đánh giá hiệu quả khởi phát chuyển dạ của pge2 trên những sản phụ thiểu ối tại bệnh viện phụ sản hà nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
VŨ VĂN VINH
§¸nh gi¸ hiÖu qu¶ khëi ph¸t chuyÓn d¹
cña PGE2 trªn nh÷ng s¶n phô thiÓu èi
t¹i BÖnh viÖn Phô S¶n Hµ Néi
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
HÀ NỘI – 2012
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
1
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
VŨ VĂN VINH
§¸nh gi¸ hiÖu qu¶ khëi ph¸t chuyÓn d¹
cña PGE2 trªn nh÷ng s¶n phô thiÓu èi
t¹i BÖnh viÖn Phô S¶n Hµ Néi
Chuyên ngành: Sản phụ khoa
Mã số:
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. NGUYỄN DUY ÁNH
HÀ NỘI – 2012
CHỮ VIẾT TẮT
2
BVPSHN : Bệnh viện Phụ sản Hà Nội
CCTC : Cơn co tử cung
CD : Chuyển dạ
CSO : Chỉ số ối
CTC : Cổ tử cung
ĐTNC : Đối tượng nghiên cứu
KCC : Kinh cuối cùng
KPCD : Khởi phát chuyển dạ

OVN : Ối vỡ non
OVS : Ối vỡ sớm
PG : Prostaglandin
TBO : Trung bình ối
TC : Tử cung
TQDK : Thai quá dự kiến
TTO : Thể tích ối
3
4
ĐẶT VẤN ĐỀ
Quá trình mang thai và sinh đẻ là một quá trình sinh lý và thường diễn ra
bình thường. Tuy nhiên, mỗi thai nghén đều tiềm ẩn nhiều nguy cơ. Cùng với
sự phát triển của y học, yêu cầu đảm bảo an toàn cho mỗi lần mang thai của
người phụ nữ ngày càng cao. Để đạt được điều này, đòi hỏi các nhà sản khoa
phải theo dõi sát, phát hiện sớm và xử trí kịp thời những bất thường trong suốt
quá trình mang thai và quá trình chuyển dạ.
Thiểu ối là một bất thường có thể gặp trong thời kỳ mang thai. Đây là
một trong những yếu tố nguy cơ cho thai nhi. Bất thường về nước ối có thể
làm tăng cao tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh chu sinh [6].
Thiểu ối là bệnh lý thường gặp trên lâm sàng. Theo Phan Trường Duyệt
(1999), tỷ lệ này chiếm 0,4 – 3,9% các trường hợp mang thai [14]. Trên thế
giới, tỷ lệ thiểu ối dao động từ 1,4 – 19% tùy theo từng tác giả. Đây là một
triệu chứng của nhiều nguyên nhân bệnh, gây nhiều biến chứng cho thai nhi.
Chamberlain và cộng sự ghi nhận tỷ lệ tử vong chu sinh tăng lên 47 lần khi có
thiểu ối và tăng lên 13 lần khi thể tích ối hạn chế so với bình thường [18].
Một số tác giả cho rằng, thiểu ối gây chèn ép cuống rốn, làm giảm sự trao đổi
chất dinh dưỡng, oxy giữa mẹ và thai gây suy thai [6].
Để đánh giá thể tích ối, siêu âm là phương pháp được lựa chọn. Khi đã
được chẩn đoán thiểu ối, vấn đề lấy thai ra sẽ được xem xét nhằm đảm bảo an
toàn cho thai nhi [34].

Khởi phát chuyển dạ là một trong những biện pháp ưu tiên trong xử trí
tình trạng thiểu ối. Y văn ghi nhận vai trò nhất định của phương pháp truyền
oxytocin nhỏ giọt tĩnh mạch hoặc sử dụng Prostaglandin E1 (PGE1) để khởi
phát chuyển dạ nhưng hiệu quả không cao hoặc tiềm ẩn nhiều nguy cơ như:
cơn co tử cung cường tính, thai suy, vỡ tử cung, băng huyết sau sinh…[20].
Cùng với sự phát triển của ngành dược, PGE2 đang có những vai trò
nhất định đối với sản khoa thực hành và ngày càng thu hút sự quan tâm của
các thày thuốc sản khoa về vai trò của nó tác động trên tử cung. PG E2 đã
5
được chứng minh là cải thiện đáng kể chỉ số Bishop, khởi phát chuyển dạ
thành công và sinh đường âm đạo từ 80 – 97%, làm giảm tỷ lệ sinh mổ, an
toàn hơn cho mẹ và thai. Một số thực nghiệm lâm sàng đã chứng minh tính ưu
việt và độ an toàn của PGE2 so với các phương pháp khác [27], [28]. Chính vì
vậy, PGE2 được RCOG, ACOG khuyến cáo nghiên cứu sử dụng trong khởi
phát chuyển dạ.
Cho đến nay, PGE2 đã được nghiên cứu sử dụng khởi phát chuyển dạ
cho một số trường hợp như thai quá ngày sinh, thai chết lưu, thai dị dạng…
nhưng còn ít nghiên cứu ứng dụng PG E2 trong khởi phát chuyển dạ cho thai
thiểu ối tại Việt Nam.
Với mong muốn là có thêm một tài liệu chứng minh hiệu quả khởi phát
chuyển dạ của PG E2 để có thể áp dụng thường quy trong thực hành, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả khởi phát chuyển dạ
của PGE2 trên những sản phụ thiểu ối tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội”, với
2 mục tiêu sau:
1. Đánh giá khả năng khởi phát chuyển dạ của PGE2 đối với thai thiểu
ối tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ 4/2012 – 7/2012.
2. Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả khởi phát chuyển dạ của
PGE2 đối với thai thiểu ối.
6
Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN VỀ THIỂU ỐI
1.1.1. Sinh lý nước ối
Nước ối là một dịch sinh học đóng vai trò đặc biệt quan trọng đối với sự
sống và phát triển của thai trong tử cung. [4], [6]
Nguồn gốc: Buồng ối là khoang đầu tiên xuất hiên trong phôi [29]. Phelan
cho rằng buồng ối xuất hiện ở ngày thứ 11 đến 12 sau khi thụ tinh [39]. Khi
hình thành, buồng ối chứa đầy dịch trong mà nguồn gốc có thể là từ huyết
thanh người mẹ, đó là nước ối [39].
Thành phần: Nồng độ và thành phần cấu tạo nước ối thay đổi theo từng tác
giả và tuổi thai. Dịch ối xuất phát từ ba nguồn chính: huyết thanh mẹ, huyết
thanh thai và các sản phẩm bài tiết của thai gồm: nước, protein, lipid, chất
khoáng, acid amin, hormon, vitamin, kháng thể và tế bào [6].
Luân chuyển và điều hòa: Nước ối luôn luôn có sự luân chuyển đi vào và đi
ra khỏi buồng ối [36]. Nguồn gốc tạo nước ối và quá trình tiêu nước ối thay
đổi theo tuổi thai:
Thận thai nhi: Nước tiểu ghi nhận ở bàng quang thai nhi vào đầu tuần thứ
11. Tốc độ sản xuất nước tiểu tăng dần theo tuổi thai. Khi thai 10 tuần mỗi
giờ sinh ra 0,6ml nước tiểu [16]. Khi thai 30 tuần, mỗi giờ sinh 9,6ml nước
tiểu. Thai 40 tuần lượng nước tiểu tăng lên 27,3ml/giờ và giảm xuống một
chút khi thai 42 tuần (24ml/giờ). Ở nửa sau thai kỳ, mỗi ngày thai sản xuất
lượng nước tiểu bằng khoảng từ 20% đến 30% trọng lượng của thai [40].
Phổi thai nhi:. Phổi có hoạt động chế tiết mạnh hơn nhiều so với hấp thu nên
phổi đã tham gia vào quá trình tạo nước ối. Phổi thai chỉ tham gia tạo nước ối
7
từ sau 20 tuần. Mỗi ngày phổi thai chế tiết một lượng dịch bằng khoảng 10%
trọng lượng của thai [17].
Da thai nhi: Trong 20 tuần đầu tiên, da thai cho nước, natri, chlo, urê và
creatinin tự do đi qua theo cơ chế thụ động. Sau 20 tuần, tuyến mồ hôi tham
gia tạo nước ối với một lượng đáng kể [16].

Cơ quan tiêu hoá: Thai uống nước ối vào dạ dày từ sau tuần thứ 14 [16]. Mỗi
ngày thai uống từ 210ml – 760ml. Lượng nước ối được thai uống vào tăng
dần theo tuổi thai, đạt mức tối đa là 1006ml/ngày khi thai 40 tuần [17].
Mức độ uống nước ối khác nhau tuỳ theo tình trạng thai [33].
Màng ối: Màng ối là màng xốp có tính chất bán thấm đối với nước, các chất
điện giải, urê, glucose, creatinin, protein. Nước ối đi qua màng ối theo cơ chế thụ
động, với chiều từ buồng ối vào cơ thể mẹ lưu lượng khoảng 100ml/24giờ [19].
Dây rốn: Hiện tượng thấm nước và các chất sinh học của dây rốn chỉ thực sự
diễn ra từ tuần thứ 18 [16]. Khi thai đủ tháng, có 50ml nước được trao đổi qua
dây rốn trong 24 giờ.
Mann và cộng sự chứng minh con đường trao đổi nước ối qua da thai, dây
rốn, màng ối phần bánh rau tăng dần theo tuổi thai và đạt 393ml/ngày khi thai 40
tuần [33].
Tính chất nước ối [1], [4]: Nước ối là một dịch sinh học:
- Màu sắc: nước ối màu trắng trong những tháng đầu, nửa cuối thai kỳ
trở nên hơi đục do lẫn chất gây, tế bào thượng bì, chất bã…
- Hơi nhớt. Tỷ trọng 1001. Hơi kiềm: pH từ 7,1 – 7,3.
- Mùi tanh nồng.
Trong đó:
- 97% là nước, 2-3% là muối khoáng và chất hoà tan.
- Chất vô cơ: Na+, K+, Mg++, Ca++.
- Chất hữu cơ: Protein, glucose, lipid, các hormone.
8
Vai trò sinh lý của nước ối [6]
Vai trò bảo vệ:
- Nước ối như một hệ chống đỡ, tránh các chấn thương từ bên ngoài.
- Giúp cho thai nhi không dính vào màng ối
- Giúp cho thai dễ dàng cử động.
- Tránh chén ép và làm khô dây rốn.
- Kìm hãm vi khuẩn phát triển

Vai trò chuyển hóa và điều nhiệt
- Môi trường dinh dưỡng và bài tiết
- Duy trì thân nhiệt
Vai trò sản khoa
- Dễ dàng bình chỉnh ngôi
- Hình thành đầu ối, giúp cổ tử cung xóa, mở dễ dàng.
Thể tích ối: Thể tích nước ối tăng một cách nhanh chóng theo tuổi thai, từ thể
tích trung bình 60ml ở tuần thứ 12 lên đến 980ml ở tuần thứ 36. Sau đó nước
ối giảm dần khi gần đến ngày sinh. Ở tuần 40 lượng nước ối trung bình
800ml, sau tuần 40 lượng nước ối là 250ml [12], [40].
1.1.2. Thiểu ối
1.1.2.1. Định nghĩa
Định nghĩa thiểu ối chưa hoàn toàn thống nhất. Có nhiều giới hạn thiểu
ối khác nhau tuỳ theo từng tác giả. Theo Phan Trường Duyệt và Nguyễn Đức
Hinh, thiểu ối là lượng nước ối giảm so với lượng nước ối bình thường tính
theo tuổi thai và ở dưới đường percentile thứ 5 [14], [6]. Phelan (1987) cho
rằng thiểu ối là khi CSO dưới 50mm [39]. Theo Magann, thiểu ối là khi TTO
dưới 500ml [32].
9
1.1.2.2. Tỷ lệ thiểu ối
Tỷ lệ thiểu ối thay đổi tuỳ theo từng tác giả, tiêu chuẩn chẩn đoán, đối
tượng nghiên cứu, phương pháp xác định thăm dò. Theo Hill và cộng sự
(1983) tỷ lệ thiểu ối là 0,43% [25]. Theo Shaw (1997), Divon (1995) tỷ lệ này
là 10% [21]. Theo Phan Trường Duyệt (1999) và Richard (1991), tỷ lệ thiểu ối
từ 0,4 – 3,9% [14] và theo Triệu Thuý Hường (2002), tỷ lệ thiểu ối là 4,07%
[15].
1.1.2.3. Các nguyên nhân gây thiểu ối
Thai bất thường: Thường gặp nhất là bất thường hệ tiết niệu, chiếm 1/3 các
trường hợp thiểu ối [23].
- Bất thường về thận: không có thận một hoặc hai bên. Theo Bastid và

cộng sự (1986) thấy 4,4% trường hợp thiểu ối nặng không có thận hai bên.
- Loạn sản nang thận (polykystose) chiếm 34% các trường hợp thiểu ối
theo Newbould (1990) [35].
- Tắc nghẽn đường tiết niệu [23].
- Bất thường về bộ nhiễm sắc thể: Thường gặp là bất thường nhiễm sắc
thể 13, 18, 21 hay hội chứng Turner
Suy thai mạn tính: Khi thai bị thiếu máu sẽ dẫn đến hiện tượng phân phối lại
tuần hoàn của thai: não và tim được ưu tiên cung cấp máu, các cơ quan khác
bị giảm tưới máu (da, phổi…) và sự bài niệu bị giảm mạnh [22].
Trong suy thai mạn tính, nguyên nhân thường gặp là: Suy tuần hoàn tử
cung rau (thai phụ bị THA, TSG nặng, dị dạng hoặc thiểu sản tử cung, u mạch
màng đệm rau). Thai đa dị tật, bất thường nhiễm sắc thể, nhiễm khuẩn. Hội
chứng cho nhận trong song thai…
Có nhiều định nghĩa về thai kém phát triển trong tử cung được đưa ra,
nhưng phần lớn đều chấp nhận là trọng lượng thai nhỏ hơn đường thứ 10
percentil của tuổi thai.
10
Do mẹ dùng một số thuốc điều trị trong quá trình mang thai: Hai nhóm
thuốc chính được xác định là có liên quan đến giảm thể tích dịch ối là nhóm
thuốc ức chế men chuyển (ACE) và nhóm ức chế tăng tổng hợp PG.
Thai quá ngày sinh:
Khi thai quá ngày sinh (> 42tuần), thiểu ối thường xuất hiện, tỷ lệ mắc
bệnh và tử vong chu sinh cao. Phelan cho rằng TTO giảm 10% mỗi tuần khi
tuổi thai từ 37 đến 41 tuần và giảm 33% khi thai già [39].
Trong thai già tháng, bánh rau có hiện tượng lão hoá làm giảm khả
năng cung cấp oxy và chất dinh dưỡng cho thai trong khi nhu cầu của thai
ngày càng tăng, thai buộc phải thích nghi với tình trạng thiếu oxy bằng cách
phân bố lại tuần hoàn, ưu tiên cung cấp máu cho tim và não, giảm cấp máu
đến các cơ quan khác trong đó có hai thận dẫn đến giảm TTO [6].
Do vỡ màng ối hoặc rỉ ối.

Không rõ nguyên nhân: Chiếm khoảng 30% các trường hợp thiểu ối [22].
1.1.2.4. Hậu quả của thiểu ối đối với thai nhi.
Thiểu ối làm tăng tỷ lệ bệnh tật, tỷ lệ tử vong chu sinh, tăng tỷ lệ ngôi thai
bất thường và tỷ lệ mổ lấy thai [18].
Phân su trong nước ối:
Khi TTO giảm, dây rốn sẽ bị chèn ép, giảm chức năng bánh rau, làm
giảm cung cấp oxy và chất dinh dưỡng cho thai. Khi cung cấp oxy giảm kéo
dài sẽ phân bố lại tuần hoàn thai nhi: tim và não được ưu tiên, giảm cung cấp
cho da, ruột dẫn đến tăng nhu động ruột gây tống phân su ra buồng ối.
Tỷ lệ phân su trong nước ối ở thai phụ thiểu ối khá cao. Theo Mercer
và cộng sự (1984) thấy tỷ lệ này là 17%. Lin (1990) thấy 25% [30] và Golan
(1994) là 29,1% [24]. Theo Nguyễn Duy Tài nghiên cứu 100 thai phụ thiểu ối tại
bệnh viện Hùng Vương từ 3/2001 đến tháng 8/2001 thấy tỷ lệ phân su trong nước
ối là 12 % [7].
11
Sự giảm nhịp tim thai : xuất hiện từ 10 – 20% số thai phụ bị thiểu ối [22].
Hội chứng Clifford :
Khi thể tích ối giảm kéo dài phân phối lại tuần hoàn. Da, ruột và các cơ
quan ngoại vi giảm tưới máu, giảm cung cấp các chất dinh dưỡng và oxy nên
da có hiện tượng bong da, teo lớp mỡ dưới da, giảm khối lượng cơ [1].
Chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh ở phút thứ 5 sau đẻ < 7 điểm
Tình trạng trẻ sơ sinh ngạt ở thai phụ thiểu ối cao hơn so với nhóm
chứng. Theo Chauhan và cộng sự (1999) chỉ số Apgar ở phút thứ 5 < 7 điểm
của những trẻ được sinh ra từ người mẹ thiểu ối là 5,2%. Tỷ lệ này theo Lin
và cộng sự (1990) là 13% [30] và Golan (1994) là 11,5% [24].
Trẻ sơ sinh bị bệnh :
Tỷ lệ trẻ sơ sinh bị bệnh khi thiểu ối cao hơn nhóm chứng. Theo
Chamberlin (1984), thiểu ối trung bình tỷ lệ trẻ sơ sinh bị bệnh là 2,5%, thiểu ối
nặng là 9,4%, trong khi đó nhóm chứng tỷ lệ trẻ sơ sinh bị bệnh chỉ chiếm
0,54%.

Theo Fournet, trong các biến chứng của trẻ sơ sinh thì thiểu sản phổi là
nặng nhất, tiên lượng thường rất xấu và để lại di chứng. Ngoài ra có thể gặp
các bất thường do sự nén cơ học: khoèo chân, tay, cứng khớp
Tử vong chu sinh
Theo một số nghiên cứu, tỷ lệ tử vong chu sinh ở những trẻ sinh ra từ
thai phụ thiểu ối cao hơn so với nhóm chứng. Theo Casey (2000), tỷ lệ tử
vong ngay sau đẻ của nhóm thiểu ối là 1,4%, tỷ lệ tử vong chu sinh là 5 %.
Theo Curdy (1993) tỷ lệ tử vong chu sinh ở nhóm trẻ sinh ra từ thai phụ thiểu
ối là 4 – 14% [40]. Tác giả Mercer và cộng sự (1984) cho rằng tỷ lệ tử vong chu
sinh ở nhóm bệnh cao gấp 6 lần so với nhóm chứng.
12
1.1.2.5. Chẩn đoán thiểu ối
Lâm sàng [14]
- Chiều cao tử cung nhỏ hơn so với tuổi thai, vòng bụng nhỏ.
- Thai cử động kém.
- Khám dễ sờ thấy các phần thai, không thấy dấu hiệu bập bềnh thai.
Phương pháp siêu âm để đánh giá thể tích nước ối:
Phương pháp đo độ sâu tối đa nước ối:
Năm 1981, tác giả Hill, Manning và Platt đề xuất phương pháp đo độ
sâu tối đa nước ối. Đó là khoảng cách của vùng nước ối lớn nhất. Thường đo
ở khu vực chi hoặc gáy của thai. Thiểu ối khi độ sâu tối đa dưới 1cm [25].
Phương pháp đo chỉ số ối (CSO):
Năm 1987, Phelan mô tả kỹ thuật đo CSO. CSO là tổng độ sâu tối đa
nước ối ở 4 góc của tử cung. Theo tác giả, CSO bình thường là từ 50mm đến
200mm, dưới 50mm là thiểu ối [39].
Tác giả Phan Trường Duyệt đã sử dụng phương pháp đo khoảng ối
rộng nhất tại 4 vùng thăm dò trên rốn phải, trái, dưới rốn phải, trái, rồi chia 4
để có số đo trung bình [25]. Số trung bình ối (TBO) ≤7mm là hết ối, từ 7 -
10mm là thiểu ối, từ 10 - 15mm là ối giảm. TBO trên 15mm là ối bình thường.
Phương pháp đo hai kích thước nước ối: ít sử dụng.

1.1.2.6. Thái độ xử trí
Khi TTO giảm ở bất kỳ tuổi thai nào cũng cần siêu âm kiểm tra tìm các
bất thường về thai một cách hệ thống, đặc biệt là bất thường về hệ thống tiết
niệu. Tuỳ theo mức độ thiểu ối và tuổi thai và nguyên nhân mà có các xử trí
khác nhau.
13
Siêu âm để đánh giá thể tích nước ối:
Hiện nay phương pháp đo CSO (đo tổng độ sâu tối đa nước ối ở 4 góc
của tử cung gồm trên rốn phải, trái, dưới rốn phải, trái) được áp dụng nhiều
hơn do độ nhạy, độ đặc hiệu cao hơn trong việc đánh giá TTO [14], [34].
Theo dõi nhịp tim thai bằng Monitor sản khoa [13]
Năm 1966, Hammocher lần đầu tiên trình bày lợi ích lâm sàng của việc
nghiên cứu các biến động của nhịp tim thai bằng Monitoring sản khoa [1].
Test không tác động (NST: Non-stress test): [1]
Ghi lại nhịp tim thai khi không có CCTC nhằm khảo sát đáp ứng tăng
nhịp tim thai sau các cử động của thai. Thời gian thực hiện tối thiểu là 30
phút.
Test không tác động gọi là có đáp ứng nếu trong 20 phút theo dõi có ít
nhất 2-5 cử động thai và tiếp theo mỗi cử động thai là một đáp ứng tăng nhịp
tim thai, trường hợp ngược lại thì gọi là test không đáp ứng.
Test tác động (Stresse test): [1]
Test này đánh giá khả năng chịu đựng của thai khi giảm tưới máu tử
cung – rau do CCTC gây ra. Thường dùng kích thích núm vú hoặc Oxytocin
để gây CCTC. Test dương tính khi xuất hiện nhịp tim thai chậm muộn (Dip
II) thường xuyên. Kết quả âm tính khi nhịp tim thai không thay đổi về tần số
và biên độ. Kết quả nghi ngờ khi thỉnh thoảng mới xuất hiện nhịp tim thai
chậm muộn.
Ý nghĩa của test không tác động và test tác động:
Các test này đánh giá khả năng của thai nhi chống lại tình trạng giảm
tưới máu tử cung – rau do CCTC gây ra, cũng như tiên lượng khả năng chịu

đựng một cuộc chuyển dạ đường âm đạo.
14
Phương pháp gây chuyển dạ
Cổ tử cung thuận lợi: Khi cổ tử cung thuận lợi là khi chỉ số Bishop > 6, thì
kích thích cơn co tử cung bằng bấm ối và truyền oxytocin
Cổ tử cung không thuận lợi: Khi cổ tử cung không thuận lợi có thể khởi phát
chuyển dạ bằng sử dụng PGE1 ngậm má hoặc đặt túi cùng sau âm đạo với
liều 50μg, hoặc dùng PGE2 đặt trong ống cổ tử cung. Có thể lặp lại sau 6 giờ.
Mổ lấy thai:
Phẫu thuật để lấy thai, rau và màng ối qua một vết mổ thành tử cung:
- Có chống chỉ định khởi phát chuyển dạ.
- Khởi phát chuyển dạ bằng thuốc không kết quả.
- Thai suy trong chuyển dạ.
- Test có tác động dương tính.
1.2. TỔNG QUAN VỀ KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ
1.2.1. Sinh lý chuyển dạ
1.2.1.1. Khái niệm
Chuyển dạ là một quá trình sinh lý phức tạp mà kết quả là thai và rau
được đưa ra khỏi buồng tử cung qua đường âm đạo. Cơn co tử cung (CCTC)
là động lực của cuộc chuyển dạ, tạo nên hiện tượng xóa mở cổ tử cung
(CTC), thành lập đoạn dưới, làm thay đổi đáy chậu, đồng thời đẩy thai và rau
từ buồng tử cung ra ngoài [3].
1.2.1.2. Các giai đoạn của một cuộc chuyển dạ
- Giai đoạn 1: (giai đoạn xóa mở CTC) tính từ khi bắt đầu chuyển dạ tới
khi CTC mở hết, giai đoạn này được chia làm hai giai đoạn nhỏ:
+ Giai đoạn tiềm tàng (giai đoạn 1a): cổ tử cung mở dưới 4 cm.
+ Giai đoạn tích cực (giai đoạn 1b): cổ tử cung mở từ 4-10 cm.
15
- Giai đoạn 2: (giai đoạn sổ thai) tính từ khi CTC mở hết đến khi thai sổ.
- Giai đoạn 3: (giai đoạn sổ rau) tính từ khi thai sổ ra ngoài đến khi rau

bong và sổ hoàn toàn ra ngoài cùng màng rau.
Thời gian chuyển dạ trung bình ở sản phụ con so từ 16 đến 24 giờ, ở sản
phụ con rạ thời gian chuyển dạ ngắn hơn, trung bình từ 8 đến 12 giờ. Các
cuộc chuyển dạ quá 24 giờ gọi là chuyển dạ kéo dài [3].
1.2.1.3. Cơ chế chuyển dạ
Đến nay cơ chế phát sinh chuyển dạ còn chưa được hiểu biết rõ ràng và
đầy đủ. Có một số giả thuyết được đa số chấp nhận [3].
Prostaglandin (PG): Nồng độ PGF2 và PGE tăng dần trong quá trình thai
nghén và đạt tới giá trị cao trong nước ối, màng rụng và trong CTC vào lúc
bắt đầu chuyển dạ. Các PG có tác dụng giãn các mạch máu nhỏ của CTC,
cắt các chuỗi collagen, làm tăng hyaluronic acid dẫn đến thay đổi chất nền
CTC, kết quả CTC mềm hơn, ngắn dần và dễ giãn nở.
Estrogen và progesteron
Trong quá trình thai nghén, estrogen làm tăng tính bị kích thích và tăng
tốc độ lan truyền của hoạt động điện cơ của các sợi cơ trơn TC. Cơ TC trở
nên mẫn cảm hơn với các tác nhân gây co. Ngoài ra, estrogen làm tăng sự
phát triển của lớp cơ tử cung và làm thuận lợi cho việc tổng hợp các PG.
Progesteron có tác dụng làm giảm co bóp của cơ tử cung. Nồng độ
progesteron giảm ở cuối thời kỳ thai nghén, làm thay đổi tỷ lệ estrogen/
progesteron là tác nhân gây chuyển dạ.
Vai trò của oxytocin và vasopressin: Khi chuyển dạ, oxytocin tăng tiết ở
vùng hạ não, xuống thuỳ sau tuyến yên theo các sợi dây thần kinh. Các đỉnh
liên tiếp nhau của oxytocin có tần số tăng lên trong quá trình chuyển dạ và đạt
mức tối đa khi rặn đẻ.
16
Các yếu tố khác: Sự căng giãn quá mức của cơ tử cung, thai bất thường (thai
vô sọ, rối loạn chức năng tuyến thượng thận ), nhiễm khuẩn cũng liên quan
đến chuyển dạ.
1.2.1.4. Động lực của cuộc chuyển dạ: là CCTC.
- CCTC giúp thành lập đoạn dưới TC, làm xóa, mở CTC.

- CCTC tạo áp lực để đẩy thai nhi từ trong TC ra ngoài.
- CCTC tạo áp lực để thành lập đầu ối, sau khi sổ thai thì làm cho rau
bong và đẩy rau cùng màng rau sổ ra ngoài [3].
1.2.1.5. CCTC và bất thường của CCTC trong chuyển dạ
Đặc điểm của CCTC trong chuyển dạ:
Khi có thai: tử cung có những cơn co nhẹ. Ở những tháng cuối gọi là
cơn co Braxton - Hicks có đặc điểm là áp lực của cơn co này từ 3-15 mmHg,
khoảng cách giữa các cơn co dài và không gây đau.
Khi chuyển dạ: CCTC xuất hiện tự động ngoài ý muốn của sản phụ,
thường xuất phát từ một điểm ở góc tử cung, sau đó lan tỏa khắp thân tử cung.
CCTC gây đau. CCTC nhịp nhàng, đều đặn, tăng dần về tần số, cường độ và
thời gian co. Áp suất trong buồng TC thay đổi theo trạng thái co.
Những bất thường của cơn co tử cung trong chuyển dạ
- CCTC tăng: thời gian kéo dài, biên độ cơn co mạnh, khoảng cách giữa
2 cơn co ngắn, trương lực cơ bản cơ TC tăng, làm hiệu lực của cơn co giảm.
- CCTC giảm: thời gian ngắn, khoảng cách 2 cơn co dài, cường độ nhẹ.
- CCTC không đồng bộ: không đồng đều về cường độ, tần số và khoảng
cách của các cơn co, làm rối loạn mối tương quan của CCTC với độ mở CTC.
17
1.2.2. Khởi phát chuyển dạ
1.2.2.1. Khái niệm
Khởi phát chuyển dạ là tạo ra những CCTC nhằm gây xóa mở CTC, sổ
thai, với mong muốn sinh thai qua đường âm đạo và có khả năng nuôi sống.
(WHO 2010).
Thành công của khởi phát chuyển dạ khi CTC mở > 3cm hoặc kết thúc
chuyển dạ giai đoạn 1b sau 8h đối với con so và sau 4h đối với con rạ.
1.2.2.2. Khởi phát chuyển dạ cơ học
Tách màng ối: tách màng ối ra khỏi đoạn dưới TC bằng ngón tay, gây
khởi phát chuyển dạ. CCTC sẽ xuất hiện nhờ giải phóng các PG nội sinh sau
khi tách màng ối [3]. Ngày nay phương pháp này rất hiếm khi được sử dụng.

Bấm ối: Bấm ối để khởi phát chuyển dạ được Thomas Denman mô tả cách
đây khoảng 200 năm. Bấm ối chỉ có hiệu quả khi CTC thuận lợi. Tuy nhiên, thời
gian chuyển dạ kéo dài dễ nhiễm khuẩn. Từ năm 1971, Patterson đã thấy có
15% con rạ, 22% con so không khởi phát chuyển dạ sau bấm ối 24 giờ. Vì
vậy, ngày nay bấm ối thường kết hợp với truyền oxytocin tĩnh mạch.
Làm tăng thể tích buồng ối
- Phương pháp Aburel: bơm 200 ml huyết thanh mặn 20% vào buồng ối.
Phương pháp này ngày nay đã bỏ vì nguy hiểm và hiệu quả không cao.
- Phương pháp Kovac’s: bơm huyết thanh mặn vào khoang ngoài màng
ối. Kết quả thai ra chậm, tỷ lệ phải can thiệp để lấy thai ra cao.
- Phương pháp đặt túi nước (Kovac’s cải tiến): dùng túi cao su quấn vào
ống Nelaton đặt vào khoang ngoài màng ối. Sau đó bơm bóng cao su bằng
một lượng từ 300 đến 500ml dung dịch huyết thanh mặn, túi nước được rút ra
sau 12 giờ. Hiện nay phương pháp này ít sử dụng [13].
18
1.2.2.3. Khởi phát chuyển dạ bằng thuốc
Oxytocin: Oxytocin được Du Vigneaud phát hiện năm 1953, đoạt giải Nobel
hóa học 1955. Oxytocin tổng hợp hoạt động giống oxytocin tự nhiên: tác
dụng tăng co bóp tử cung, tăng trương lực cơ. Đây là thuốc được dùng phổ
biến để gây chuyển dạ [9], [10].
Đối kháng Receptor: Đối kháng progesteron thông qua tranh chấp receptor.
Thường gây sảy thai nội khoa khi tuổi thai dưới 56 ngày vô kinh.
Prostaglandin: PG được phát hiện từ 1913 nhưng hiện nay chỉ có PG tự
nhiên hoặc chất tổng hợp tương tự PGE2, PGF2α được RCOG, ACOG công
nhận để gây khởi phát chuyển dạ.
1.3. PROSTAGLANDIN E2
1.3.1. Đại cương về prostaglandin
1.3.1.1. Nguồn gốc
Năm 1913 Batter và Boulet nhận thấy tinh chất tuyến tiền liệt có thể
gây hạ huyết áp chó. Đến năm 1930 Kurzrok và Lieb ghi nhận tinh dịch làm

co thắt cơ TC. Năm 1935, Von Euler đã phân lập được PG và đến năm 1957
Bergstran và Jan Sjowell phân lập được PGE1 và PGE2. Năm 1963, cấu trúc
của chúng đã được xác định. Năm 1982, Sune K.Bergstrom, Bengt
I.Samuelsson và John R.Vane cùng nhận giải thưởng Nobel sinh hóa và y học
cho công trình nghiên cứu về PG.
Hiện nay, Dinoprostone, bản chất là PGE2 – biệt dược: Cerviprime gel,
tổng hợp bởi tập đoàn AstraZeneca (India), được đưa vào ứng dụng trong lâm
sàng sản khoa ở hầu hết các trường hợp có chỉ định đình chỉ thai nghén.
1.3.1.2. Cấu trúc hoá học và phân loại
PG có cấu trúc cơ bản là một phân tử acid béo chưa no, có 20 nguyên
tử carbon gồm một vòng năm cạnh và hai chuỗi nhánh. Hiện nay, đã các định
19
được 09 nhóm PG được đặt tên từ A đến I phụ thuộc vào cấu trúc vòng
carbon (trừ hai nhóm được phát hiện đầu tiên là E và F).
1.3.1.3. Sinh tổng hợp
PG được tổng hợp tại màng tế bào. Dưới tác dụng của phospholipase,
phospholipids màng sẽ giải phóng ra các acid béo tự do không bão hoà chứa
20 nguyên tử carbon là những tiền chất của PG. Do tác động của enzym
cyclooxygenase, các tiền chất hình thành 5 vòng carbon, tạo nên PG. Ở phụ
nữ có thai, PG được tổng hợp ở màng rụng và chịu ảnh hưởng của các
hormon sinh dục.
1.3.1.4. Chuyển hoá, thải trừ, hấp thu
PG bị oxy hoá tại vị trí C15 tạo thành 15 ceto-PG không có hoạt tính sinh
học. Khoảng 90% sản phẩm chuyển hoá của PG được bài tiết qua nước tiểu.
Các PG được tổng hợp tại mô, nồng độ rất thấp nhưng phạm vi tác dụng
rộng.
1.3.1.5. Tác dụng dược lý
- Gây viêm và gây đau: PGE2 làm giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch
gây viêm và đau. PGF1 gây đau xuất hiện chậm nhưng kéo dài. PG I1 gây đau
xuất hiện nhanh nhưng nhanh hết.

- Trên tiêu hóa: PG E1 làm giảm tiết dịch vị, làm tăng nhu động ruột. PG
E2 gây nôn và rối loạn tiêu hóa.
- Trên thành mạch: PGE và A gây giãn mạch nhỏ, làm đỏ mặt, nhức đầu,
hạ huyết áp. PG E1 cũng làm tăng tính thấm thành mạch
- Trên hô hấp: PGF làm co phế quản, PGE1 làm giãn.
- Trên tử cung: PGF làm tăng co bóp tử cung. PGE co bóp tử cung mạnh
hơn PGF 10 lần. PG E2 và F2α được dùng trong lâm sàng để gây sảy thai và
khởi phát chuyển dạ.
20
- PG E1 tác dụng ở vùng đồi thị như một chất trung gian gây sốt.
1.3.2. Dinoprostone (Prostaglandin E2)
Tên khoa học: 11α, 15-dihydroxy-9-oxo-prosta-5Z, acid 13E-dien-1-OIC.
Công thức phân tử: C20H32O5. Trọng lượng phân tử: 352,5.
Chế phẩm: Cerviprime Gel (Dinoprostone Gel 0,5mg), có bản chất là
PGE2, đóng vai trò quan trọng làm thay đổi cấu trúc và sinh hóa phức tạp liên
quan đến sự chín muồi cổ tử cung. Khi đưa cerviprime gel vào trong ống cổ
tử cung sẽ tạo ra các tác động đặc hiệu tại chỗ biểu hiện bằng các thay đổi dẫn
đến giãn và xóa mở cổ tử cung.
Chỉ định : Cerviprime được sử dụng để khởi phát chuyển dạ, tạo chín muồi
và giãn nở CTC ở phụ nữ mang thai với đặc điểm khởi phát chuyển dạ không
thuận lợi như chỉ số Bishop thấp.
Chống chỉ định :
- Sản phụ quá mẫn cảm với PG.
- Bất tương xứng thai - khung chậu mẹ.
- Ngôi bất thường, rau tiền đạo, u tiền đạo.
- Tử cung có sẹo mổ cũ, tử cung dị dạng.
- Sản phụ mắc các bệnh toàn thân.
- Cấp cứu sản khoa khi mà tỷ số giữa lợi ích / nguy cơ cho thai nhi hoặc
thai phụ ưu tiên cho chỉ định phẫu thuật (suy thai ).
Tác dụng phụ : Tần suất xuất hiện và mức độ nặng của các tác dụng phụ khi

dùng cerviprime phụ thuộc vào liều dùng và đường dùng. Tác dụng phụ với
dinoprostone được ghi nhận thường nhất là buồn nôn, và tiêu chảy.
Dạng trình bày : Hộp một bơm tiêm có sẵn thuốc 3g Cerviprime gel (2,5ml)
chứa 0,5mg Dinoprostone và một Catheter để đưa thuốc vào ống CTC.
Liều lượng và cách sử dụng : Sử dụng Catheter có trong hộp thuốc để bơm
toàn bộ thuốc trong bơm tiêm vào lỗ trong CTC.
21
1.4. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG DINOPROSTONE TRONG
SẢN PHỤ KHOA
Năm 1987, M.L.Noah và các cộng sự nghiên cứu tác dụng làm chín muồi
CTC của PGE2 trên 820 thai phụ tham gia nghiên cứu, được chia làm 2 nhóm.
Nhóm sử dụng PGE2 có 416 bệnh nhân, với tiêu chuẩn là chỉ số Bishop < 5, sử
dụng tối đa 3 liều. Nhóm còn lại gồm 404 bệnh nhân theo dõi chuyển dạ tự nhiên
và sau 12 giờ truyền Oxytocin. Kết quả tỷ lệ thành công giai đoạn I ở nhóm sử
dụng PGE2 là 83 %, nhóm không sử dụng PGE2 chỉ là 58%. Tỷ lệ đẻ đường âm
đạo ở nhóm sử dụng PGE2 là 78%, nhóm không sử dụng PGE2 là 57% [31].
Theo Paul Bernstein (1991) nghiên cứu tác dụng của PG E2 trong việc
làm chín muồi CTC và gây chuyển dạ đẻ. Có 203 sản phụ tham gia nghiên
cứu. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân là thai ≥ 36 tuần, chỉ số Bishop trước sử
dụng thuốc ≤ 4, không tổn thương màng ối, không có tiền sử phẫu thuật sản
phụ khoa trước đó. Tỷ lệ thành công là 85% [38].
Theo Warke HS và các cộng sự (1999) nghiên cứu về tác dụng của
PGE2 trên 75 sản phụ có CTC không thuận lợi. Kết quả là thời gian trung
bình từ khi bơm thuốc đến khi CTC mở hết 3 cm là 10,34 giờ. Tỷ lệ đẻ qua
đường âm đạo là 81,33% [42].
Himangi S. Warke ( India) - 1999, nghiên cứu sử dụng Dinoprostone
gel bơm ống CTC gây khởi phát chuyển dạ trên 75 thai phụ có thai kỳ ≥ 35
tuần, chỉ số Bishop ≤ 3. Kết quả chỉ số Bishop tăng 2 điểm sau 6h đầu, tăng 7
điểm sau 12h, 92% thai phụ chuyển dạ, 81,3% trường hợp sinh đường âm
đạo, 8% trường hợp dùng 2 liều Cerviprime [26].

22
Nguyễn Mạnh Trí (BVPSHN) - 2010, nghiên cứu sử dụng Cerviprim
gel cho 92 trường hợp, kết quả 89% trường hợp chuyển dạ, 11% mổ lấy thai
do các lý do sản khoa khác [8].
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu là các thai phụ được chẩn đoán thiểu ối có chỉ
định gây khởi phát chuyển dạ tại BVPSHN từ tháng 4/2012 đến tháng 7/2012.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng
- Tuổi thai ≥ 36 tuần, đã được chẩn đoán thiểu ối.
+ Thai từ 36 – 40 tuần : CSO ≤ 40
+ Thai ≥ 41 tuần : CSO ≤ 60
- Một thai, ngôi chỏm, thai sống.
- Chưa có dấu hiệu chuyển dạ.
- Không có dấu hiệu suy thai.
- Đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Thai phụ được xác định không có cơ chế đẻ đường âm đạo: Bất tương
xứng thai – khung chậu, khung chậu bất thường, TC bất thường (dị
dạng…), ngôi bất thường, rau tiền đạo, u tiền đạo, suy thai…
- Thai phụ có chỉ định đình chỉ thai nghén vì OVN, OVS, rỉ ối.
23
- Thai phụ có chống chỉ định dùng PG: mẫn cảm với PG, bệnh nội
khoa…
- Thai chết lưu, thai dị dạng.
- Sản phụ không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả - tiến cứu.

2.2.2. Cỡ mẫu
Công thức: n = Z
2
(1-
α
/2)
2
).(
)1(
p
pp
ε
−
Trong đó:
+ n : cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu.
+ α : mức ý nghĩa thống kê.
+ p : tỷ lệ thành công của nghiên cứu sử dụng Cerviprime gel KPCD.
+ ε : khoảng sai lệch tương đối.
+
( )
2
2/1
Z
α−
: hệ số tin cậy.
Các tham số được chọn như sau:
+ α = 0,05.
+ Z = 1,96.
+ ε = 0,1.
+ p = 0,85 (Tỷ lệ thành công của Paul Bernstain)

Thay vào công thức ta được:
24
79,67
)85,01,0(
)85,01(85,0
96,1
2
2
=
×
−
×=
n
Kết quả làm tròn: n ≥ 68.
Chọn cỡ mẫu lý thuyết là 70 sản phụ thai thiểu ối.
2.2.3.Cách thức tiến hành: Nghiên cứu được tiến hành theo các bước sau:
2.2.3.1. Tiếp nhận ĐTNC.
1. Tiếp nhận đối tượng nghiên cứu tại Phòng khám:
- Khám toàn thân, bệnh nội khoa, ngoại khoa.
- Khám sản khoa: khám bụng (xác định ngôi, ước lượng trọng lượng
thai…), khám âm đạo (xác định tình trạng chuyển dạ, tình trạng ối…)
- Nghe tim thai.
- Khai thác hồ sơ bệnh án.
- Yêu cầu xét nghiệm.
- Kiểm tra kết quả siêu âm, xét nghiệm.
- Trên cơ sở khám lâm sàng, kết quả siêu âm, xét nghiệm:
+ Xác định chưa có dấu hiệu chuyển dạ.
+ Loại trừ tình trạng OVN, OVS, rỉ ối.
+ Loại trừ chống chỉ định: thai to, ngôi bất thường, TC dị dạng…
+ Loại trừ tình trạng suy thai.

2. Chuyển theo dõi tại khoa Sản bệnh.
25