PHƯƠNG PHÁP TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ MỚI BỆNH LÝ MŨI XOANG (EPOS 2012)

PHƯƠNG PHÁP TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ
MỚI BỆNH LÝ MŨI XOANG (EPOS
2012)
Livije Kalogjera


Tổng quát
• Tìm những bằng chứng tốt hơn
• Phân tích tổng hợp việc điều trị kháng sinh trong
viêm mũi xoang cấp
• Phân tích tổng hợp điều trị với steroid trong viêm
mũi xoang mạn có hay không có polyp mũi
• Phân tích tổng hợp các thử nghiệm rửa mũi
• Thử nghiệm dùng kháng sinh lâu dài trong viêm
mũi xoang mạn
• Bằng chứng sinh học trong điều trị viêm mũi xoang


Tìm kiếm bằng chứng tốt hơn
• Tiếp cận phương pháp điều trị mới
• Bằng chứng tốt hơn so với điều trị tiêu chuẩn
• Phân tích tổng hợp các nghiên cứu ngẫu nhiên mù
đôi có đối chứng với giả dược có kiểm soát thử
nghiệm đạt chất lượng cao
• Phân tích nhóm phụ
• Phenotyping endotyping
• Thiết kế điều kiện để đánh giá phương pháp điều
“Đôi khi nó không đủ khi biết vật đó có
trị mới
nghĩa là gì, đôi khi bạn cần phải biết vật
đó không có ý nghĩa gì” Bob Dylan

Phác đồ chăm sóc viêm mũi xoang cấp ở
người lớn trong chăm sóc sức khỏe ban đầu
2 triệu chứng: 1 trong 2 phải là
nghẹt mũi hay thay đổi dịch tiết
+/- đau vùng trán, đau đầu
+/- rối loạn ngửi mùi
Xét nghiệm: soi xoang trước
Xquang/ CT không khuyến khích
Triệu chứng tái diễn sau 10
ngày hay tăng sau 5 ngày

Triệu chứng dưới 5 ngày
hay không nặng hơn sau đó
Trung bình (sau
nhiễm siêu vi)

Nặng* (bao gồm
nhiễm khuẩn)

Thuốc làm giảm triệu chứng: thuốc
tê, thuốc nhỏ mũi, thuốc thông mũi,
hợp chất thảo dược được chọn

+ steroid tại chỗ

Steroid tại chỗ, xem
xét dùng kháng sinh

Không hiệu quả sau
10 ngày điều trị

Không hiệu quả sau
14 ngày điều trị

Bệnh cảm thông thường

Xem xét khám chuyên khoa

Hiệu quả trong 48 giờ
Tiếp tục điều
trị 7-14 ngày

Xử trí ngay khi
Sưng phù/ đỏ quanh mắt
Lệch nhãn cầu
Nhìn đôi
Liệt vận nhãn
Giảm khả năng nhìn nhiều
Đau đầu nhiều 1 hay 2 bên
Sưng vùng trán
Triệu chứng viêm màng não
Dấu hiệu thần kinh
*Ít nhất 3 trong
Đổi màu dịch tiết
Đau khu trú nhiều
Sốt
Tăng ESR/CRP
Double sickening

Không hiệu quả sau 48 giờ

Cần khám chuyên khoa


Có cần dùng kháng sinh trong viêm mũi
xoang cấp?


Bằng chứng dùng kháng sinh trong viêm mũi
xoang cấp – phân tích tổng hợp của DBRPCT
• Sự khác biệt thống kê rất nhỏ khi dùng kháng sinh so sánh với giả dược
• Điều trị khỏi hay tỷ lệ có cải thiện đều cao trong cả 2 nhóm giả dược
(80%) và nhóm kháng sinh (90%).
• Nếu thất bại lâm sàng = không trị khỏi, khác biệt lớn giữa nhóm dùng
kháng sinh và dùng giả dược sau 7 đến 15 ngày theo dõi.
• 15 bệnh nhân giống viêm mũi xoang phàn nàn cần được dùng kháng
sinh trước 1 bệnh nhân thêm đã đước điều trị khỏi.
• Ahovuo-Saloranta A và cộng sự: Kháng sinh trong điều trị viêm xoang
hàm cấp. Dữ liệu Cochrane Syst Rev. 2008; (2): CD000243.
• Young J và cộng sự: Kháng sinh cho bệnh nhân được chẩn đoán lâm
sàng viêm mũi xoang cấp: 1 nghiên cứu phân tích tổng hợp trên dữ liệu
của từng bệnh nhân.
Lancet. 2008;371(9616):908-14.
Các nhà lâm sàng cần so sánh lợi ích nhỏ
của việc dùng kháng sinh với tác dụng phụ ở
mức độ cá nhân và cộng đồng

Bằng chứng dùng steroid tại mũi trong
viêm mũi xoang cấp
• Nghiên cứu phân tích tổng hợp của DBRPCT
• 4 nghiên cứu với 1943 người tham gia thỏa tiêu
chuẩn chọn bệnh.
• Người tham gia dùng INCS dường như có cải
thiện triệu chứng hơn so với nhóm dùng giả dược
(73% so với 66,4%; yếu tố nguy cơ (RR) 1.11;
95% CI 1.04 tới 1.18).
• Liều cao hơn INCS có hiệu quả mạnh hơn trong
cải hiệu triệu chứng


Dùng steroid toàn thân trong viêm mũi
xoang cấp
• 4 nghiên cứu PCT với tổng cộng 1008 người
tham gia
• 3 nghiên cứu có kiểm soát, 1 NSAID
• Người tham gia điều trị corticosteroid đường
miệng có vẻ như có kết quả điều trị ngắn hạn
hay cải cải thiện triệu chứng tốt hơn so với
nhóm điều trị có kiểm soát.
• Có hiệu quả nhỏ, mạnh hơn khi dùng sớm


Điều trị khác cho viêm mũi xoang cấp
• Hợp chất dược thảo được lựa chọn (Ponikau JU, và cộng sự. Một thử nghiệm
thăm dò Cyclamen europaeum chiết xuất trong viêm mũi xoang cấp. Nội soi
thanh quản. 2012; Pfaar P và cộng sự. Cyclamen europaeum xịt mũi, một
novel phytotherapeutic sản phẫm trong kiểm soát viêm mũi xoang cấp: một

nghiên cứu ngẫu nhiên mù đôi có đối chứng. Rhinology. 2012 Mar;
50(1):37-44; Bachert C, Schapowal A, Funk P, Kieser M. Điều trị ARS với
sự chuẩn bị từ Pelargonium sioides EPs 7630: một nghiên cứu mù đôi ngẫu
nhiên có đối chứng. Rhinology. 2009 Mar;47(1):51-8.)
• Lysates vi khuẩn (Cazzola M và cộng sự. Polyvalent mechanical để ngăn
nhiễm trùng hô hấp tái phát: 1 phân tích tổng hợp. Pulm Pharmacol Ther.
2012 Feb;25(1):62-8
• Nước muối (Kassel JC, King D, Spurling GK. Nhỏ mũi nước muối sinh
trong nhiễm trùng hô hấp trên. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Mar 17;
(3):CD006821.)


Điều trị viêm mũi xoang mạn (CRS) - bằng
chứng là gì?
•
•
•
•
•
•

Rửa mũi
Steroid mũi
Steroid hệ thống
Kháng sinh kéo dài liều thấp
Phẫu thuật
Vấn đề giả dược đối chứng cho việc nhỏ nước muối
và phẫu thuật.
• Vấn đề đạo đức khi dùng giả dược (giả mạo) phẫu
thuật

Tôi đã học được từ lâu rằng phẫu thuật tối thiểu trên
những người khác, chứ không phải bạn – Bill Walton


CPSsNP phác đồ điều trị cho bác sĩ tai
mũi họng
2 triệu chứng: 1 trong 2 phải là nghẹt mũi
hay thay đổi dịch tiết
+/- đau vùng trán, đau đầu
+/- rối loạn ngửi mùi
Không cải thiện sau 3
Khám TMH bao gồm cả nội soi
tháng
Xem xét CTscan
Xem có dị ứng không
Xem xét chản đoán và điều trị bệnh đi kèm
ví dụ như hen
Nhẹ
VAS 0-3
Không có bệnh lý niêm
mạc nặng khi nội soi
Steroid tại chổ
Nhỏ mũi nước muối
Cải thiện

Theo dõi +
nhỏ mũi nước muối
Steroid tại chỗ
Xem xét kháng sinh kéo dài

Trung bình/ nặng
VAS >3-10
Có bệnh lý niêm mạc
nặng khi nội soi
Không cải thiện
sau 3 tháng

Steroid tại chỗ
Nhỏ mũi nước muối
Cấy
Xem xét kháng sinh lâu dài
(nếu IgE không tăng)
CT scan
Nếu chưa làm trước đây
Không cải thiện
Xem xét phẫu thuật

Xem xét các chẩn đoán
khác
Triệu chứng đơn thuần
Chảu máu
Crusting
Cacosmia
Triệu chứng mắt
Sưng phù/ đỏ quanh mắt
Lệch nhãn cầu
Nhìn đôi
Liệt vận nhãn
Đau đầu nhiều
Sưng vùng trán

Triệu chứng viêm màng não
Dấu hiệu thần kinh
 
Xét nghiệm và can
thiệp khẩn cấp

CT scan

Xem xét
phẫu thuật
 
Theo dõi +
Steroid tại chỗ
Nhỏ mũi nước muối
Cấy
Xem xét kháng sinh kéo dài


Phân tích tổng hợp – Steroid mũi trong
CRS s/NP
Steroid tại chỗ
là 1 điều trị có
hiệu quả cho
CRS
không
polyp và ít tác
dụng phụ. Nhỏ
steroid trực tiếp
vào xoang có
thể cho hiệu

quả cao hơn.
Không hiệu quả
đối với phẫu
thuật trước đó


Steroid tại chỗ trong CRSsNP
• Phân tích tổng hợp 5 nghiên cứu ngẫu nhiên
mù đôi có đối chứng cho thấy hiệu quả của
việc dùng steroid ở mũi và nội xoang
• Phẫu thuật trước đây dường như không có hiệu
quả nhiều
• Dùng steroid nội xoang dường như cho hiệu
quả cao hơn
• Dùng steroid ở mũi không có tác dụng


CPSwNP phác đồ điều trị cho bác sĩ
Xem xét các chẩn đoán khác
Triệu chứng đơn thuần
Chảu máu
Crusting
Cacosmia

2 triệu chứng: 1 trong 2 phải là
nghẹt mũi hay thay đổi dịch tiết
+/- đau vùng trán, đau đầu
+/- rối loạn ngửi mùi
Khám TMH bao gồm cả nội soi
Xem xét CTscan

Xem có dị ứng không
Xem xét chản đoán và điều trị
bệnh đi kèm ví dụ như hen
Nhẹ VAS 0-3
Không có bệnh lý niêm
mạc nặng khi nội soi

Trung bình
VAS >3-7
Có bệnh lý niêm
mạc nặng khi nội soi

Steroid tại chổ
Nhỏ mũi nước muối

Steroid tại chổ
Nhỏ mũi nước muối
Xem xét tăng liều
Xem xét drops
Xem xét doxycycline

Nặng
VAS >7-10
Có bệnh lý niêm mạc
nặng khi nội soi
Steroid tại chỗ
Nhỏ mũi nước muối
Steroid đường miệng (dùng
trong thời gian ngắn)

Xem lại sau 3 tháng
Cải thiện
Tiếp tục steroid tại chỗ
Nhỏ mũi nước muối
Xem lại mỗi 6 tháng

Triệu chứng mắt
Sưng phù/ đỏ quanh mắt
Lệch nhãn cầu
Nhìn đôi
Liệt vận nhãn
Đau đầu nhiều
Sưng vùng trán
Triệu chứng viêm màng não
Dấu hiệu thần kinh
 

Xem lại sau 1 tháng
Không cải thiện
Cải thiện
 
Theo dõi
+Nhỏ mũi nước muối
+ Steroid tại chỗ và đường miệng
+ Kháng sinh kéo dài
 

Không cải thiện
 
CT scan

Phẫu thuật

Xét nghiệm và can
thiệp khẩn cấp


Phân tích tổng hợp việc dùng steroid trong
CRS có polyp mũi
•
•
•

Không
có
nghiên
cứu
nào đáp ứng.
Những trường
hợp phẫu thuật
đã được loại.
Giảm có ý
nghĩa là 0,6.


Điều trị steroid mũi trong CRSwNP
• Phân tích tổng
hợp các nhóm
phụ
• Phẫu thuật có
kết quả cao

hơn
không
phẫu thuật
• Cải thiện tùy
thuộc vào kích
thước polyp
và sự giảm
triệu chứng cơ
năng


Steroid đường uống trong điều trị
CRSwNP
• 3 thử nghiệm (166 bệnh nhân) cho thấy steroid đường
uống có kết quả điều trị ngắn hạn (2 đến 4 tuần) tốt
hơn so với giả dược
• Có sự giảm khách quan kích thước của polyp và sự cải
thiện chủ quan triệu chứng ở mũi và chất lượng cuộc
sống
• Chất lượng từ trung bình đến thấp trong 3 thử nghiệm
này
• Không có báo cáo về tác dụng phụ đáng kể khi điều trị
steroid trong thời gian ngắn


Rửa so với không rửa


Nước muối ưu trương so với nước muối
đẵng trương

Macrolid liều thấp dài ngày
• Nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng tiền cứu – theo dõi 1
năm – erythromycin + rửa so với phẫu thuật nội soi xoang
= cải thiện 51 i 54% ở nhóm phẫu thuật, 50,4% i 61,2% ở
nhóm điều trị nội khoa (Ragad, Lund, Scadding,
Laryngoscope, 2004)
• Nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối
chứng mù đôi 150mg/3 tháng roxithromycin so với giả
dược: cải thiện điểm triệu chứng, nội soi, saccharine test
và Il 8, không có trên khứu giác, PNIF, tốt hơn trên bệnh
nhân với IgE bình thường (<200) (Wallwork et al.,
Laryngoscope, 2006)


MACS- Macrolid vs Giả dược – 3 tháng
• Nghiên cứu đa trung tâm
• Azithromycin mỗi tuần (mỗi ngày
trong 3 ngày đầu)
• Triệu chứng (EPOS) + Lund
Mackay < 5
• 60 bệnh nhân (30+30), 50% hen,
58% tái khám
• Không có tác dụng trên triệu
chứng hay các chỉ số cần đo


Doxicyclin trong CRS có polyp mũi
• 20 ngày doxicyclin 100mg/ngày so với giả dược

Kháng nấm trong CRS
• 6 nghiên cứu (380 bệnh nhân)
• 5 nghiên cứu thuốc bôi và 1 nghiên cứu thuốc kháng nấm đường
toàn thân
• Tất cả nghiên cứu đều mù đôi và ngẫu nhiên
• Phân tích tổng hợp cho thấy không có lợi ích có ý nghĩa thống
kê của thuốc bôi hay thuốc kháng nấm toàn thân so với giả dược
• Thang điểm triệu chứng tốt hơn ở nhóm dùng giả dược. Những
báo cáo về tác dụng phụ cao hơn ở nhóm dùng thuốc kháng nấm.


Mức chứng cứ của phẫu thuật
• Mức chứng cứ thấp
không phải chỉ vì không
có nhóm chứng giả
dược, nhưng chất lượng
của các nghiên cứu
không đạt chuẩn của
EBM


Độ mạnh của placebo surgery

• Không có sự khác biệt giữa phẫu thuật, rửa và giả dược trong khoảng thời gian 2 năm.