10 csbn suy than cap 10 csbn suy than cap 10 cs10 csbn suy than cap 10 csbn suy than cap bn suy than cap

Chăm sóc bệnh nhân suy thận cấp

Mục tiêu:
1. Trình bầy đợc mục đích chăm sóc bệnh nhân suy thận cấp
2. Nêu đợc các nguy cơ dẫn đến tử vong của suy thận cấp
3. Lập và thực hiện đợc kế hoạch chăm sóc bệnh nhân suy thận
cấp
I- Bệnh học
1. Định nghĩa:
- Suy thận cấp là tình trạng mất đột ngột chức năng thận đợc biểu
hiện bằng vô niệu ( nớc tiểu < 100 ml/24h) hoặc thiểu niệu ( nớc
tiểu < 500 ml/24h) từ đó dẫn đến tăng dần ure, creatinin, kali
máu.
- Hậu quả cuối cùng là không đào thải đợc các sản phẩm chuyển
hóa, không thể duy trì tình trạng nội môi bình thờng. Tử vong
chủ yếu là do toan chuyển hoá, tăng K+ máu, hoặc có thể do phù
não hoặc phù phổi cấp.
2. Triệu chứng
- Lâm sàng :
+ Đái ít (<20ml/h, <500ml/24h) hoặc vô niệu (<10ml/h ,
<200ml/24h ).
+ Các tr/c LS thứ phát do suy chức năng thận (có tính chất gợi
ý giúp nghĩ đến suy thận):
. Mệt thỉu, hôn mê, nôn, ỉa chảy
. Phù, tăng huyết áp, khó thở, phù phổi (thừa nớc)
. RL nhịp tim (tăng Kali máu)
. Thở nhanh, sâu (toan chuyển hóa)
- Xét nghiệm :
. Urê máu tăng nhanh trong 24-48 h đầu, lên trên
20mmol/l
. Creatinin máu 150Mmol/l

. Kali máu cao ( qua xét nghiệm và trên điện tim )
3. Phân loại và nguyên nhân:
- Suy thận cấp trớc thận: do sốc, giảm thể tích máu, suy tim, hội
chứng gan-thận, ...

207


-

4.
-

Suy thận cấp sau thận: tắc nghẽn đờng tiết niệu do sỏi tiết niệu,
do thắt nhầm phải niệu quản trong phẫu thuật, do chèn ép từ
ngoài vào..
Suy thận cấp tại thận: do tổn thơng thực thể tại thận
Biến chứng:
Toan chuyển hoá
Phù phổi cấp
Rối loạn nhịp tim hoặc ngừng tim do tăng kali máu dẫn đến
bệnh nhân có thể tử vong nếu bệnh nhân không đợc điều trị
kịp thời

5. Điều trị:
- Suy thận cấp trớc thận:
+ Điều trị sốc, đa HA 90mmHg, điều trị suy tim.
+ Truyền dịch khôi phục đủ thể tích nếu bệnh nhân có mất nớc.
+ Không dùng lợi tiểu khi HA còn thấp
- Suy thận cấp sau thận:

Giải quyết tắc nghẽn : Phẫu thuật dẫn lu bể thận cứu thận
Giải quyết nguyên nhân tắc nghẽn : lấy
sỏi...
- Suy thận cấp tại thận:
+ Cho thuốc lợi tiểu
+ Điều chỉnh các rối loạn nội môi:
. Hạn chế nớc :
Vô niệu : 500ml/24h, chỉ bù lợng dịch mất đi ( nôn , ỉa
chảy ...)
. Hạn chế muối : 2g/24h trong khi còn đái ít hoặc vô niệu.
. Điều trị Kali máu cao > 5mEq/l hoặc khi có biểu hiện điện
tim:
CaCl, NaHCO3 , Kayexalat
Lọc ngoài thận (TNT, LMB)
. Toan chuyển hóa
- Chế độ ăn :
+ Cung cấp đủ calo 35 - 50 kcal/ kg/ 24h ( G: 2/3 - Lipit: 1/3)
+ Protein : hạn chế : 0,5g/kg/24h ( chủ yếu cung cấp acid amin
thiết yếu )
+ Hạn chế muối 2g/24h
+ Hạn chế sản phẩm có kali , magiê
- Dùng thuốc trong STC :
208


+ Cần điều chỉnh liều thuốc theo mức độ suy thận và nhịp
độ lọc máu
+ Tránh thuốc độc với thận
II- Chăm sóc
1. Mục đích:

- Thực hiện tốt chế độ dùng thuốc, chế độ ăn uống, sinh hoạt của
bệnh nhân.
- Kiểm soát tốt diễn biến và các nguy cơ nặng của suy thận
- Đảm bảo gia đình và bệnh nhân cùng hợp tác thực hiện chăm
sóc
2. Nhận định tình hình bệnh nhân:
- Đánh giá các dấu hiệu nặng cần xử trí cấp cứu: rối loạn nhịp tim,
dấu hiệu tăng K+ trên điện tim, tụt huyết áp, tăng huyết áp, suy
hô hấp, phù phổi cấp, dấu hiệu nhiễm toan, hôn mê
- Sơ bộ định hớng loại suy thận (trớc thận, tại thận, sau thận)
- Hỏi kỹ tiền sử và chế độ thuốc bệnh nhân đang dùng: thuốc
gây độc thận ? tiền sử bệnh lý sỏi đờng tiết niệu...
- Đánh giá tình trạng nớc tiểu: vô niệu, thiểu niệu hay còn đi tiểu
đợc
3. Chuẩn bị
3.1. Dụng cụ:
- Cân, các dụng cụ do thể tích: cốc đong, túi đựng nớc tiểu có
vạch đánh dấu thể tích...
- Xông tiểu, túi bọc tiểu
- Huyết áp, ống nghe, nhiệt kế, băng ép.
- Máy theo dõi, máy ghi điện tim, máy truyền dịch, máy xét
nghiệm khí máu.
3.2. Bệnh nhân:
- Đợc giải thích, động viên để yên tâm hợp tác điều trị ( nếu
bệnh nhân tiếp xúc đợc ).
4. Tiến hành chăm sóc
4.1. Theo dõi và kiểm soát tim mạch:
- Theo dõi sát M, HA theo y lệnh. Báo ngay cho bác sỹ khi HA <
90/60
hoặc > 160/90 hoặc khi có rối loạn về nhịp tim

hoặc khi điện tim có biểu hiện của tăng kali máu (sóng T cao
nhọn, QRS giãn rộng...)
- Dùng thuốc hạ HA hoặc thuốc vận mạch, truyền dịch theo
đúng y lệnh
209


4.2. Theo dõi và kiểm soát hô hấp:
- Theo dõi sát nhịp thở, SpO2 để phát hiện kịp thời suy hô hấp
hoặc tình trạng thở nhanh do nhiễm toan
- Theo dõi phát hiện tình trạng phù phổi cấp (hốt hoảng, tím,
khó thở nhanh, khạc bọt hồng, ran ẩm hai phổi)
4.3. Theo dõi dịch vào- ra:
- Cân bệnh nhân hàng ngày
- Theo dõi nớc tiểu 2 - 3 giờ/lần, đong nớc tiểu 24 giờ
- Kiểm soát cân đối lợng dịch vào và lợng dịch ra theo yêu cầu
từng trờng hợp cụ thể
Kiểm soát lợng nớc đa vào: ăn, uống, dịch truyền
Kiểm soát lợng nớc ra: nớc tiểu, lợng nớc mất qua các đờng khác
(nôn, ỉa chảy, dẫn lu...) và lợng nớc mất không trông thấy (mồ
hôi, mất qua hơi thở)
. Lợng nớc mất không trông thấy: 500ml ở ngời không sốt.
. Nếu sốt, cơ thể sẽ mất thêm 100 - 150ml/24 giờ nếu
thân nhiệt
tăng thêm 10C trên 37 0 C
Nếu lợng dịch vào > lợng dịch ra: nguy cơ ứ dịch, phù, phù
phổi...
Nếu lợng dịch vào < lợng dịch ra: bệnh nhân đợc rút nớc, bớt
phù. Nhng nếu rút bớt nớc quá nhanh có thể có nguy cơ truỵ
mạch và làm suy thận nặng thêm.

4.4. Theo dõi và kiểm soát các rối loạn điện giải và toan kiềm
- Kiểm soát kali máu:
Hạn chế đa K+ vào cơ thể ( từ 40 - 60 mEq/ngày ) kể cả ở dạng
thuốc (ví dụ máu trữ lâu, penixilin G liều cao).
Thờng xuyên theo dõi điện giải máu và dấu hiệu tăng kali máu
trên điện tim
- Theo dõi và kiểm soát toan chuyển hoá:
Theo dõi phát hiện tình trạng thở nhanh sâu
Theo dõi khí máu động mạch
4.5. Đảm bảo dinh dỡng:
- Protit: 0,5g/kg cân nặng/24h, chủ yếu là các axit amin cơ
bản.
- Gluxit: 4-6g/kg/24h; muối ăn 2-4g/24h.
- Đảm bảo năng lợng 25-30kcal/kg/24h.
- Chế độ ăn nhạt ( 2g NaCl/ngày )
4.6. Đề phòng nhiễm khuẩn:
210


Chăm sóc tốt và đảm bảo vô khuẩn xông tiểu (nếu có đặt
xông), vệ sinh thay túi nớc tiểu theo định kỳ
- Chăm sóc tốt các catheter
- Chú ý các vết mổ, vết thơng nếu có
- Thực nghiêm túc y lệnh dùng thuốc kháng sinh
4.7. Chuẩn bị và kiểm soát tình trạng bệnh nhân khi đi lọc máu
- Chuẩn bị đầy đủ máu, plasma, dịch truyền,xét nghiệm cho
bệnh nhân đi chạy thận nhân tạo khi có chỉ định.
- Vận chuyển bệnh nhân an toàn và bàn giao đầy đủ về tình
trạng bệnh nhân và xét nghiệm và các thuốc đang dùng
(đặc biệt là các thuốc đang truyền tĩnh mạch) khi đa bệnh

nhân đi lọc máu
- Theo dõi sát các chức năng sống, cân bằng nớc vào- ra khi lọc
máu
- Đánh giá lại tình trạng bệnh nhân và xét nghiệm máu sau khi
lọc máu
4.8. Thực hiện nhiêm chỉnh, đúng giờ các y lệnh về làm xét
nghiệm, ghi điện tim
-

5. Đánh giá, ghi hồ sơ và báo cáo
5.1. Đánh giá:
Kết quả tốt: bệnh nhân đợc kiểm soát tốt bilan dịch vào - ra, tránh
đợc hoặc đợc phát hiện kịp thời các biến chứng, bệnh nhân đợc
nuôi dỡng tốt, bệnh đợc cải thiện
5.2. Ghi hồ sơ và báo cáo:
- Lập bảng theo dõi và ghi chép đầy đủ vào bảng theo dõi: mạch,
huyết áp, nhịp tim, nhịp thở, nhiệt độ, lợng nớc tiểu khi có theo
dõi theo giờ.
- Ghi chép đầy đủ bilan nớc vào - ra
- Nếu có bất thờng về xét nghiệm, khí máu báo ngay cho bác sỹ
6. Tiếp xúc dặn dò hớng dẫn:
- Nếu bệnh nhân tỉnh:
+ Thờng xuyên giải thích, động viên bệnh nhân yên tâm
điều trị, hiểu biết thêm về điều trị
+ Hớng dẫn bệnh nhân dùng thuốc theo đúng y lệnh, không tự
động bỏ thuốc
+ Hớng dẫn bệnh nhân trong chế độ ăn, uống
- Giải thích, động viên gia đình bệnh nhân yên tâm điều trị,
hợp tác với nhân viên y tế để cùng điều trị bệnh nhân.

211