GIÁO ÁN GÂY MÊ TRONG SẢN KHOA

Gây mê trong sản khoa
Kỹ thuật vô cảm trong sản khoa phải đạt các yêu cầu :
1. Nhanh, hiệu quả, giảm đau an toàn trong mọi giai đoạn của chuyển dạ
2. Không có ảnh hưởng xấu đến dấu hiệu sinh tồn của sản phụ
3. Không có ảnh hưởng xấu đến dấu hiệu sinh tồn cũng như tiến trình chuyển dạ của
bé
4. Không ngăn cản chuyển dạ bình thường
5. Phương pháp vô cảm phải đủ linh hoạt khi cần cho mổ sanh cấp cứu hay các thủ
thuật xâm lấn khác như bóc nhau bằng tay
Tần suất gây mê toàn diện để mổ lấy thai rất khác nhau giữa các bệnh viện. Vài yếu tố
ảnh hưỡng đến gây mê toàn diện :
1. Phương pháp giảm đau chuyển dạ : áp dụng tê ngoài màng cứng rộng rãi làm giảm
việc gây mê toàn diện để mổ lấy thai
2. Quần thể bệnh nhân: các trung tâm sản khoa lớn có nhiều nguy cơ tiếp nhận thai bị
stress hay mổ cấp cứu gấp có thể dùng gây mê toàn diện hơn
3. Do phương pháp thực hành của bác sĩ gây mê và sản khoa

Chỉ định
1. Trong thực hành hiện nay, gây mê toàn diện chỉ dành cho các trường hợp hạn chế.
Bệnh kèm theo của mẹ làm chống chỉ định gây tê vùng, suy thai cấp cũng là chỉ
định thông thường nhất . Thêm vào đó, không phải gây tê vùng nào cũng đáp ứng
toàn bộ quá trình phẫu thuật
2. Vài sản phụ đặc biệt đòi hỏi gây mê toàn diện. Các bệnh nhân này thường hơi lớn
tuổi, đa sản, và
trong tầng lớp nghèo , hay đã mất thai lần trước
Các chỉ định gây mê toàn diện mổ lấy thai
1. Suy thai cấp : khi thông ngoài màng cứng không cài đặt sẵn
2. Chống chỉ định tương đối và tuyệt đối gây tê vùng
- Bất ổn huyết động học ở người mẹ
- Mẹ có bệnh kèm theo ( ví dụ shunt phải-trái quan trọng, tăng áp lực phổi
cố định, hẹp van động mạch chủ nặng)

- Rối loạn đông máu ở người mẹ
- Mẹ nhiễm trùng trên mặt cột sống
- Nhiễm khuẩn
3. Sản phụ từ chối gây tê vùng
4. Gây tê vùng không thích hợp để mổ
Thuận lợi
1. Gây mê tạo điều kiện nhanh chóng dễ lặp lại để mổ lấy thai


2. Gây mê toàn diện đã có những ghi nhận lâu dài về an toàn tương đối cho mẹ và
con
3. Kết quả gây mê toàn diện không tuỳ thuộc vào tâm lý sản phụ
Bất lợi
1. Xử trí khí đạo
- Thay đổi về sinh lý và giãi phẫu học làm thông nội khí quản dễ thất bại.
Sản phụ tăng nguy cơ về hít dạ dày
- Những vấn đề cấp bách trước ca mổ khẩn làm cho việc đánh giá trước mổ
khó, với nguy cơ đặt nội khí quản khó rất lớn
2. Sai sót về trang bị và thuốc
- Hầu hết những máy gây mê đặt ở phòng mổ sanh ít chuyên dụng hơn ở
khu phẫu thuật. Do đó, khả năng hoạt động kém hơn,càng không thể phát
hiện được
- Các thuốc đã được chuẩn bị sẵn, dán nhãn, để trên xe gây mê không có ai
chú ý. Sau đó, nó có thể được dùng ngay để dẫn đầu gây mê toàn diện
3. Cuối cùng, hậu quả sinh lý sau dẫn đầu gây mê toàn diện và thông nội khí quản có
thể gây nguy hại cho mẹ nếu có bệnh nội khoa kèm theo ( ví dụ bệnh tim hay
bệnh thần kinh)
Thăm khám bệnh nhân trước gây mê là những việc làm cần thiết đầu tiên cho tất cả các
hoạt động gây mê hồi sức, nhằm đề phòng, hạn chế và xử trí các tai biến có thể xảy ra
trong quá trình mổ và thời kỳ sau mổ.

•
•
•
•
•
•

Biết được tiền sử gia đình.
Biết được tiền sử bản thân của bệnh nhân về bệnh tật, thói quen và tình trạng hiện
tại.
Hiểu rõ về bệnh cảnh ngoại khoa cũng như các hoạt động phẫu thuật sẽ xảy ra.
Đề xuất các xét nghiệm chuyên khoa bổ sung nếu cần thiết.
Dự kiến, kế hoạch gây mê và hồi sức tốt nhất cho bệnh nhân.
Giải thích và động viên giúp cho bệnh nhân hiểu, tin tưởng và hợp tác với thầy
thuốc.

I. Thăm khám tiền phẫu
1. Khai thác tiền sử và đánh giá toàn trạng
2. Khám toàn thân
3. Khám các hệ cơ quan
4. Xác định các yếu tố nguy cơ của cuộc phẫu thuật
Khai thác tiền sử, cần chú ý đến
1. Các bệnh lý về thần kinh ( tai biến mạch máu não, co giật, tâm thần..)
2. Các rối loạn đông máu
3. Các bệnh lý nội khoa :
Bệnh tim mạch ( tăng huyết áp, thiếu máu cơ tim, bệnh van tim)


Bệnh hô hấp ( suyễn, bệnh phổi tắc nghẽn)
Bệnh gan ( viêm gan, suy gan)

Bệnh thận ( suy thận)
Tiểu đường
Suy giáp hay cường giáp
Bệnh về khớp ( viêm khớp cấp hay mãn tính)
4. Các bệnh lý nhiễm trùng:
Viêm đường hô hấp trên
Nhiễm trùng ngoài da ( Herpes simplex virus)
Nhiễm trùng tiểu
5. Sản phụ khoa ( thai kỳ, kinh nguyệt)
6. Vấn đề dinh dưỡng ( chán ăn, sụt cân)
7. Hiện tượng ngáy hay ngưng thở trong lúc ngủ
8. Tiền sử phẫu thuật ( chẩn đoán và phương pháp phẫu thuật, các biến chứng xảy ra
trong và sau mổ)
9. Các thiết bị nhân tạo : trong cơ thể có mảnh ghép ( mạch máu), có đặt máy tạo
nhịp tim hay van tim nhân tạo
10. Dị ứng thuốc ( kháng sinh, thuốc giảm đau, thuốc gây tê, latex..)
11. Tương tác thuốc :
11.1 Lợi tiểu (có thể gây hại K+,Mg2+ huyết tương,làm tăng nguy cơ loạn nhịp khi
có tác động của epinephrine
11.2 MAO,phenothiazine,thuốc chống trầm cảm 3 vòng ( làm tăng tác động lên hệ
tim mạch của epinephrine)
11.3 Propranplol : làm tăng huyết áp kịch phát và chậm nhịp tim khi kết hợp với
epinephrine.
11.4 Các loại thuốc có tác động bất lợi đến cuộc phẫu thuật :
o Aspirin,NSAID ( làm tăng nguy cơ chảy máu )
o Corticoid ( có thể gây suy tuyến thượng thận )
o
Hormone tuyến giáp ( việc ngưng sử dụng các chế phẩm của hormone
tuyến giáp do bệnh lý hay phẫu thuật sẽ dẫn đến các biến chứng của suy
giáp )

Tiền sử đã và đang dùng thuốc: Trước một bệnh nhân đã và đang điều trị một số thuốc
kéo dài mà cần phải mổ thì chúng ta cần cân nhắc cẩn thận nên dùng loại thuốc nào và
cần phải duy trì loại nào dựa trên cơ chế và thời gian bán huỷ của từng loại thuốc.
o Bệnh nhân tăng huyết áp (HA) đang điều trị thuộc chẹn (-adrenegic cần
tiếp tục điều trị hoặc có thể giảm liều để tránh gây cường giao cảm làm
nhịp tim nhanh, tăng HA hoặc nhồi máu cơ tim. Các thuốc ức chế canxi
(nifedipin, nicardipin) dùng điều trị suy vành cao HA... . Cần duy trì trước,
trong và sau mổ do có tác dụng giảm hậu gánh.
o Các thuốc ức chế men chuyển nên ngừng trước mổ 24 giờ để tránh tụt HA
và mạnh chậm khi khởi mê. Nhất là khi bệnh nhân có thiếu khối lượng
tuần hoàn hoặc khi gây tê tuỷ sống.
o Thuốc lợi tiểu nên ngừng trước mổ 24 giờ để tránh giảm khối lượng tuần
hoàn và mất kali máu.


o Các thuốc điều trị đái đường thể uống nên ngừng trước mổ 24 giờ, sau mổ
tiếp tục duy trì để đường huyết ổn định. Nếu điều trị bằng Insulin thì cần
phải duy trì trước và trong sau mổ.
o Thuốc chống đông loại antivitamin K hoặc aspégic nên ngừng trước mổ vì
có thể gây chảy máu nếu buộc phải dùng thì nên chuyển sang Heparin và
duy trì theo kết quả đông máu.
o Các bệnh nhân bị bệnh hệ thống hoặc các bệnh khác cần điều trị corticoid
kéo dài thì cần phải duy trì.
Việc đánh giá toàn trạng nhằm xác định khả năng thích nghi và mức độ chịu đựng của
BN đối với cuộc phẫu thuật , đồng thời góp phần vào việc đánh giá các yếu tố nguy cơ
của các hệ cơ quan, đặc biệt nguy cơ trên hệ hô hấp và tim mạch
II. Phân loại phẫu thuật
2.1. Phẫu thuật cấp cứu
• Trong bối cảnh cấp cứu không thể chuẩn bị bệnh nhân như mổ có chuẩn bị, do
yêu cầu cấp bách của phẫu thuật. Vì thế những biện pháp chuẩn bị bệnh nhân cho

cuộc mổ ở mức độ tối thiểu có thể được, như thực hiện bồi phụ nước điện giải,
thăng bằng kiềm toan...
2.2. Phẫu thuật có chuẩn bị (mổ kế hoạch)
• Các phẫu thuật này có thời gian để chuẩn bị bệnh nhân trước mổ, giúp bệnh nhân
ở trạng thái tốt nhất trên cả hai phương diện tinh thần và thể chất. Sự thành công
của phẫu thuật một phần nhờ vào sự chuẩn bị bệnh nhân trước mổ, và nếu chuẩn
bị tốt có thể xử trí kịp thời những tai biến có thể xảy ra trong và sau mổ.
III. Y lệnh tiền phẫu
-

o
o
o
o
o
o
o
o
o
-

Thuốc lá : ngưng thuốc tối thiểu 8 tuần trước phẫu thuật, vì thuốc lá làm
tăng tính kích thích của phế quản, tăng nguy cơ co thắt phế quản và tăng
tiết đàm trong và sau phẫu thuật. Tình trạng tăng tiết đàm có thể dẫn đến
xẹp phổi, viêm phổi
Các xét nghiệm tiền phẫu : Bn khoẻ mạnh thì các XN thường qui như sau
Công thức máu
Nhóm máu
Đường huyết
Creatinin huyết tương

AST, ALT
ECG ( nếu BN trên 40 tuổi)
XQ phổi thẳng
Tổng phân tích nước tiểu
Test thai nhanh ( QT) : cho tất cả phụ nữ trong tuổi sanh đẻ
Ăn uống (mổ chủ động)


o Ngày trước mổ: chế độ ăn không có chất bã
o Không ăn thức ăn đặc ( bao gồm cả nước cam, soda, sữa) tối thiểu 6 giờ
trước phẫu thuật
o Không uống dịch trong ( bao gồm nước và nước táo) tối thiểu 2 giờ trước
phẫu thuật
IV. Dự kiến đặt nội khí quản khó
1. Các yếu tố dự kiến đặt nội khí quản khó
• Khám đầu, mặt, cổ, răng miệng: Đây là khâu khám rất quan trọng, nó giúp cho
người gây mê hồi sức tiên lượng được việc đặt nội khí quản khó hay dễ.
1.1. Tiêu chuẩn đánh giá theo Mallampati
• Được đánh giá ở bệnh nhân với tư thế ngồi, cổ ngửa thẳng, há miệng, thè lưỡi và
phát âm “A”. Có 4 mức độ như sau
o I: Thấy khẩu cái cứng, khẩu cái mềm, lưỡi gà, thành sau họng, trụ trước và
trụ sau Amygdales.
o II: Thấy khẩu cái cứng, khẩu cái mềm, một phần lưỡi gà và thành sau
họng.
o III: Thấy khẩu cái cứng, khẩu cái mềm và nền của lưỡi gà.
o IV: Chỉ thấy khẩu cái cứng.
Nếu ở mức độ III và IV là đặt nội khí quản khó.
1.2. Khoảng cách cằm-giáp
• Là khoảng cách từ bờ trên sụn giáp đến phần giữa cằm. Đo ở tư thể ngồi, cổ ngửa
thẳng, hít vào. Nếu khoảng cách này < 6cm (3 khoát ngón tay) là đặt nội khí quản

khó.
1.3. Khoảng cách giữa 2 cung răng
• Khoảng cách giữa 2 cung răng đo ở vị trí há miệng tối đa, nếu < 3cm là đặt nội
khí quản khó.
1.4. Các dấu hiệu khác
• Cổ ngắn
• Hàm dưới nhỏ, hớt ra sau
• Vòm miệng cao, răng hàm trên nhô ra trước (răng hô). - Khoang miệng hẹp, lưỡi
to (ở trẻ em).
• Ngực, vú quá to, béo bệu (phì)
• Hạn chế vận động khớp thái dương - hàm, cột sống cổ. - U sùi vòm miệng, họng,
thanh quản.
2. Thái độ xử trí khi gặp đặt nội khí quản khó
Cần lưu ý rằng bệnh nhân không chết vì nội khí quản khó mà sẽ chết vì những
biến chứng của nó như thiếu oxy, trào ngược. Vì vậy đứng trước một trường hợp
đặt nội khí quản khó cần tính đến các yếu tố sau:


•
•
•

Bệnh nhân có khả năng thông khí bằng mask không. - Các trang thiết bị hiện có
để đặt nội khí quản khó. - Kinh nghiệm của người gây mê.
Nguyên nhân đặt nội khí quản khó.
Thể trạng của bệnh nhân, các bệnh lý kèm theo.. .

Cần tôn trọng nghiêm ngặt những nguyên tắc sau:
• Không thực hiện một mình, phải luôn có ít nhất một người hỗ trợ. - Chuẩn bị sẵn
sàng đầy đủ mọi dụng cụ cần thiết có sẵn.

• Chuẩn bị hệ thống theo dõi liên tục độ bão hoà oxy, huyết áp động mạch, điện
tim, mạch, tần số thở...
• Để bệnh nhân tỉnh táo và tự thở.
• Cung cấp oxy 100% cho bệnh nhân vài phút trước đặt nội khí quản.
• Gây tê tại chỗ tốt, nếu bệnh nhân phải cho ngủ thì vẫn phải giữ thông khí tự
nhiên. Trường hợp ngoại lệ có thể dùng giãn cơ ngắn nhưng với điều kiện là bệnh
nhân phải thông khí được bằng mask.
3.
Một số kỹ thuật đặt nội khí quản khó
3.1. Thay đổi tư thế bệnh nhân
• Có thể kê cao đầu bằng một gối nhỏ khoảng 10cm, để làm cho trục khoang miệng
và thanh quản thành một đường thẳng.
• Nhờ người phụ ấn vào sụn thanh quản ra sau và lên trên.
• Nhờ người phụ kéo môi trên ra sau để thấy thanh quản rõ hơn.
3.2. Dùng nòng nội khí quản hoặc que dẫn đường
• Dùng nòng nội khí quản (Mandrin hay Stylet) cho vào ống nội khí quản để uốn
cong nội khí quản theo hình cây gậy hoặc chữ S để đặt dễ dàng hơn.
• Dùng que dẫn đường (guide) có một đầu mềm, đặt vào trong khí quản trước sau
đó luồn ống nội khí quản theo que này.
3.3. Đặt nội khí quản mò qua mũi
• Đưa ống nội khí quản qua mũi khoảng 10cm sau đó vừa đẩy nhẹ nhàng vào ở thì
bệnh nhân hít vào, vừa kiểm tra hơi thở ra của bệnh nhân qua lỗ ngoài ống nội khí
quản ở thì thở ra. Khi ống nội khí quản qua dây thanh âm, bệnh nhân sẽ có phản
xạ ho, và có hơi thoát ra khỏi ống. Kiểm tra vị trí của ống bằng bóp bóng và nghe
phổi rồi cố định ống.
3.4. Các phương pháp khác
• Đặt nội khí quản ngược dòng
• Đặt nội khí quản bằng ống soi mềm
• Dùng mask thanh quản
• Chọc kim qua màng nhẫn giáp để thông khí - Mở khí quản.

4. Kiểm tra toàn bộ các xét nghiệm có liên quan đến cuộc mổ
4.1. Xét nghiệm cơ bản theo bệnh và tính chất cuộc mổ
• Huyết học: Công thức máu (CTM), hồng cầu, bạch cầu, Hematocrit, huyết sắc tố,
máu chảy, máu đông, nhóm máu ...


•
•
•

Sinh hoá: urê huyết, creatinin, đường máu, điện giải, protide ... ., nước tiểu tìm
hồng cầu, bạch cầu, cặn tinh thể, cấy tìm vi trùng v.v...
X quang phổi: Các bất thường có thể phát hiện đó là tim to hoặc các bệnh phế
quản phổi mạn tính tắc nghẽn, các di căn, lao phổi ...
Điện tim (ECG): Cho tất cả bệnh nhân có tiền sử tim mạch, cao huyết áp, lao
phổi, loạn nhịp, đái đường, rối loạn nước điện giải để điều chỉnh trước mổ.

4.2. Xét nghiệm bổ sung theo bệnh
• Các bệnh nhân mạch vành: làm ECG, X quang phổi bắt buộc ở mọi lứa tuổi, siêu
âm tim. Nếu nghi có nhồi máu cơ tim phải tìm SGOT, SGPT, CPK, LDH ... các
thăm dò tim để đánh giá tình trạng của tim ...
• Các bệnh nhân phổi: Như ung thư, lao, hen phế quản ... . phải chụp phổi, thăm dò
chức năng hô hấp hoặc chụp phế quản, soi đờm tìm vi trùng, phản ứng mantoux,
nếu cần thì chụp cắt lớp để chẩn đoán.
• Các bệnh nhân gan mật, dạ dày, đại tràng v.v... xét nghiệm bilirubin, transaminase
máu và nước tiểu, SGOT, SGPT, siêu âm đường mật, tìm HBsAg, protid máu,
albumin, v.v...
• Các bệnh nhân tiết niệu: siêu âm, soi bàng quang, cấy nước tiểu tìm vi trùng ...
• Các bệnh nhân nội tiết: Đái đường làm xét nghiệm đường máu, đường niệu, chức
năng gan, thận, tim mạch. Bướu cổ (Basedow) đo chuyển hoá cơ bản, định lượng

độ tập trung iod 131, điện tim, định lượng cholesteron máu, đường máu.
• Các xét nghiệm tìm HIV nếu có dấu hiệu nghi ngờ hoặc ở những vùng có nguy cơ
cao
5. Xếp loại sức khoẻ của bệnh nhân theo tiêu chuẩn ASA (American Society of
Anesthesiologists)
• ASA1: Tình trạng sức khỏe tốt
• ASA2: Có một bệnh nhưng không ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày của bệnh
nhân. Ví dụ: cao huyết áp nguyên phát, thiếu máu, béo phì tuổi già, viêm phế
quản mạn.
• ASA3: Có bệnh có ảnh hưởng tới sinh hoạt của bệnh nhân. Cao huyết áp nguyên
phát ít đáp điều trị, đái đường kèm biến chứng mạch máu...
• ASA4: Có bệnh nặng đe dọa đến tính mạng. Phình động mạch chủ, suy tim xung
huyết, hen phế quản nặng, bệnh van tim...
• ASA5: Tình trạng bệnh quá nặng, hấp hối khó có khả năng sống được 24 giờ dù
có được mổ hay không. Chảy máu do vỡ phình mạch chủ bụng không kiểm soát,
chấn thương sọ não...
6. Đánh giá theo bệnh hiện tại có hay không có bệnh kết hợp kèm theo
• Nếu bệnh nhân có bệnh hiện tại mà không có bệnh kèm theo, thì tùy theo thể
trạng mà đánh giá để có kế hoạch gây mê hồi sức cho phù hợp. Nếu có các bệnh
kèm theo thì phải đánh giá cụ thể
• Loét hành tá tràng lâu đã có biến chứng như hẹp môn vị, xuất huyết tiêu hóa
nhiều lần làm suy kiệt, rối loạn nước điện giải, thiếu máu... cần phải hồi sức trước
mổ.


•

•
•

Có kèm bệnh tim phải xem chức năng tim có bị ảnh hưởng chưa. Suy tim hay
không. Nếu có phải điều trị. Khi mổ tránh dùng các thuốc ức chế cơ tim, gây
mạch nhanh, giảm lưu lượng tim, tránh thiếu Oxy, tăng CO2 máu trong và sau
mổ...
Nếu có kèm theo sốc nhiễm trùng, sốc nhiễm độc, suy tim... cần phải hồi sức
trước.
Nếu có cao huyết áp phải thận trọng, cố gắng đưa huyết áp xuống dưới 160/100
mmHg, nếu trên 200/120 mmHg nên điều trị nội nếu trì hoãn được cuộc mổ.

Tiền mê
•

Vấn đề tiền mê hiện nay không còn được áp dụng một cách thường quy như trước
đây. Do có các thuốc gây mê mới tác dụng nhanh, mạnh và ít tác dụng phụ lên hệ
thần kinh tự động hơn. Sự lựa chọn tiền mê hay không tùy thuộc tình trạng tinh
thần của bệnh nhân, tình trạng sinh lý, phương pháp gây mê và phẫu thuật. Giải
thích, động viên trấn an của thầy thuốc nhiều lúc còn hiệu quả hơn cả tiền mê.

1. Mục đích tiền mê
Tiền mê chỉ còn được áp dụng trong các trường hợp cần thiết với mục đích sau:
• Giúp bệnh nhân yên tĩnh, giảm hoặc mất cảm giác lo lắng sợ hãi.
• Giúp giảm đau, an thần cho các trường hợp bệnh nhân có đau đớn trước mổ.
• Giúp giảm tiết dịch, nhất là các trường hợp dùng ketamin.
• Đề phòng nguy cơ trào ngược nhất là ở phụ nữ có thai.
2. Các thuốc tiền mê thường dùng
Các thuốc tiền mê thường được sử dụng tuỳ theo cân nặng, tình trạng chung của bệnh
nhân. Đường dùng là tiêm bắp 1 giờ hoặc uống 2 giờ trước gây mê.
• Thuốc giảm đau họ morphin:
o Morphin 0,1 - 0,2mg/kg tiêm bắp.
o Pethidin (Dolosal) 1 -1,5mg/kg tiêm bắp.

• Thuốc an thần:
o Thuốc họ barbituric (phenobarbital): 1 - 4mg/kg.
o Thuốc họ Bezodiazepin: Diazepam 0,15mg/kg tiêm bắp hoặc uống,
Lorazepam (Temesta): 0,05mg/kg uống, Midazolam (Hypnovel) 0,10,2mg/kg uống hoặc tiêm bắp.
• Thuốc kháng cholin:
o Atropin 0,02mg/kg tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch khi khởi mê. - Thuốc đề
phòng hội chứng Mendelson:
o Thuốc kháng H1: Cimetidin 200-400mg uống/24giờ, Ranitidin 159300mg uống /24 giờ.
o Thuốc kháng acid: Natri citrate 30ml uống.
IV. Mẫu kiểm soát bệnh nhân trước mổ
• Đồng ý mổ: Làm giấy cam đoan phẫu thuật và gây mê hồi sức.
• Chế độ ăn: Tất cả các trường hợp mổ chương trình phải nhịn ăn.


Phẫu thuật ngoài đường tiêu hóa: đêm hôm trước mổ đi cầu cho hết hoặc
thụt tháo sạch.
Cho truyền dịch đủ đặc biệt với các bệnh nhân dùng thuốc xổ hay nhịn đói.
Tắm rửa toàn thân, cạo lông, rửa vùng mổ với thuốc sát trùng, băng vùng định mổ
hoặc mặc quần áo sạch.
Lấy mạch, nhiệt, huyết áp, cân nặng, chiều cao. - Thuốc đặc biệt: Digital,
Insuline, kháng sinh.
Cho bệnh nhân đi tiểu trước khi đi mổ.
o

•
•
•
•
•

Dị ứng thuốc gây mê
Dị ứng là đáp ứng của hệ thống miễn dịch đối với một chất ngoại lai. Chất này, còn gọi là
kháng nguyên, thường là một chất vô hại đối với cơ thể, như
Penicillin chẳng hạn.
Các phản ứng dị ứng nặng (sốc phản vệ) xảy ra trong khi gây mê thường rất hiếm gặp,
với tỉ lệ từ 1/5000 đến 1/25.000 trường hợp gây mê. Tuy vậy, các phản ứng này đôi khi có
thể dẫn đến tử vong, với tỉ lệ là 3,4%.
Dạng phản ứng dị ứng nặng nhất được biết dưới tên sốc phản vệ. Khi bị sốc phản vệ,
bệnh nhân sẽ khó thở do tắc nghẽn các đường hô hấp. Có thể xảy ra sưng phù mặt và
miệng, và đôi khi nổi sẩn đỏ ngoài da. Tim và các mạch máu bị ảnh hưởng nặng, biểu
hiện chủ yếu bằng nhịp tim nhanh và huyết áp tụt đến mức độ nguy hiểm.
Sốc phản vệ xảy ra trong khi gây mê cũng diễn ra theo cách thức tương tự như trên,
nhưng có 3 chi tiết riêng biệt.
1- Bệnh nhân mê nên không thể báo cho thầy thuốc biết về các triệu chứng sớm là cảm
giác choáng váng chóng mặt hoặc khó thở của mình.
2- Trong một cas gây mê điển hình, có thể cần phải dùng đến nhiều loại thuốc, do đó thật
khó biết chính xác thuốc nào là nguyên nhân gây ra sốc phản vệ.
3- Trong lúc gây mê có nhiều nguyên nhân khác có thể gây tụt huyết áp hoặc tắc nghẽn
đường hô hấp. Chẩn đoán sốc phản vệ do đó không phải lúc nào cũng dễ dàng.
Mặc dầu các phản ứng dị ứng nặng có thể hơi khó phát hiện hơn khi gây mê, bệnh nhân
sốc phản vệ lúc đó lại ở trong một điều kiện lý tưởng để được cấp cứu kịp thời. Tất cả các
trang thiết bị và thuốc men cần thiết đều trong tầm tay bác sĩ gây mê hồi sức. Bác sĩ gây
mê hồi sức lại chính là các chuyên gia trong điều trị loại phản ứng này. Việc điều trị bao
gồm đặt ống nội khí quản để giúp thở, dịch truyền tĩnh mạch, và dùng một số thuốc cấp
cứu mà quan trọng nhất là epinephrine (adrenaline). Cấp cứu sớm và đúng cách đem đến
kết quả tốt trong đa số trường hợp.
Cũng cần chú ý thêm là thuốc không phải là nguyên nhân duy nhất gây phản ứng dị ứng.
Gần đây cao su thiên nhiên (latex) là một nguyên nhân gây sốc phản vệ mới được nhận
diện. Phản ứng dị ứng với latex là một vấn đề đặc biệt trong khi gây mê do găng tay phẫu
thuật thường được sản xuất bằng nguyên liệu này.

Thêm 2 điều sau cùng về dị ứng: Thứ nhất, nhiều phản ứng dị ứng thường không gây
nguy hiểm đến tính mạng, đa phần chỉ là sẩn ngứa thoáng qua trên da hoặc các triệu


chứng như buồn nôn và ói mửa. Thứ nhì, nhiều phản ứng thuốc không phải là dị ứng thực
sự mà chỉ là biểu hiện của sự tăng tính nhạy cảm đối với các tác dụng phụ thông thường
của thuốc.

GÂY MÊ VÀ SUY THAI CẤP
ĐỊNH NGHĨA
1.
“Suy thai” là một danh từ không rõ ràng, kém xác định, áp dụng không phân biệt vào
một số hiện tượng trong chuyển dạ và tình trạng thai nhi.
•

Các dạng tim thai bất thường hoặc “không an tòan”.

•

Chậm tăng trưỡng trong tử cung.

•

Thiểu ối.

•

Nước ối tẩm phân xu.

•

Sơ sinh ra đời với chỉ số Apgar thấp hoặc pH máu cuống rốn thấp.

2.
Không có tình trạng nào nêu trên mang nhiều ý nghĩa nếu có chăng .Đa số các thai với
chẩn đoán nầy sổ thai đều khỏe mạnh lúc sanh và không có hậu
quả bất lợi về lâu dài.
3. Ngạt chu sinh có thể gây tổn thương đến sơ sinh.
•

Ngạt xãy ra khi có sự gián đọan cung cấp oxy cho thai hoặc trao đổi
khí hô hấp.

•

Ngạt đưa đến thiếu oxy huyết thai và thừa CO2 trong máu. thai.Thiếu
Oxy huyết kéo dài lấy đi Oxy của mô thai (thiếu Oxy) và đưa đến
phân ly glucose yếm khí, sản xuất acid Lactic và toan chuyển hóa.

•

Tuy vậy, tất cả thai nhi sinh ra đều thiếu Oxy với toan hổn hợp hô
hấp và biến dưỡng và trong một ý nghĩa nào đó là “bị ngạt”. Chỉ có
ngạt nặng và kéo dài được xem là có hậu quả.

4.
Như vậy thách thức là chỉ áp dụng danh từ “suy thai” vào “ngạt trong chuyển dạ kéo
dài”, nó có thể đưa đến tổn thương thần kinh vĩnh viễn hoặc tử vong nếu không điều trị và
không vượt qua được.
XỬ TRÍ GÂY MÊ NGUYÊN TẮC TỔNG QUÁT

Tiên liệu
a. Suy thai cấp ít khi xảy ra mà không có dấu hiệu cảnh báo.


b. Đánh giá trước mổ thường quy có thể dự đoán đa số các trường hợp mổ lấy thai khẩn
cấp.
c . Đánh giá trước mổ giúp ta xác định các yếu tố nguy cơ khi mổ lấy thai (Bảng 27.4)
d. Sản phụ có bất cứ nguy cơ nào như trên thì nên khuyến cáo sản phụ đặt catheter ngoài
màng cứng sớm lúc chuyển dạ.
e. Dùng kỹ thuật tê ngoài màng cứng để mổ lấy thai có thể tránh nều biến chứng
nghiêm trọng có thể liên quan đến gây mê toàn diện.
Giao tiếp
1.Bác sĩ sản khoa nên tham khảo với bác sĩ gây mê trước chuyển dạ, khi có sự hiện diện
các yếu tố làm tăng nguy cơ gây mê hoặc gây tê:
•

Bệnh đông máu nội sinh hoặc lâm sàng tạo ra.

•

Mổ cột sống trước đó có dụng cụ (V ít).

•

Vẹo cột sống nặng.

•

Khí đạo bất thường hoặc thông khi quản khó

•

Khả năng sốt ác tính

2.Thăm khám trước mổ giúp thảo luận trước về nguy cơ và thuận lợi về kế hoạch vô
cảm và giảm nhiều sự lo âu.
3.Tiếp xúc công khai giữa các người làm sản khoa, điều dưỡng và gây mê trong suốt
thời kỳ chuyển dạ là điều cơ bản vào lúc có dấu hiệu đầu tiên về suy thai, bác sĩ gây mê
phải ghi nhận để giúp chuẩn bị việc đảm nhận vô cảm để lấy thai. Người bác sĩ gây mê
được thông báo sớm chừng nào thì sản phụ càng ít chiu đựng nguy cơ của gây mê.
Bảng 27.4: Đặc điểm của sản phụ có thể cần mổ lấy thai
---------------------------------------------------------------------------------- Chuyển dạ không tiến triển.
- Bất xứng đầu chậu.
- Đầu chưa lọt.
- Ngôi đầu chẩm sau còn tồn tại.
- Ngôi mông.
- Biểu đồ tim thai bất thường.
- Nhu cầu cần phân tích pH da đầu.
- Đa thai.
- Nghi ngờ thai chậm tăng trưởng trong tử cung.
- Sanh đường dưới sau mổ lấy thai.


- Tiền sản giật.
VÔ CẢM ĐỂ MỔ LẤY THAI
1. Để thiết lập kế hoạch vô cảm mổ lấy thai đang bị nguy hiểm:


Xác định tính khẩn cấp của tình trạng lâm sàng,



Đánh giá tình trạng của mẹ và thai.

2. Trong tình trạng này, bất cứ trường hợp mổ lấy thai không theo chương trình nó đều
được xếp loại “khẩn” các khẩn cấp này lại được chia thêm thành “ổn định, chờ được,
khẩn và Stat”
a. Mổ lấy thai “ổn định” được thực hiện khi không có tình trạng suy thai khẩn cấp:
•

Thường các sản phụ này chưa chuyển dạ.

•

Kỹ thuật vô cảm nào cũng thích hợp.

b. Mổ lấy thai trở thành “khẩn cấp” khi chuyển dạ đang diễn tiến và /hoặc thai bắt
đầu có dấu hiệu suy, hoặc có chống chỉ định sanh thường về phía người mẹ:
•

Các trường hợp lấy thai này có thể phải thực hiện trong vòng 30phút.

•

Các kỹ thuật vô cảm thích hợp:

(1). Tê ngoài màng cứng (nếu sản phụ có catheter NMC sẵn)
(2). Tê tủy sống.
(3). Gây mê toàn diện.
c. Mổ lấy thai “Stat” được thực hiện khi mẹ hoặc thai phải đối diện với nguy hiểm

đến sự sinh tồn nếu không lấy thai ngay:
•

Ví dụ gồm có xuất huyết nặng, vỡ tử cung hoặc nhịp tim thai chậm kéo
dài và mất dao động nội tại ngắn hạn.

•

Kỹ thuật vô cảm thích hợp:

(1) Gây mê toàn diện.
(2) Trong một số trường hợp :
(a) Gây tê ngoài màng cứng (nếu sản phụ có catheter sẵn)
(b) Tê tủy sống .
3. Khi ghi nhận cần phải mổ lấy thai khẩn cấp, nghiên cứu về chỉ định phẩu thuật và tiến
hành theo chỉ định đó. Sự thảo luận công khai và quan hệ làm việc tốt giữa bác sĩ gây mê
và sản khoa là chủ yếu.
4.Gây tê so với gây mê


4.1. Khi không có xuất huyết trầm trọng hoặc bệnh lý đông máu, đa số thừa nhận rằng
gây tê vùng thích hợp cho mổ lấy thai khẩn “ổn định” và khẩn cấp cứu.
4.2. Còn nhiều bất đồng chung quanh chọn lựa kỹ thuật cho mổ lấy thai “Stat”(tối khẩn)
a. Tiên lượng người mẹ: nguy cơ tử vong của mẹ liên quan đến gây mê toàn diện
lớn hơn gấp 16,7 lần so với gây tê vùng.
b.Tiên lượng sơ sinh: đối với mổ lấy thai khẩn, kéo dài tác dụng của tê ngoài màng
cứng có sẵn hoặc dẫn đầu gây tê tủy sống có dự hậu sơ sinh giống
nhau với gây mê toàn diện bằng dẫn đầu nhanh. Bé sơ sinh của người mẹ được
gây tê vùng có thể có chỉ số APGAR tốt hơn và ít cần thở máy ngay
sau lấy thai.

5.Chuẩn bị tiền phẩu
1. Trong phòng mổ lúc nào cũng phải có:
a. Máy gây mê với máy thở và mặt nạ.
b. Máy hút
c. Trang bị cho việc thông nội khí quản, kể cả đèn thông nội khí quản cán ngắn với
nhiều lưỡi đèn phù hợp, các ống nội khí quản có bóng nhỏ, có thông
nòng từ 5.5 đến 7.0mm, mặt nạ số 3 và số 4, airway và bộ mở khí quản khẩn cấp và
bộ giúp thở qua xuyên qua khí quản.
d. Thuốc để dẫn đầu và gây mê toàn diện.
2. Sản phụ phải có ít nhất một đường truyền có catheter lớn.
3. Để tiền mê, cho uống 30ml thuốc chống acid không có hạt trên đường đến phòng mổ
4. Cho thở oxy khi đang sửa soạn gây mê cho đến khi lấy thai.
5. Theo dõi nhip tim thai liên tục cho đến khi lấy thai, thông thường bất thường về nhịp tim
thai sẽ được chấm dứt hoặc cải thiện, và cuộc mổ có thể được huỷ bỏ hoặc thực hiện
trong phong cách yên lặng và sắp đặt. Đánh giá tình trạng thai liên tục có thể tác động
đến tốc độ thực hiện mổ lấy thai. Ta cũng có thể có những thông tin quý giá khi có khó
khăn về khí đạo lúc dẫn đầu gây mê toàn diện.
6.
Gây mê toàn diện
1. Chỉ định:
a. Yêu cầu của người mẹ
b. Bệnh lý đông máu của người mẹ
c. Tình trạng huyết động học của người mẹ bất ổn.


d. Bất thường về nhịp tim thai trầm trọng ở sản phụ có gây tê vùng không hữu
hiệu:
Cho thở oxy trước
Cho thở sâu 4 lần với 100% oxygen sẽ bằng với giúp thở 3 phút với khí thường lưu.
Thuốc dẫn đầu :

1. Ta chưa xác định được thuốc dẫn đầu lý tưởng khi có suy thai.
2.
3. Dùng Pentothal 4-5mg/kg:
a. Mặc dù nó qua nhau rất nhanh, Thiopental ít khi liên quan đến ức chế sơ sinh
nghiêm trọng có thể do ít nhất 3 yếu tố sau:
•

Thuốc tái phân bố nhanh trong tuần hoàn người mẹ

•

Được pha loãng ở tĩnh mạch chủ dưới của thai.

•

Hấp thu ở gan của thai

b. Không có lý do nào thúc giục hoặc làm chậm trễ lấy thai sau khi dẫn đầu gây mê
để hạn chế tác dụng ức chế của Thiopental.
4. Methohexital, không có thuận lợi gì hơn so với Thiopental mặc dù nó có thời gian bán
hủy ngắn hơn.
5.
6. Ketamine 1-2mg/kg:
a. Qua nhau nhanh, và đạt đỉnh cao huyết tương của thai từ 1 – 2 phút.
b. HA trung bình của người mẹ và lưu lượng máu tử cung được bảo toàn tốt vì
Ketamine có tác dụng giao cảm. Như vậy Ketamine là sự chọn lựa đúng đối
với bà mẹ có HA thấp.
c. Thêm Benzodiazepine sau khi sổ thai để gỉam nguy cơ xuất hiện ảo giác.
7. Etomidate 0.3mg/kg ít gây xáo trộn huyết động học hơn Thiopental.
8.

9. Propofol đã được đánh giá để dùng làm thuốc dẫn đầu trong mổ lấy thai chọn lọc và
không có tác dụng bất lợi trên trị số khí trong máu cuốn rốn và bảng điểm tâm thần kinh.
Duy trì gây mê


•

Tăng tối đa lưu lượng máu thai và phóng thích oxy cho thai.

•

Duy trì tử cung lệch trái.

•

Truyền dịch và thuốc co mạch để đảm bảo ổn định huyết động học của mẹ.

•

Cho thở oxy 100% cho đến khi lấy thai bị ngạt ra để tăng tối đa PaO 2 và độ bão
hòa oxy của thai.

•

Dùng đủ thuốc mê bay hơi để đạt độ mê đầy đủ và hạn chế lượng catecholamine
người mẹ được phóng thích (đặc biệt là khi ta đã ngưng N 2O). Không có chứng cứ
nào cho thấy thuốc mê bay hơi này hơn thuốc mê bay hơi kia khi có sự hiện diện
của suy thai. Tiếp xúc ngắn (dưới 15 phút) với nồng độ thuốc mê bay hơi trung
bình không làm tổn thương đáp ứng bù trừ một cách có ý nghĩa đối với tình trạng
ngạt.

•

Duy trì áp lực PaCO2 bình thường :

a.Nồng độ PaCO 2 của người mẹ thấp, làm lệch đường phân ly Oxy-Hemoglobin sang
trái,gây tổn hại việc phóng thích oxy cho thai.
b.Thông khí áp lực dương làm giảm hồi lưu tĩnh mạch, gây tổn thương cung lượng tim
của người mẹ và tưới máu tử cung.
c.Cũng như thế, ta nên tránh gây toan hô hấp vì nó đưa ứ đọng CO 2 ở thai và làm cho
tình trạng cân bằng kiềm toan xấu hơn.

GÂY MÊ VÀ TIỀN SẢN GIẬT VÀ SẢN GIẬT
Đánh gía trước mổ
1.Hemoglobine và huyết sắc tố
1. Cung cấp ước lượng sơ khởi về tình trạng khối lượng tuần hoàn:
a. Sự thiếu máu sinh lý ít khi nào cho phép Hct > 36% ở mực nước biển
b. Các trị số này cao hơn có thể do giảm khối lượng tuần hoàn
2. 10% sản phụ có TSG nặng phát triển tình trạng thiếu máu tán huyết do bệnh lý
vi mạch với hạ tiểu cầu và tăng men gan (hội chứng HELLP)
3. Ngay cả ở TSG mức độ trung bình, tổn thương tế bào nội bì vì co thắt mạch
máu có thể phá hủy hồng cầu:
a. Sự gia tăng thoái dưỡng Hb làm tăng sản xuất Carboxyhemoglobin và
làm cho đường phân ly Hb lệch trái


b. Thông thường, thai kỳ di chuyển đường biểu diễn áp lực phân nửa bão
hoà (p50) về phía phải khoảng 30 mmHg. Ở TSG, p50 là 24.4 mmHg
thậm chí di chuyển về phía trái của trị số số người không mang thai
c. Sự lệch trái này làm giảm phóng thích Oxy cho thai tại nhau

•

Sự phóng thích Oxy bị tổn thương có thể có tác dụng nặng nề trên dự
hậu mẹ và thai

•

Người mẹ thiếu kiềm hơn -8 mEq/ l có thể báo trước toan hoá thai
và gây tổn thương cơ quan cuối cùng cho ngừơi mẹ

2.Đông máu
Đánh giá xét nghiệm
1. Đông máu rải rác nội mạch hiếm ở sản phụ TSG
a. Thường nhất là kết hợp với nhau bong non và thai chết
b. Không có hạ tiểu cầu (< 100000/ mm 3), thật ra không thể xảy ra được
cho sản phụ có TSG nặng có thêm bất thường về Fibrinogen hoặc
thời gian prothrombine PTkéo dài hoặc thời gian thromboplastin
bán phần PTT kéo dài
2. Lúc đó chỉ cần đếm tiểu cầu là sàng lọc đầu tiên thích hợp về tình trạng đông
máu
3. Dành các xét nghiệm bổ sung cho sản phụ có nhau bong non, băng huyết, thai
chết lưu hoặc rối loạn chức năng gan nặng
4. Xét ngnhiệm về D – Dimer
a. Dùng kháng thể kháng D – Dimer đơn dòng để phát hiện sự thoái hoá
các sản phẩm thóai hóa của fibrin bền vững (liên kết chéo) .
b. Đặc biệt là phát hiện sự tạn cục máu đông trong cơ thể.
c. D – Dimer hiện diện ở sản phụ TSG tương quan chắc chắn với sự tăng
sản phẩm thoái hoá của Fibrin (FDP) và tiểu cầu dưới 100000/ mm 3.
Trắc nghiệm này có thể giúp xác định một phần các sản phụ có bệnh
nặng

_

So với sản phụ TSG không có D – Dimer, sản phụ có D – Dimer, có
huyết áp cao hơn, đạm niệu nhiều hơn, Créatinin của huyết tương
cao hơn và xét nghiệm chức năng gan xáo trộn nhiều hơn

_

Sản phụ có D – Dimer cũng có tần suất cao hơn về mổ lấy thai và
sanh non

5. Hạ tiểu cầu
a. Là bệnh lý đông máu thông thường nhất
b. Xảy ra khoảng 20% trường hợp
c. Chức năng tiểu cầu cũng có thể bất thường
6. Mặc dù có những lo lắng về chức năng tiểu cầu bất thường, không có báo cáo xác
định nào về huyết tụ NMC ở sản phụ TSG sau khi giảm đau bằng tê NMC
Đánh giá lâm sàng
1. Sử dụng thường ngày thời gian máu chảy để đánh giá lâm sàng tối đa nhất vẫn
là bất tiện. Thêm vào đó, xét nghiệm này cũng cung cấp thông tin hữu ích
a. Hiện nay không có dữ kiện nào hỗ trợ cho việc dùng nó để tiên lượng sự
điều hoà đông máu phù hợp
b. Không có dữ kiện nào cho thấy chảy máu ngoài da có thể tiên lượng
chảy máu vùng khác của cơ thể
c. Không có bằng chứng cho thấy thời gian kéo dài vừa đủ trong trường
hợp chảy máu trầm trọng để cho thấy ta can thiệp hoặc thay đổi cách xử
trí
2. Hiện tại do sức co cục máu đông chứa nhiều hạn chế giống như thời gian máu

chảy
3. Thay vì dựa vào xét nghiệm, khám sản phụ có TSG hết sức cẩn thận để tìm ra
bất thường về đông máu. Tìm chảy máu ở nướu răng, chỗ tiêm TM và ở các
nguồn khác
Aspirin


1. Aspirin ức chế tổng hợp Thromboxane ,và điều chỉnh sự mất cân bằng giữa
Thromboxane và Prostacyclin mà ta thấy trong TSG. Aspirin liều thấp có thể
phòng ngừa TSG ở nhóm phụ nữ có nguy cơ về bệnh này tăng
2. Aspirin gây trở ngại cho chức năng tiểu cầu. May mắn là Aspirin liều thấp
không làm tăng nguy cơ biến chứng xuất huyết trong lúc có thai. Các sản phụ
này có thể gây tê vùng an toàn mà không cần làm xét nghiệm thêm
Hướng dẫn
1. Một nghiên cứu tổng quát gần đây bởi các BS gây mê:
a.Gây tê NMC ở sản phụ dùng 1 viên Aspirine / ngày
b. Chỉ đếm tiểu cầu ở TSG trung bình
c.Cũng cần làm TQ và TCK ở TSG nặng
2. Do co cục máu đông không được dùng rộng rãi trong thực hành gây mê sản
khoa. Tuy vậy sản phụ TSG và SG có tiểu cầu > 60000/ mm 3 có co cục máu đông
bình thường
3. Khuyến cáo:
a. Sàng lọc bằng đếm tiểu cầu tất cả sản phụ có chẩn đoán TSG
b. Nếu ta có số đầu tiên > 150000/ mm3 thì không cần nghiên cứu thêm
c. Nếu < 150000/ mm3 , làm lại test để loại trừ khuynh hướng giảm nhân
d. Giới hạn dưới an toàn về đếm tiểu cầu trước khi gây tê NMC không
được rõ
_

Dùng 100000/ mm3 như là điểm giới hạn tự ý thì không có dữ kiện

nào hỗ trợ cho tiên lượng

_

Không có xét nghiệm nào có thể thay thế sự đánh giá bệnh nhân cẩn
thận và sự phán xét của người lâm sàng

4. Bệnh tiểu cầu và bệnh đông máu khác ở bệnh nhân đang có catheter NMC tại
chổ.
a. Y văn không có hướng dẫn rõ rệt
b. Nên cẩn thận để cho số tiểu cầu trở về bình thường trước khi rút catheter
c.Catheter càng để lâu tại chỗ lại càng có dịp may làm tổn thương hoặc di
chuyển vào mạch máu


d. Ở sản phụ có hội chứng Hellp, số tiểu cầu thấp nhất thường xảy ra từ 1
đến 3 ngày sau sanh. Phục hồi lượng tiểu cầu > 100000/ mm 3 có thể cần
từ 5 đến 6 ngày
e.Một cách chọn lựa khác là chờ cho đến khi số lượng tiểu cầu phục hồi và
phải chắc chắn là sản phụ không có dấu hiệu lâm sàng nào về chảy máu
f.

Nếu rút cetheter ở bệnh nhân vẫn còn hạ tiểu cầu, phải khám thần kinh
thường xuyên để phát hiện khả năng chèn ép tủy sống do khối huyết tụ
NMC

3.Chức năng thận
1. Thể tích nội mạch bị thất thoát và co thắt động mạch thận có thể làm giảm hằng
số thanh thải Créatinine và gây thiểu niệu. Thiếu khối lượng tuần hoàn là
nguyên nhân thông thường nhất ở các sản phụ này

2. Lượng nước tiểu ở người mẹ là con đường tốt nhất để đánh giá tình trạng thể
tích khi không có theo dõi huyết động học xâm lấn.
3. Khi trị số creatinine vượt quá 1.0 mg/dL ở sản phụ,cho thấy có rối loạn chức
năng hận,va sự phế thải magnê sulfate sẽ bị tổn hại.
4.Chức năng gan
1. Xét nghiệm có thể phát hiện tăng men gan do co thắt mạch máu hoặc thiếu máu
2. Sản phụ có TSG có thể than phiền về đau hạ sườn phải hoặc đau thượng vị do
bao gan bị căng, xuất huyết dưới bao gan, khối huyết tụ hoặc vỡ gan có thể xảy
ra
3. Khi kết hợp với hội chứng Hellp, bệnh lý đông máu và tán huyết làm tăng tần
suất bệnh tật của người mẹ
4. Bảo đảm đường tiếp cận TM có lỗ to và máu đầy đủ, có sẵn huyết tương tươi
đông lạnh và tiểu cầu nếu nghi ngờ có tổn thương gan
5.Hệ thần kinh
1. Khám thần kinh đầy đủ trước khi can thiệp gây mê


a.Khuyết tật do phù não, xuất huyết não, tình trạng sau đột quỵ có thể hiện
diện
b. Nhức đầu, rối loạn thị giác, co giật là đặc điểm của tổn thương hệ
TKTW
2. Nguyên nhân của sản giật không được rõ:
a.Xem giải phẫu bệnh của não cho thấy có nhiều chổ xuất huyết, cục máu
đông mao mạch, và nhồi máu não
b. Siêu âm cắt lớp ở sản phụ SG có cơn giật tái diễn có thể phát hiện các
tổn thương cấu trúc.
Các thay đổi tìm thấy giống như trong bệnh lý não do CHA ở bệnh
nhân không có thai: phù não, thuyên tắc tĩnh mạch não và chất trắng có độ
đậm đặc thấp
3. Chỉ định làm CT hoặc MRI ở sản phụ có TSG thì còn bàn cãi. Sản phụ có dấu

hiệu định vị, giảm tri giác hoặc co giật tái diễn mặc dù liều điều trị về
Magnésium Sulphat và Phénytoin dè dặt cần phải đánh giá thêm
6.Đánh giá thai
1. Chậm tăng trưởng trong tử cung, thiểu ối, quá non tháng và thiểu năng tử cung
nhau có thể góp phần làm cho thai không chịu đựng được chuyển dạ
2. Đánh giá thai gồm có thông tin về thai trình, ước lượng cân nặng, khái quát về
sinh vật lý của thai, test không stress và có thể test cơn gò bằng Oxytocine
3. Sản phụ có HA cao dễ có nhịp tim thai biểu hiện không tốt hơn là sản phụ có
HA bình thường
7.Theo dõi
1. Theo dõi cơ bản trong chuyển dạ ở sản phụ có TSG gồm có
a.Máy đo HA không xâm lấn tự động
b. Đo lượng nước vào ra chính xác ( thường phải đặt ống thông tiểu)
c.Khám phản xạ gân xương mỗi giờ
d. Đặt điện cực da đầu của thai khi cổ tử cung mở vừa phải


e. Dùng catheter áp lực trong tử cung để theo dõi sức co bóp và tần số cơn
gò tử cung và lúc có nhịp chậm
2. Thường thì không theo dõi ECG của người mẹ ngoại trừ theo dõi áp lực làm đầy
của tim
Theo dõi huyết động học xâm lấn
Các nét tổng quát
1. Đa số bệnh nhân trẻ và khỏe
2. Nhiều bệnh viện do dự cung cấp các đơn vị chuyển dạ và sanh với sự thành thạo
và trang thiết bị cần thiết cho việc theo dõi các sản phụ quá nặng
3. Vấn đề điều dưỡng
a.Nếu không có điều dưỡng được huấn luyện về chăm sóc tích cực và đầy
đủ về theo dõi xâm lấn, việc cố gắng điều trị tích cực các sản phụ này
trong đơn vị chuyển dạ sẽ không thanh công và có thể nguy hiểm

b. Đặt sản phụ chuyển dạ trong đơn vị chăm sóc tích cực không cho phép
ta theo dõi thai tốt nhất và làm xáo trộn công việc thường ngày của sản
phụ
c.Lý tưởng nhất là đơn vị phòng chuyển dạ và phòng sanh nên có một
giường chăm sóc tích cực do điều dưỡng phụ trách giỏi về theo dõi xâm
lấn và có hiểu biết về các vấn đề chăm sóc tích cực
d. Một phương pháp khác là sản phụ được theo dõi phối hợp giữa đơn vị
chăm sóc tích cực và các nữ hộ sinh phòng sanh
e.BSGM trở thành người cần thiết và quan trọng về hỗ trợ các điều dưỡng
trong tình hình này
Đặt catheter động mạch
Các chỉ định theo dõi HA động mạch xâm lấn
1. HA tâm trương vẫn giữ > 90 mmHg
2. Dùng thuốc dãn mạch mạnh như Nitroprusside hoặc Nitroglycerine
3. Dẫn đầu gây tê hoặc gây mê có khả năng làm thay đổi huyết áp nhanh chóng
4. Khó đo được HA chính xác bằng bao tay ở sản phụ béo phì nhiều bệnh


5. Nhu cầu lấy mẫu máu liên tục để đo áp lực khí trong máu hoặc các nghiên cứu
của các xét nghiệm khác (Đặc biệt nếu chọc dò TM khó vì phù, béo phì hoặc
lạm dụng tiêm thuốc TM)
6. Sản phụ có rối loạn đông máu (tránh chọc dò TM nhiều lần)
Catheter động mạch phổi
1. Hiện tại có chỉ định dùng catheter động mạch phổi ở sản phụ có TSG nặng:
a.HA cao nghiêm trọng không đáp ứng với thuốc hạ áp qui ước
b. Phù phổi
c.Thiểu niệu và tồn tại không đáp ứng với thử thách dịch truyền
2. Catheter động mạch phổi có thể dùng an toàn trong phòng chuyển dạ, phòng
sanh và có thể có nhiều thông tin lâm sàng hữu ích. Lợi ích của sự tiếp cận này
gồm có:

a. Củng cố sự chăm sóc khi sinh lý bệnh chỉ duy nhất là do thai kỳ (vd
TSG nặng)
b. Theo dõi thai
c. Khả năng xử trí ngay về nội ngoại khoa
Tỉnh áp trung ương hoặc catheter động mạch phổi
1. Tĩnh áp trung ương (CVP) dùng đơn thuần có thể đưa đến các thông tin sai lệch
a. Tĩnh áp trung ương (TATW) không thể tiên lượng đáng tin cậy về áp lực
bịt động mạch phổi (ALBĐMP)
b. Khi TATW và ALBĐMP tương quan với nhau, hiệu số áp lực thay đổi
rất nhiều do đó có nhiều trị số tiên lượng
c. Khi sự tương quan giữa TATW và ALBĐMP không đồng nhất khi cản
lực toàn thân tăng, và làm tăng hậu tải tim trái cấp tính
d. TATW có thể là chỉ số chính xác hơn về thể tích trong lòng mạch, đặc
biệt là khi trị số thấp
e. ALBĐMP phản ánh nguy cơ phù phổi và mức độ rối loạn chức năng thất
trái


f. Mặc dù TATW ít khi thấp khi có sự hiện diện của tăng ALBĐMP, trị số
TATW cao hơn rất khó diễn giải
2. Catheter động mạch phổi cung cấp nhiều thông tin hơn là tình trạng khối lượng
tuần hoàn
a. TATW không chỉ rõ cung lượng tim
b. Đo cung lượng tim không xâm lấn (tổng trở tim và đo vận tốc lưu thông
doppler) cung cấp ít về sự ước lượng áp lực làm đầy
c. Áp lực thẩm thấu chất keo:
_

Áp lực này thấp ở sản phụ TSG hơn ở sản phụ bình thường có thể do
đạm niệu

(1). Sự mất cân bằng của lực Starling xuyên qua màng của
mao mạch có thể là một cơ chế của phù phổi ở TSG nặng.
(2). Hiệu số ALBĐMP/ áp lực keo thường < 4mmHg có cho
phép lượng dịch dư thoát ra ngoài hệ thống mạch máu
(3). Áp lực keo đạt trị số thấp nhất sau sanh, trong khi đó áp
lực làm đầy thường tăng lên trước khi bắt đầu thải nước tiểu
sau sanh

_

Nếu đo áp lực keo, có thể kết hợp với ALBĐMP để hướng dẫn
truyền dịch và dùng lợi tiểu.

3. Nguy cơ
a. Đa số nguy cơ của theo dỏi TATW ( vd chọc dò động mạch cảnh hoặc
dưới đòn, tràn khí màng phổi, loạn nhịp tim, khối huyết tụ, nhiễm trùng)
đều liên quan đến việc tiếp cận tĩnh mạch trung ương và thường thấy ở
cả hai đặt catheter tĩnh mạch trung ương và động mạch phổi
b. Nguy cơ thêm vào khi đặt catheter động mạch phổi như nhồi máu phổi
và vỡ động mạch phổi, rất hiếm ở những bệnh nhân này
c. Vì các nguy cơ tiếp cận đều giống nhau, những thông tin đầy đủ hơn từ
thông ĐM phổi cho ta một tỉ lệ nguy cơ/ lợi ích thuận lợi
d. Nếu ta xem xét về đường tiếp cận TATW ở sản phụ có bất thường về
đông máu, thì ta nên đặt catheter TATW hoặc ĐM phổi qua TM nên
trước cánh tay hoặc TM cảnh ngoài


Khái quát về huyết động học
1. Không có khái quát nào về huyết động học mô tả tất cả sản phụ có TSG
a. Một số sản phụ có tình trạng tăng động với áp lực làm đầy từ thấp đến

bình thường trước cản lực toàn thân cao
b. Những sản phụ khác có chỉ số tim giảm với áp lực làm đầy thấp và sức
cản mạch máu tăng
c. Một số sản phụ có áp lực làm đầy cao và suy tim
d. Nhiều khái quát huyết động học khác nhau sẽ tiên lượng các dự hậu
khác nhau (Bảng 21.1)
Bảng 21.1 : Các thông số mẹ và thai dựa vào cản lực toàn thân của người mẹ trước khi
điều trị ở TSG nặng
Thông số

Cản lực (dynes/ S/ cm2)
Thấp < 800
Bình thường 800

Cao >1500

Chỉ số tim (l/ phút/ m )

6.0

- 1500
6.0

Chỉ số công tim trái (g/ m/ m2)

83.3

50.5

20.5

Cân nặng sanh (g)

3.591

2.645

1.740

Tần suất lấy thai khẩn (%)

0

50

66.7

Tần suất pH < 7.2 của sơ sinh (%)

0

33.3

50

2

2.0

2. Các lần đo liên tiếp ở sản phụ tiến đến biểu hiện TSG cho thấy cung lượng cao

hơn nhiều và cản lực toàn thân thấp hơn vào đầu thai kì so với sản phụ có HA
vẫn còn bình thường. Các tiểu ĐM tận cùng dãn ra có thể làm tăng nguy cơ tổn
thương cơ quan trước đích bằng cách phô bày hệ thống mao mạch, đặc biệt là vi
cầu, ta ước đoán áp lực toàn thân. Kết quả của tổn thương nội bì kích thích tiểu
cầu kết dính, co thắt mạch máu và bệnh lý tiểu nhiều biểu hiện trên lâm sàng là
những điều ta thấy ở sản phụ TSG nặng.
Như vậy sản phụ có TSG biểu hiện một loạt cung cách về huyết động học, phản
ánh mức độ thay đổi về tổn thương nội bì và cơ quan đích


Bảng 21.2: Tác dụng phụ của thuốc hạ áp dùng trong thai kỳ:
Thuốc
ESMOLOL (Brevibloc)

_

Tác dụng phụ
Giảm pO 2 máu ĐM thai

_

Tác dụng phong bế ß giống như ở mẹ và thai

_
_

Giảm sức chịu đựng của thai khi ngạt
Làm giảm Oxy huyết của thai

_

Tăng trương lực cơ tử cung

_
_

Giảm lưu lượng máu tử cung
Giảm cơn gò

_

Tác dụng ức chế thần kinh – cơ với Mg

_

Với Magné thêm tác dụng ức chế cơ tim

THuốc ức chế men chuyển

_
_

Giảm Oxy huyết thai nếu truyền Nicardipine ?
Hạ huyết áp sơ sinh

(Enalapril)

_

Suy thận sơ sinh

_

Gây quái thai

CLONIDINE (Catapressant)

NIPEDIPINE (Adalat)

Gây mê toàn diện
Khí đạo
1. Phù toàn thân thấy ở TSG có thể làm sung hầu, điều này làm cho thông khí quản
vô cùng khó khăn.
2. Phải chuẩn bị thông khí quản khó. Mặt phù nhiều, khàn tiếng, khó nuốt hoặc suy
thở là cảnh báo những vấn đề tiềm tàng
3. Phù hầu không thể đánh giá theo cách khám thông thường. Nên có sẵn ống NKQ
nhỏ (vd 5.5mm).
Thông khí quản tỉnh
1. Mạch máu khí đạo tăng nhiều lúc có thai và / hoặc sự miễn cưỡng phải tiền mê
nặng các sản phụ này trước khi mổ có thể gây tổn thương cho thông khí quản tỉnh
bằng đường mũi hoặc bằng đường miệng là những vấn đề có liên quan
2. Ta có một phương pháp đơn giản và dễ chịu để làm mất cảm giác khí đạo khi
thông mũi: