Bài giảng chẩn đoán tiền sản

CHẨN ĐOÁN TIỀN SẢN
Tiến sĩ .BS. LÊ THỊ THU
HÀ

MỤC TIÊU BÀI HỌC
1. Nêu được mục đích chẩn đóan tiền sản.
2. Kể được những đối tượng có nguy cơ cao sinh con dị tật bẩm sinh.
3. Nói được các bước chẩn đóan tiền sản theo tuổi thai.
4. Kể được những bệnh lý hoặc bất thường thai nhi có thể chẩn đóan trước sinh.

ĐỐI TƯỢNG GIẢNG: Sinh viên, Bác sĩ sau đại học.
SỐ TIẾT: 4 tiết.

I.

MỤC ĐÍCH CHẨN ĐĨAN TIỀN SẢN

Mang thai và sinh con là thiên chức của người phụ nữ. Khi mang
thai, mong muốn của bậc làm cha làm mẹ là sinh được những đứa
con khỏe mạnh thông minh. Đã từ rất lâu, dò tật bẩm sinh (DTBS)
là vấn đề sức khỏe rất được quan tâm, đặc biệt trong thời kỳ
đầu phát triển phôi thai. DTBS chiếm tỉ lệ đáng kể trong bệnh
tật và tử vong ở người. 1981-1992: DTBS chiếm 1,6% trẻ sinh sống
(Lancaster & Pedisich 1995) 1986 - 1995 tần suất DTBS ở thai nhi sau 22
tuần là 5,5% và ở trẻ sinh ra sống là 1,8% (Ham). Tại Nam c có
xu hướng giảm nhẹ từ 4,6% còn 2,7%. Tại Việt Nam, DTBS chiếm 3%
trẻ sanh sống (Bộ Lao động – Thương binh XH). Chẩn đóan trước sinh
hay chẩn đóan tiền sản nhằm phát hiện sớm những thai kỳ bò
DTBS nặng, bệnh lý gen hoặc những trẻ giảm thiểu trí tuệ: HC DOWN,
Trisomy 13, trisomy 18, bệnh Thalassemia…từ đó tư vấn cho thai phụ và
gia đình hướng kết thúc thai kỳ nhằm giảm gánh nặng cho gia đình

và xã hội. Bên cạnh đó, việc chẩn đóan sớm những khuyết tật

1


có thể sửa chữa được sau sinh như sứt môi chẽ vòm, tay chân
khòeo ...sẽ giúp cho việc chuẩn bò tâm lý tốt hơn cho vợ chồng.

II.

NHỮNG ĐỐI TƯNG CÓ NGUY CƠ CAO SINH CON DTBS

Mẹ ≥ 35 tuổi
Tuổi cha ≥ 55 tuổi
Mẹ bò nhiễm siêu vi trong 3 tháng đầu thai kỳ, đặc biệt là
nhiễm Rubella cấp.
Bố hoặc mẹ có tiếp xúc các yếu tố gây DTBS: Tia xạ, chất
Dioxin, những chất độc hóa học.
Tiền sử : - Sẩy thai liên tiếp.
- Gia đình có người bò bệnh tâm thần hoặc bệnh di
truyền.
Bản thân bố hoặc mẹ có DTBS.
Bố hoặc mẹ bò rối lọan nhiễm sắc thể.

2


III.

CÁC

ĐÓAN
TIỀN SẢN
THEO
TUỔI THAI
MÔBƯỚC
HÌNHCHẨN
CHẨN
ĐÓAN
TIỀN
SẢN

1. Khám thai lần đầu tiên, khi có tim thai, người mẹ được cho
làm 1 số xét nghiệm để đánh giá sức khỏe bản thân:
huyết đồ, đường huyết, nhóm máu, yếu tố Rhesus.

TẦM
SOÁT

Tầm sóat bệnh Thalassemia thai nhi bằng xét nghiệm huyết

CHẨN
ĐOÁN

THAM
VẤN
Độ mờ
Tầm soát thai tích dòch bằng Rhesus, TORCH, và siêu âm.
DI
Da gáy
Siêu

TRUYỀN
2. Tuổi thai sớm: siêu âm và xét nghiệm huyết thanh
mẹ
đồ của bố mẹ.

TCN 1

âm

- Tuần thứ 11 – 12: có thể phát hiện
thai vô sọ, Chấm
nang bạch
Chọc

dứt
thai kỳ

huyết vùng cổ thai nhi, cụt chi qua siêu âm.
ối Khi có những DTBS

CVSthúc thai kỳ.
nặng nề này, tư vấn thai phụ và gia đình kết
Xét
- Tuần thứ 11 – 13nghiệm
tuần 6 ngày : Đo độ mờ gáy, nếu dày >
3mm nguy cơ HC Down 30%.
sinh Phối
hóa hợp độ mờ gáy với tuổi mẹ và
Double test (PAPP-A (Pregnancy Associated Plasma Protein A) và Free beta

2
hCG) TCN
để đánh
giá nguy cơ hội chứng Down, trisomy 18 và trisomy 13.
- Với những đối tượng thuộc nhóm nguy cơ cao theo kết quả
xét nghiệm (>1/200) được tư vấn chọc hút gai nhau làm nhiễm sắc
thể đồ.
3. Tuổi thai muộn hơn: 3 tháng giữa thai kỳ
- Tuần thứ 14 – 21: làm Triple test tầm sóat nguy cơ hội chứng
Down, trisomy 18 và khuyết tật ống thần kinh thai nhi
- Tuần thứ 21 – 24: Khảo sát hình thái học qua siêu âm.
- Với những đối tượng thuộc nhóm nguy cơ được tư vấn chọc
hút dòch ối làm nhiễm sắc thể đồ.
Với những DTBS nặng nề như não úng thủy, bất sản thận
hai bên, tim bẩm sinh nặng... tư vấn thai phụ và gia đình chấm
dứt thai kỳ.

3


IV.

CÁC BỆNH LÝ HOẶC BẤT THƯỜNG THAI NHI CÓ
THỂ ĐƯC CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH

1. Rối lọan nhiễm sắc thể.
1.1

. Các bất thường về số lượng nhiễm sắc thể

(lệch bội)
1.1.1. Thêm một NST : tam NST
47 NST trong các tế bào. Đơi khi sống được .
Trisomy 21 (Hội chứng Down): có thể sống trong nhiều năm.
•

Tác nhân gây rối loạn nằm ở sự tạo trứng. NST của nỗn bị ảnh hưởng bởi tác nhân bên
ngồi trong thời gian dài. Thai phụ lớn tuổi nguy cơ nỗn tổn thương tăng. Do vậy, nguy
cơ trẻ mắc hội chứng Down gia tăng theo tuổi mẹ.

•

Tiến triển: đều có khả năng sống sót đến khi kết thúc thai kỳ. 43% thai kỳ có khả năng bị
sẩy tự nhiên.

•

Trong dân số thuộc chủng tộc da trắng
– Gặp ở 1 trẻ sơ sinh trên 800 khi khơng có tầm sốt tiền sản có/hoặc khơng dùng
đến phá thai.
– Ngun nhân hàng đầu của chậm phát triển tâm thần.
– Hiện nay,tần suất vào khoảng1/2000 trẻ sanh sống tại Pháp đối với T 21

•

Trong dân số châu Á
–

Khoảng 1/800

Bệnh cảnh lâm sàng :

Loạn hình thái đầu-mặt :
•

Đầu tròn, mặt tẹt

•

Cổ ngắn kèm theo da dầy

•

Nếp quạt ở mắt

•

Khe mắt xếch lên trên và ra ngồi

Chậm phát triển tâm thần
Giảm sức cơ theo trục.
Lưỡi to

4


Nếp gan bàn tay duy nhất
Dị tật kèm theo: ở tim, đường tiêu hóa

Trisomy 18 (Hội chứng Edward) : 1/8000 trường hợp sinh, sống được vài tháng.

– Đứng hàng thứ 2 trong các loại tam đồng NST thường, sau HC Down.
– Tỉ lệ tử vong cao do: dị tật về tim và thận, nhiễm trùng, ức chế hô hấp do khiếm
khuyết hệ thống TKTW, nuôi ăn khó khăn.
– Chậm phát triển tâm thần vận động, giảm trương lực cơ.
– Loạn hình thái: hàm nhỏ, gốc mũi phẳng, vành tai đóng thấp.
– Đầu nhỏ.
– Chậm phát triển trong tử cung.
– Bàn tay gấp lại một cách không thể hồi phục, các ngón tay cưỡi lên nhau: ngón
trỏ phủ lên ngón thứ 3 và ngón 5 phủ lên ngón thứ tư.
– Chân khoèo hình « cây gậy cuốc » với phần nhô ra của xương gót
– Dị tật thường gặp : tim, thận (thận hình móng ngựa), tiêu hóa, hệ TKTW, xương.
– Thời gian sống
•

2 - 3 tháng đối với nam

•

10 tháng đối với nữ

Trisomy 13 (HC Patau) : 1/10.000 trường hợp sinh, sống được vài tháng.
– Loạn hình thái đầu mặt
– Loét vùng đỉnh đầu kèm theo khuyết sọ bên dưới.
– Mắt nhỏ, tật thiếu mắt, hai mắt hòa nhập (cyclopie).
– Chậm phát triển tâm thần vận động.
– Dị tật hệ TK trung ương, holoprosencéphalie.
– Chẽ môi-miệng hai bên
– Tật sáu ngón Hexadactylie postaxiale.
– Dị tật thường gặp:tim (80 %), thận (30 – 40 %), đường tiêu hóa, mắt, xương
– Co giật.

5


– Thời gian sống trung bình : 130 ngày
•
1.1.2.

½ tử vong trong tháng đầu tiên

Mất một NST : đơn NST

-

45 NST trong các tế bào. Không bao giờ sống được trong trường hợp NST thường.

-

Riêng đối với nhiễm sắc thể giới tính : Hội chứng Turner : 45 XO có thể sống được.

1.2. Bất thường NST giới tính
1.2.1. Bất thường số lượng nhiễm sắc thể giới tính:
-

Nam 47,XXY và 47,XYY.

-

Nữ 47,XXX và 45,X0.

Thường do sai lệch về tách cặp NST giới tính trong quá trình tạo giao tử ở bố mẹ.
Hội chứng Klinefelter: 47XXY
•

1/600 nam giới

•

Chẩn đoán lúc trưởng thành

•

Xương to

•

Thiểu dưỡng tinh hòan trầm trọng.

•

98 % Không có tinh trùng.

•

25-30% có vú to.

•

Không có chậm phát triển tâm thần, đôi khi có khó khăn trong học nghề.

•

Hơn 90% có 47,XXY toàn bộ.

•

Đa số không có tạo tinh trùng.

•

Có thể phát hiện lúc cho tinh trùng.

•

IVF bằng tinh trùng tự lấy hay có thể bằng tinh trùng lấy từ tinh hoàn.

•

Đánh giá tỷ lệ bất thường NST giới tính bằng kỹ thuật FISH.

•

Theo dõi thường xuyên tỷ lệ testostérone.

47,XYY
•

NST Y dư do việc không tách cặp trong quá trình tạo tinh trùng ở bố

•

Kiểu hình bình thường trên lâm sàng

6


•

Không có vấn đề về sinh sản.

•

Tần suất khoảng 1/1000

Hội chứng Turner : 45XO
•

1/2500 nữ

•

45,X toàn bộ trong 55% trường hợp

•

80% trường hợp là do thiếu NST X từ bố

•

½ trường hợp xảy ra sau khi đã tạo thành hợp tử

•

thể khảm thường gặp là 46,XX/45,X

•

Kích thước nhỏ và rối loạn phát triển sinh dục là các dấu hiệu hằng định.

•

Chậm phát triển dáng vóc.
•

<1,45m khi trưởng thành.

•

Cổ ngắn, tóc đóng thấp vùng gáy.

•

Hai vú xa nhau, ngực hình khiên.

•

Vô kinh nguyên phát (xơ BT).

•

Không có chậm phát tiển tâm thần, đôi khi có rối loạn học nghề và định hướng.

•

Những bất thường đi kèm:
o Tim mạch (30%)


Van đmc có 2 lá



Động mạch bắt chéo



Dị dạng khác



Tăng HA (50% BN người lớn)

o Thận (50%)


Thận hình móng ngựa, bất sản thận, thận lạch chỗ, thận đôi …

o Xương khớp
o Giác quan


Viêm tai giữa, điếc.

o Chuyển hóa


Bất dung nạp đường, tăng cholesterone, quá cân …

7


Khả năng sinh sản:
-

Hiếm khi có thai. Thường gặp dạng khảm. Có thể phát hiện khi cho trứng.

-

Đánh giá cẩn thận nguy cơ khi có thai :
o Dị tật tim
o Chức năng thận

1.2.2. Bất thường cấu trúc nhiễm sắc thể giới tính:
Chuyển đoạn tương xứng trên 1 NST giới tính.
46,XX,SRY+
1.3. . Các bất thường về cấu trúc nhiễm sắc thể
Các loại khác nhau :
-Bất thường một NST : Đảo đoạn; mất đoạn, nhân đọan ; NST vòng ; NST tự thân
-Bất thường nhiều NST :Chuyển đoạn dạng Robertson : Là loại thay đổi cấu trúc cân bằng,

xảy ra trên các NST lệch tâm, chiếm 1/800 trẻ sơ sinh.
-Hậu quả lâm sàng :
-

Khơng thụ tinh

-

Nguy cơ tam NST(47) hay đơn NST(45) ở thế hệ sau.

-

Phụ nữ mang gen bệnh.

=> Sảy thai lập lại
=>Rối loạn rụng trứng
-

Nam giới mang gen bệnh

=> Ít tinh trùng
=> Phân tích tỷ lệ tinh trùng cân bằng với kỹ thuật FISH
- Chuyển đoạn tương xứng
•

Thay đổi cấu trúc cân bằng bằng cách trao đổi một đọan của 2 NST hay nhiều hơn 2 NST

•

Có thể là bất thường mới mắc hay do di truyền

•

Có thể xảy ra trên mọi NST

•

Hiếm gặp trên NST giới tính

•

1/800 trẻ sơ sinh

8


•

Xuất hiện từ q trình tạo giao tử

•

Có thể do di truyền từ bố (mẹ) mang gen bệnh
Chuyển đoạn tái diễn t(11;22)(q23;q12)
-

Điểm gãy vỡ trên mỗi NST

-

trao đổi đoạn gãy giữa 2 NST

-

Khơng mất đi hay có thêm thơng tin di truyền

-

=> Thay đổi cân bằng

-

Xuất hiện trong q trình tạo giao tử

-

=> NST đồ đồng nhất

-

20-30% mới mắc, 70-80% do di truyền

-

Bất thường nặng nề nếu xảy ra trên NST giới tính

-

Làm NST đồ thai nhi khi phát hiện thai có bất thường và có chẩn đốn chuyển đoạn
mất cân bằng

-

=> làm NST đồ bố mẹ

-

NST đồ thai nhi vì bất thường thai nhi và có chẩn đốn chuyển đoạn mất cân bằng =>
NST đồ bố mẹ

2.

-

NST đồ cặp vơ chồng vì sảy thai lặp lại

-

NST đồ vì tình trạng ít tinh trùng nghiêm trọng

-

NST đồ cặp vơ chồng vì vơ sinh khơng giải thích được.

Bệnh lý gen
2.1. Thalassemia

Theo bác só khoa nhi, thalassaemia là ‘căn

bệnh di truyền về máu, hồng cầu không hoạt động

bình thường và dễ vỡ, gây thiếu máu mạn tính, gan và
lách to, nhiễm sắt nặng và chậm phát triển toàn
diện; hiếm có người sống được đến tuổi trưởng
thành’.

9


3.

Bất thường về hình thái thai nhi có thể phát hiện qua siêu
âm
3.1 Đầu mặt cổ:
3.1.1

Dị tật ống thần kinh: Thai vơ sọ, nứt đốt sống

Thai vơ sọ:
Khiếm khuyết trong việc đóng ống thần kinh trong q trình phát triển bào thai. khơng có 1
phần não, xương sọ và da đầu.
Tiên lượng nặng nề nhất.
Ngun nhân: chưa rõ (gen di truyền, mơi trường, chế độ dinh dưỡng của mẹ)
Nứt đốt sống:
Khiếm khuyết trong q trình phát triển của hệ thần kinh trung ương ở giai đoạn sớm của
thai kỳ, trong vòng 25 ngày đầu sau khi thụ thai.
Các ống thần kinh khơng đóng kín gây tổn thương cho tuỷ sống và các đốt sống.  Người bị
NĐS thường bị liệt ở những mức độ từ nhẹ đến nặng, rối loạn trong kiểm sốt chức năng
đường ruột và bàng quang.
3.1.2

Não úng thủy.

Vòng tuần hồn tự nhiên của DNT tắc nghẽnà DNT tích luỹ à não úng thuỷà tạo áp lực
chèn ép não, tổn thương mơ
Trẻ em và nhũ nhi: xương sọ chưa đủ cứng àáp lực làm đầu to ra
3.1.3

Sứt mơi chẽ vòm.

Là khuyết tật nhẹ có thể phẩu thuật sau sinh.
3.2 Ngực
Thóat vị hòanh.
Tim bẩm sinh.
Dị dạng nang tuyến phổi.
Tràn dịch màng phổi.
3.3 Bụng
Thóat vị rốn
Hở thành bụng

10


Hẹp tá tràng
Hẹp thực quản
Tắc ruột.
Phình đại tràng bẩm sinh.
3.4 Hệ xương khớp.
Chân tay kho.
Bệnh tạo xương bất tòan.
Chi ngắn,

Dính ngón.
Thừa ngón.
Mất xương.
3.5 Hệ niệu dục.
Bất sản thận một hoặc hai bên.
Thận trướng nước.
Hẹp van niệu đạo sau.
Dị dạng sinh dục.

V.

KẾT LUẬN

Để nâng cao chất lượng dân số cần có chương trình chẩn đóan tiền sản tốt.
Phát hiện những DTBS nặng trước sanh ở tuổi thai càng

sớm

càng giảm nguy cơ cho mẹ, giảm chi phí và thời gian nằm viện.
Chẩn đoán DTBS trước sanh giúp giảm thiểu những trẻ sanh sống
bò DTBS, giảm gánh nặng cho gia đình và xã hội.
Chẩn đoán DTBS trước sanh tốt cần có:
- Đội ngũ y tế có kỹ năng và kinh nghiệm
- Trang bò dụng cụ máy móc đầy đủ

11