KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ BẰNG OXYTOCIN

KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ
BẰNG OXYTOCIN
GV hướng dẫn: TS. BS Nguyễn T Từ Vân
PGS. TS. BS Huỳnh Nguyễn Khánh Trang
Người thực hiện: Trần T Nhật Thiên Trang


ĐẶT VẤN ĐỀ
– Định nghĩa
– 1990 – 2006, tần suất: tăng gấp đôi (9,5 - 22,5%.)
– Lý do:
• Sự chin muồi sẳn có hay do thuốc của CTC
• Bệnh nhân và BS có nhu cầu sắp xếp thời gian sanh cho
thuận lợi.
• Sự buông lỏng hơn trong chỉ định KPCD.
• Đặc biệt là những liên quan về nguy cơ thai chết lưu


MỤC TIÊU
1. Nêu được chỉ định, chống chỉ định KPCD bằng
oxytocin
2. Cách tiến hành và theo dõi KPCD bằng oxytocin.
3. Nêu được những biến chứng có thể xảy ra khi
KPCD bằng oxytocin và xử trí chúng.


Chỉ định
• KPCD:
– Nguyên nhân của mẹ
– Nguyên nhân của con.

• Thực hiện khi cả 2 tiêu chuẩn theo sau đạt được:
– Nếu tiếp tục thai kỳ sẽ có nguy cơ rất lớn cho mẹ hoặc
thai mà có thể ngăn chặn được nếu thai được sinh ra
– Không có CCĐ sanh ngã âm đạo.


Chống chỉ định
• Vết mổ trên tử cung.
• Nhiễm Herpes sinh dục hoạt động.
• Nhau hay mạch máu tiền đạo.
• Sa dây rốn.
• Ngôi ngang.


KPCD chọn lựa (elective induction)
– Glantz (2003): ¼ KPCD là được lựa chọn.
– Tita (2009) và Clark (2009): ghi nhận những bệnh suất
chu sinh bất lợi cho thai với lựa chọn KPCD trước 39
tuần.
– Clark và cs(2009): tăng nguy cơ chăm sóc chu sinh
giữa 2 nhóm 37- 38 tuần và ≥ 39 tuần là 7,7 so với 3%.
Tăng tỷ lệ MLT.
Giảm thai chết/TC không rõ lý do (nhưng chưa được chứng
minh)


KPCD lựa chọn

• ĐH SPK Mỹ (2007- 2008): nếu vẫn lựa chọn KPCD chủ
động lúc cuối TK, những nguy cơ này phải được thảo

luận về các thông tin cho gia đình và sản phụ và đạt
được sự ưng thuận.
• Để xác định tuổi thai ≥ 39 tuần gợi ý gồm có ít nhất một
trong những tiêu chuẩn sau:
– Siêu âm lúc trước 20 tuần tuổi thai
– 36 tuần sau khi thử test thai dựa trên hCG huyết thanh
hay nước tiểu dương tính.


Tỷ lệ mổ lấy thai ở KPCD lựa chọn

Ở người con so

– Tăng gấp đôi nguy cơ sanh mổ (Cammu và cs, 2002)
• Tỷ lệ MLT cao hơn có ý nghĩa thống kê (10 với 7%).
• Sanh dụng cụ (32 với 29%)
• Tê ngoài màng cứng (80 với 58%).

– Seyb và cs (1999); Prysak và cs (1998): tỷ lệ MLT
tăng gấp 2 lần.
– Nielsen và cs (2005): SP có CTC thuận lợi không tăng
nguy cơ MLT.


Tỷ lệ mổ lấy thai ở KPCD lựa chọn

Con rạ

– Không cho thấy tăng nguy cơ MLT
– Dublin và cs, 2000

• Tương tự ở 2 nhóm KPCD và CD tự nhiên là 3,8 và 3,6% (RR 1,07,
95% CI 0,91- 1,39).
• Tỷ lệ MLT ở VMC cao hơn, không khác biệt có ý nghĩa ở nhóm
KPCD và CD tự nhiên (30,5 và 30,7%)

– Battista và cs (2007) tỷ lệ MLT
• CD tự nhiên (n=7208): 4,2%
• KPCD bằng oxytocin (n=2190): 6,3%
• KP bằng yếu tố làm chin muồi CTC (n= 239): 14,2%.


Vấn đề nhi khoa trong KPCD lựa chọn
– SHH chu sinh
– Nhịp thở nhanh thoáng qua liên quan đến MLT sau khi
KPCD thất bại.
– Thuận lợi nhỏ ở những đứa trẻ KPCD
• Ít có phân su trong nước ối
• Con to cũng giảm hơn.


Tỷ lệ mắc phải cơ bản của hội chứng SHH và nhịp thở nhanh thoáng qua lúc cuối
thai kỳ là:
+ 2,2/1000 trường hợp sanh (95%CI 1,7 -2,7/1000)
+ 5,7/1000 trường hợp sanh mổ (95% CI 4,9 – 6,5/1000

Tần số bệnh suất hô hấp sơ
sinh sau sanh ngã ÂĐ
Tuổi thai

Tần số

(Tuần)

bệnh suất
12,6

37 tuần 6 ngày

OR

Tần số bệnh suất hô hấp sơ
sinh sau MLT
Tuổi thai

Tần số

(Tuần)

bệnh suất

2,5

37 –

57,7

11,2

(7,6 -19,6)/1000

(95% CI 1,5 -4,2)

37 tuần 6 ngày

(26,7 – 107,1)/1000

(95% CI 5,4 – 13,1)

38 –

7

1,4

38 –

9,4

1,8

38 tuần 6 ngày

(4,6 – 10,2)/1000

(95% CI 0,8- 2,2)

38 tuần 6 ngày

(1,9 – 27,2)/1000

(95% CI 0,6 – 5,9)

39 –

3,2

0,6

39 –

16,2

3,2

39 tuần 6 ngày

(1,8 – 4,5)/1000

(95% CI 0,4- 1)

39 tuần 6 ngày

(5,9 – 35,5)/1000

(95% CI 1,4 – 7,4)

37 –

OR

Điều trị chủ động những nguy cơ ở TK đủ tháng (AMOR- IPAT)

– Mục đích:giảm nguy cơ MLT sau KPCD.
– Nicholson và cộng sự (2009)
• 200 sản phụ với sự tiếp cận về chăm sóc tiền sản và giải
thích nguy cơ mổ lấy thai
• 600 sản phụ ở nhóm chứng.

– CĐ thường nhất cho MLT là
• BXĐC
• Suy tuần hoàn TC nhau.

– Tuổi thai lúc sinh là ≤ 41 tuần và ≥ 38 tuần.
– CTC được làm chin muồi ở những SP có chỉ số
Bishop <5.


Điều trị chủ động những nguy cơ ở TK đủ tháng (AMOR- IPAT)

– Kết quả:
• Tăng tỷ lệ KPCD ở sản phụ được điều trị với AMOR – IPAT
– Con so 47 so với 24%.
– Con rạ 61 so với 16%.

• Giảm đáng kể sinh mổ ở nhóm điều trị chủ động
– Con so 9 so với 26%
– Con rạ 1 so với 10%

KPCD trì hoãn
(expectation of labor induction)

– Yếu tố làm tăng sự thành công của KPCD bao gồm:
• Con rạ, BMI <30, CTC thuận lợi, trọng lượng thai <3500g.

– Rouse và cộng sự (2000)
• Tỷ lệ MLT là 9% ở người con rạ, và 25% ở người con so.
• Kết luận:cần tối thiểu 12giờ kích thích TC với oxytocin sau vỡ
ối.

– Simon và Grobman (2005)
• 2% người con so chưa từng vào được GĐHĐ trước khi MLT
• Kết luận: pha tiềm thời kéo dài 18 giờ sau KPCD hầu hết
những sản phụ này sẽ sanh được ngã ÂĐ.


Đánh giá trước khi KPCD
– Đánh giá tình trạng mẹ và thai với mục đích
• Không có CCĐ chuyển dạ hay sanh ngã ÂĐ
• Khả năng thành công của KPCD

– Thai:
•
•
•
•

Đánh giá tuổi thai
Kích thước thai

Ngôi thai
Sự trưởng thành của thai.

– Mẹ:
• Khám CTC.
• Hỏi tiền căn thai kỳ và nội khoa của SP.


Sự trưởng thành của thai

• Tiêu chuẩn LS (xác định thai ≥ 39 tuần)
– 36 tuần sau khi hCG trong huyết thanh hay NT dương
tính.
– SÂ: CDĐM ở 6-11 tuần tuổi thai hay các số đo khác
(ĐKLĐ, CDXĐ ở 12- 20 tuần)
– Chọc ối để đánh giá phổi thai trưởng thành


Tiên lượng sự thành công của KPCD
– Tình trạng CTC: điểm số Bishop
– Đặc điểm khác liên quan đến sự thành công của KPCD
gồm
• Con rạ
• Vóc người cao
• Tuổi thai lớn
• Mẹ không béo phì
• Trọng lượng trẻ <3,5kg.
Ngoài ra: fibronectin và SA đo độ dài CTC.

Hệ thống điểm Bishop dùng để đánh giá khi KPCD.

•Nếu điểm Bishop cao (định
nghĩa khác nhau ≥ 5 hay ≥ 8)

Điểm

Mở CTC Xoá (%) Độ lọt ((cm)

3  +2)

khả năng sanh ngã ÂĐ tương

Tính

Hướng

chất

CTC

CTC

tự ở chuyển dạ tự nhiên.

•Điểm Bishop thấp tiên đoán

0

Đóng

0-30

-3

Chắc

Sau trung
gian

1

1-2

40-50

-2

Trung gian

trước

2

3-4

60-70

-1,0

Mềm

3

≥5

≥80

+1,+2

rằng khả năng KPCD sẽ thất
bại để sanh ngã ÂĐ


Điểm Bishop tiên lượng sự thành công của KPCD

Johnson và cs (2003):
• 4635 CD tự nhiên và 2647 KPCD ở SP con so
– Tỷ lệ MLT cao gấp 2 lần ở nhóm KPCD: 24 với 12%,
– Tỷ lệ MLT ở những SP có điểm Bishop
• < 5 là 32%
• ≥ 5 là 18%


Tỷ lệ MLT (%) do KPCD thất bại dựa trên điểm Bishop và para
Adapted from: Arulkumaran, S, Gibb, DM, TambyRaja, RL, et al. Aust N Z
J Obstet Gynaecol 1985; 25:190.

Điểm Bishop

Con so

Con rạ

1- 3

45

7,7

4- 6

10

3,9

7- 10

1,4

0,9


Tiên lượng sự thành công của chuyển dạ

Fibronectin thai (fFN)
– Tăng nồng độ fFN trong dịch tiết ÂĐ, CTC
– SP (+)với fFN có CD ngắn hơn nhiều so với sản phụ
có fFN (-) (Kiss 2000 và Sciscione 2005) và có sự
giảm tần số MLT.

– Những tác giả khác không chắc chắn về kết quả này
(Reis 2003 và Ojutiku 2002 và cs).


Tiên lượng sự thành công của chuyển dạ

SÂ đo độ dài CTC
– Chiều dài CTC cũng tiên đoán khả năng KPCD
– Hatfeild và cộng sự 2007:
• KPCD thành công (tỷ lệ của test (+): 1,66; 95% CI 1,2 – 2,31)
• KPCD thất bại ( tỷ lệ test (-): 0,51; 95% CI; 0,39 – 0,67)().

– Tiên đoán sanh ngã ÂĐ /24 giờ
• Sen: 59%, Spe: 65%

– Sanh ngã ÂĐ (sen: 67%, spe: 58%)
– Đạt được chuyển dạ gđ hđ (sen: 57%, spe 60%),


KPCD bằng oxytocin
Oxytocin
– Oxytocin là một hormone polypeptide sản xuất ở vùng
dưới đồi  tiết từ thùy sau tuyến yên theo nhịp độ.
– Oxytocin ngoại sinh khi cho gây ra cơn co TC đầu tiên lúc
gần 20 tuần tuổi thai
• Tăng đáp ứng khi tuổi thai càng lớn.
• Khi sự CD bắt đầu, sự nhạy cảm với oxytocin của TC tăng nhanh.

– Tuổi thai lớn làm tăng nhạy cảm với oxytocin do tăng vị trí
gắn kết với oxytocin ở cơ TC.

KPCD bằng oxytocin

Kỹ thuật
• Liều oxytocin

– Oxytocin thường cho TTM.
– Thời gian bán hủy trong huyết tương ngắn, # 3 - 6p.
– Nồng độ đạt đến trạng thái ổn định trong vòng 40p.
– Oxytocin được pha loãng 10 đv trong 1000mL dd đẳng
trương như nước muối sinh lý, mang lại nồng độ oxytocin
10mU/mL.
– Pha loãng 60 đơn vị trong 1000mL dd tinh thể cho phép bơm
truyền với liều được kê.


Liều oxytocin
Chế độ

Liều bắt đầu (mU/p)

Tăng dần (mU/phút)

Khoảng cách liều (p)

Liều thấp

0,5 – 1

1

30 – 40

Liều thấp thay đổi

1–2

2

15

Liều cao

6

6

15

Tối đa 40 mU
Liều cao thay đổi

4

4
Tối đa 32 mU

15