên cẳng chân.

-

Triệu chứng tiêu hóa: nôn ói, đau thượng vị, táo bón, ăn uống kém

-

Triệu chứng khác: đau đầu,chóng mặt, đau cơ toàn thân.

Tiền sử:
+ Bản thân: Sốt xuất huyết (cách nhập viện 4 tháng)
-

Cắt Amidan (cách nhập viện 1 tháng).

-

Thường xuyên bị muỗi đốt

-

Thói quen ban ngày không ngủ mùng, ban đêm ngủ mùng.

-

Chưa ghi nhận các bệnh truyền nhiễm khác đã mắc.

-

Có chủng ngừa đầy đủ

-

Thói ra vườn vào buổi sáng.

-

Thói quen sử dụng vỏ dừa để nấu ăn.

+ Gia đình: chưa ghi nhận có ai mắc các bệnh lý tương tự.
+Dịch tễ :
- Đang sống trong vùng có dịch sốt xuất huyết(Long An, Cái tắc, Châu Thành, Hậu
Giang).
- Có 3 người trong vùng đã mắc bệnh sốt xuất huyết cách 300m

- Xung quang nhà có nhiều muỗi, nhiều cây cối, ao tù, nước đọng , vỏ dừa phơi
không đúng cách, dụng cụ chứa nước không có nắp đậy.
- Sống ở địa phương từ nhỏ, không di chuyển sang nơi khác trong vòng 6 tháng.
- Khu vực đang vào mùa mưa

7


VII.Chẩn đoán:
1.Chẩn đoán sơ bộ:
Sốt xuất huyết Dengue ngày 5 có dấu hiệu cảnh báo( Theo WHO năm 2009) nghĩ do
virus Dengue type 2 gây ra

2.Chẩn đoán phân biệt:
- Sốt phát ban
- Xuất huyết giảm tiểu cầu
- sốt rét
3. Biện luận :
Nghĩ đến sốt phát ban vì bệnh nhân có sốt liên tục và có ban xuất hiện.Tuy vậy ta có thể
phân biệt 2 loại ban này bằng cách dùng tay căng da nơi có ban đỏ thì ban do sốt phát ban
sẽ mất, còn ban do sốt xuất huyết vẫn còn chấm xuất huyết.Đồng thời kết hợp dịch tễ
bệnh nhân đang trong vùng có dịch sốt xuất huyết xảy ra nên không nghĩ do sốt phát ban.
Nghĩ đến xuất huyết giảm tiểu cầu do bệnh nhân có chấm xuất huyết dưới da rải rác ở 2

bên tay và 2 bên cẳng chân, xuất huyết tự nhiên, không do va chạm hay chấn thương. Tuy
nhiên, bệnh thường tiến triển cấp tính chủ yếu ở trẻ em va mạn tính (kéo dài trên 6 tháng
đối với người lớn), xuất huyết dưới da thường đa hình thái: dạng chấm, nốt, mảng;đa lứa
tuổi (màu sắc xuất huyết thay đổi theo thời gian: Đỏ, tím, xanh, vàng sau đó mất đi không
để lại dấu vết), chảy máu chân răng, chảy máu mũi, nôn ra máu, đi ngoài phân đen, kinh
nguyệt kéo dài, đi tiểu ra máu…Bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu có hội chứng thiếu
máu, mức độ thiếu máu tương xứng với mức độ xuất huyết trên lâm sàng.Đề nghị xét
nghiệm huyết học để hỗ trợ chẩn đoán.
Nghĩ đến sốt rét do bệnh nhân có sốt cao đột ngột, kèm lạnh run, vã mồ hôi, có tiền căn bị
muỗi đốt.Tuy nhiên bệnh cảnh sốt rét có sốt cao đột ngột, sốt cơn, cơn sốt rét với 3 giai
đoạn: giai đoạn lạnh, giai đoạn sốt và giai đoạn vã mồ hôi.sau mỗi cơn sốt hồng cầu giảm
mạnh dẫn đến thiếu máu .Mặt khác dịch tễ không ủng hộ bệnh cảnh này(trong vùng có 3
người bị sốt xuất huyết).Đề nghị xét nghiệm máu tìm ký sinh trùng sốt rét hoặc test
Paracheck.
8


Nghĩ nhiều đến Sốt xuất huyết Dengue ngày 4 do bệnh nhân sốt cao liên tục ngày kèm
lạnh run , vã mồ hôi, buồn nôn, nôn ói, đau nhức cơ nhiều , xuất huyết dưới da 2 bên tay
và 2 bên cẳng chân, dịch tễ vùng sốt xuất huyết lưu hành, gần nhà bệnh nhân vừa có
người bị sốt xuất huyết( đang sống trong vùng có dịch sốt xuất huyết(Long An, Cái tắc,
Châu Thành, Hậu Giang),có 3 người trong vùng đã mắc bệnh sốt xuất huyết, xung quanh
nhà có nhiều muỗi, nhiều cây cối, ao tù, nước đọng , vỏ dừa phơi không đúng cách, dụng
cụ chứa nước không có nắp đậy,sống ở địa phương từ nhỏ, không di chuyển sang nơi
khác trong vòng 6 tháng, khu vực đang vào mùa mưa.Mặt khác, tiền sử bệnh nhân đã bị
sốt xuất huyết cách đây 4 tháng nhưng vẫn có khả năng bị nhiễm 1 type khác của virus
Dengue (do virus Dengue có 4 type) mà tỷ lệ gặp ở type 1 và và type 2 cao hơn nên em
nghĩ có thể là 1 trong 2 type.Tuy bệnh nhân không đau bụng vùng gan, bụng mềm ,
không tiểu máu , không xuất huyết niêm mạc nặng nhưng bệnh nhân có vật vã bứt rứt,sốt
cao, tiểu ít , vẫn còn nôn nhiều nên có dấu hiệu cảnh báo trong sốt xuất huyết Dengue.

VIII. Đề nghị cận lâm sàng:
- Công thức máu.
- Sinh hóa máu: Glucose, creatinin, ure, xét nghiệm điện giải đồ, AST,
ALT,CRPhs.
-xét nghiệm Dengue NS1
- Xét nghiệm miễn dịch :Dengue virus IgM/IgG test nhanh
- xét nghiệm sinh hóa nước tiểu
-Xét nghiệm chân đoán rối loạn đông cầm máu
-Xét nghiệm PCR
- Test Paracheck

9


IX.Kết quả cận lâm sàng đã có:
1.

.Kết quả huyết học:
Kết quả

Giá trị bình thường

Hồng cầu

4.46

3.9- 5,4. 1012/L

Huyết sắc tố

146

125- 145 g/L

Hct

0.39

0.35- 0.47 g/L

MCV

84

83-92fL

MCH

31

27- 32 pg

MCHC

371

320-356g/L

Tiểu cầu

74

150-400. 109/L

Bạch cầu

2.21

4-10. 109

10


2.

Neutrophil %

57.9

55- 65

Eosinophil %

0.0

0-6

Basophil %

1.0

0-2

Monocyte %

15.9

0-9

Lymphocyte %

25.2

11- 49

Xét nghiệm miễn dịch: Dengue virus IgM/IgG test nhanh
IgM âm tính
IgG dương tính

* Biện luận kết quả cận lâm sàng:
Xét nghiệm công thức máu: Tiểu cầu giảm( do tăng tính thấm thành mạch ),bạch cầu
giảm,Mono tăng là do khi bị nhiễm virus Dengue lần 2, các kháng thể hưng phấn do lần
nhiễm trước có sẵn kết hợp với kháng nguyên.các kháng nguyên này không có khả năng
trung hòa kháng nguyên mà chỉ có vai trò làm tăng sự xâm nhập của virus vào monocyte
có thụ thể immunoglobulin.
Đề nghị test nhanh SXH NS1 vì sẽ cho kết quả sớm trong ngày đầu tiên đến ngày thứ 5
của bệnh. Nhưng bệnh vào viện lúc ngày thứ 4 của bệnh miễn dịch ít dần khả năng âm
tính cao.vì vậy cần xét nghiệm miễn dịch Dengue virus IgM/IgG.Xét nghiệm miễn dịch
Dengue virus IgM/IgGcho thấy: IgG dương tính có nghĩa là bệnh nhân đã từng nhễm

virus trước đó,IgM âm tính là do đáp ứng miễn dịch chưa xảy ra(IgM xuất hiên từ ngày 5
đến ngày10 của bệnh). Hiện tại xét nghiệm ngày 4 xét nghiệm âm tính là hợp lý.Tuy xét
nghiệm IgM âm tính nhưng dựa vào hỏi bệnh , thăm khám và cận lâm sàng(tiểu cầu
giảm, bạch cầu giảm,mono tăng) mà chẩn đoán bệnh nhân bị sốt xuất huyết.

11


X.Chẩn đoán xác định:
Sốt xuất huyết Dengue ngày 5 có dấu hiệu cảnh báo( Theo WHO năm 2009) nghĩ do
virus Dengue type 2 gây ra.

X. ĐIỀU TRỊ:
*HƯỚNG ĐIỀU TRỊ:
Uống nhiều nuớc , nuớc trái
Thuốc chống buồn nôn , nôn ói, hạ sốt.
Nâng cao thể trạng
* ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ:
Truyền Ringer lactate 500ml 2 chai XL giọt/ phút
Hapacol sủi 0,5g 1v x 2 (uống)
Modoms 2v x 2 (uống).

TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG

XI

Tiên lượng:
-

Gần: tốt, bệnh nhân ăn ngủ được, giảm nôn ói, giảm nhức đầu, chóng mặt.

-

Xa: xấu, chưa đáp ứng với thuốc hạ sốt, còn sốt cao liên tục,là lần tái nhiễm nên
miễn dịch có thể xảy ra dữ dội, bệnh còn trong giai đoạn nguy hiểm có thể bị
shock bất cứ lúc nào.

Dự phòng:
1) Tại bệnh viện:
-

Hướng dẫn người nhà chăm sóc bệnh nhân(vệ sinh, lau ấm,..)

-

Phòng ngừa tình trạng xuất huyết tiêu hóa trên diễn tiến nặng hơn,

-

Bù dịch tránh suy tuần hoàn cấp, nhưng tránh quá tải gây biến chứng phù phổi,
suy tim.
12


-

Nếu tiểu cầu giảm <20 thì cần truyền tiểu cầu tráng biễn chứng xuất huyết não.

2) Tại địa phương :
- Theo dõi tất cả các trường hợp sốt trên 380C,nếu nghi ngờ sốt xuất huyết Dengue nên

khám lâm sàng cẩn thận để phát hiện bệnh và có chỉ đinh phù hợp.
- Thông báo cho địa phương quản lý tình trạng dịch.
- Vệ sinh môi trường xung quanh:
+ Dọn dẹp ao tù nước đọng
+ Diệt muỗi và ngăn muỗi cắn
3) Đối với bệnh nhân:
- Sau khi xuất viện khuyên bệnh nhân ngủ mùng vào ban ngày và đêm.
- Dọn dẹp ao, rãnh nước đọng quanh nhà.
- Đậy nắp các dụng cụ chứa nước, úp vỏ dừa khi phơi để tránh đọng nước.
- Phát quang cây cối quanh nhà.
- Dùng hoá chất như Malathion, Temephos phun chung quanh nhà có người bị bệnh với
đường kính trung bình là 100m.
- Thả cá diệt lăng quăng.
- Hun khói, dùng nhang đuổi muỗi, thoa hóa chất lên bề mặt da để ngăn cản muỗi đốt,
ngủ mùng.

13


14