Bài giảng nhihoàng thị thanh, đặng văn nghiễm, nguyễn thị thanh

LỜI NÓI ĐẦU

Để thực hiện mục tiêu, chương trình đào tạo bác sĩ đa khoa của Trường Đại học Y Thái Bình, với sự hỗ trợ
của Dự án Việt Nam - Hà Lan “Tăng cường giảng dạy hướng cộng đồng trong tám Trường/Khoa Y Việt Nam”,
Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Thái Bình biên soạn cuốn sách Bài giảng nhi khoa làm tài liệu dạy - học và tham
khảo cho giảng viên và sinh viên của Trưòng.
Nội dung các bài nhằm cung cấp cho bạn đọc những kiến thức cơ bản vể Nhi cơ sỏ, Nhi bệnh lý, Nhi cấp
cứu và các Chương trình quốc gia về chăm sóc sức khỏe trẻ em hiện nay. Mỗi bài đều có 3 phần: mục tiêu học
tập, nội dung bài giảng và tài liệu tham khảo.
Tham gia biên soạn tập Bài giảng nhi khoa là các cán bộ giảng dạy của Bộ môn. Mặc dù đã rất ecí gắng,
nhưng đây là cuốn sách đầu tiên và của nhiều tác giả nên khó tránh khỏi những thiếu sót. Lần đầu xuất bản
chúng tôi rất mong nhận được sự đóng góp ý kiến của các Nhà chuyên môn, Nhà khoa học và bạn đọc gần xa để
lần xuất bản sau được hoàn thiện hơn.
Thái bình, ngày 20 tháng 1 năm 2007 TẬP THỂ CÁC TÁC GIẢ


MỤC LỤC
.

Lời nói đầu

^

^

Chương ầ NHI KHOA ĐẠI CƯƠNG TS. Hoàng Thị Thanh Các thòi kz phát triển
và vấn đề sức khỏe của trẻ em
7
Sự phát triển thể chất của trẻ eriỊ

12

Sự phát triển tâm thần và vạn động ở trẻ em

18

Chiến lược chăm sóc sức khỏe bàn đầu cho trẻ em

22

Nguyên tắc sử dụng thuốc cho trẻ em

25'“

Chương II. Sơ SINH TS. Hoàng Thị Thanh Đặc điểm và chăm sóc trẻ
sơ#sinh đủ tháng, thiếiỊ tháng
30
Nhiễm khuẩn sơ sinh

33

Hội chứng vàng da ỏ trẻ sơ sinh

39

Hội chứng suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh

44

trẻ em

Chương III. DINH DƯỠNG ThS. Đặng Văn Nghiễm Đặc điểm da, cơ, xương
50

Suy dinh dưõng protein - năng lượng trẻ em

53

Sữa mẹ và nuôi dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi

61

Thiếu vitamin A ở trẻ em

69

Bệnh thiếu vitamin BI

74

Bệnh còi xương thiếu vitamin D

78

Chương IV. HÔ HẤP ThS. Nguyễn Thị út

Đặc điểm hệ hô hấp trẻ em

84

Viêm phổi trẻ em

87

Hen phế quản trẻ em

91

em

Chương V. TIỂU HÓA TS. Nguyễn Thị Thanh Đặc điểm hệ tiêu hóa trẻ
IBS

Táo bón ở trẻ em

100

Hội chứng nôn trớ

103

Đau bụng ở trẻ em

106

Tiêu chảy cấp ỏ trẻ em

109

Biếng ăn ở trẻ em

117


Bệnh giun sán đưòng tiêu hóa trẻ em

119

Chương VI. TIM MẠCH ThS. Phạm Quốc Khương Đặc điểm hệ tuần hoàn trẻ em
123
Thấp tim

126

Bệnh tim bẩm sinh

132

Suy tim

137
Chương VII. HUYẾT HỌC ThS. Vũ Văn Minh

Đặc điểm máu và sự tạo máu ỏ trẻ em

142

Hội chứng thiếu máu

146

Hội chứng xuất huyết

155

Bệnh bạch cầu cấp

166
Chương VIII. TIẾT NIỆU ThS. Nguyễn Thị út

Đặc điểm hệ tiết niệu trẻ em

171

Viêm cầu thận cấp ở trẻ em

174

Hội chứng thận hư tiên phát ở trẻ em

180

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở trẻ em

187

Chương IX. THẦN KINH ThS. Phạm Quang Thái Đặc điểm hệ thần kinh trẻ em 191
Viêm màng não mủ trẻ em

194

Xuất huyết não - màng não ỏ trẻ em

200

Chương X. NỘI TIẾT ThS. Phạm Quang Thái Suy giáp trạng bẩm sinh 206
Bướu cổ đơn thuần ỏ trẻ em

214

Chương XI. CẤP CỨU TS. Hoàng Thị Thanh Sốt và sốt cao co giật ỏ trẻ em
Đánh giá và xử trí bệnh nhân nặng

226

Sinh lý và bệnh lý của thăng bằng kiểm toan ở trẻ em

232

Rối loạn chuyển hóa nước điện giải ỏ trẻ em

237

Xử trí lồng ghép trẻ bệnh (IMCI)

I

243

219

Chƣơng I
NHI KHOA ĐẠI CƢƠNG
CÁC THỜI KỲ PHÁT TRIỂN VÀ VẨN ĐẾ SỨC KHỎE CỦA TRẺ EM
MỤC TIÊU
1. Liệt kê được các thời kỳ của trẻ em.
2. Trình bày được đặc điểm sinh học và bệnh lý của từng thời kỳ.
3. Trình bày được một số vấn đề sức khỏe trẻ em Việt Nam hiện nay.

NỘI DUNG
1. Đại Cƣơng
Trẻ em không phải là ngƣời lớn thu nhỏ lại mà có những đặc điểm riêng biệt về sinh
lý và bệnh lý. Nhiệm vụ của ngành Nhi khoa là nghiên cứu những đặc điểm khác biệt về cấu
tạo, về chức phận và về bệnh lý của trẻ em, trên cơ sở đó đƣa ra những giải pháp cụ thể để
chăm sóc, bảo vệ sức khỏe và điều trị bệnh cho trẻ.
Trƣớc hết, cần thấy rằng cơ thể trẻ em là cơ thể đang lớn và phát triển. Khái niệm tăng
trƣởng (Growth) chỉ sự tăng về mặt khối lƣợng và kích thƣớc, còn khái niệm phát triển
(Development) chỉ sự biến đổi từ cơ thể thai nhi thành cơ thể trƣởng thành. Hai quá trình này
liên quan chặt chẽ với nhau, phụ thuộc vào nhau và luôn theo chiều hƣớng đi lên.
Sự phân chia các thời kỳ của trẻ em dựa vào những đặc điểm về hình thái học và sinh
lý học của từng lứa tuổi. Cách phân chia và gọi tên mỗi thời kỳ khác nhau tuỳ theo từng
trƣờng phái. Photovitsli phân chia tuổi trẻ thành 3 thời kỳ là thời kỳ bú mẹ, thời kỳ mọc răng
sữa và thời kỳ mọc răng vĩnh viễn. Tác giả Tua (Nga) lại phân chia thời kỳ trẻ em thành 6
thời kỳ, đây là cách phân loại hợp lý hơn cả và ngành Nhi khoa Việt Nam theo quan điểm
này. Cụ thể, trẻ em đƣợc chia thành các thòi kỳ:
Thời kỳ trong tử cung (phôi thai và bào thai)
Thời kỳ sơ sinh (0-28 ngày sau đẻ)
Thời kỳ bú mẹ (nhũ nhi, từ 1-12 tháng )
Thời kỳ răng sữa (1-6 tuổi)

Thời kỳ thiếu niên (7-15 tuổi)
Thời kỳ dậy thì

2. Đặc điểm sinh học và bệnh lý từng thời kỳ
2.1. Thời kỳ trong tử cung
Thời kỳ này bắt đầu từ lúc trứng đƣợc thụ thai đến khi trẻ ra đời, trung bình 270-280 ngày,
chia làm hai giai đoạn:
- Giai đoạn hình thành và phát triển phôi (3 tháng đầu): đây là giai đoạn hình thành
các bộ phận của cơ thể, phát triển chiều dài là chính (tăng từ 2,5 - 7,5cm), cân nặng tăng rất ít
(tăng từ 1-14 gam). Bệnh lý của giai đoạn này chủ yếu liên quan đến bệnh của mẹ, cách dùng
thuốc của mẹ và hậu quả là các dị dạng bẩm sinh.


- Giai đoạn thai nhi: Từ tháng 4 đến tháng thứ 9. Giai đoạn này có sự phát triển mạnh
về cân nặng và chiều dài. Tuần 16 thai nhi nặng 100 gam, dài 17 cm; tuần 28 nặng 1000 gam,
dài 35 cm và khi sinh trẻ sơ sinh nặng 3000gam, dài 50 cm. Sự tăng cân của thai nhi phụ
thuộc vào sự tăng cân của mẹ. Hiện nay, tình trạng dinh dƣỡng của các bà mẹ còn kém đặc
biệt là vùng nông thôn và miền núi. Tăng cân trung bình khi có thai của các bà mẹ Việt Nam
là 6,6 kg, trong khi tiêu chuẩn của tổ chức nông lƣơng thế giới (FAO: Food Agriculture
Organization) là 12,5 kg, trong đó 4 kg là mỡ (tƣơng ứng vối 36.000 Kcalo), đây là nguồn dự
trữ để sản xuất sữa sau khi sinh của bà mẹ. Nếu bà mẹ không tăng đủ cân trong quá trình thai
nghén sẽ làm tăng nguy cơ suy kiệt của mẹ và cân nặng trẻ sơ sinh thấp, tỷ lệ tử vong sơ sinh
cao. Bệnh lý của giai đoạn này chủ yếu là suy dinh dƣỡng bào| thai, đẻ non, đẻ yếu, đó là
những tình trạng liên quan đến chế độ dinh dƣỡng và chế độ lao động của ngƣời mẹ. Theo
thống kê của Bộ Y tế 1990, tỷ lệ suy dinh dƣỡng bào thai cua trẻ em Việt Nam tới 20%.
Muốn cho thai nhi phát triển bình thƣờng, cần phải chăm sóc bà mẹ khi có thai, cụ
thể: khám thai định kỳ; Thận trọng khi dùng thuốc, tránh tiếp xúc với các hóa chất độc hại;
Tiêm chủng đầy đủ; Chế độ lao động hợp lý và dinh dƣỡng đầy đủ.
2.2. Thời kỳ sơ sinh
-Thời kỳ này đƣợc tính từ khi cắt rốn đến khi trẻ đƣợc 28 ngày tuổi. Đặc điểm sinh lý

của thời kỳ này là sự thích nghi với môi trƣờng bên ngoài. Cơ thể của trẻ sơ sinh còn yếu,
chức năng các bộ phận đều chƣa hoàn chỉnh, nhất là hệ thần kinh trung ƣơng. Những kích
thích của môi trƣờng bên ngoài, dù là nhỏ cũng là quá mức đối với trẻ làm cho vỏ não của trẻ
hầu nhƣ ở tình trạng ức chế, do đó trẻ ngủ nhiều. Các cơ quan bắt đầu có sự thay đổi và thích
nghi nhƣ phổi bắt đầu hoạt động, vòng tuần hoàn kín thay thế tuần hoàn rau thai, máu có sự
thay đổi HbF thành HbAi, giảm số lƣợng hồng cầu, các bộ phận khác (tiêu hóa, thân kinh, tiết
niệu) cũng có sự thích nghi và hoàn thiện dần.
Bảng 1.1. So sánh sự khác biệt giữa môi trƣờng trƣớc sinh và sau sinh
Yếu tố
Trƣớc sinh
Sau sinh
Môi trƣởng vật lý
Nƣớc
Không khí
Nhiệt độ môi trƣờng
Ổn định 1 37°c
Dao động
Các kích thích
Rung động trong nƣớc Nhiều loại khác nhau
Dinh dƣỡng
Phụ thuộc vào mẹ
Sữa mẹ và các sữa thay thế
Cung cấp oxy
Qua rau thai
Hô hấp tại phổi
Bài tiết các sản phẩm chuyển hoá Qua máu mẹ
Qua da, phổi, thận, ruột
- Đặc điểm bệnh lý: So với các thời kỳ khác, tỷ lệ mắc bệnh và tử vong của thời kỳ
này rất cao. Tỷ lệ tử vong sơ sinh tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng trong 3 năm 1999-2001 là
9,54%0, trong đó tử vong sơ sinh sớm chiếm tới 92,39%. Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân sơ sinh

trong tổng số bệnh nhân tử vong tại Khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình năm 2002 là
32,07%. Tỷ lệ tử vong chung của trẻ sơ sinh Việt Nam năm 2000 là 15/1000 trẻ sinh sống.
Đặc điểm bệnh lý của thời kỳ này gồm 3 nhóm bệnh:
+ Bệnh lý trƣớc đẻ gồm các rối loạn phát triển trong thời kỳ bào thai gây dị dạng bẩm
sinh, rối loạn chuyển hóa, đẻ non, đẻ yếu,...
+ Bệnh lý do cuộc đẻ không an toàn gây ngạt, sang chấn (liệt mặt, gãy xƣơng), xuất
huyết não màng não.
+ Bệnh lý sau đẻ là các bệnh nhiễm trùng nhƣ viêm phổi, viêm rốn, tiêu chảy, nhiễm
trùng huyết và các nhiễm trùng bẩm sinh nhƣ sốt rét, lao. Thời kỳ này trẻ không bị mắc hoặc
rất ít mắc các bệnh lây nhƣ sởi, rubeon, tinh hồng nhiệt, thƣơng hàn, bạch hầu do trẻ chƣa có


phản ứng với các tác nhân gây bệnh này và còn miễn dịch từ mẹ truyền sang. Để hạn chế tỷ lệ
tử vong trong giai đoạn này cần phải chăm sóc trƣớc sinh tốt; Đảm bảo cuộc đẻ an toàn; Vô
khuẩn và giữ ấm tốt sau sinh và cho trẻ bú mẹ sớm.
2.3 Thời kỳ bú mẹ
- Đặc điểm sinh học: Tốc độ lớn nhanh nên nhu cầu dinh dƣỡng cao; Chức năng các
bộ phận vẫn đang phát triển và chƣa hoàn thiện; Miễn dịch từ mẹ sang giảm nhanh trong khi
khả năng tự tổng hợp các globulin miễn dịch còn yếu; Đã hình thành hệ thống tín hiệu l (các
phản xạ có điều kiện), bắt đầu hình thành hệ thống tín hiệu thứ 2 (lời nói) vào cuối năm thứ
nhất.
Đặc điểm bệnh lý: Thời kỳ này trẻ hay mắc các bệnh về dinh dƣỡng và tiêu hóa nhƣ
suy dinh dƣỡng, còi xƣơng, thiếu máu do thiếu sắt; Các bệnh nhiễm trùng nhƣ viêm phổi, tiêu
chảy, viêm màng não mủ. Các bệnh nhiễm trùng thƣờng có xu thế lan tỏa toàn thân.
Chăm sóc cho trẻ thời kỳ này cần phải cho trẻ bú mẹ đầy đủ, ăn sam đúng thời điểm
(khi trẻ đƣợc 6 tháng tuổi) và đủ chất; Tiêm chủng đầy đủ đúng thời gian, đúng kỹ thuật;
Ngoài ra còn phải chú ý giúp trẻ phát triển cả về tinh thần và vận động.
2.4 Thời kỳ răng sữa
Gồm hai giai đoạn: Nhà trẻ (1-3 tuổi) và mẫu giáo (4-6 tuổi)
- Đặc điểm sinh học: Tốc độ tăng trƣởng chậm lại; Chức năng cơ bản của các bộ phận

đã hoàn thiện; Hệ vận động phát triển nhanh và trí tuệ phát triển nhanh đặc biệt là ngôn ngữ.
- Đặc điểm bệnh lý: Trẻ dễ mặc các bệnh có tính chất dị ứng (hen phế quản, viêm cầu
thận cấp); Dễ mắc các bệnh truyền nhiễm, bệnh giun do trẻ tiếp xúc nhiều hơn với môi
trƣờng và xã hội; Xu thế lan tỏa của các bệnh nhiễm trùng ít hơn thời kỳ bú mẹ.
- Việc giáo dục thể chất và tạo môi trƣờng thuận lợi cho sự phát triển tâm lý của trẻ
trong thời kỳ này là rất quan trọng.
2.5 Thời kỳ thiếu niên (lứa tuổi học đƣờng)
Gồm hai giai đoạn: Tiểu học (7-11 tuổi) và tiền dậy thì (12-15 tuổi)
- Đặc điểm sinh học: Hình thái và chức năng các bộ phận đã hoàn thiện; Hệ cơ phát
triển mạnh, răng vĩnh viễn thay thế răng sữa; Tốc độ lớn nhanh ; Trí tuệ phát triển và hình
thành tâm sinh lý giới tính.
- Đặc điểm bệnh lý: Gần giống ngƣời lớn, trẻ dễ mắc bệnh thấp tim, viêm cầu thận
cấp và các bệnh học đƣờng nhƣ cận thị, gù vẹo cột sông, bệnh răng miệng,...
Trong thời kỳ này phải đảm bảo đủ dinh dƣỡng cho trẻ phát triển thể lực, quan tâm
đến đời sống tình cảm, giáo dục giới tính và chăm sóc tốt sức khỏe học đƣờng.
2.6 Thời kỳ dậy thì
Tuổi dậy thì: Khác nhau theo giới tính, trẻ gái dạy thì sớm hơn trẻ trai. Tuổi bắt đầu
dậy thì của trẻ trai là 13,2 ± 1 tuổi và trẻ gái là 12 ± 1,2 tuổi. Tuổi dậy thì hoàn toàn của trẻ
trai là 15,2 ±1,3 tuổi và của trẻ gái là 13,5 ± 1 tuổi.
Đặc điểm sinh học: Trẻ em thời kỳ này có sự thay đổi lớn về thần kinh nội tiết làm
cho tốc độ lớn nhanh và sự có phát triển rất rõ cơ quan sinh dục. Trẻ xuất hiện cảm xúc giới
tính, tính khí và nhân cách thay đổi.
Đặc điểm bệnh lý: Hay rối loạn tâm lý, cơ quan sinh dục phát triển cho nên các dị
dạng sinh dục hầu hết đƣợc phát hiện trong thời kỳ này.
3. Một Số vấn để sức khỏe trẻ em hiện nay


Tình trạng sức khỏe và bệnh tật trẻ em ở bất cứ nƣớc nào, dân tộc nào vào thời điểm
nào đều là tấm gƣơng phản chiếu trung thành điều kiện môi trƣờng, kinh tế, xã hội, văn hóa
và chính trị của nơi mà trẻ đƣợc sinh ra và lớn lên.

Giáo sƣ Lê Nam Trà điều tra hằng số sinh học ngƣời Việt Nam 1994 - 1996 và Giáo
sƣ Nguyễn Thu Nhạn nghiên cứu thực trạng sức khỏe và mô hình bệnh tật trẻ em Việt Nam
từ 1997-2000 (KHCN 11-13) cho thấy phát triển thể lực của trẻ em Việt Nam vào những năm
cuối của thế kỷ 20 có sự gia tăng rõ rệt so với hằng số sinh học điều tra năm 1975. Số liệu
trong bảng 1.2 cho thấy rõ điều đó.
Bảng 1.2. Cân nặng và chiều cao trẻ em Việt Nam so với tiêu chuẩn của TCYTTG
Cân nặng (kg)
Tuổi

1
tuổi
5
tuổi
10
tuổi
15
tuổi
1
tuổi
5
tuổi
10
tuổi
15
tuổi

Trẻ trai
TCYTTG TCYTTG HSSH
(81)
(2006)

(75)
10.2
9,6
8.36
18.7

18,3

HSSH KHCN TCYTTG TCYTTG
(96) (97-00)
(81)
(2006)
8.77
9.60
9.5
8,9

HSSH
(96)
8.42

KHCN
(97-00)
9.16

13.5

15.0

14.9

14.1

15.2

15.1

17.7

31.4

21.5

23.2

23.5

32.5

21.6

22.6

23.7

56.7

34.9

40.9

38.0

53.7

34.1

40.2

37.0

Chiều cao (cm)
77.4
74.3

76.1

75,7

72.4

73.7

109.9

110,0

98.3

101.8

101.6

108.4

137.5

121.5

126.0

126.2

169.0

146.2

155.5

148.9

18,2

Trẻ gái
HSSH
(75)
7.73

74,0

71.0

72.7

75.9

109,4

97.5

101.6

101.6

138.3

122.1

126.0

127.3

161.8

143.4

151.0

145.9

Mô hình bệnh tật trẻ em nƣớc ta hiện nay có sự thay đổi đáng kể. Tỷ lệ các bệnh
truyền nhiễm giảm nhiều do hậu quả của chƣơng trình tiêm chủng, tỷ lệ suy dinh dƣỡng cũng
giảm đáng kể, đặc biệt rất ít trẻ bị suy dinh dƣỡng nặng. Tuy nhiên các bệnh học đƣờng, bệnh
rối loạn chuyển hoá và tình trạng thừa cân, béo phì có xu thế tăng lên. Tỷ lệ tử vong trẻ em
nói chung giảm nhiều, nhƣng tử vong do bệnh viêm phổi, tử vong chu sinh, tử vong sơ sinh
và tử vong trong 24 giờ đầu nhập viện có xu thế tăng lên. Điều này đòi hỏi công tác phòng
chống bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính, chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh và cấp cứu nhi khoa
tại các bệnh viện cần đƣợc tăng cƣờng hơn nữa.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ môn Nhi, Trƣờng Đại học Y Hà Nội (2000), Bài giảng nhi khoa tập 1,
trang 4-11
2. Bộ môn Nhi, Trƣờng Đại học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh (1998),
Bài giảng nhi khoa, NXB Đà Nẵng, trang 7-17, 50-60.
3. Nguyền Thu Nhạn (2001). Nghiên cứu thực trạng sức khỏe và mô hình
bệnh tật trẻ em Việt Nam. Để tài cấp Nhà nƣớc nhiệm thu 11/2001.


4. Nelson, Textbook of Pediatrics (2000)
5. WHO Child Growth Standards- WHO, 2006


SỰ PHÁT TRIỂN THỂ CHẤT CỦA TRẺ EM

MỤC TIÊU
1. Trình bày được sự phát triển chiều cao, cân nặng và các vòng, các tỷ lệ của cơ thể
trẻ em.
2. Liệt kê được các yếu tsô ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất của trẻ em.

NỘI DUNG

1. Đại cƣơng
Cơ thể trẻ em là một cơ thể đang lớn và phát triển, vì vậy tăng trƣởng là một đặc điểm
sinh học cơ bản của lứa tuổi này. Nghiên cứu tăng trƣỏng đƣợc xem là một môn khoa học cơ
bản của Nhi khoa. Quá trình tăng trƣởng (Growth) chỉ sự tăng khối lƣợng do sự tăng sinh và
phì đại của tế bào, còn quá trình phát triển (Development) chỉ sự biệt hóa về hình thái và sự
trƣởng thành về chức năng của bộ phận và hệ thống trong cơ thể.
Đánh giá tăng trƣởng bằng các chỉ tiêu nhân trắc nhƣ chiều cao, cân nặng, số đo các
vòng, tỷ lệ cac phần của cơ thể; bằng tuổi xƣơng và bằng các chỉ sốp trƣởng thành về tính
dục.
Đánh giá tăng trƣởng về thể chất chỉ sử dụng các chỉ tiêu nhân trắc.

2. Sự phát triển chiều cao
2.1 Sự phát triển chiểu dài của thai nhi
Thai nhi dƣới 5 tháng: Chiều dài (cm)= bình phƣơng số tháng.
Thai nhi trên 5 tháng: Chiều dài (cm) = số tháng x 5.
Thai nhi lúc 6 tháng dài 35 cm Khi sinh, trẻ sơ sinh dài khoảng 50 cm

2.2. Trẻ dƣới 1 tuổi
Khi mới sinh, chiều cao của trẻ sơ sinh đủ tháng khỏe mạnh là 50 ± 1,6 cm với con
trai và 49 8 ± 1,5 cm với con gái. Năm đầu sự tăng trƣỏng về chiều dài nhanh:
Trong 3 tháng đầu (quý 1), mỗi tháng trẻ tăng đƣợc 3,5 cm.
Trong 3 tháng tiếp (quý 2), mỗi tháng trẻ tăng đƣợc 2 cm.
3 tháng tiếp theo (quý 3), mỗi tháng trẻ tăng đƣợc 1,5 cm
Trong 3 tháng cuối (quý 4), mỗi tháng trẻ tăng đƣợc 1 cm
Nhƣ vậy đến cuối năm thứ nhất chiều cao của trẻ đạt 74,5 ± 2,3 cm (trẻ trai) và 73,31
2,9 (trẻ gái), trung bình khoảng 75 cm.

2.3. Trở trên 1 tuổi
Sang năm thứ hai, tốc độ tăng trƣởng về chiều cao chậm lại, năm thứ hai trẻ tăng
12cm, năm thứ 3 tăng 9cm và năm thứ 4 tăng 7cm. Trẻ 4 tuổi có chiều cao khoảng 100cm,

gấp đôi khi sinh. Sau 4 tuổi, trung bình mỗi năm tăng 4cm và có công thức tính chiều cao cho
trẻ trên 1 tuôi: X (cm) = 75 + 5(N-1) (N là số tuổi). Có sự tăng nhanh về chiều cao ở lứa tuổi
tiền dậy thì. Trẻ trai đạt chiều cao tối đa vào tuổi 20 - 25 và trẻ gái sớm hơn, ở tuổi 10 - 20.

3. Sự phát triển cân nặng
3.1 Sự phát triển cân nặng của thai nhi


Phôi thai tuần 8 nặng lgam, thai nhi tuần 12 nặng 14 gam, thai nhi 6 tháng nặng 1000
gam và khi sinh trẻ nặng trung bình 3000 gam

3.2 Sự phát triển cân nặng của trẻ dƣới 1 tuổi
Trẻ sơ sinh có cân nặng là 3100 ± 350g (trẻ trai) và 3060 ± 340 g (trẻ gái)
Trong năm đầu: 6 tháng đầu mỗi tháng tăng 700 gam 6 tháng sau mỗi tháng tăng 250
gam.
Cuối năm thứ nhất, cân nặng của trẻ đạt 9 kg.

3.3 Sự phát triển cân nặng của trẻ trên 1 tuổi
Trẻ 2-10 tuổi tính cân nặng bằng công thức: X (kg) = 9 + 1,5 (N-l)
Trẻ 11-15 tuổi áp dụng công thức: X (kg) = 21 + 4 (N-10)

3.4 Biểu đồ phát triển (Growth chart)
Lấy chuẩn là NCHS 1981 (National Center for Health Statistics), khi cân nặng dƣới 2SD là suy dinh dƣỡng, cụ thể:
Khi cân nặng giảm từ 2SD đến 3SD (còn 70 I 80%) là trẻ suy dinh dƣỡng độ I (biểu
diễn cân nặng nằm trong kênh B);
Cân nặng giảm từ 3SD đến 4SD (còn 601 70%) là trẻ suy dinh dƣỡng độ II (biểu diễn
cân nặng trong kênh C).

Ghi chú:
- Ưu tiên chăm sóc trẻ từ 0 đến 24 tháng

tuổi

- Nếu đường biểu diễn theo chiều hướng

Biểu đồ 1.1. Theo dõi sự phát triển chiều cao và cân nặng của trẻ 0-5 tuổi
Cân nặng giảm từ 4SD trở lên (còn <60%) là trẻ suy dinh dƣỡng độ III (biểu diễn cân
nặng trong kênh D) Trẻ em Việt Nam cân nặng đƣợc cho là bình thƣờng khi nằm trong
khoảng ± 2SD.


Theo dõi cân nặng: Trẻ ở năm thứ nhất: 1 tháng cân 1 lần, trẻ ở năm thứ hai và thứ ba:
2 tháng cân 1 lần và trẻ 4 - 5 tuổi: 3 - 6 tháng cân 1 lần.
Đánh giá sự tăng cân của trẻ qua đƣờng biểu diễn cân nặng: Đi lên và nằm trong kênh
A là trẻ phát trien tốt; Đi ngang là trẻ không lên cân, báo động suy dinh dƣỡng và đƣờng biểu
diễn đi xuống là trẻ thụt cân, cần đi khám bệnh và tìm nguyên nhân ngay.
Từ năm 1980, WHO dựa trên các số liệu của trung tâm Quốc gia thông kê sức khỏe
Hoa Kỳ (National Center for Health Statistics - NCHS) đã đƣa ra biểu đồ tăng trƣởng
(Growth chart) của trẻ em dƣới 5 tuổi làm giá trị tham chiếu cho các nƣớc thành viên để đánh
giá tình trạng dinh dƣỡng và sức khỏe trẻ em.
Tuy nhiên, NCHS đƣợc lấy từ các nghiên cứu trong thời gian từ 1929 đên 1975, số
liệu đƣợc thu thập từ hai nguồn khác nhau về thời gian và cách chọn mẫu, điều quan trọng
nhất là khi sử dụng NCHS ngƣời ta nhận thấy có một sự bất tƣơng ứng của đƣờng cong biểu
diễn sự phân phối các giá trị cân nặng, chiều cao khi áp dụng trên bình diện Quốc tế. Do vậy,
tháng 4 năm 2006, Tổ chức Y tế thế giới đã giới thiệu ―Chuẩn tăng trƣởng trẻ em‖ (WHO
Child Growth Standards). ―Chuẩn tăng trƣởng trẻ em‖ cung cấp những số liệu về chiếu
cao/tuổi, cân nặng/tuổi, cân nặng/chiều cao và chỉ số khối cơ thể - BMI.
Bảng 1.3. Cân nặng (kg) trẻ em 0-5 tuổi theo ―Chuẩn tăng trƣởng trẻ em‖, WHO –
2006
Tuổi

Trẻ trai

Năm Tháng

Tuổi

Trẻ gái

Tháng

Trung vị

SD

Năm

Tháng

Tháng

Trung vị

SD

0
0

0
1

0
1

3,3
4,5

0,1460
0,1339

0
0

0
1

0
1

3,2
4,2

0,1417
0,1372

0
0
0

2
3

4

2
3
4

5,6
6,4
7,0

0,1238
0,1172
0,1131

0
0
0

2
3
4

2
3
4

5,1
5,8
6,4

0,1300
0,1261
0,1240

0
0
0

5
6
7

5
6
7

7,5
7,9
8,3

0,1108
.0,1095
0,1090

0
0
0

5
6

7

5
6
7

6,9
7,3
7,6

0,1227
0,1220
0,1217

0
0

8
9

8
9

8,6
8,9

0,1088
0,1088

0

0

8
9

8
9

7,9
8,2

0,1218
0,1219

0
0
1
1
1
1
2
2

10
11
0
3
6
9
0

6

10
11
12
15
18
21
24
30

9,2
9,4
9,6
10,3
10,9
11,5
12,2
13,3

0,1089
0,1090
0,1092
0,1100
0,1111
0,1126
0,1142
0,1178

0

0
1
1
1
1
2
2

10
11
0
3
6
g
0
6

10
11
12
15
18
21
24
30

8,5
8,7
8,9
9,6

10,2
10,9
11,5
12,7

0,1222
0,1224
0,1226
0,1229
0,1230
0,1233
0,1239
0,1258

3
3
4
4

0
6
0
0

36
42
48
54

14,3

15.3
16.3
17,3

0,1211
0,1242
0,1275
0,1313

3
3
4
4

0
6
0
6

36
42
48
54

13,9
15,0
16,1
17.2

0.1291

0,1337
0.1388
0.1437

5

0

60

18,3

0,1351

5

0

60

18.2

0.l482

Bảng 1.4. Chiều cao (cm) trẻ em 0-5 tuổi theo ―Chuẩn tăng trƣởng trẻ em", WHO - 2006
Tuổi
Năm
Tháng
0

0

Tháng

Trẻ trai
Trung vị

SD

0

49,9

1,8931

Tuổi
Năm
Tháng
0

0

Tháng

Trẻ gái
Trung vị

SD

0

49,1

1,8627


0

1

1

54,7

1,9465

0

1

1

53,7

1,9542

0
0
0
0

0
0
0
0

2
3
4
5
6
7
8
9

2
3
4
5
6
7
8
9

58,4
61,4
63,9
65,9
67,6
69,2
70,6

72,0

2,0005
2,0444
2,0808
2,1115
2,1403
2,1711
2,2055
2,2433

0
0
0
0
0
0
0
0

2
3
4
5
6
7
8
9

2

3
4
5
6
7
8
9

57,1
59,8
62,1
64,0
65,7
67,3
68,7
70,1

2,0362
2,1051
2,1645
2,2174
2,2664
2,3154
2,3650
2,4157

0
0
1
1

1
1
2
2
3
3
4
4
5

10
11
0
3
6
9
0
6
0
6
0
6
0

10
11
12
15
18
21

24
30
36
42
48
54
60

73,3
74,5
75,7
79,1
82,3
85,1
87,8
91,9
96,1
99,9
103,3
106,7
110,0

2,2849
2,3293
2,3762
2,5303
2,6973
2,8742
3,0551
3,4052

3,7069
3,9651
4,1941
4,4149
4,6339

0
0
1
1
1
1
2
2
3
3
4
4
5

10
11
0
3
6
9
0
6
0
6

0
6
0

10
11
12
15
18
21
24
30
36
42
48
54
60

71,5
72,8
74,0
77,5
80,7
83,7
86,4
90,7
95,1
99,0
102,7
106,2

109,4

2,4676
2,5208
2,5750
2,7392
2,9039
3,0672
3,2267
3,5302
3,8078
4,0658
4,3075
4,5358
4,7566

Bảng 1.5. Cân nặng và chiều cao của trẻ em Việt Nam (theo hằng số sinh học thập kỷ 90)
Cân nặng (kg)
8,94 ± 0,72
10,81 ±0,97
12,18 ± 1,09
13,98 ± 1,27
15,66 ± 1,90
17,26 ±2,17
18,06 ±2,47
19.57 ±2,11
21,16 ±2,36
23,41 ± 2,70
25,51 ± 2 93
28,33± 3,73

31,32±4 41
36,55±5,11
42,63 ± 5,44

Nam
Chiều cao (cm)
74,57 ± 2,30
82,34 ± 3,0
88,99 ± 3,29
96,51 ± 4,21
102,10± 4,31
108,26 ±4,50
111,56 ± 5,16
117,37 ±5,00
121,22 ±4,72
125,81 ±4,96
130,49 ±5,06
134,85 ± 5,48
139,62± 5,7 147,76
± 7,18 156,54 ±
6,95

Nữ

Tuổi
Năm

Cân nặng (kg)

Chiểu cao (cm)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

8,58 ± 0,68
10,05 ± 1,01
11,82 ±0,93
13,51 ± 1,24
15,51 ± 1,77
16,57 ± 1,91
17,27 ± 1,95
18,80 ± 1,81
20,90 ± 2,52
22,76 ± 2,61
25 73 ± 3,21
29,49 ± 4,38
33,06 ± 4,49

37,32 ± 4.70
40,89 ± 4.52

73,35 ± 2,89
80,35 ± 3,53
87,76 ± 3,09
95,66 ± 4,06
102,32± 3,87
107,30 ±4,07
110,16 ±5,00
116,47 ±5,06
121,21 ±4,93
125,55 ±4,94
131,55 ±5,19
137,18 ±5,80
141,94 ±5,42
148,04 ±5,65
151,61 ±4,96

4. Sự phát triển vòng đầu, vòng ngực và vòng cánh tay
Vòng đầu:
Mới sinh = 32 cm
3 tuổi = 49 cm
1 tuổi = 46 cm 7 tuổi = 51 cm
2 tuổi = 48 cm;
12 tuổi = 52 cm


Vòng ngực: Mới sinh vòng ngực = 30 cm, sau đó tăng nhanh trong năm đầu, bằng
vòng đầu lúc 2-3 tuổi, sau đó vòng ngực lớn hơn vòng đầu.

Vòng cánh tay: 1 tháng tuổi vòng cánh tay =11 cm, 1 tuổi: 13,5 cm, 5 tuổi: 14 -16 cm.
Với trẻ 1-5 tuổi nếu vòng cánh tay < 12,5 cm biểu hiện tình trạng suy dinh dƣỡng.
5. Tỷ lệ giữa các phần trong cơ thể
Tỷ lệ chiều cao đầu/chiều cao đứng giảm dần so với tuổi:
Sơ sinh: 1/4 12 tuổi: 1/7
2 tuổi: 1/5
Ngƣòi lớn: 1/8
6 tuổi: 1/6
Chiều cao thân trẻ càng lớn tỷ lệ chiều cao thân so với chiều cao toàn cơ thể càng
giảm. Trẻ sơ sinh, chiều cao thân chiếm 45% chiều dài cơ thể, tuổi dậy thì là 38%. Tính chiều
cao thân bằng chỉ số Skelie.
Cao đứng - cao ngồi
Chỉ số Skelie =
x 100
Cao ngồi
Trẻ càng nhỏ chỉ sô Skelie càng cao
Tỷ lệ chiều dài chi dƣới so với chiều cao đứng:
tuổi: 59,5%
tuổi: 63%
tuổi: 70%
tuổi: 76,6%
tuổi: 79%
Các chỉ số pignet: cao đứng - (cân nặng + vòng ngực) và chỉ số khốỉ cơ thể (BMI) =
cân nặng/chiều cao đứng bình phƣơng. Hai chỉ số này thay đổi theo lứa tuổi.
6. Các yếu tố ảnh hƣởng đến sự phát triển thể chất trẻ em
- Yếu tố di truyền: Chủng tộc, gen.
- Yếu tố môi trƣờng và điều kiện nuôi dƣỡng nhƣ: dinh dƣỡng thời kỳ trong tử cung,
dinh dƣỡng sau đẻ, khí hậu, điều kiện kinh tế, văn hóa xã hội, quá trình đô thị hóa và stress
tâm lý.
- Yếu tố nội tiết

- Yếu tố bệnh tật
- Xu hƣớng thế tục (có ở các nƣớc đang phát triển)


TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hội Nhi khoa Việt Nam (2002); Nhi khoa, Tập 10, số đặc biệt chào mừng 100 năm
Trƣờng Đại học Y Hà Nội và Hội nghị Nhi khoa toàn quốc 2002, NXB Y học Hà Nội,
trang 1-19;
2. Bộ môn Nhi, Trƣờng Đại học Y Hà Nội (2000), Bài giảng nhi khoa tập 1, trang 11-29.
3. Bộ môn Nhi, Đại học Y Dƣợc thành phố Hồ Chí Minh (1998), Bài giảng nhi khoa,
NXB Đà Nẵng, trarig 33-37.
4. Nelson, Textbook of Pediatrics (2000)
5. Who child Growth Standards - Who, 2006.


SỰ PHÁT TRIỂN TÂM THẨN VÀ VẬN ĐỘNG Ở TRẺ EM

MỤC TIÊU
1. Nêu được những nguyên tắc chung của quá trình phát triển tâm thần và vận động ở
trẻ em và các yếu tố ảnh hưởng.
2. Trình bày được sự phát triển tâm thần và vận động ở trẻ em qua từng lứa tuổi.
I. NỘI DUNG
1. Những nguyên tắc chung của quá trình phái triển tâm thần và vận động ở trẻ em
Là một quá trình liên tục từ thai nhi đến tuổi trƣởng thành
Trình tự phát triển đồng nhất ở mọi đứa trẻ, chỉ khác nhau về tốc độ
Sự phát triển liên quan mật thiết tới sự trƣởng thành của hệ thần kinh
Các phản xạ nguyên thủy (sơ sinh) mất đi khi trẻ học đƣợc những động tác hữu ý|
tƣơng ứng.
Tăng trƣởng và phát triển không đồng nghĩa nhƣng có liên quan mật thiết với nhau.
Tăng trƣởng là sự lớn lên, sự thay đổi về thể chất, phát triển là sự hoàn thiện chức năng, phát

triển trí tuệ. Nhà Nhi khoa cần ứng dụng khái niệm tăng trƣởng và phát triển để xác định sự
chậm trễ hoặc lệch lạc trong quá trình phát triển của trẻ; Để tìm ra những yếu tố nguy cơ của
sự chậm trễ hoặc lệch lạc đó và bao trùm hơn hết là để tìm cách giải quyết những vấn đề trên.
Đánh giá sự phát triển của trẻ cần phải tỉ mỉ, toàn diện và tùy vào lứa tuổi mà sử dụng
phƣơng pháp, phƣơng tiện nào.
Trẻ trƣớc tuổi đi học dùng Test Denver là test sử dụng một số đồ vật đơn giản, phổi
biến xếp thành 4 nhóm để kiểm tra 4 kỹ năng của trẻ. Nhóm vận động thô sơ gồm 31 mục,
nhóm kiểm tra ngôn ngữ gồm 21 mục, nhóm kiểm tra vận động tinh tế thích ứng gồm 30 mục
và nhóm kiểm tra sự tiếp xúc của cá nhân với xã hội gồm 23 mục.
Trẻ trên 5 tuổi dùng các Test Binet, Simin, Terman, Rorschach để kiểm tra trình độ
ngôn ngữ và đánh giá nhân cách.
2. Những yểu tố ảnh hƣởng tới quá trình phát triển tâm thần và vận động ở trẻ em
- Yếu tố bên trong: Sự hoàn thiện và trƣởng thành của hệ thần kinh, đặc biệt là quá
trình myelin hóa
- Yếu tố bên ngoài: Môi trƣờng, gia đình, nhà trƣờng và xã hội. Quá trình học tập liên
quan đến quá trình tăng trƣởng của sợi đuôi gai. Môi trƣờng là điều kiện để hành vi xuất hiện
và phát triển. Gia đình và xã hội là những yếu tố giúp trẻ hình thành nhân cách tốt.
3. Những biểu hiện của sự phát triển tâm thần và vận động của trẻ em qua từng lứa
tuổi.
3.1. Đánh giá sự phát triển tâm thần vận động
Để đánh giá sự phát triển tâm thần vận động của trẻ cần theo dõi đánh giá 4 khía cạnh,
đó là: các động tác vận động thô sơ; vận động tế nhị; sự phát triển lời nói và quan hệ của trẻ
với con ngƣời và môi trƣờng xung quanh.


Vận động thô sơ

Tuổi
1 tháng
2-3 tháng

4-5 tháng
6-8tháng
7-9 tháng
8-11 tháng
10-12 tháng
12-18 tháng
18-24 tháng
25-30 tháng
30-36 tháng
3-4 tuổi
4-5 tuổi
5-6 tuổi
6-7 tuổi

Giơ tay lên nhẹ nhàng khi nằm sấp
Giữ vững đƣợc cổ
Ngồi phải giữ
Ngồi vững một mình
Đò , lần, lê
Đứng vịn
Đi có ngƣời dắt
Đi một minh
Đắt đầu chạy
Ném bóng, nhảy, chạy, leo tốt
Lên xuống cầu thang một mình
Đứng trên 1 chân, đi xe 3 bánh
Ném bóng chính xác
Chạy leo tốt

Vận động tế nhị

Nhìn mẹ
Đƣa mắt nhìn mẹ, mỉm cƣời
Nắm chặt tự phát
Chuyển vật từ tay này sang tay khác
Vỗ tay
Nhạt bằng ngón cái và ngón trỏ
Sử dụng các ngón tay dễ dàng
Xếp đƣợc vật này lên vật kia
Bắt chƣớc tô đƣờng kẻ dọc, ngang
Xếp đƣợc 6 khối lên nhau
Vẽ vòng tròn, hình vuông
Sử dụng kéo
Vẽ một bộ phận ngƣời, tỏ chữ
Bắt đầu đi học, viết chữ

Phát triển lời nói
2-5 tháng
6-8 tháng
8-10 tháng
10-12 tháng
12-18 tháng
18-24 háng
24 háng
2 -3 tuổi
3 - 4 tuổi
4- 5 tuổi
1 tháng
2- 3 tháng
4 - 6 tháng
8 - 11 tháng

12 - 18 tháng
18 - 24 tháng
1- 3 tuổi
3 - 4 tuổi
5 - 6 tuổi

Cƣời
Giọng bắt chƣớc
Kết hợp từ và hành động (măm măm, ba ba)
Nói từ đầu tiên
Có 3 - 50 từ
Biết bộ phận cơ thể, lấy đổ vật khi sai bảo, nói lóng
Nói đƣợc câu 2 từ
Có 50 - 300 từ, nói câu 3 - 4 từ
Nói đƣợc giới từ, đại từ, số nhiều
Chia động từ thời quá khứ, đếm, phân biệt màu sắc
Phát triển cá nhản và xã hội
Quan sát vật trƣớc mặt
cƣời đáp lại
Thích chí, lắc lƣ khi cho ăn, biết lạ quen
Cho tay vào miệng biết bố mẹ
Sử dụng chén, bắt đầu sử dụng thìa
Bắt chƣớc ngƣời khác
Chơi tự lập, thông báo đại tiểu tiện, cởi và mặc quần áo
Tự đi vệ sinh, biết rửa măt, chơi tập thể
Đi học

3.2. Sự phát triển tâm thần và vận động qua từng lứa tuổi
• Trẻ 1 tháng:
Chăm chú nhìn mẹ nói chuyện, yên tĩnh khi đƣợc bế lên. Theo dõi chốc lát các kích

thích di động. Tránh kích thích khó chịu (nhắm mắt khi chiếu sáng).
Về vận động: Khi đỡ trẻ ngồi lƣng cong toàn bộ, đầu rủ, đỡ đứng khuỵ gối và háng.
• Trẻ 2 tháng:
Mỉm cƣời khi mẹ nói chuyện với mình và phát âm líu lo (hóng chuyện). Mắt nhìn
theo vật di động, vật phát sáng.
Nằm sấp có thể nhấc đầu đƣợc từng lúc.
• Trẻ 3 tháng:


Quan sát và ham thích vật cảnh xung quanh; Đƣa mắt tìm nguồn tiếng động nhìn theo
vật di động; Chuẩn bị ăn khi nhìn thấy bình sữa hoặc mẹ vạch áo cho bú.
Khi nằm sấp trẻ có thể nhấc cằm lên khỏi giƣờng, lẫy từ ngửa sang nghiêng (chƣa lẫy đầu).
• Trẻ 4 tháng:
Cƣời sằng sặc khi đùa với ngƣời khác; Dùng tay kéo đồ chơi và cầm đồ chơi trong tay
chốc lát.
Mang đầu chắc: ngồi đầu không rủ, nằm sấp nhấc cằm và ngẩng mật, lẫy từ ngửa sang sấp.
• Trẻ 5 tháng:
Phát ra phụ âm ; cầm đồ chơi trong tay.
Lẫy từ sấp sang ngửa, trẻ có thể ngồi đƣợc khi đƣợc giữ hai tay và có thể đứng khi
đƣợc xốc nách.
• Trẻ 6 tháng:
Phân biệt lạ quen, giơ tay khi đƣợc bế; Bƣớc đầu biết sử dụng tính năng của đồ chơi;
Tỏ ra bực bội khi bị lấy mất đồ chơi.
Biết bò, ngồi vững, bƣớc đi khi xốc nách.
• Trẻ 9 tháng:
Nhặt vật nhỏ bằng ngón tay cái và trỏ; Phát âm a, ba.
Ngồi vững lâu, vịn thành giƣờng đứng lên.
• Trẻ 10-12 tháng:
Hiểu từ ―không‖; Chỉ và đòi vật mình thích; Sử dụng ngón tay dễ dàng hơn, đập đồ
chơi vào bàn và quẳng xuống đất.

Đứng vịn vững, bắt đầu đi men và đi buông.
• Trẻ 13-15 tháng:
Biết mở nắp hộp, bắt chƣớc xếp chồng các hình khối lên nhau;
tay dễ dàng hơn, có thể cầm chén nƣớc; Sử dụng 4 - 6 từ khi nói ; Đáp
mệnh lệnh đơn giản.
Đi men giỏi, bát đầu tự đi một mình.

sử
ứng

dụng ngón
với những

• Trẻ 16-18 tháng:
Cầm cốc uống nƣớc; Chỉ các bộ phận mắt, mũi, tai; Phản xạ khi đại, tiểu tiện (biết kêu
đòi đi đại, tiểu tiện); Bắt chƣớc nói câu 2 từ.
Có thể đứng vững, đứng thẳng, mắt nhìn xa. Đi nhanh
• Trẻ 2 tuổi:
Đòi đi vệ sinh; xếp đồ chơi thành hàng, bắt chƣớc làm một số việc; Nói câu trên 2 từ;
Đắt đầu có suy nghĩ
Có thể lên xuống cầu thang khi có ngƣời dắt.
• Trẻ 2-3 tuổi:
Nói nhiều, đặt nhiều câu hỏi, có vốn từ trên 250 từ; Thuộc nhiều bài hát Động tác
khéo léo (cài cúc áo, cầm thìa,...).
Trẻ đi nhanh, chạy, leo lên cầu thang, bậc cửa.
• Trẻ 3-6 tuổi:
Hoạt động khéo léo: cầm dao, kéo, buộc dây; Nói nhiều câu hoàn thiện, nghe và kể lại
chuyện. Đi lên xuống cầu thang dễ dàng, đi xe 3 bánh.
• Trẻ 7-15 tuổi:

Biết kiềm chế, có ý thức học; Chấp nhận quy định chung của lớp, của gia đình; Có
khả năng sáng tạo, tƣởng tƣợng; Xuất hiện tâm lý của tuổi dậy thì.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
Bộ môn Nhi, Trƣòng Đại học Y Hà Nội (2000), Bài giảng nhi khoa tập 1,
trang 29-36.
2.
Bộ môn Nhi, Trƣờng Đại học Y Hà Nội (1982), Nhi khoa tập 1, trang 23-28
3.
Bộ môn Nhi, Trƣờng Đại học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh (2004). Nhi
4.

khoa, Chƣơng trình Đại học, tập I, tr 60 - 70.
Nelson‘s Textbook of Pediatrics (2000)


CHIẾN LUỢC CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẤU CHO TRẺ EM
MỤC TIÊU
1.Trình bày được định nghĩa sức khỏe, khái niệm và nội dung chăm sóc sức khỏe ban đầu.
2. Liệt kê được 7 biện pháp thực hiện chiến lược chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ)
cho trẻ em.
3. Trình bày được tình hình bệnh tật, sức khỏe và mục tiêu sức khỏe trẻ em nước ta đến
2020.
4. Kể tên các chương trình quốc gia trong CSSKBĐ cho trẻ em nước ta
NỘI DUNG
1. Khái niệm CSSKBĐ
1.1. Định nghĩa sức khỏe của Tổ chức Y tế thế giới ( TCYTTG)
TCYTTG định nghĩa sức khỏe là trạng thái hoàn toàn thoải mái về thể chất tâm thần
và xã hội chứ không đơn thuần là không có bệnh tật. Năm 1978, Hội nghị tại Alma-Ata còn

nhấn mạnh sức khỏe là một quyền con ngƣời cơ bản và việc đạt đƣợc mục tiêu sức khỏe cao
nhất là mục tiêu xã hội toàn cầu quan trọng nhất, đòi hỏi sự tham gia của toàn xã hội, của
nhiều ngành.
12. Khái niệm CSSKBĐ
CSSKBĐ là những chăm sóc thiết yếu dựa trên phƣơng pháp và kỹ thuật học thực
tiễn, có căn cứ khoa học, đƣợc xã hội chấp nhận, đƣợc đƣa đến mọi ngƣời và gia đình trong
cộng đồng một cách rộng rãi thông qua sự tham gia đầy đủ của cá nhân và cộng đồng và sự
chi phí mà xã hội có khả năng chi trả đƣợc trong tinh thần tự lực và tự quyết . CSSKBĐ là tổ
chức chăm sóc trẻ ngay tại tuyến y tế cơ sở và gia đình.
1.3. Nội dung của CSSKBĐ: Tuỳ thuộc mỗi quốc gia và cộng đổngf gồm các nội
dung sau:
1. Giáo dục kiến thức y tế sơ đẳng cho nhân dân
2. Kiểm soát đƣợc các bệnh phổ biến tại địa phƣơng
3. Tổ chức tiêm chủng mỏ rộng
4. Làm tốt công tác bào vệ bà mẹ, trẻ em và kế hoạch hóa gia đình
5. Cung cấp một số thuốc thông thƣờng
6. Giáo dục dinh dƣỡng trẻ em cho bà mẹ
7. Điều trị và phòng một số bệnh thông thƣờng
8. Tổ chức vệ sinh môi trƣờng và dùng nƣớc sạch
9. Quản lý sức khỏe
10. Xây dựng củng cố mạng lƣới y tế
2. Chiến lƣợc CSSKBD cho trẻ em
Nội dung của chiến lƣợc đƣợc TCYTTG bao gồm các biện pháp dƣới đây: (GOBIFF
AA)
1. Giám sát tăng trƣởng (theo dõi biểu đồ tăng trƣởng - Growth chart)
2. Thực hiện bù nƣớc bằng đƣờng uống (Oral)
3. Khuyến khích bà mẹ cho con bú (Breast feeding)
4. Tiêm chủng đầy đủ (Immunization)
5. Kế hoạch hóa gia đình (Family planning)
6. Giáo dục bà mẹ kiến thức nuôi con (Female Education)

7. Cung cấp thức ăn đầy dủ (Food)


8. Phòng chống nhiễm trùng hô hấp cấp (Acute respiratory infection - ARI)
9. Phòng chống bệnh khô mắt (Vitamin A)
Ngoài ra, qua thực tế, ngành Nhi Việt Nam yêu cầu bổ sung thêm 3 việc cần làm nừa là:
1. Khuyên bà mẹ tránh một số tập quán có hại cho trẻ (mới sinh kiêng tắm, kiêng ánh
sáng mặt tròi, nhịn ăn khi trẻ tiêu chảy,...).
2. Mẹ phải khám thai định kỳ
3. Biết phát hiện và phòng một số bệnh thông thƣờng
3. Tinh hình bệnh tật và sức khỏe trẻ em nƣớc ta và mục tiêu sức khỏe trẻ em đến 2020
3.1. Một số chỉ số sức khỏe trẻ em nƣớc ta (theo thống kê của Bộ Y tế 1995)
Tỷ lệ chết trẻ <1 tuổi: 44,2%, năm 2000 là 35%; Tỷ lệ chết trẻ <5 tuổi: 55,4%, năm
2000 là 46%; Tỷ lệ sinh thô: 25,3%o; Tỷ lệ trẻ đẻ ra thấp cân (1996): 10,8% và tỷ lệ trẻ <5
tuổi suy dinh dƣỡng: 44,9% (1994), năm 2000 là 40%.
3.2.Tình hình bệnh tật
Mô hình bệnh tật trẻ em nƣớc ta là mô hình bệnh tật của các nƣớc đang phát triển đó
là bệnh nhiễm khuẩn là những bệnh đứng hàng đầu (nhiễm khuẩn hô hấp, tiêu chảy, sốt rét,
sốt xuất huyết, thƣơng hàn, viêm não,...) và sau đó là những bệnh của tình trạng thiếu dinh
dƣỡng (suy dinh dƣỡng, thiêu máu, thiêu vitamin A, thiếu Iod,...). Hiện nay xuất hiện tình
trạng thừa cân béo phì và tình hình tai nạn thƣơng tích tăng lên.
3.3. Nguyên nhân tử vong (xếp theo thứ tự)
1. Bệnh lý chu sinh và sơ sinh
6. Bệnh của hệ tiêu hóa
2. Tai nạn, chấn thƣơng, ngộ độc
7. Các hội chứng lâm sàng không xếp loại
3. Bệnh nhiễm khuẩn và ký sinh trùng 8. Bệnh các khối u
4. Bệnh của hệ tuần hoàn
9. Bệnh của hệ thần kinh
5. Bệnh của hệ hô hấp

10.Bệnh của hệ tiết niệu, sinh dục
3.4. Mục tiêu sức khỏe trẻ em nƣớc ta đến năm 2020
1. Tỷ lệ tử vong của trẻ <1 tuổi còn 15-18%
2. Tỷ lệ SDD trẻ <5 tuổi còn 15%
3. Phấn đấu chiểu cao trung bình của nam đạt 165cm và nữ 155 cm
4. Thanh toán các rỗi loạn do thiếu iod và bệnh bƣớu cổ
5. Thanh toán cơ bản và khống chế tới mức thấp nhất tỷ lệ măc và chet cac bẹnh. dạ ,
sốt rét, tả thƣơng hàn, dịch hạch, viêm gan, viêm não.
4. Các chƣơng trình quốc gia trong CSSKBD cho trẻ em
- Chƣơng trình dinh dƣỡng và sữa mẹ
- Tiêm chủng mở rộng
- Phòng chống tiêu chảy (CDD)
- Phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp (ARI)
- Phòng chống bệnh khô mắt và thiếu vitamin A
- Phòng thấp
- Lồng ghép chăm sóc trẻ bệnh (IMCI)
- Ngoài ra còn có các chƣơng trình khác nhƣ: phẫu thuật nụ cƣòi, phục hồi chức
năng,...
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ môn Nhi, Trƣờng Đại học Y Hà Nội (2000), Bài giảng nhi khoa tập 1, trang 107-113
2. Bộ môn Nhi, Trƣờng Đại học Y Dƣợc Thành phô Hồ Chí Minh (1998), Bài giảng nhi
khoa, trang 81-90.
3. Bộ Y tế- Tổ chức Y tế thế giới (2003). xử trí lồng ghép các bệnh thƣòng gặp ỏ trẻ em. Tài
liệu dùng cho sinh viên Y khoa.


NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG THUỐC CHO TRẺ EM
MỤC TIÊU
1. Trình bày được các đường đưa thuốc vào cơ thê trẻ em Ị
2. Trình bày được chuyển hóa thuốc trong cơ thê trẻ em

3. Nêu những ảnh hưởng của tuổi tới động dược học của thuốc
4. Trình bày được 4 cách tính liều lượng thuốc cho trẻ em.
5. Kể tên 6 loại điều trị ở trẻ em và 5 nguyên tắc điều trị kháng sinh trong Nhi khoa.
NỘI DUNG
Ở trẻ em, cấu tạo và chức năng các cơ quan chƣa hoàn thiện và giống nhƣ ngƣời lớn,
vì vậy việc sử dụng thuốc phải thận trọng, tránh tai biến hoặc biến chứng đáng tiếc xảy ra.
1. Các đƣờng đƣa thuốc vào cơ thể trẻ em
1.1. Đƣờng uống
Sự hấp thu thuốc qua đƣờng uống phụ thuộc vào nhiều yếu tố của bệnh nhi nhƣ: pH
dịch dạ dày và ruột, diện tích hấp thu, thời gian uống so với bữa ăn,... Hấp thu thuốc tại
đƣờng tiêu hóa trẻ em chậm hơn ngƣời lớn nhƣng tổng lƣợng hấp thu không khác biệt. Độ
toan dịch dạ dày của trẻ kém hơn ngƣời lớn cho nên những thuốc có bản chất là acid đƣợc
hấp thu kém hơn trong khi điều này lại tốt cho sự hấp thu các thuốc có tính chất kiềm yếu.
Nhu động ruột của trẻ nhỏ nhanh hơn trẻ lớn cũng làm giảm khả năng hấp thu thuốc tại ống
tiêu hóa. Sự tổng hợp acid mật ở trẻ nhỏ cũng còn yếu nên khả năng hấp thu những vitamin
tan trong dầu (vitamin A, D, K, E) chƣa đƣợc hoàn chỉnh. Đặc biệt vì khó uống nên thuốc
cho trẻ em cần sản xuất dƣới dạng nhũ dịch, sirô, sủi bọt có mùi thơm. Tránh dùng đƣờng
uống cho trẻ hôn mê, nôn nhiều và nên tận dụng đƣờng này ở những trẻ đang có sonde dạ
dày.
1.2. Đƣờng tiêm
Đƣờng tiêm gồm: tiêm trong da (chủng BCG, test bì) ; tiêm dƣới da ; tiêm bắp; tiêm
tinh mạch; tiêm trong xƣơng; tiêm các khoang đặc biệt: tuỷ sống, bao khớp, hậu nhãn cầu,...
Hệ cơ của trẻ nhỏ chƣa phát triển và chƣa đƣợc tƣới máu đầy đủ cho nên khả năng
hấp thu thuốc tại đây không tốt. Đối với trẻ nhỏ nên hạn chế tiêm bắp, nếu cần thì tiêm tĩnh
mạch, tuy nhiên tiêm tĩnh mạch tùy thuộc từng loại thuốc, phải pha loãng và tiêm chậm tránh
hiện tƣợng sốc. Vô trùng khi tiêm và tốc độ tiêm đóng vai trò rất quan trọng để hạn chế tai
biến dùng thuốc.
1.3. Đƣờng da và niêm mạc

Da và niêm mạc của trẻ nhỏ mỏng, nhiều mạch máu nên khả năng hấp thu thuốc tốt
hơn trẻ lớn. Cẩn thận trọng khi bôi, xoa các loại thuốc lên da và niêm mạc tránh bỏng và ngộ
độc. Chú ý tỷ lệ diện tích da và cân nặng của trẻ sơ sinh lớn gấp 3 lần so với ngƣời lớn, do đó
mức độ ngấm thuốc qua da cũng lớn hơn 3 lần. Điều này giải thích tại sao trẻ sơ sinh có thể
bị ngộ độc khi dùng thuốc bôi ngoài da.
Đƣờng niêm mạc trực tràng ở trẻ em thƣờng đƣợc sƣ dụng với các thuốc hạ sốt, an
thần. Tuy nhiên khả năng hấp thu chƣa đƣợc xác định chắc chắn. Không sử dụng trong
trƣờng hợp trẻ bị tiêu chảy hoặc táo bón và chú ý một số thuốc có thể gây kích thích niêm
mạc trực tràng.
Đƣờng niêm mạc hô hấp đƣợc sử dụng dƣới dạng khí dung, hay dùng trong cấp cứu
với những dạng thuốc giãn phế quản để điểu trị cơn hen. Tuy nhiên khó dùng vì trẻ không
hợp tác, đặc biệt với trẻ nhỏ và liều lƣợng khó kiểm soát.
2. Chuyến hóa thuốc trong cơ thể trẻ em
2.1. Sự phân bố thuốc
Sự phân bố thuốc trong cơ thể phụ thuộc vào nhiều yếu tố nhƣ cung lƣợng tim, lƣu
lƣợng máu, thể tích nƣớc, khối lƣợng mỡ, pH và khả năng gắn của protein huyết tƣơng. Ở trẻ
sơ sinh và trẻ dƣới 1 tuổi, khối lƣợng nƣớc toàn phần và sự phân bố nƣớc trong cơ thể khác
trẻ lớn. Nếu tính trên lkg trong lƣợng cơ thể, lƣợng nƣớc ở trẻ em lớn hơn ngƣời lớn nhƣng
nếu tính trên diện tích da lại nhỏ hơn. Khối lƣợng mỡ cũng thay đổi theo tuổi: 1% cân nặng ở
trẻ đẻ non, 15% ở trẻ đủ tháng, 25% lúc trẻ 1 tuổi, 10% khi 4 tuổi và 18% khi 10 tuổi.
2.2. Khả năng gắn thuốc với protein huyết tƣơng
Khả năng gắn thuốc với protein huyết tƣơng ở trẻ sơ sinh kém trẻ lớn, cân bằng khi
trẻ đƣợc 2-3 tháng tuổi. Khả năng này phụ thuộc vào hàm lƣợng, thành phần protein, các chất
cạnh tranh. Giảm khả năng gắn của thuốc với protein sẽ làm tăng hoạt tính của thuốc (vì tăng
lƣợng thuôc tự do) nhƣng cũng làm tăng khả năng ngộ độc thuốc.
2.3. Chuyển hóa thuốc
Khi vào cơ thể thuốc đƣợc chuyển hóa qua hai pha: Pha 1 là các phản ứng oxy hóa
khử, thủy phân,... Những phản ứng này rất yếu ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ đẻ non. Pha 2: các
phản ứng liên hợp với acid acetic, sulfuric, glucoronic để tạo thành các hợp chất có tính phân
cực mạnh dễ thải qua nƣớc tiểu. Hệ thống enzym chuyển hóa hoàn thiện ở trẻ trên 3 tuổi.

2.4. Bài tiết thuốc
Phần lớn các thuốc đƣợc bài tiết qua nƣớc tiểu, vì vậy phụ thuộc vào mức lọc cầu thận
và khả năng bài tiết của ống thận. Mức lọc cầu thận ở trẻ sơ sinh bằng 20 - 40% trị số của
ngƣời lớn, chức năng ống thận đến 2 tuổi mới hoàn thiện. Ngoài ra thuốc còn đƣợc bài tiết
qua da, phổi, mật và sữa mẹ.


3. Ảnh hƣởng của tuổi đến động dƣợc học
3.1. Tác dụng duy nhất ở trẻ em
Có một số thuốc chỉ gây ra biến đổi ở trẻ em, ví dụ: Tetracyclin chỉ tác động lên sự
tăng trƣởng của xƣơng thai nhi, trẻ nhỏ và ảnh hƣởng đến sự phát triển của men răng ở trẻ <
6tuổi. Glucocorticoid kìm hãm sự tăng trƣởng của xƣơng dài và nhóm quinolon gây nhiễm
độc mô sụn.
3.2. Phản ứng thuốc
3.2.1. Phản ứng do thuốc: Quá liều khi sử dụng liều cao gần liều gây độc; Phản ứng
phụ là phản ứng xảy ra khi dùng thuốc ở liều thông thƣờng; Dị ứng thuốc (xảy ra ở từng cơ
địa trẻ bệnh) và sốc phản vệ.
3.2.2. Phản ứng tùy theo tùng giai đoạn tăng trưởng: Giai đoạn bào thai, nếu mẹ
dùng thuốc ngủ dạng thalidomid gây dị tật tay hải cẩu cho con, dùng testosteron gây nam hóa
ở trẻ nữ,... Giai đoạn thai nhi mẹ dùng Iod phóng xạ, thiouracin gây bƣớu giáp cho trẻ sơ
sinh; Khi chuyển dạ dùng giảm đau, thuốc gây mê gây suy hô hấp cho tre sơ sinh, ở trẻ sơ
sinh, cloramphenicol gây hội chứng xám, vitamin K tổng hợp và liều cao ở trẻ có cân nặng
thấp dƣới 1500 gam dễ gây tan huyết; Trẻ nhỏ dƣới 3 tuổi, thuốc có morphin dễ gây suy hô
hấp, ngừng thở và vitamin A, D, tetracyclin, quinolon thế hệ 2 hay gây tăng áp lực nội sọ làm
trẻ quấy khóc, nôn và thóp phồng.
3.3. Các tác dụng phụ của thuốc
3.3.1. Tăng nhạy cảm với tác dụng phụ: Metoclopramid và các chất đối kháng với
dopamin, haloperidol, clopromazin gây những phản ứng rối loạn trƣơng lực cấp. Verapamin
là thuốc chẹn kênh calci dùng điều trị cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất nhƣng lại gây suy hô
hấp và suy tuần hoàn cấp ở trẻ nhỏ; acid valproic là thuốc chống co giật lại gây nhiễm độc

gan khi dùng cho trẻ < 2 tuổi.
3.3.2. Giảm nhạy cảm với tác dụng phụ: Trẻ nhỏ dung nạp digoxin tốt hơn ngƣời lớn
; Khi dùng isoniazid, halothal và acetaminophen trẻ em ít bị ngộ độc so với ngƣời lớn.
4. Cách tính liều lƣợng thuốc dùng cho bẻ em
Xác định liều lƣợng thuốc cho trẻ em phụ thuộc vào từng loại thuốc, cân nặng, diện
tích da, tình trạng bệnh, đƣờng dùng thuốc và kinh nghiệm của thầy thuốc.
Có 4 cách tính liều lƣợng thuốc:
- Theo cân nặng là cách hay dùng nhất
- Theo diện tích da rất chính xác, tuy nhiên phải qua hai bƣớc:
+ Bƣớc 1 là tính diện tích da của trẻ: s (m2) = 4P+10/P+90, trong đó p là cân nặng (kg)
+ Bƣóc 2 là tính liều lƣợng thuốc theo diện tích da và liều của ngƣời lớn:


Liều lƣợng thuốc trẻ em =

Liều lƣợng của ngƣời lớn X s (m2)
______________________________
1,73

- Theo tuổi: Không thật sự an toàn vì không tính đến cân nặng và chiều cao của trẻ.
- Kết hợp tuổi và diện tích da đƣa ra liều theo tỷ lệ của liều ngƣời lớn.
Tuổi

Tỷ lệ liều ngƣời lớn

Sơ sinh
1 tháng

1/8
1/7

3 tháng
6 tháng
12 tháng
3 tuổi
7,5 tuổi
12 tuổi
15 tuổi

1/6
1/5
1/4
1/3
1/2
2/3
3/4

5. Một số vấn đề thực hành khi dùng thuốc cho trẻ em
5.1. Phân loại điều trị ở trẻ em
- Điều trị đặc hiệu: Dùng penicillin trong nhiễm khuẩn họng do liên cầu nhóm A,
digoxin điều trị suy tim trong bệnh thấp,...
- Điều trị theo kinh nghiệm
- Điều trị hỗ trợ và điều trị triệu chứng với trẻ em rất quan trọng vì bảo đảm chức
năng sống cho trẻ, ví dụ co giật do sốt cao, nhiễm toan trong tiêu chảy mất nƣớc,...
- Điều trị thử: Điều trị vitamin B1 trong trƣờng hợp nghi Beri - beri
- Điều trị giả (Placebo): Trong nghiên cứu thử nghiệm thuốc trong lâm sàng.
- Điều trị tâm lý: Trong hội chứng Hysteria
5.2. Lựa chọn thuốc
Cần chọn thuốc đặc hiệu
Chọn thuốc có độ an toàn cao, ít độc cho trẻ em.

Giá thành chấp nhận đƣợc với gia đình ngƣời bệnh
Không sử dụng nhiều loại thuốc cùng một lúc
5.3. Đƣờng dùng
Nên ƣu tiên đƣờng uổng với trẻ em
Nếu phải tiêm, nên cho tiêm tĩnh mạch chậm và pha loảng thuốc
5.4. Những lƣu ý khác
Cần có chẩn đoán đúng, càng sớm càng tốt
Luôn nhớ rằng "trẻ em không phải là ngƣời lớn thu nhỏ lại"
Chú ý đến chê độ ăn, uống và chăm sóc trẻ khi dùng thuốc