Nghiên cứu hiệu quả giảm đau của kết hợp gây tê ngoài màng cứng với gây mê toàn thể trong và sau phẫu thuật nội soi đại trực tràng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHAN TƠN NGỌC VŨ

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA KẾT HỢP
GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG VỚI GÂY MÊ TOÀN
THỂ TRONG VÀ SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI
ĐẠI-TRỰC TRÀNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - Năm 2012


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHAN TƠN NGỌC VŨ

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA KẾT HỢP
GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG VỚI GÂY MÊ TOÀN
THỂ TRONG VÀ SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI
ĐẠI-TRỰC TRÀNG
Chun ngành: GÂY MÊ HỒI SỨC

Mã số: 62.72.33.01

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS.BS. Nguyễn Văn Chừng
PGS.TS.BS. Trần Thiện Trung

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - Năm 2012


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ASA: American Society of Anesthesiologists
ALƠB: Áp lực ổ bụng
BHƠB: Bơm hơi ổ bụng
BROMAGE: Thang điểm đánh giá mức độ vận động
BV: Bệnh viện
BN: Bệnh nhân
CS: Cộng sự
CVP: Central Venous Pressure
COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Desease
D8: Đốt sống ngực 8
T12: Đốt sống thắt lưng 12
EtCO2: End tidal Carbondioxide
GMTT: Gây mê toàn thể
FEV1: Forced Expiratory Volume in the First second
NKQ: Nội khí quản
NSAIDs: Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs
GTNMC: Gây tê ngoài màng cứng
PTNS: Phẫu thuật nội soi
PTV: Phẫu thuật viên

PCA: Patient controlled analgesia
PCEA: Patient controlled epidural alnagesia
PaCO2: Partial pressure of arterial carbondioxide
PEEP: Positive end - expiratory pressure


SaO2: Arterial oxygen saturation
SpO2: Peripheral oxygen saturation
SvO2: Mixed venous oxygen saturation
VAS: Visual analog scale
BIS: Bispectral Index


BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT
- American Society of Anesthesiologists: Hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ
- Central Venous Pressure: Áp lực tỉnh mạch trung tâm
- Chronic Obstructive Pulmonary Desease: Bệnh viêm phổi tắt nghẽn
mạn tính
- End tidal Carbondioxide: CO2 cuối thì thở ra
- Forced Expiratory Volume in the First second: Thể tích thở ra gắng
sức trong giây đầu tiên
- Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs: Thuốc kháng viêm không
steroid
- Patient controlled analgesia: Giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát
- Partial pressure of arterial carbondioxide: Áp lực riêng phần CO2
trong máu động mạch
- Positive end - expiratory pressure: Áp lực dương cuối thì thở ra
- Arterial oxygen saturation: Độ bảo hòa oxy trong máu động mạch
- Peripheral oxygen saturation: Độ bảo hòa oxy trong máu mao mạch
- SvO2: Mixed venous oxygen saturation: Độ bảo hòa oxy trong máu

tỉnh mạch trộn
- Visual analog scale : Thang ñieåm ñau đồng dạng
- Preempty analgesia: Giảm đau dự phòng
- Multimodal analgesia: Giảm đau đa phương thức
- Epidural stimulation test: Test kích thích màng cứng
- Fast tract: Hồi phục nhanh chóng
- Bispectral Index: Chỉ số thức tỉnh trong gây mê


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục ký hiệu, các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình, biểu đồ, sơ đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .............................................................. 2
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................... 3
1.1. Gây mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi ổ bụng ....................... 3
1.1.1.Sự thay đổi sinh lý trong PTNS ổ bụng ............................................... 3
1.1.2. Lựa chọn kỹ thuật vô cảm. ................................................................ 18

1.2. Đau sau PTNS .......................................................................... 21
1.2.1. Đau sau mổ ........................................................................................ 22
1.2.2. Đau sau PTNS ổ bụng: ..................................................................... 27
1.2.3. Điều trị đau sau PTNS: ..................................................................... 29
1.3. Gây tê ngoài màng cứng .......................................................................... 32

1.3.1. Sơ lược giải phẫu sinh lý khoang NMC............................................ 32
1.3.2. Cơ chế tác dụng của thuốc trong khoang NMC ................................ 35
1.3.3. Những điểm mới trong kỹ thuật đặt catheter NMC .......................... 38
1.3.4. Hiệu quả giảm đau của gây tê NMC trong nhiều loại phẫu thuật..... 40
1.3.5.Thuốc điều trị đau .............................................................................. 42

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
......................................................................................................... 49
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................ 49
2.2. Phương pháp nghiên cứu : ........................................................ 49


2.2.1 Nhóm E .............................................................................................. 49
2.2.2 Nhóm G .............................................................................................. 49

2.3. Chọn mẫu nghiên cứu.............................................................. 49
2.3.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh ....................................................................... 49
2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................ 50
2.3.3. Cỡ mẫu: ............................................................................................. 50

2.4. Phương tiện nghiên cứu............................................................ 50
2.4.1. Máy móc và trang thiết bị ................................................................ 50
2.4.2. Thuốc................................................................................................ 51

2.5. Kỹ thuật tiến hành .................................................................... 51
2.5.1. Chọn lựa bệnh nhân ......................................................................... 51
2.5.2. Chuẩn bị bệnh nhân:......................................................................... 52
2.5.3. Thực hiện gây mê hồi sức tại phòng mổ .......................................... 52
2.5.4. Giảm đau sau mổ .............................................................................. 55

2.6. Theo dõi trong mổ: ................................................................... 56
2.7. Theo dõi sau mổ ....................................................................... 56
2.7.1.Theo dõi chung ................................................................................... 56
2.7.2. Bệnh nhân đánh giá mức độ đau ....................................................... 56
2.7.3. Bác sĩ đánh giá đau theo thang điểm VAS ( Visual Analog Scale)........ 57
2.7.4. Mức độ an thần theo ASA................................................................. 58
2.7.5. Mức độ vận động (theo thang điểm của Bromage cải biên) ............. 58
2.7.6: Buồn nôn, nôn, ngứa, run.................................................................. 58
2.7.7: Đánh giá sự hài lòng của BN ............................................................ 58

2.8. Thu thập và xử lý số liệu: ......................................................... 58
2.9. Vấn đề y đức: ............................................................................ 59
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................... 60
3.1 Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .............................. 60
3.1.1. Đặc điểm tuổi, giới, chiều cao, cân nặng của các nhóm bệnh nhân: .......... 60
3.1.2. So sánh tình trạng bệnh nhân trước mổ của 2 nhóm......................... 61


3.2. Những yếu tố liên quan đến phẫu thuật .................................. 64
3.3. Những yếu tố liên quan đến kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng 67
3.4. Những yếu tố liên quan đến gây mê hồi sức trong khi phẫu
thuật ................................................................................................. 69
3.5. Theo dõi những thay đổi về thông khí và huyết động trong khi gây
mê..................................................................................................... 70
3.6. Theo dõi diễn biến sau phẫu thuật ........................................................... 74

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................. 84
4.1. Đặc điểm chung của BN trong nghiên cứu: ............................. 84
4.2. Đặc điểm của PTNS đại-trực tràng .......................................... 88
4.3. Bàn về kỹ thuật gây tê NMC liên tục ....................................... 91

4.4. So sánh chất lượng giảm đau trong mổ giữa 2 phương pháp .. 98
4.4.1: So sánh chất lượng giảm đau

98

4.4.2. So sánh sự thay đổi thông khí và huyết động của 2 phương pháp.... 99

4.5. So sánh chất lượng giảm đau và biến chứng sau mổ của 2
phương pháp .................................................................................. 102
4.5.1. So sánh chất lượng giảm đau sau mổ của 2 phương pháp .............. 102
4.5.2. So sánh các biến chứng của 2 phương pháp ................................... 105

4.6. So sánh sự hài lòng của BN ................................................... 107
KẾT LUẬN ................................................................................... 109
KIẾN NGHỊ ................................................................................... 111
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI CỦA TÁC
GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: Bảng thu thập dữ liệu
PHỤ LỤC 2: Danh sách bệnh nhân


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 So sánh PTNS và mổ mở ................................................................. 16
Bảng 1.2 Phân loại các dây thần kinh ............................................................. 23
Bảng 1.3: Vị trí catheter NMC so với vị trí phẫu thuật .................................. 35
Bảng 3.1. Phân bố các nhóm tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu ............... 60
Bảng 3.2. So sánh tuổi trung bình, chiều cao trung bình, cân nặng trung bình,
phân bố giới của 2 nhóm nghiên cứu .............................................................. 61
Bảng 3.3. So sánh tình trạng ASA của 2 nhóm .............................................. 61

Bảng 3.4. So sánh các bệnh kèm theo của 2 nhóm ......................................... 62
Bảng 3.5. Số lượng các bệnh kèm trên bệnh nhân .......................................... 63
Bảng 3.6. Tiền sử những lần mổ trước ........................................................... 63
Bảng 3.7. Cảm giác đau của bệnh nhân ở lần mổ trước ................................. 63
Bảng 3.8 . Chẩn đoán phẫu thuật .................................................................... 64
Bảng 3.9. Phương pháp phẫu thuật ................................................................. 65
Bảng 3.10. Số lỗ đặt Trocar .......................................................................... 65
Bảng 3.11. So sánh độ dài trung bình của lỗ mở lấy bệnh phẩm, thời gian mổ,
lượng máu mất................................................................................................. 66
Bảng 3.12. Những thông số kỹ thuật tê NMC ................................................ 67
Bảng 3.13. Đánh giá cảm giác đau của bệnh nhân khi tiến hành kỹ thuật ..... 69
Bảng 3.14. Liều lượng thuốc mê sử dụng trong mổ ....................................... 69
Bảng 3.15. Thời gian phẫu thuật, thời gian gây mê, lượng dịch truyền trung
bình, nước tiểu, thuốc lợi tiểu ......................................................................... 70
Bảng 3.16. Những thay đổi EtCO2 khi bơm hơi ổ bụng ................................ 70
Bảng 3.17. So sánh tần suất thay đổi huyết động giữa 2 nhóm ...................... 72
Bảng 3.18. So sánh tỉ lệ hạ huyết áp nặng <30% của 2 nhóm ........................ 73
Bảng 3.18. So sánh huyết áp trung bình sau mổ vào các thời điểm của 2 nhóm
......................................................................................................................... 74


Bảng 3.19: So sánh nhịp mạch trung bình vào các thời điểm của 2 nhóm ..... 75
Bảng 3.20: So sánh SpO2 trung bình vào các thời điểm của 2 nhóm ............. 76
Bảng 3.21: So sánh nhịp thở trung bình vào các thời điểm sau mổ của 2 nhóm .... 77
Bảng 3.22: So sánh VAS khi nghỉ vào các thời điểm sau mổ của 2 nhóm .... 78
Bảng 3.23: So sánh VAS khi vận động ở các thời điểm ................................. 79
Bảng 3.24: So sánh độ an thần vào các thời điểm sau mổ của 2 nhóm .......... 80
Bảng 3.25: So sánh mức độ vận động của BN vào các thời điểm sau mổ của 2
nhóm ................................................................................................................ 80
Bảng 3.26: So sánh sử dụng thuốc giảm đau sau mổ bằng đường tĩnh mạch ...... 81

Bảng 2.27: So sánh số BN xuất hiện biến chứng và phiền nạn của 2 nhóm sau
phẫu thuật ........................................................................................................ 82
Bảng 3.28. Bảng so sánh biến chứng hạ huyết áp nặng sau mổ giữa 2 nhóm83
Bảng 3.29: So sánh độ hài lòng của bệnh nhân về giảm đau của 2 nhóm ...... 83
Bảng 4.1: Chăm sóc những BN có bệnh lý tim mạch dưới PTNS ................. 86


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Vị trí đau thường gặp nhất sau PTNS .............................................. 28
Hình 1.2 Giải phẫu cột sống............................................................................ 34
Hình 1.3 Chi phối thần kinh ở bề mặt da trong GTNMC đoạn ngực ............. 35
Hình 2.1. Kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng BV ĐHYD TP HCM ................ 53


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1 Sự thay đổi hô hấp khi BHÔB trong PTNS cắt túi mật ................ 7
Biểu đồ 1.2: Sự thay đổi pH, PaCO2 và PETCO2 trong PTNS cắt túi mật ...... 8
Biểu đồ 1.3: Sự thay đổi PaCO2 khi bơm hơi ở BN ASA I và ASA II, III. ..... 9
Biểu đồ 1.4. Giảm đau đa phương thức “ multimodal analgesia” .................. 30
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới tính của bệnh nhân trong nghiên cứu ............ 60
Biểu đồ 3.2: Mốc chọc tê ngoài màng cứng ................................................... 67
Biểu đồ 3.3: Số lần chọc gây tê NMC............................................................. 68
Biểu đồ 3.4 : Diễn biến của EtCO2 trong khi phẫu thuật ................................ 71
Biểu đồ 3.5: Diễn biến của mạch trong khi phẫu thuật................................... 71
Biểu đồ 3.6 : Diễn biến của huyết áp trong khi phẫu thuật............................. 72
Biểu đồ 3.7: So sánhthời gian rút NKQ ở 2 nhóm .......................................... 74
Biểu đồ 3.9 : So sánh nhịp mạch trung bình vào các thời điểm của 2 nhóm ........ 76
Biểu đồ 3.10: So sánh nhịp thở trung bình vào các thời điểm của 2 nhóm .... 77
Biểu đồ 3.11: So sánh số BN hết đau khi nghỉ ở các thời điểm (VAS <4) ... 78

Biểu đồ 3.12: So sánh số BN hết đau khi vận động ở các thời điểm
(VAS <4) ......................................................................................................... 79


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật nội soi (PTNS) thực sự bắt đầu từ thập niên 80 của thế kỷ
trước. Do có nhiều ưu điểm nên ngay khi ra đời PTNS đã đem lại những
thành công tốt đẹp và được coi là một bước ngoặc trong ngành ngoại khoa
[4], [20], [21]. Ngày nay các phẫu thuật lớn trong ổ bụng đều có thể thực hiện
được dưới sự hỗ trợ của nội soi hoặc hoàn toàn phẫu thuật bằng nội soi như:
cắt gan, cắt dạ dày, cắt lách, cắt đại tràng…
Phương pháp vô cảm cho PTNS lớn ở bụng kinh điển vẫn là gây mê
toàn thể (GMTT), kiểm soát đường thở bằng ống nội khí quản, dãn cơ tốt tạo
điều kiện bơm hơi ổ bụng, phẫu trường rộng để phẫu thuật viên (PTV) phẫu
tích [1], [6], [10]. Tuy nhiên nhiều nghiên cứu về đau sau PTNS lớn ở bụng
đều cho kết quả: nhu cầu về giảm đau sau PTNS là rất nhiều và cần thiết, đặc
biệt ở thời điểm 24 giờ đầu sau phẫu thuật [47]. Perla E và cộng sự (CS) [120]
thấy rằng đau nặng ở giai đoạn sớm sau mổ (0-4 giờ) PTNS và mổ mở cắt đại
tràng là 46% và 54%.
Xi Hong và CS [149] trong một nghiên cứu so sánh về nhu cầu
Morphine sử dụng ở 24 giờ sau PTNS và mổ mở cắt đại tràng là tương đương
nhau. Giảm đau tốt không những đem lại cảm giác thoải mái cho người bệnh,
mà còn làm nổi bật hơn những ưu điểm của phẫu thuật nội soi.
Phối hợp gây tê ngoài màng cứng (GTNMC) đoạn ngực và GMTT
đã được chứng minh có nhiều ưu điểm trong mổ mở lớn ở vùng bụng: giảm
liều thuốc mê, morphine, dãn cơ phải sử dụng trong mổ và giảm đau sau mổ
tốt vì vậy đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân và xã hội [19], [25], [31], [41],
[45], [52]. Gần đây có nhiều nghiên cứu đã ứng dụng phương pháp vô cảm

này cho PTNS lớn vùng bụng [38], [43], [55], [60], những kết quả mà nó đem
lại làm cho PTNS hoàn hảo hơn: bệnh nhân tỉnh mê sớm, hồi phục sớm, ra
viện sớm.


2

Tại Việt Nam, PTNS đại tràng, trực tràng ngày nay đã được thực hiện
thường quy ở những trung tâm lớn như: Trung tâm huấn luyện nội soi Bệnh
Viện (BV) Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, BV Chợ Rẫy, BV Việt
Đức…Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào báo cáo về phương pháp phối hợp
GTNMC với GMTT trong PTNS đại – trực tràng, với mong muốn nâng cao
chất lượng gây mê và kiểm soát đau tốt sau PTNS chúng tôi tiến hành nghiên
cứu này với mục tiêu:

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Đánh giá hiệu quả giảm đau của gây tê ngoài cứng phối hợp thuốc tê
Marcaine và Fentanyl trong và sau PTNS đại - trực tràng.
2. Đánh giá các tác dụng không mong muốn của phương pháp gây tê
ngoài màng cứng phối hợp gây mê toàn thể trong và sau PTNS đại –
trực tràng.


3

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Gây mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi ổ bụng
1.1.1. Sự thay đổi sinh lý trong PTNS ổ bụng
Nguyên nhân chính của những thay đổi sinh lý trong PTNS ổ bụng là do
bơm CO2, tăng áp lực ổ bụng (ALÔB) và tư thế bệnh nhân. Tuy nhiên, những

năm gần đây khi PTNS được thực hiện trên những phẫu thuật lớn, kéo dài: cắt
đại tràng, gan, tụy, dạ dày …PTNS cũng mở rộng cho nhiều đối tượng BN
lớn tuổi, có bệnh kèm theo. Vì vậy, các rối loạn về huyết động, hô hấp, thân
nhiệt, chuyển hóa … cần được quan tâm nhiều hơn [12 ], [13 ], [111].
1.1.1.1. Biến đổi huyết động
Huyết động thay đổi trong PTNS là hậu quả của sự phối hợp nhiều yếu
tố: bơm khí CO2 vào khoang bụng, tư thế bệnh nhân, gây mê và ưu thán do
hấp thu CO2, tăng các phản xạ phế vị và làm chậm nhịp tim.
Tác động của bơm hơi vào ổ bụng trên huyết động ở người khỏe mạnh:
Bơm hơi vào ổ bụng đến khi ALÔB cao hơn 10 mmHg gây ra sự thay
đổi huyết động: giảm cung lượng tim, tăng huyết áp, tăng sức cản mạch máu
phổi và hệ thống mạch máu chung, nhịp tim không thay đổi hoặc tăng nhẹ
[111]. Nhiều nghiên cứu nhận thấy cung lượng tim giảm (10-30%) dù ở tư thế
đầu cao hay đầu thấp. Các phương tiện đánh giá cung lượng tim được sử
dụng: catheter động mạch phổi, trở kháng điện sinh học trong lồng ngực
(thoracic electrical bioimperlance), siêu âm Doppler ngả thực quản, độ bão
hòa oxy trong máu tĩnh mạch trộn (SvO2) và nồng độ lactate trong máu cho
thấy cung lượng tim ở người khỏe mạnh được bù trừ tốt sau bơm hơi. Cơ chế
giảm cung lượng tim khi bơm hơi vào ổ bụng khá phong phú: giảm máu tĩnh
mạch trở về do tăng ALÔB chèn ép tĩnh mạch chủ dưới, làm giảm tưới máu
chi dưới, tăng sức cản tĩnh mạch ngoại vi. Giảm máu tĩnh mạch trở về song


4

song với giảm cung lượng tim được nhận định khi siêu âm ngả thực quản.
Tuy vậy, áp lực làm đầy tim lại tăng trong bơm hơi, sự gia tăng nghịch này là
do tăng áp lực trong khoang ngực. Giảm lưu lượng máu tĩnh mạch trở về và
giảm cung lượng tim có thể được làm giảm nhẹ đi khi BN được bù thể tích
tuần hoàn trước mổ, đặt tư thế nghiêng, đầu thấp trước khi bơm hơi, quấn

băng thun quanh chân hoặc garrot hơi cách quãng.
Sự gia tăng sức cản hệ thống mạch máu là hậu quả gián tiếp của những
yếu tố cơ học và thần kinh thể dịch. Huyết động sau khi thay đổi do bơm hơi
trở lại bình thường sau vài phút là do các yếu tố thể dịch. Catecholamine, hệ
thống rennin-angiotensin và đặc biệt là vasopressin đều có đáp ứng khi bơm
hơi trong phúc mạc và có thể góp phần làm gia tăng hậu gánh. Tuy vậy, chỉ có
thời gian đáp ứng vasopressin là song hành với sự gia tăng sức cản hệ thống
mạch máu. Sự gia tăng nồng độ vasopressin trong huyết tương có liên quan
với sự thay đổi áp lực khoang ngực và sự biến đổi áp lực nhĩ phải. Kích thích
cơ học của các thụ cảm thể ở phúc mạc cũng làm tăng đáp ứng vasopressin,
tăng sức cản hệ thống mạch, huyết áp. Tuy vậy, tăng ALÔB lên đến 14mmHg
có đủ để kích thích các thụ cảm thể này hay không vẫn chưa được biết [111].
Tăng sức cản hệ thống cũng giải thích tại sao huyết áp tăng, trong khi cung
lượng tim giảm. Sử dụng các thuốc chủ vận α2 adrenergic như: clonidin,
dexmedetomidine và thuốc ức chế β làm giảm sự thay đổi huyết động có ý
nghĩa và giảm nhu cầu thuốc mê. Sử dụng remifentanyl liều cao hoàn toàn
phòng được sự thay đổi huyết động [70].
Hậu quả bơm hơi trong phúc mạc lên huyết động vùng
ALÔB tăng và tư thế đầu cao làm tĩnh mạch chi dưới ở vị trí thấp hơn.
Dòng chảy tĩnh mạch đùi giảm song hành với tăng ALÔB, sự thay đổi này về
mặt lý thuyết có thể làm tăng các biến chứng tắc mạch. Tuy vậy, giả thuyết


5

này chưa được ghi nhận trên thực tế lâm sàng. Tác động của bơm CO2 vào ổ
bụng lên chức năng thận cũng được nghiên cứu [111]. Lượng nước tiểu, tưới
máu thận, tỉ lệ lọc cầu thận giảm dưới 50% giá trị bình thường trong PTNS
cắt túi mật và thấp hơn có ý nghĩa so với PT mổ mở cắt túi mật. Lượng nước
tiểu tăng sau khi xả khí bơm hơi.

Tác động của bơm hơi CO2 lên tưới máu tạng và gan hãy còn bàn cãi, 1
số tác giả cho rằng giảm có ý nghĩa, 1 số khác thì thấy giảm không có ý nghĩa
ở người và động vật [111]. Độ quánh của máu tăng trong bơm hơi ổ bụng
(BHÔB) khi PaCO2 tăng. Áp lực sọ não thay đổi tùy vào sự thay đổi PaCO2,
khi PaCO2 bình thường BHÔB không ảnh hưởng đến hoạt động của não. Áp
lực nội nhãn cũng không ảnh hưởng kể cả BN có bệnh lý về mắt, với BN có
glaucoma nó chỉ gây tăng áp lực nội nhãn nhẹ.
Những ảnh hưởng lên huyết động của BHÔB ở những BN có nguy cơ tim
mạch ở mức cao
Ở BN có bệnh tim mạch ở mức nhẹ và trung bình, HA trung bình, cung
lượng tim và co thắt mạch máu thay đổi tương tự như BN khỏe mạnh. Huyết
động bị thay đổi rõ ràng hơn khi nghiên cứu PTNS ở BN có ASA III, ASA IV
[111 ]. BN bị thay đổi huyết động nặng nhất là những BN có cung lượng tim
và CVP trước mổ thấp. Nhiều nghiên cứu cũng nhận định tăng tiền gánh trước
PT có tác dụng bù trừ ảnh hưởng BHÔB lên huyết động [70]. Sự gia tăng hậu
gánh góp phần lớn vào sự thay đổi huyết động trong bơm hơi phúc mạc ở BN
tim mạch. Nicardipin tác dụng chọn lọc trên động mạch, mạch máu bị co thắt
và không làm giảm lưu lượng máu trở về, được dùng trong trường hợp suy
tim sung huyết. Dhoste và CS không thấy thay đổi huyết động ở người lớn
tuổi ASA III, sử dụng ALÔB thấp (10mmHg) và tỉ lệ bơm chậm (1 L/phút)
[111].


6

Loạn nhịp tim trong PTNS
Loạn nhịp tim trong PTNS có thể có nhiều nguyên nhân. Loạn nhịp
không liên quan với tăng PaCO2 và có thể xuất hiện sớm khi bơm hơi. Phản
xạ thần kinh tăng do bơm hơi làm căng đột ngột của phúc mạc và của vòi
trứng có thể gây ra nhịp chậm, loạn nhịp và suy tâm thu. Điều trị bằng cách

ngừng bơm hơi, dùng atropine, cho BN ngủ sâu hơn cho đến khi tim mạch ổn
định trở lại. Rối loạn tim mạch đa số không có quy luật thường xảy ra sớm khi
bơm hơi, kèm theo những thay đổi huyết động rất nặng nề. Tuy nhiên, loạn nhịp
cũng có thể là phản ứng không bù trừ của rối loạn huyết động ở BN có bệnh tim
trước đó hay bệnh tim mạch tiềm ẩn. Tắc mạch cũng có thể gây ra loạn nhịp.
1.1.1.2. Sự thay đổi thông khí và hô hấp trong PTNS
Bơm CO2 vào khoang phúc mạc làm thay đổi thông khí và hô hấp,
những biến chứng thường gặp bao gồm: tràn khí dưới da, tràn khí màng phổi,
ống nội khí quản (NKQ) bị di chuyển sâu vào phế quản, tắc mạch do khí.
Sự thay đổi thông khí:
Bơm hơi trong phúc mạc làm giảm độ giãn nở của phổi và lồng ngực.
Độ giãn nở giảm 30%-50% tùy thuộc vào bệnh nhân khỏe mạnh, béo phì hay
bệnh nhân có bệnh kèm theo (ASA III, IV). Tuy vậy, hình dạng đường cong biểu
diễn sự tương quan giữa áp lực và thể tích là không thay đổi (biểu đồ 1.1)


7

Biểu đồ 1.1 Sự thay đổi hô hấp khi BHÔB trong PTNS cắt túi mật
A: Đường cong trước khi bơm hơi, B: Đường cong sau khi bơm hơi 30 phút
tidal volume (TV, mL); peak airway pressure (Ppeak, cmH2O); plateau airway
pressure (Pplat, cmH2O); total respiratory compliance (C, mL/cmH2O); endtidal carbon dioxide tension (PETCO2, mmHg)
Nguồn: Wittgen CM, Andrus CH và CS; Arch Surg, 126: 997-1991.
Tăng áp lực riêng phần của CO2 trong máu động mạch ( PaCO2)
Trong khi bơm CO2 ở PTNS cắt u nang buồng trứng, tư thế đầu cao, ở
bệnh nhân thông khí kiểm soát, PaCO2 tăng dần sau 15-30 phút thì bình ổn
(biểu đồ 1.2)
Nếu thấy PaCO2 tăng bất thường sau 1 giai đoạn bơm hơi thì phải tìm
kiếm những nguyên nhân khác như tràn khí dưới da hoặc tai biến có liên quan
đến bơm CO2.

8

Thời gian sau khi bơm CO2 (phút)
Biểu đồ 1.2: Sự thay đổi pH, PaCO2 và PETCO2 trong PTNS cắt túi mật
Nguồn: Wittgen CM, Andrus CH và CS; Arch Surg, 126:997-1991.
Thán đồ (capnography) và độ bão hòa oxy mao mạch giúp theo dõi
chính xác PaCO2 và SaO2 ở bệnh nhân khỏe mạnh, không có những rối loạn
cấp tính trong khi mổ. Thán đồ có 3 ứng dụng quan trọng: đầu tiên là theo dõi
PaCO2 không xâm lấn trong khi bơm hơi, để điều chỉnh thông khí kịp thời,
hai là nó có thể giúp phát hiện biến chứng khi CO2 vào trong lòng mạch, ba là
phát hiện những biến chứng khác khi bơm CO2 như là tràn khí màng phổi,
tràn khí trung thất. Mặc dù, sự chênh lệch (∆ a-ETCO2) giữa PaCO2 và
PETCO2 không thay đổi có ý nghĩa trong quá trình bơm hơi ổ bụng, nhưng
một nghiên cứu riêng biệt cho thấy sự thay đổi ∆ a-ETCO2 và PaCO2 tăng
nhiều hơn ở nhóm ASA II, III so với ASA I và ở những bệnh nhân có bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD). Điều này có nghĩa là khi PTNS trên BN có
bệnh kèm: rối loạn chức năng tim, phổi cấp tính, khả năng đào thải CO2 kém,
mặc dù PETCO2 bình thường nhưng khí máu động mạch được khuyến cáo
nên làm ngay khi có nghi ngờ ưu thán.


9

Biểu đồ 1.3: Sự thay đổi PaCO2 khi bơm hơi ở BN ASA I và ASAII, III.
Nguồn: Wittgen CM, Andrus CH và CS; Arch Surg 126: 997- 1991.
Khi bơm hơi ổ bụng, PaCO2 tăng có thể do nhiều nguyên nhân: hấp thu
CO2 từ khoang phúc mạc, sự giảm thông khí, tưới máu do nhiều yếu tố cơ học
như bụng trướng, tư thế bệnh nhân, do thông khí kiểm soát thể tích và giảm

thông khí bởi thuốc mê ở bệnh nhân tự thở. Quan sát sự tăng PaCO2 khi bơm
hơi sử dụng CO2, nhiều tác giả nghĩ đến cơ chế chính là sự hấp thu CO2
thuyết phục hơn là do sự tác động trở lại do tăng ALÔB [111]. Sự hấp thu khí
từ khoang phúc mạc tùy thuộc vào tính khuyếch tán của nó, vùng hấp thu và tưới
máu ở bề mặt khoang.
Nhờ tính khuyếch tán cao nên 1 lượng lớn CO2 vào máu làm cho
PaCO2 tăng lên, giải thích tại sao PaCO2 ngừng tăng lên sau một thời gian
bơm hơi là do khả năng dự trữ CO2 của cơ thể và giảm tưới máu vùng do
tăng ALÔB. Sau khi xả khí, CO2 tích lũy ở những mao mạch bị xẹp tìm thấy
ở hệ tuần hoàn, dẫn tới sự gia tăng tạm thời PaCO2 .
Nguyên nhân tăng PaCO2 trong PTNS
- Hấp thu CO2 từ khoang phúc mạc
- Tỉ lệ Va/Q bất tương xứng: tăng khoảng chết sinh lý
 Bụng trướng căng


10

 Tư thế bệnh nhân
 Giảm cung lượng tim
 Cơ chế này được nhấn mạnh ở bệnh nhân có bệnh lý kèm theo (béo
phì, ASA II,III)
- Tăng chuyển hóa
- Suy giảm hô hấp do thuốc mê
- Những sự cố bất thường
 Tràn khí CO2 (dưới da, khoang cơ thể)
 Tràn khí CO2 màng phổi
 Tắc mạch do khí CO2
Mặc dù tăng PaCO2 ở bệnh nhân trẻ hoặc có sức khỏe tốt thì ít bị ảnh
hưởng, nhưng tốt nhất là duy trì PaCO2 trong khoảng sinh lý. Ngoại trừ tình

huống đặc biệt như tràn khí CO2 dưới da, sự điều chỉnh PaCO2 có thể dễ dàng
đạt được khi tăng 15-25% thông khí phế nang.
Biến chứng hô hấp
Tràn khí dưới da: do bơm CO2 ra ngoài phúc mạc hoặc khi PTNS điều trị
thoát vị hoành, khi mở lớp phúc mạc phủ lên lỗ hoành làm cho CO2 đi vào
trung thất đến vùng đầu cổ. Trong trường hợp này PaCO2 và PETCO2 đều
tăng. Nếu sự gia tăng CO2 vẫn không kiểm soát được bằng điều chỉnh thông
khí, thì PTNS phải được dừng lại tạm thời để CO2 được thải trừ bớt đi. Có thể
bắt đầu phẫu thuật lại sau khi điều chỉnh ưu thán và sử dụng áp lực bơm hơi
thấp hơn.
Tràn khí CO2 dưới da dễ dàng điều trị sau khi ngừng bơm hơi, ngay cả ở vùng
cổ, chỉ định rút NKQ vào cuối cuộc mổ cũng có thể thực hiện được. Một số
khuyến cáo khi PTNS cho BN bị COPD, thông khí nhân tạo nên duy trì đến
khi ưu thán được điều chỉnh để tránh sự gia tăng quá mức hoạt động hô hấp.


11

Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, tràn khí màng tim
Sự di chuyển của khí khi bơm hơi có thể làm tràn khí trung thất, tràn
khí màng phổi 1 bên hoặc cả 2 bên và tràn khí màng tim. Những kênh tạo
thành từ những vết tích còn lại từ thời kỳ bào thai có thể bị mở ra do sự tăng
áp lực ổ bụng do bơm hơi. Những khiếm khuyết ở cơ hoành hoặc những điểm
yếu ở chỗ tiếp nối ở động mạch chủ và thực quản có thể cho phép khí đi lên
khoang ngực. Tràn khí màng phổi có thể do từ những chỗ rách do phẫu thuật
vùng thực quản dạ dày. Những biến chứng này có nguy cơ tiềm tàng và có thể
dẫn đến rối loạn hô hấp và huyết động. Tràn khí CO2 màng phổi làm giảm độ
co giãn phổi , làm tăng áp lực đường thở CO2, PaCO2 và PETCO2 .
Một vài hướng dẫn xử lý khi có tràn khí màng phổi [111]
a) Dừng N2O

b) Điều chỉnh thông khí để điều trị hạ oxy máu
c) Sử dụng PEEP
d) Giảm ALÔB càng nhiều càng tốt
e) Thông báo và liên tục thảo luận với PTV
f) Tránh chọc dò khoang ngực, ngoại trừ thật cần thiết, bởi vì tràn khí có
thể nhiều hơn sau xả khí
g) Trong trường hợp tràn khí do tổn thương phổi, PEEP không được cài
đặt và chọc dò màng phổi là bắt buộc.
Ống NKQ vào sâu phế quản:
Sự di chuyển của cơ hoành về phía đầu trong BHÔB làm vị trí chia 2
nhánh phế quản cũng di chuyển về phía đầu, làm cho ống NKQ có thể vào sâu
trong phế quản làm giảm độ bão hòa oxy và tăng áp lực đường thở. Nên nghe
phổi kiểm tra sau khi BHÔB [26], [70].


12

Tắc mạch do khí CO2
Mặc dù, tắc mạch do khí rất hiếm gặp, nhưng là biến chứng đáng sợ và
nguy hiểm nhất. Tần xuất xảy ra lớn hơn khi PTNS liên quan đến tử cung.
Khí vào mạch máu có thể sau chọc kim hoặc trocar trực tiếp vào mạch máu
hoặc là hậu quả của bơm khí vào khoang bụng. Sinh lý bệnh của tắc mạch do
khí phụ thuộc vào kích thước của bóng khí và tỉ lệ khí vào trong lòng mạch.
Trong PT thần kinh, bóng khí nhỏ đi vào chậm giống như bẫy khí đi vào tĩnh
mạch phổi, ngược với trong PTNS, bơm khí tốc độ nhanh có thể gây ra tình
trạng “gas lock” (tắc mạch do khí) ở tĩnh mạch cửa và nhĩ phải, làm co thắt
tĩnh mạch về làm giảm cung lượng tim hoặc thậm chí làm trụy mạch. Tăng áp
thất phải làm mở các van tim, xảy ra 20%-30% BN, gây ra tắc mạch do khí
nghịch thường ở não và mạch vành.
Chẩn đoán tắc mạch do khí tùy thuộc vào sự phát hiện khí ở thất phải

hoặc dựa vào sự thay đổi sinh lý do tắc mạch. Những dấu hiệu sớm, xuất hiện
khi lượng khí ≤ 0,5mL/ kg vào mạch máu gồm những thay đổi xung động
Doppler và áp lực trung bình động mạch phổi gia tăng. Khi lượng khí tăng lên
(2mL khí/kg vào máu) làm mạch nhanh, nhịp tim chậm, hạ huyết áp, CVP
tăng, thay đổi tiếng tim, xanh tím, thay đổi điện tim; tất cả những thay đổi
hiếm khi xảy ra cùng lúc. Phù phổi cũng có thể là dấu hiệu sớm của tắc mạch.
Mặc dầu siêu âm qua ngả thực quản, siêu âm Doppler tại thực quản và vùng
thượng vị, hoặc catheter động mạch phổi có độ nhạy cao nhất phát hiện số
lượng nhỏ khí trước khi có sự thay đổi sinh lý, nhưng do tỉ lệ tắc mạch do khí
thấp trong PTNS nên ít khi sử dụng những phương pháp xâm lấn và đắt tiền
này trong theo dõi thường qui. Thán đồ cho phép đánh giá và chẩn đoán tắc
mạch và nhận định cường độ của nó sớm hơn là theo dõi độ bão hòa oxy
ngoại biên. Chỉ số PETCO2 giảm trong trường hợp tắc mạch vì cung lượng
tim giảm mạnh và khoảng chết sinh lý mở rộng. Hậu quả Pa-ETCO2 tăng.


13

Giảm PETCO2 đến trước bởi đầu tiên tăng thải CO2 qua phổi, rồi hấp thu CO2
vào máu.
Điều trị tắc mạch do khí gồm dừng ngay lập tức bơm hơi để cắt ngay
phản ứng của BHÔB. BN được đặt tư thế đầu thấp, nằm nghiêng trái. Số lượng khí
nếu thuận lợi đi vào tim phải đến tuần hoàn phổi ít hơn nếu ở tư thế này, bởi vì
những bọt khí nổi lên do thay đổi vị trí từ thất phải chảy mạnh ra ngoài.
Tăng thông khí với Oxy 100%, dừng thuốc mê N2O nếu đang sử dụng tĩnh
mạch trung tâm và catheter động mạch phổi có thể đưa bọt khí ra ngoài,
mát-xa ngoài tim có thể làm bóng khí CO2 vỡ vụn ra thành bóng khí nhỏ.
Tính tan cao của CO2 trong máu giúp hấp thu nhanh và đảo ngược nhanh
chóng các dấu hiệu lâm sàng nhờ vào điều trị. Tắc mạch do CO2 có thể xảy ra
rất nặng nề, tuần hoàn ngoài cơ thể cũng đã được sử dụng thành công trong

điều trị tắc mạch CO2 số lượng lớn. Điều trị oxy cao áp nên xem xét tích cực
khi có nghi ngờ có tắc mạch não [70].
Nguy cơ hít sặc các chất chứa trong dạ dày
BN khi được PTNS có thể xem như là có nguy cơ hít sặc dịch axit dạ
dày ở mức cao. Tuy nhiên, sự gia tăng ALÔB làm thay đổi cơ thắt thực quản
thấp hơn cho phép duy trì sự chênh lệch áp suất qua chỗ nối dạ dày thực quản
và giảm nguy cơ trào ngược. Tư thế đầu thấp có thể phòng trào ngược dịch
vào đường thở.
1.1.1.3. Những vấn đề liên quan đến tư thế BN
Tư thế BN tùy thuộc vào vị trí phẫu thuật. Tư thế đầu thấp thường sử
dụng cho phẫu thuật vùng bụng dưới, đầu cao thuận lợi cho phẫu thuật vùng
bụng trên, thường BN được đặt ở tư thế Lithotomy, tư thế này có thể là
nguyên nhân hoặc góp phần vào sự thay đổi sinh lý bệnh hoặc chấn thương
trong PTNS. Độ dốc của tư thế cũng ảnh hưởng trực tiếp đến sự thay đổi này.