BỆNH ÁN SẢN KHOA THAI PHỤ 42 TUỔI

Bùi Văn Linh Tổ 1
Hà Văn Điện Tổ 1

BỆNH ÁN SẢN KHOA
I/ Hành chánh:
SP: Nguyễn Thị Lan 42 tuổi Para 1021
Nghề nghiệp: nội trợ
Địa chỉ: Q.12
Ngày giờ NV: 14g00 ngày 9/6/2014

II/ LDNV:

AFI 5-6 cm

III/ Tiền căn:
1. Gia đình:

Chưa ghi nhận bất thường
2. Bản thân:
a. Nội khoa: không CHA, tiểu đường, nhược giáp, bệnh tim mạch…(khám sức khỏe

định kì mỗi 6th)
b. Ngoại khoa: không có chấn thương, phẫu thuật vùng chậu.
3. Phụ khoa:
Chưa ghi nhận các bệnh lý
Kinh nguyệt: kinh lần đầu năm 15 tuổi, kinh đều, chu kỳ 28 ngày, hành kinh 3-4 ngày,
lượng kinh trung bình, máu loãng, đỏ sậm.
4. Sản khoa:
Lập gia đình năm 20 tuổi
Para 1021:
+ N1997: thai kỳ bình thường, sanh thường, đủ tháng, 1 con 3500g, hậu sản 3

ngày. Hiện tại bé khỏe.
+ 2010 và 2012 thai lưu khoảng 8 tuần theo siêu âm.
5. KHHGĐ: sử dụng bao cao su

IV/ Bệnh sử:
Kinh chót: quên
Siêu âm lần 1 (25/10/14) thai 7 tuần  dự sanh ngày 16/6/2014
Diễn tiến thai kỳ:


TCN1:
Nghén ít, không tăng cân
XN máu, đường huyết, viêm gan, rubella, HIV, siêu âm độ mờ da gáy không ghi nhận bất
thường
TCN2:
Thai máy tháng thứ 5, cường độ tăng dần
Tăng 2 kg/ tháng, VAT 2 mũi
Siêu âm hình thái học thai không ghi nhận bất thường
Lúc 22,5 tuần: NTTB glucose 2+  2 tuần sau test DNĐH âm tính.
TCN3:
Tăng 2,5 kg/ tháng
Không phù
Siêu âm bình thường
Thai 31 tuần: NTTB glucose 3+  DNĐH dương tính: Glucose đói 5,2 mmol/l
Glucose 1g 10,4 mmol/l
Glucose 2g 9,9 mmol/l
Điều trị tiết chế ăn uống
Siêu âm ngày 9/6/2014: thai 39 tuần
1 thai sống
Tim thai: 150l/p

Ngôi đầu
Các chỉ số: ĐKLĐ: 94mm, CDXĐ: 74mm, ĐKNB: 105mm, CVB:339mm
ULCT # 3400g
Dopper ĐMR RI 0,49 S/D 1,9
Doppler ĐMNG RI 0,77 S/D 4,3


Lượng nước ối: 5-6 cm, cặn lắng nhiều
Vị trí nhau bám: mặt sau nhóm 2
Độ trưởng thành 2
Kết luận: 1 thai sống ngôi đầu, ối # 5-6cm, chưa phát hiện bất thường trên siêu âm
Cả thai kỳ tăng 15 kg (50kg->65kg)
HA trong thai kỳ trung bình 110/60 mmHg
LDNV: Ngày 9/6/2014, Sp khám thai định kỳ tại BV Từ Dũ  siêu âm phát hiện nước ối
giảm  Nhập viện TD
Tình trạng lúc nhập sản A:
Thai phụ tỉnh, không đau bụng
Toàn thân: da niêm hồng
M: 78l/p, HA 120/80 mmHg, NT: 20l/p, NĐ: 37C
CN 65kg

CC 1,5 mét

BCTC: 29 cm
TT: 145 l/p

Cơn gò: thưa

AĐ: ít khí hư
CTC: đóng, dày

Ối còn, Nitrazine test (-) Ngôi đầu
 Chẩn đoán lúc NV: Con lần 2, thai 39 tuần, ngôi đầu, chưa chuyển dạ, ối # 5-6cm/
theo dõi ĐTĐ thai kì
 Nhập sản A:
Khám: Không đau bụng, AĐ không ra huyết, thai máy
Xét nghiệm tổng quát:
XN máu: B+, glycemia 6,3 mmol/l (3,9 -6,1)
XN nước tiểu: bình thường
Nonstress test: trong 20ph
Không có cơn gò
TTCB 150 l/p
DĐNT:5-10 nhip/phút
6 cử động thai, có 3 nhịp tăng tương ứng với cử động thai, trên 15 nhịp và kéo dài
trên 15 giây
Không nhịp giảm


 NST có đáp ứng

V/ Khám: 8h ngày 10/6/2014
1. Tổng quát

SP tỉnh tiếp xúc tốt, da niêm hồng
Sinh hiệu: M 80 l/p, HA 110/70 mmHg, NT 20 l/p, NĐ 37C
CC: 1,5 mét CN: 65 kg  BMI: 28,9 kg/m2 da
Lược qua các cơ quan:
Hạch cổ không sờ chạm, tuyến giáp không to
Tim: T1 T2 đều rõ, không âm thổi
Phổi: trong không ran
Gan lách không sờ chạm

Không: dấu thần kinh định vị, yếu liệt chi, gù vẹo cột sống
2. Khám Sản:
a. Khám ngoài:

TC hình trứng trục dọc


BCTC: 29cm VB: 92cm
Leopold: ngôi đầu, lưng Trái, chưa lọt
Cơn gò: thưa
Tim thai: 145 l/p, đều rõ, ở ¼ dưới trái.
b. Khám trong:

CTC hở ngoài, chắc, trung gian
Ngôi đầu -2, ối sát.
Khung chậu bình thường trên LS
ULCT: 3400 gr

Cận lâm sàng:
Glycemia: 4,6 mmol/l

VI/ Tóm tắt bệnh án
SP 42 tuổi Para 1021, ULCT 3400gr
Nhập viện: AFI 5-6cm
Những vấn đề chính:
1)
2)
3)
4)
5)

Thai 39 tuần, chưa chuyển dạ
AFI 5-6cm
Test DNĐH +
Glycemia hiện tại: 4,6 mmol/l
Tiền căn: thai lưu, con quý.

VII/ Chẩn đoán:
Con so, thai 39 tuần, ngôi đầu, chưa chuyển dạ, AFI 5-6 cm / ĐTĐ thai kỳ đáp ứng điều
trị

VIII/ Tiên lượng:
Mẹ: hiện tại sức khỏe mẹ ổn, nguy cơ ĐTD type 2 sau này.
Con:
Thai suy trong chuyển dạ do chèn ép rốn


Nguy cơ hạ đường huyết, hạ calci máu
Sanh mổ vì: giục sanh thất bại, thai bình chỉnh không tốt.

IX/ Xử trí:
Theo dõi TT, CG/30p
Đặt foley khởi phát chuyển dạ
X/ Thảo luận:
NST đáp ứng
Sanh ngả âm đạo ?
3P: KCBTTLS, 3400g, tim thai 145 l/p, ngôi đầu, sk mẹ ổn, cơn gò (-)
KPCD?
Bíshop: đóng 1 đ, xóa 50% 1đ, chắc 0đ, trung gian 1đ, -2 1đ  4đ: nguy cơ giục sanh
thất bại

TC sanh con 3500g
PP KPCD Foley