Đề cương sản phụ khoa full

Rau tiền đạo

RAU TIỀN ĐẠO
Mục tiêu học tập
1. Định nghĩa rau tiền đạo và mô tả được các hình thái lâm sàng.
2. Trình bày được các yếu tố thuận lợi và triệu chứng lâm sàng.
3. Nêu được các nguyên nhân chảy máu cần chẩn đoán phân biệt với rau tiền đạo.
4. Trình bày được hướng xử trí rau tiền đạo.
1. ĐẠI CƯƠNG
Rau tiền đạo là bánh rau bám ở đoạn dưới tử cung, có thể che lấp một phần hoặc toàn
bộ lỗ trong cổ tử cung.
Rau tiền đạo xảy ra khoảng 1/200 trường hợp thai nghén, là một trong những nguyên
nhân chính gây chảy máu trong ba tháng cuối của thai kỳ, trong chuyển dạ và sau đẻ. Vì vậy,
rau tiền đạo còn là một cấp cứu trong sản khoa.
Cơ chế chảy máu trong rau tiền đạo:
- Đoạn dưới thành lập trong 3 tháng cuối thai kỳ.
- Sự co kéo của đoạn dưới ở diện rau bám gây bóc tách.
- Gai rau bám sâu vào cơ tử cung ở đoạn dưới.

A
B
Hình 1. A. Rau bám vị trí bình thường B. Rau tiền đạo
2. PHÂN LOẠI
2.1. Phân loại theo giải phẫu
- Rau bám thấp: bánh rau bám lan xuống đoạn dưới của tử cung nhưng chưa tới lỗ trong
cổ tử cung.
- Rau bám mép: bờ của bánh rau bám sát mép lỗ trong cổ tử cung.
- Rau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn: bánh rau che lấp một phần lỗ trong tử cung.
- Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn: bánh rau che lấp toàn bộ lỗ trong cổ tử cung.
2.2. Phân loại theo lâm sàng
- Rau tiền đạo trung tâm: bao gồm loại bán trung tâm và trung tâm hoàn toàn. Thái độ

xử trí chủ yếu là mổ lấy thai.


Rau tiền đạo
- Rau tiền đạo không trung tâm: bao gồm loại rau bám thấp và bám mép. Các trường
hợp này có thể theo dõi đẻ đường âm đạo.

Hình 2. Phân loại theo giải phẫu nhau tiền đạo
3. CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI
Người ta chưa hiểu đầy đủ nguyên nhân sinh ra rau tiền đạo. Tuy nhiên, tần suất rau tiền
đạo tăng lên ở những thai phụ có tiền sử sau:
- Đẻ nhiều lần.
- Mổ lấy thai.
- Mổ bóc nhân xơ tử cung, cắt góc tử cung trong điều trị thai làm tổ ở sừng tử cung, tạo
hình tử cung...
- Nạo thai, hút điều hoà kinh nguyệt nhiều lần.
- Đẻ có kiểm soát tử cung hay bóc rau nhân tạo
- Viêm nhiễm tử cung
- Đa thai
- Tiền sử đã mang thai bị rau tiền đạo.
4. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN
4.1. Triệu chứng lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng: Chảy máu âm đạo là triệu chứng chính, thường xuất hiện vào ba
tháng cuối của thai kỳ, đôi khi sớm hơn.
+ Chảy máu thường xuất hiện đột ngột, không có nguyên nhân, không có triệu
chứng báo trước.
+ Lượng máu ít trong những lần đầu, có thể tự cầm, sau đó lại tái phát nhiều lần
và lần sau có khuynh hướng nhiều hơn những lần trước và khoảng cách giữa các lần ngắn lại.
+ Máu ra đỏ tươi lẫn máu cục.

- Triệu chứng thực thể:


Rau tiền đạo
+ Toàn trạng bệnh nhân biểu hiện tương ứng lượng máu mất ra ngoài. Mạch,
huyết áp, nhịp thở có thể bình thường hay thay đổi tuỳ sự theo mất máu nhiều hay ít.
+ Nắn tử cung thường thấy ngôi đầu cao lỏng hoặc ngôi bất thường.
+ Nghe tim thai: Tình trạng tim thai thay đổi tuỳ thuộc vào lượng máu mất ra
ngoài.
+ Khám âm đạo:
* Kiểm tra bằng mỏ vịt hay van âm đạo nhằm chẩn đoán phân biệt với các
nguyên nhân gây chảy máu từ các tổn thương ở cổ tử cung và âm đạo.
* Nên hạn chế và thận trọng khi khám âm đạo bằng tay vì có thể làm rau
bong thêm, gây chảy máu ồ ạt, nguy hiểm cho cả mẹ lẫn con.
- Cận lâm sàng:
+ Siêu âm: xác định được vị trí bám chính xác của bánh rau sớm. Phương pháp
này an toàn và có giá trị chẩn đoán cao (độ chính xác 95% với đầu dò đường bụng và 100%
với đầu dò đường âm đạo), trước khi có biểu hiện lâm sàng là chảy máu. Siêu âm còn giúp
theo dõi tiến triển của rau tiền đạo trong thai kỳ.
+ Chụp cộng hưởng từ giúp chẩn đoán chính xác rau tiền đạo nhưng đây là một
phương pháp tốn kém và phức tạp nên ít được sử dụng rộng rãi như siêu âm.
4.3. Chẩn đoán phân biệt
4.3.1. Rau bong non
Thường có hội chứng tiền sản giật - sản giật. Máu âm đạo đen loãng, không đông, sản
phụ đau bụng nhiều, tử cung co cứng, thai suy nhanh chóng.
4.3.2. Vỡ tử cung
Thường có dấu hiệu doạ vỡ, thai suy hoặc chết, sản phụ choáng nặng, có dấu hiệu xuất
huyết nội.
4.3.3. Các nguyên nhân khác
Một số nguyên nhân chảy máu từ cổ tử cung (viêm lộ tuyến, polyp, ung thư...), chảy

máu âm đạo. Trong khi chuyển dạ chẩn đoán phân biệt với đứt mạch máu của dây rau, máu
chảy ra đỏ tươi, thai suy rất nhanh.
5. XỬ TRÍ
5.1. Tuyến xã
- Khi nghi ngờ và chẩn đoán được rau tiền đạo thì phải chuyển tuyến trên khám chẩn
đoán và theo dõi điều trị.
- Trường hợp đã có chuyển dạ hay chảy máu âm đạo nhiều, cần hồi sức chống choáng
tích cực và sử dụng thuốc giảm go và chuyển lên tuyến trên cùng cán bộ y tế đi kèm.
5.2. Tuyến huyện và các tuyến chuyên khoa
Nguyên tắc trong điều trị rau tiền đạo là phải dựa vào tuổi thai, phân loại lâm sàng, mức
độ chảy máu.
5.2.1. Xử trí rau tiền đạo khi chưa chuyển dạ
- Chăm sóc, theo dõi
+ Khuyên bệnh nhân vào viện để điều trị và dự phòng cho lần chảy máu sau.
+ Nghỉ ngơi tại giường, hạn chế đi lại tối đa.
+ Chế độ ăn uống: đầy đủ dinh dưỡng, chống táo bón.
+ Theo dõi sự phát triển của thai và bánh rau. Xác định lại chẩn đoán rau tiền đạo
thuộc loại nào, tuổi thai và trọng lượng thai để có biện pháp xử lý cho phù hợp.
+ Làm các xét nghiệm máu như công thức máu, hemoglobin, hematocrit, phân
loại máu. Chuẩn bị máu tươi để truyền khi cần thiết.
- Điều trị
* Điều trị duy trì: khi thai chưa trưởng thành và mức độ chảy máu không nhiều.
+ Thuốc giảm co tử cung như Spasmaverin, Salbutamol, Magné Sulfate.


Rau tiền đạo
+ Kháng sinh.
+ Viên sắt và các vitamin.
* Chấm dứt thai kỳ
+ Nếu rau tiền đạo trung tâm thì nên chủ động mổ lấy thai khi thai đủ tháng để

tránh chảy máu khi chuyển dạ
+ Nếu chảy máu nặng, hoặc điều trị chảy máu không có kết quả nên chủ động mổ
lấy thai để cầm máu cứu mẹ là chính không kể tuổi thai.
5.2.2. Xử trí rau tiền đạo khi chuyển dạ
- Rau tiền đạo không trung tâm
+ Đa số các trường hợp này có thể sinh đường dưới. Khi chuyển dạ nên bấm ối để
hạn chế chảy máu. Nếu sau bấm ối máu vẫn tiếp tục chảy nên mổ lấy thai.
+ Khi có quyết định cho sinh đường âm đạo cần phải theo dõi sát toàn trạng và
các dấu hiệu sinh tồn của sản phụ, số lượng máu mất và tình trạng thai. Nếu toàn trạng mẹ xấu
đi do mất máu nhiều, hoặc phát sinh thêm các yếu tố nguy cư khác thì phải mổ lấy thai cấp
cứu.
+ Sau khi thai sổ, bánh rau thường bong sớm vì một phần đã bị bong trước sinh.
Chỗ rau bám có thể chảy máu, cần dùng các thuốc co hồi tử cung. Nếu không kết quả phải cắt
tử cung bán phần thấp.
- Rau tiền đạo trung tâm
+ Chỉ định mổ lấy thai tuyệt đối. Trường hợp chảy máu nhiều không kiểm soát
được thì có thể buộc động mạch tử cung hoặc động mạch hạ vị để cầm máu. Nếu không có
kết quả thì phải cắt tử cung bán phần thấp để cầm máu.
5.2.3. Thời kỳ hậu sản
- Theo dõi sát để đề phòng chảy máu thứ phát sau sinh và nhiễm khuẩn.
- Trong thời kỳ hậu sản nếu mẹ thiếu máu nhiều phải truyền máu để bù lại số lượng máu
đã mất và uống thêm viên sắt.
- Trẻ sơ sinh cần được chăm sóc đặc biệt vì phần lớn là trẻ non tháng
6. PHÒNG BỆNH
Đăng ký quản lý thai nghén chặt chẽ nhằm phát hiện sớm các trường hợp rau tiền đạo.
Nếu cần thiết, cho thai phụ nhập viện để theo dõi và điều trị, hạn chế chảy máu tới mức thấp
nhất.

Câu 117: Bao cao su: nguyên tắc tránh thai, ưu, nhược điểm.
I.

Đại cương.
− BPTT : Là các BP nhằm ngăn chặn sự thụ tinh và quá trình làm tổ của trứng. Nó có
thể là 1 hàng rào cơ học hoặc hóa học ngăn cản sự thành lập giao tử hoặc ngăn cản sự
làm tổ của trứng.
− BCS là biện pháp tránh thai an toàn và hiệu quả, rẻ tiền, đồng thời cũng là 1 biện pháp
hữu hiệu trong phòng chống bệnh lây truyền qua đường tình dục.
− BCS có hai loại: loại sử dụng cho nam và loại sử dụng cho nữ.
− Nhưng chủ yếu BCS đc sản xuất là cho nam giới.
− BCS nam giới là loại bao mỏng và mềm, nhạy cảm,được lồng vào dương vật đang
cương cứng khi giao hợp để tránh thai.
− BCS nữ cũng là bao mỏng đc đưa vào AD trước khi giao hợp.
II.

Nguyên tắc tránh thai.


Rau tiền đạo
− BCS hoạt động như 1 hàng rào cơ học không cho tinh trùng vào AD do đó ko gặp đc
trứng => ko thụ thai đc. Chú ý khi đưa bao ra giữ chặt đầu mở để bao ko tuotj chảy
tinh trùng vào AD.
− Ngoài ra BCS còn ngăn các vi sinh vật gây bệnh tiếp xúc với vùng da lành của bạn
tình => ngăn bệnh lây qua đường TD.
− BCS thế hệ mới còn cho thêm hóa chất diệt tinh trùng, nâng cao hiệu quả ngừa thai.
III.
Ưu nhược điểm.
− Ưu điêm:
 Phương pháp đơn giản, rẻ tiền, dễ áp dụng.
 Không có CCĐ.
 Hiệu quả tránh thai cao 98% nếu sử dụng đúng cách.
 Không gây phản ứng phụ như thuốc.

 Dễ dàng mua ở các hiệu thuốc, dễ cất giữ ở trong túi mà ko ai biết.
 Chỉ sử dụng khi quan hệ.
 Phòng tránh các bệnh lây truyền qua đường TD.
 Có thể sử dụng bất cứ lúc nào cho mọi loại quan hệ TD.
 Tiện lợi trong việc tránh thai tạm thời.
 Dùng thổi bóng có td trong tuyên truyền.
− Nhược điểm:
 Có thể bị tuột rách trong khi quan hệ, ct trào tinh dịch vào AD đối vơi ng sử
dụng chưa quen.
 Một số than phiền về giảm khoái cảm.
 Đối với BCS nữ phải biết sử dụng tốt thì mới tránh đc thất bại.
 Đôi khi có cặp vợ chồng dị ứng.
 Phải dùng đúng mới hiệu quả.
 Mỗi BCS chỉ sử dụng đc 1 lần.
IV.
CĐ, CCĐ
− CĐ:
 Dùng cho mọi trường hợp muốn tránh thai .
 Là BPTT hỗ trợ: trong những ngày đầu thắt ống dẫn tinh, quên sử dụng thuốc
tránh thai.
 Ngăn ngừa sự lây truyền các bệnh qua đường TD.
− CCĐ: dị ứng với Latex (đối với BCS có latex), hoặc các thành phần có trong BCS.

Câu 116: Các biện pháp tránh thai dùng cho nam giới : cơ chế, CĐ, CCĐ.
I.
Đại cương.
− BPTT : Là các BP nhằm ngăn chặn sự thụ tinh và quá trình làm tổ của trứng. Nó có
thể là 1 hàng rào cơ học hoặc hóa học ngăn cản sự thành lập giao tử hoặc ngăn cản sự
làm tổ của trứng.
− Các biện pháp tránh thai có thể áp dụng cho nam hoặc nữ.

− Các biện pháp tránh thai giành chon nam giới gồm:
+ Tránh thai tạm thời:BCS, xuất tinh ngoài âm đạo, kiêng giao hợp định kì.
+ Tránh thai vĩnh viễn: đình sản nam.
II.

Các biện pháp:


Rau tiền đạo
1. BCS:
− BCS nam giới là loại bao mỏng và mềm,nhạy cảm,được lồng vào dương vật đang
cương cứng khi giao hợp để tránh thai.
− Cơ chế:
 BCS hoạt động nư 1 hàng rào cơ học không cho tinh trùng vào AD do đó ko
gặp đc trứng => ko thụ thai đc. Chú ý khi đưa bao ra giữ chặt đầu mở để bao
ko tuột chảy tinh trùng vào AD.
 Ngoài ra BCS còn ngăn các vi sinh vật gây bệnh tiếp xúc với vùng da lành của
bạn tình => ngăn bệnh lây qua đường TD.
 BCS thế hệ mới có thêm chất diệt tinh trùng=> tăng hiệu quả tránh thai.
− CĐ:
 Dùng cho mọi trường hợp muốn tránh thai .
 Là BPTT hỗ trợ: trong những ngày đầu thắt ống dẫn tinh, quên sử dụng thuốc
tránh thai.
 Có tác dụng bảo vệ kép vừa tránh thai vừa phòng HIV/AIDS vừa ngăn ngừa sự
lây truyền các bệnh qua đường TD.
− CCĐ: dị ứng với Latex (đối với BCS có latex), hoặc các thành phần có trong BCS.
2. Xuất tinh ngoài AD:
− Là pp đòi hỏi sự chủ động của nam giới lúc giao hợp, dương vật được rút nhanh chóng
khỏi AD trước lúc xuất tinh.
− Cơ chế:

 Người chồng chủ động đưa dương vật ra khỏi AD trước khi xuất tinh, phóng
tinh ở ngoài âm đạo làm cho tinh trùng không gặp đc trứng.
 Không để tinh dịch rỉ ra khi dương vật còn trong âm đạo và ko để tinh dịch đã
phóng ra ngoài rơi vào âm đạo.
− Ưu điểm:
 Không cần phương tiện và không phải chuẩn bị gì.
 Không ảnh hưởng đến sức khoẻ, không có tác dụng phụ
 Không tốn kém và không bị phụ thuộc vào cơ sở cung cấp y tế hoặc nguồn
cung cấp.
 Hầu như được mọi tôn giáo chấp nhận.
− Nhược điểm:
 Không phù hợp với những người thần kinh không vững, mỗi lần giao hợp phải
phối hợp chặt chẽ.
 Hiệu quả tránh thai thường thấp hơn các BPTT hiện đại khác, tỷ lệ thất bại cao
25%.
 Không ngăn đc các bệnh lây qua đường TD.
 Biện pháp xuất tinh ngoài âm đạo thường bị đánh giá làm giảm khoái cảm
trong
quan hệ tình dục đối với cả hai phía nam và nữ.
− CĐ: mọi đối tượng muốn tránh thai đều có thể áp dụng.
− CCĐ: đối tượng yếu tâm lí, xuất tinh sớm hoặc ko nhận biết đc thời điểm phóng tinh.
3. Đình sản nam.


Rau tiền đạo
− Đình sản nam bằng pp thắt và cắt ống dẫn tinh là BPTT vĩnh viễn dành cho nam giới,
bằng cách làm gián đoạn ống dẫn tinh dẫn đến ko có tinh trùng trong mỗi lần xuất
tinh.
− Là thủ thuật ngoại khoa đơn giản, an toàn, hiệu quả tránh thai rất cao và ko ảnh hưởng
đến sức khỏe và sinh hoạt tình dục.

− Thắt ống dẫn tinh là một trong những biện pháp tránh thai ít phổ biến hiện nay trên
toàn thế giới.
− Cơ chế:
 Phương pháp thắt và cắt ống dẫn tinh làm cho tinh trùng không thể di chuyển
từ tinh hoàn và mào tinh đi qua ống dẫn tinh và phóng vào âm đạo khi xuất
tinh  ko có tinh trùng để gặp trứng  hiện tượng thụ tinh ko xảy ra.
 Sau khi thắt ống dẫn tinh, tinh hoàn vẫn hoạt động bình thường, tinh trùng vẫn
được sản xuất, các hormon vẫn bình thường nên không ảnh hưởng đến giới
tính và hoạt động sinh dục.
− CĐ: nam giới khỏe mạnh, có đủ số con, mong muốn,tự nguyện dùng 1 BPTT vĩnh
viễn và ko hồi phục sau khi đã đc tư vấn đầy đủ.
− CCĐ :ko có CCĐ tuyệt đối.
 Cần thận trọng nếu khách hàng có một trong những dấu hiệu sau:
• Tiền sử chấn thương bìu hoặc bìu sưng to do giãn tĩnh mạch vùng
thừng tinh, tinh hoàn lạc chỗ1 bên
• Bệnh lý nội khoa như tiểu đường, trầm cảm, RLĐM, hoặc trẻ tuổi.
 Hoãn thủ thuật nếu khách hang có biểu hiện sau:
• NKLTQĐTD cấp hoặc viêm (sưng, đau) đầu dương vật, ống dẫn tinh
hoặc tinh hoàn hoặc NK tinh hoàn.
• Nhiễm khuẩn toàn thân hoặc bị bệnh phù chân voi.
 Cần có CHUẨN BỊ ĐẶC BIỆT (như phẫu thuật viên có kinh nghiệm hoặc
phương tiện gây mê nội khí quản hoặc những phương tiện hồi sức cần thiết)
nếu khách hàng có một trong những dấu hiệu sau: thoát vị bẹn, có AIDS hoặc
rối loạn đông máu.
− ưu điểm:
 Hiệu quả cao, an toàn, thủ thuật đơn giản ( đơn giản là đình sản nữ) đòi hỏi ít
điều kiện thiết bị, không phụ thuộc vào lúc giao hợp, chỉ cần làm một lần, hiệu
quả 99%
 Không có tác dụng phụ lâu dài,ko mong muốn
 Không ảnh hưởng tới giao hợp, ko làm giảm khoái cảm, ham muốn TD.

− Nhược điểm:
 Cần có nhân viên y tế, trang bị phù hợp.
 Phẫu thuật phục hồi bằng vi phẫu đắt tiền ít có hiệu quả.
 Thời gian đầu ( 3 tháng) vẫn có khả năng có thai do tinh dịch chứa trong túi
tinh vẫn có tinh trùng. Phải dùng biện pháp thông thường khác trong 3 tháng
đầu ( 15- 20 lần giao hợp).
 Có thể biến cố, sưng nề, bầm tím chảy máu
4 . Thuốc tránh thai cho nam giới: đã có 1 số dùng trên ls tuy nhiên vẫn đang trong gđ
nghiên cứu.
5 . Kiêng giao hợp định kì.


Rau tiền đạo
Câu 72: Chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt 3 loại viêm âm đạo: do Trichomonas
Vaginalis, Gardnerella Vaginalis và do nấm.
I.
Đại cương.
• Viêm âm đạo là một trong những hình thái của viêm sinh dục.
• Bệnh khá phổ biến, đóng vai trò quan trọng trong bệnh lý phụ khoa vì là nguyên nhân
ảnh hưởng đến sức khỏe, hoạt động sinh sản của người phụ nữ.
• Bệnh hay gặp trong độ tuổi hoạt động sinh dục.
• Bệnh thường biểu hiện bằng hội chứng tiết dịch âm đạo.
• Có thể gặp hình thái cấp hoặc mạn tính, hình thái mạn tính hay gặp hơn, gây nhiều
biến chứng (vô sinh, rối loạn kinh nguyệt, ung thư), chẩn đoán và điều trị khó khăn.
• Bệnh nếu ko đc điều trị  biến chứng: viêm tiểu khung, vô sinh, sảy thai, đẻ non,
GEU,…
• Phát hiện sớm, điều trị có thể khỏi hẳn, tránh đc biến chứng.
• Một số nguyên nhân thường gặp gây viêm âm đạo: Trichomonas Vaginallis,
Gardnerella Vaginalis, nấm,…
II . CĐPB

Viêm AD do trùng roi

Viêm AD- AH do nấm

Viêm AD do Gardnerella
vaginalis

Ldvv

- Khí hư loãng có bọt,
mùi hôi, ngứa AH, tiểu
khó

- Ngứa nhiều, rát nóng
AH-AD , BN gãi xây
xước

- Khí hư mùi hôi , có thể
ngứa

Khí hư

- Màu vàng xanh , loãng
, có bọt , Sl nhiều , mùi
nồng

- Màu trắng như váng
sữa/dính vào thành AD,
ở dưới có vết trợt, SL
nhiều, không hôi

- nhiều ,hôi, đục, tăng
nên quanh thời kì phóng
noãn, trc kì kinh, mùi hôi.

Mùi

Có thể có mùi

Không mùi

Có mùi hôi

pH

>4,5

<=4,5

>4,5???

Test Sniff

(+)

(-)

(+)

Soi HV

- Trùng roi

- Bào tử nấm men/giả
sợi nấm

- TB chứng cứ

- BC>10TB/1VT

- VK , k có BC

Câu 43: Dọa đẻ non: triệu chứng, chẩn đoán, hướng xử trí.
I.
•

•

Đại cương.
Dọa đẻ non là hiện tượng thai nghén bị đe dọa gián đoạn khi thai chưa đủ tháng nhưng
vẫn có thể sống đc, trong vòng từ 22 đến dưới 37 tuần tuổi.
Các nguyên nhân có thể gây nên:


Rau tiền đạo
-

-

-

Về phía mẹ:
o Các nhiễm trùng nặng toàn thân: do VK, VR, KST, NT đường tiết niệu.
o Sang chấn: trực tiếp vào vùng tử cung hoặc gián tiếp như sau các phẫu
thuật, chiếu xạ,…
o Tử cung bất thường: tử cung dị dạng bẩm sinh, buồng TC bị nhỏ lại
như UXTC, dính buồng TC,…
o Các bệnh toàn thân của mẹ, thiếu máu, nhiễm độc,…
Về phía thai:
o Đa thai: song thai, sinh ba, sinh bốn,…
o Thai dị dạng: thai vô sọ, não úng thủy, bụng cóc,…
Về phía phần phụ của thai:
o Đa ối, đặc biệt là đa ối cấp.
o Viêm màng ối.
o Vỡ ối non, rau tiền đạo, rau bong non,…

II.
Chẩn đoán.
• Là triệu chứng của người có thai từ 22 tuần trở đi tự nhiên đau bụng do có cơn co tử
cung, đôi khi kèm ra máu âm đạo.
• Chẩn đoán dọa đẻ non ko khó dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và siêu âm. Khó khăn ở
việc tiên lượng ko rõ có thể giữ đc và có nên giữ để khỏi bị đẻ non hay ko.
II.1.
Lâm sàng.
a. Có các dấu hiệu có thai từ 22 tuần-37t:
- Tắt kinh.
- Nhận biết cử động của thai.
- Tử cung to lên tương ứng với tuổi thai.
- Sờ nắn đc các phần của thai và thấy đc cử động của thai.
- Nghe đc tim thai.

- SA h/a thai hđ tim thai
b. Các triệu chứng dọa đẻ non:
• Triệu chứng cơ năng
− Đau bụng: Sản phụ cảm giác đau bụng từng cơn hoặc trì nặng bụng dưới.
− Ra dịch âm đạo: có thể là dịch nhầy âm đạo, ra máu hoặc nước ối.
• Triệu chứng thực thể
− Cơn co tử cung: thưa nhẹ, có 1 - 2 cơn co tử cung trong 10 phút và thời gian
quan sát trên 30 phút.
− Cổ tử cung có thể còn dài, đóng kín nhưng cũng có thể xoá và mở đến < 4cm.
− Ối vỡ non: dẫn đến chuyển dạ trong một thời gian ngắn. Nó là bước ngoặt
trong đẻ non bởi vì nó làm cho buồng ối bị hở, tăng thêm nguy cơ nhiễm
khuẩn.
− TC mềm,tương xứng tuổi thai.
− Ct máu theo găng.
•

II.2. Cận lâm sàng

Siêu âm:
+ Khảo sát độ dài cổ tử cung, nếu dưới 2,5cm thì nguy cơ đẻ non cao.
+ Rau bám bt, tim thai đập đều.


Rau tiền đạo
•
•
•

•

Đánh giá thai và theo dõi cơn co tử cung bằng Monitoring, có 1-2 cơn co đều đặn
trong 10 phút.
Chỉ số doạ đẻ non dưới 6
Ngoài ra cần làm các xét nghiệm để tìm nguyên nhân:
− Tế bào vi trùng nước tiểu.
− Xét nghiệm vi khuẩn ở cổ tử cung.
− Nếu sốt phải kéo máu tìm ký sinh trùng sốt rét, CRP, cấy máu tuỳ trường hợp.
Cân nhắc việc chọc dò ối để loại bỏ khả năng nhiễm trùng màng ối.

III.

Xử trí.

3.1. Tuyến xã.
- Nằm(nghiêng trái) nghỉ tuyệt đối cho tới khi hết cơn co.
- Tư vấn.
- Cho Papaverin 40-80mg TB hàng ngày.
- Cho: salbutamol viên 2 mg, ngậm 2 viên đến 4 viên/ngày (chia đều).
- Không đỡ: chuyển tuyến trên.
3.2. Tuyến huyện.
- Nằm nghỉ tuyệt đối.
- Tư vấn.
- Hoặc truyền tĩnh mạch salbutamol: pha 5 mg vào 500 ml dung dịch glucose 5 %, đặt
thai phụ nằm nghiêng trái, truyền với tốc độ XX giọt/phút (tức 10 mcg/phút). Nếu cơn
co không đỡ có thể tăng liều dần lên, tối đa có thể tới 45 giọt/phút (trên 20 mcg/phút).
Không truyền salbutamol khi có dị ứng thuốc, bệnh tim nặng, chảy máu nhiều, nhiễm
khuẩn ối.
- Cho: salbutamol viên 2 mg, ngậm 2 viên đến 4 viên/ngày nếu cơn co tử cung nhẹ hay
tiếp theo sau khi truyền tĩnh mạch.
- Dùng corticoid: chỉ định dùng cho tuổi thai từ 28 đến hết 34 tuần, chỉ dùng một đợt.

Hiệu quả xuất hiện sau khi bắt đầu dùng thuốc 24 giờ.
o Hoặc cho betamethason 12 mg, tiêm bắp 2 liều cách nhau 24 giờ.
o Hoặc cho dexamethason 6 mg/lần, tiêm bắp 4 lần, cách nhau 12 giờ.
3.3. Tuyến tỉnh.
- Nằm nghỉ tuyệt đối.
- Tư vấn.
- Cho thuốc cắt cơn co tử cung:
o Nifedipin: nên dùng trong trường hợp tiểu đường, chảy máu trong rau tiền đạo,
đa
thai:

•
•
•

Liều tấn công: nifedipin 10 mg, ngậm dưới lưỡi. Nếu còn cơn co, cứ 20
phút ngậm 1 viên, tổng liều không quá 4 viên.
Liều duy trì: sau viên cuối của liều tấn công 3 giờ, dùng nifedipin tác
dụng chậm 20 mg, uống 1 viên, cứ 6 giờ đến 8 giờ một lần.
Nếu nifedipin thất bại, sau liều cuối 2 giờ có thể dùng salbutamol

Phải theo dõi huyết áp sau khi dùng nifedipin 15 phút.
Chống chỉ định dùng khi huyết áp thấp (< 90/50 mmHg)
o Hoặc salbutamol (như trên).


Rau tiền đạo
- Cho corticoid nếu trước đó chưa được dùng.
(Lưu ý: Không điều trị doạ đẻ non cho thai từ 36 tuần trở lên).

Câu 57: Đa ối cấp: nguyên nhân, triệu chứng và chẩn đoán xác
định, phân biệt.
I.
Đại cương.
• Đa ối là hội chứng lâm sàng biểu hiện về thể tích nước ối tăng quá nhiều so với tuổi
thai. Khi thai đủ tháng, đa ối khi thể tích nước ối > 2000ml.
• Đa ối cấp là khi lượng nước ối tăng rất nhanh, chỉ trong vài ba ngày.
• Ít gặp, biểu hiện lâm sàng rầm rộ.
• Thường xuất hiện đột ngột vào 3 tháng giữa, liên quan đến bất thường thai.
II.

Nguyên nhân.

Đa ối là do sự sản xuất quá mức nước ối hoặc do rối loạn tái hấp thu nước ối. Có nguyên nhân
về phía mẹ, phía thai và phần phụ của thai.
II.1. Về phía mẹ:
• Đái tháo đường trước hoặc trong khi mang thai là nguyên nhân thường gặp.
• Bất đồng nhóm máu Rh và các bệnh huyết tán thứ phát do kháng thể bất thường gây
tình trạng thiếu máu thai nhi trầm trọng hoặc phù thai nhi có liên quan đến tình trạng
đa ối.
• Giang mai.
• Loạn dưỡng tăng trương lực cơ (ít gặp).
II.2. Về phía thai.

•

•
•

•

•
•

Hội chứng truyền máu song thai: là một rối loạn có tiên lượng xấu, xuất hiện với tỷ lệ
15% trong thai nghén song thai một màng đệm, hai túi ối, là biến chứng do đa ối ở thai
nhận máu.
Phù thai không do yếu tố miễn dịch: có tiên lượng rất xấu và thường liên quan đến đa
ối. Trường hợp điển hình có tình trạng phù rau thai
Khuyết tật cấu trúc hệ thống tiêu hoá: sứt môi, hở hàm ếch  teo, hẹp thực quản 
không có dạ dày  tắc ruột cao (hình ảnh quả bóng đôi: tắc tá tràng bẩm sinh)  tắc
ruột thấp (quai ruột nổi, canxi hóa,…).
Nhiễm trùng thai trong tử cung: nhiễm rubella, toxoplasma, giang mai.
Bất thường hệ thống thần kinh trung ương thai nhi (vô sọ, khuyết tật ống nơron thần
kinh).
Bất thường nhiễm sắc thể thai nhi.

II.3. Về phía phần phụ của thai.

•
•
•

U mạch máu màng đệm có thể gây suy tim thai nhi và dẫn đến tình trạng đa ối.
Phù rau.
Viêm màng ối.

III.
Triệu chứng.
III.1. Lâm sàng:

Rau tin o
a. Cơ năng
-

Bụng to nhanh, căng và đau tức đột ngột làm sản phụ có cảm
giác muốn vỡ bụng ra

-

Đau vùng thắt lng lan ra sau, xuống đùi

-

Khó thở, tức ngực nhiều khi ko nằm đc phải ngồi

-

Buồn nôn, nôn, ăn uống kém, mất ngủ

-

Có thể có dh chèn ép BQ, trực tràng: đại tiểu tiện khó

b. Toàn thân
-

Bụng to nhanh -> SP chậm chạp, nặng nề

-

Tinh thần lo lắng, sợ hãi, mệt mỏi, hốc hác

-

Phù: do TC to, chèn ép vào các TM lớn
+ Phù 2 chi dới, âm hộ và thành bụng.
+ ặc điểm phù trắng, mềm, ấn lõm
+ Cũng có thể phù toàn thân

-

Mạch nhanh, nh, HA bình thờng, ko sốt

-

TH nặng có thể thiểu niệu.

c. Thực thể
Nhỡn:
-

Da bụng căng bóng, phù nề, có nếp rạn da mới xh màu đỏ tím, cú
th cú tun hon bng h.

-

Bụng to lên rõ từng ngày, bụng to, tròn đều

-

TC kích thớc lớn hơn tuổi thai, to lên nhanh trong vòng vài ngày,
vài giờ có thể tăng gấp đôi, TC tròn đều

-

Chiều cao TC lớn hon nhiều so với tuổi thai



Sờ nắn:
- Khó xđ các phần của thai nhi.
- Có dh bập bềnh cục đá nổi khi nắn vào các phần của thi
Nghe: Tim thai mờ xa xm or ko nghe thấy bằng ống nghe gỗ
Thăm ÂĐ:
- CTC giãn rộng, màng ối căng phồng.
- Khụng s thy cỏc cc thai nhi.
III.2.
Cận lâm sàng
Siêu âm
-

Lợng nc ối nhiều, đánh giá dựa vào chỉ số ối: là tổng số đo
chiều sâu của 4 túi ối lớn nhất ở 4 góc của thành bụng ngời mẹ,
đo theo phơng thẳng đứng.


Rau tin o
-

a i khi ch s i > 24cm.

-

Đánh giá hình thái học của thai nhi, phát hiện dị dạng thai nhi





Chọc nc ối xét nghiệm TB học, NST.
XQ: ớt giỏ tr, hin khụng s dng.
Xét nghiệm để xđ nguyên nhân từ mẹ: ure, cre máu, protein niệu,
đng niệu, đng máu, men gan, nhóm máu Rh mẹ con

IV.

Chẩn đoán

4.1. Chn oỏn Xđ: dựa vào tr/ch LS và CLS (đb là siêu âm)
4.2. Chn oỏn phân biệt


Cổ chớng/ BN có thai
-

Bụng to thg bè ngang, rốn lồi, có tuần hoàn bàng hệ

-

Dh sóng vỗ

-

Gõ đục vùng thấp

-

Có thể tìm thấy nguyên nhân cổ chớng: xơ gan, K gan, suy
tim...







Siêu âm giúp chẩn đoán phân biệt

Có thai kèm u xơ TC, u nang BT, khối u trong ổ bụng
-

Bụng ko to lên đột ngột, ít đau tức bụng

-

TC ko tròn đều

-

Sờ thấy các phần của thai, tim thai (+)

-

Có thể bị rong huyết trc đó

-

SÂ: phân biệt

Thai to
-

TC cũng lớn hơn so với tuổi thai

-

Nhng bụng to lên từ từ, tăng đều trg suốt thai kỳ

-

Nắn rõ các phần của thai

-

Tim thai nghe rõ

-

SÂ: phân biệt, xđ trọng lg thai

Đa thai
-

Bụng to nhanh, đều suốt thai kỳ

-

Nghén nhiều

-

Thai máy nhiều vị trí.

-

S thy nhiu chi, nhiu cc.


Rau tin o



-

Tim thai nghe rõ, nhiều ổ

-

SÂ: hỡnh nh a thai.

Rau bong non
-

Giống: Bụng to lên nhanh, đau bụng, tim thai ko nghe rõ or mất

-

Khác: Thờng vào 3 tháng cuối của thai kỳ
Đau bụng dữ dội
Ra máu ÂĐ ko đông, đen, loãng
Thờng có HC tiền sản giật
Có choáng mất máu
TC tăng trơng lực, cờng tính, co cứng
SÂ: khối máu tụ sau rau, xét nghiệm: SSH giảm or = 0



Chửa trứng
-

Hay gặp trong thi kỳ đầu thai kỳ

-

Ra máu ÂĐ tự nhiên, ít một, dai dẳng, màu đen

-

hCG rất cao

-

SÂ: hình ảnh tuyết rơi, chùm nho, ruột bánh mỳ trg BTC, ko có
h/ả thai







U nang BT xoắn ở BN có thai
-

TS đã đc chẩn đoán khối u nang BT

-

Đau bụng đột ngột, dữ dội

-

Choáng do đau, mất máu

-

Phản ứng thành bụng, khó sờ thấy các phần của thai, TT (+)

-

Thăm ÂĐ: sờ thấy khối u, chạm vào đau chói

-

SÂ: thấy thai và u nang BT

Khối u to trg ổ bụng
-

Bệnh diễn biến từ từ: khối u mạc treo, u thận

-

SÂ giúp chẩn đoán phân biệt

BQ đầy nớc tiểu
-

Chẩn đoán xđ nhờ đặt sonde BQ thầy bụng bớt căng, nc tiểu
chảy ra

Cõu 61: sinh ụi: cỏc bc theo dừi, , tiờn lng, x trớ.


Rau tin o
I.
i cng.
Sinh ụi (song thai) l s phỏt trin ng thi 2 thai trong lũng t cung ngi m.
L trng hp c bit ca thai nghộn, chim 1% trong s thai nghộn v l thai nghộn

nguy c cao.
T l bnh tt v t vong m v s sinh cao hn gp 2 3 ln so vi cha 1 thai.
Da vo loi giao t chia lm 2 loi song thai:
- Song thai 2 noón: 2 tinh trựng th tinh vi 2 noón. L song thai tht s, 2 thai
riờng nm trong bung t cung, gm 2 bung i v 2 bỏnh rau. Chim 2/3 s
lng song thai.
- Song thai 1 noón: 1 tinh trựng th tinh vi 1 noón, chim 1/3 s lng song
thai. Tựy thi im phõn chia, chia lm cỏc loi:
o Song thai 1 noón: 2 bung i, 2 bỏnh rau: s phõn chia xy ra sm vo
khong ngy th 3 sau khi th tinh.
o Song thai 1 noón: 1 bỏnh rau, 2 bung i, s phõn chia ca phụi xy ra
khong ngy th 4 8 sau khi th tinh, chim 70% song thai 1 noón,
cú nhiu bin chng ca thai nghộn.
o Song thai 1 noón: 1 bỏnh rau, 1 bung i, s phõn chia ca phụi xy ra
ngy th 9 13 sau th tinh.
o Mt s loi song thai dớnh nhau: s phõn chia mun sau ngy th 13:
song thai dớnh u, dớnh ngc hay dớnh bng, b thai trong thai.
Chn oỏn trc sinh úng vai trũ quan trng trong theo dừi v tiờn lng, b l chn
oỏn phõn loi song thai.

Cõu 86: GEU: triu chng, chn oỏn v x trớ.
I.
i cng.
- GEU là trờng hợp trng c th tinh, nhng lm t v phỏt trin ngoi bung t
cung.
- noãn sau khi thụ tinh ko làm tổ và phát triển ở trong buồng TC mà
phát triển ở bên ngoài buồng TC
- Vị trí của GEU
Vòi trứng: hay gặp nhất (> 90%). Tuỳ theo vị trí của phôi làm tổ
trên đoạn nào của vòi trứng, chia ra CNTC ở kẽ, CNTC ở eo, CNTC ở

bóng, CNTC ở loa.
Buồng trứng: ít gặp hơn
Trong ổ bụng: rất ít gặp
ống cổ TC: rất hiếm gặp, nhng rất nguy hiểm và chảy máu dữ dội
-

GEU dù ở vị trí nào cũng là một tai biến về thai nghén có thể gây
tử vong cho ngời bệnh. Vì vậy, GEU cần đợc phát hiện sớm và gửi
đi đtrị sớm ở cơ sở có k/năng PT.

II.
II.1.

Triu chng.
Lõm sng:


Rau tiền đạo
− Cơ năng:
 Rối loạn kinh nguyệt: tắt kinh, hoặc chậm kinh vài ngày (thường gặp) hoặc có
RL kinh nguyệt (hành kinh sớm hoặc đúng kỳ nhưng ít và kéo dài).
 Triệu chứng có thai: buån n«n, n«n, lîm giäng, vó c¨ng.
 Ra máu AD :
• Là tr/c phổ biến.
• ít một, màu nâu đen, chocola, dai dẳng, số lượng va màu sắc không
giống máu của hành kinh.
• Thường ra máu sau chậm kinh ít ngày.
 Đau bụng:
• Đau bụng hạ vị: âm ỉ, tăng dần, đau nhiều bên vòi trứng có khối chửa.
Có khi đau thành cơn, mỗi cơn đau lại ra ít huyết.

• Giai đoạn sớm thường đau mơ hồ, âm ỉ hạ vị, có khi lệch về 1 bên hố
chậu.
• Tính chất: âm ỉ, có khi thành cơn, đau đột ngột dữ dội, đau vã mồ hôi
gặp trong GEU vỡ.
• Đau có thể lan xuống vùng hậu môn làm bn có cảm giác buồn đại tiện.
• Sau mỗi cơn đau ct kèm ra máu AD.
 Choáng, ngất :ít gặp, nhưng là tr/c có giá trị, do đau quá.
 Ngoài ra ct gặp tr/c:
• Đôi khi gặp tr/c kích thích hệ tiết niệu: tiểu buốt rắt…(thể huyết tụ
thành nang)
• Dh của tắc ruột: nôn, buồn nôn, bí trung đại tiện.
− Toàn thân: bình thường hoặc choáng do đau, mất máu.
+ Thay đổi tùy trường hợp.
+ Toàn thân có thể bt, ít thay đổi.
+ Dh của mất máu: da xanh, niêm mạc nhợt.
+ Đôi khi có biểu hiện của shock do đau và mất máu(t/h GEU vỡ ngập máu OB):
bn vật vã, kích thích, hoặc li bì, nằm im, mạch nhanh, HA tụt, chân tay lạnh, vã
mồ hôi….
− Thực thể:
+ Khám bụng: bình thường hoặc đau 1 bên hố chậu.
 Bụng chướng trong trường hợp vỡ ngập máu OB.
 ấn đau tức vùng hạ vị, phần trên rốn bt.
 Trường hợp vỡ ngập máu OB có bh HCCMTOB: bụng chướng,
CUPM, gõ đục vùng thấp…
+ Đặt mỏ vịt:
 AD tím.
 CTC tím, đóng kín, có ít máu đen chảy ra từ lỗ CTC.
+ Thăm AD + sờ nắn bụng:
 Âm đạo có máu đen.
 CTC mềm.

 TC mềm, hơi to hơn bt nhưng ko tương xứng tuổi thai.
 Cạnh TC có thể sờ thấy khối nề, ranh giới ko rõ, di động hoặc ấn đau
 Túi cùng sau:đầy, rất đau nếu có rỉ máu vào túi cùng Douglas.
 Có máu đen theo găng.


Rau tiền đạo


Trường hợp vỡ ngập máu ổ bụng: di động TC đau, TC như bồng bềnh
trong nước)

II.2.
Cận lâm sàng:
− hCG:
+ Test nhanh Quickstick (+) nếu thai còn sống.
+ Định lượng βhCG trong máu: thấp hơn chửa thường.
Theo dõi trong 48h: tăng lên ít hoặc ko tăng.
+ Định lượng và td beta hCG trong máu:
 Có giá trị và chính xác hơn.
 Trong 3 th đầu có thai beta hCG tăng gấp đôi trong 48h.
 Trong GEU hCG thường thấp hơn, td hCG trong vòng 2 ngày tăng lên ít hoặc
ko tăng, giảm + SA giúp cho cđ.
− Siêu âm (> 6 t):
+ Ko thấy h/a túi ối, âm vang thai trong buồng TC ở 1 bn hCG(+). Chú ý phân
biệt máu tụ và màng rụng trong TC giống h/a túi ối hay thai chết lưu.
+ Cạnh TC có thể thấy khối âm vang ko đồng nhất, ranh giới rõ, kích thước
thường nhỏ 2 – 4cm, có thể thấy âm vang thai và hoạt động tim thai ngoài
buồng TC đôi khi thấy h/a túi phôi ở vòi trứng(h/a điển hình là hình nhẫn).
+ Nếu rỉ máu có thể thấy dịch ở cùng đồ Douglas.

+ dịch ở túi cùng Duoglas nếu CM nhiều. trường hợp ngập máu OB thấy dịch
máu nhiều trong OB, giữa các quai ruột,
+ SA ct nhầm với xảy thai vì ko có túi ối trong buồng TC, trong khi hCG +
− Nạo sinh thiết niêm mạc TC:
+ Ko có gai rau, có màng rụng(h/a Arias – Stella)
+ Tuy nhiên có tr/h có thai trong TC nhưng ko có gai rau.
− Soi OB: chẩn đoán xác định trong TH khó: LS, XN ko rõ.áp dụng các tr/h khó cđ, vừa
là đt, cắt khối chửa:
+ Thấy 1 bên VT căng phồng tím đen, đó là khối chửa.
+ Nhưng nếu soi quá sớm, khối chửa chưa rõ, ct bỏ sót cđ.
− Chọc dò Douglas ra máu đen loãng ko đông.
III.
Chẩn đoán.
III.1. CĐXĐ: dựa vào ls, cls trên (soi ổ bụng nếu nghi ngờ).
III.2. CĐPB:
a. Dọa sảy thai, hoặc sảy thai: loại có đau bụng và ra máu.
− Giống: TC có thai, đau bụng hạ vị, ra máu âm đạo.
− Khác:
+ Đau bụng cơn.
+ CTC hé mở.
+ TC to, mềm, tương xứng với tuổi thai, ko có khối cạnh TC.
+ Nếu đang sảy thì máu đỏ tươi, số lượng nhiều.
+ Sau sảy: nạo BTC thấy rau thai, GPB thấy h/a ngoại sản mạc và gai rau.
b. Viêm ruột thừa: dÔ nhÇm víi GEU bªn ph¶i


Rau tin o
Không có tr/ chứng có thai (tắt kinh, nghén,..), CTC, TC bình
thờng, HCG(
Tr/ chứng nhiễm trùng rõ.

Đau khu trú hố chậu phải, có thể có p/ứ thành bụng.
ấn điểm MacBurney (+)
c. Viờm phn ph
Ging:
+ Đau bụng hạ vị âm ỉ.
+ Có khối cạnh tử cung.
+ Đôi khi cũng ra máu ÂĐ bất thờng.
Khác:
+ Không có tr/ chứng tắt kinh, chậm kinh, nghén.
+ Tr/ chứng nhiễm trùng rõ (khí h hôi, sốt nhẹ ...)
+ CTC, TC bình thờng.
+ Túi cùng bên dầy dính, ranh giới không rõ.
+ Thờng thấy khối nề ở cả hai bên vòi trứng.
+ CTM: BCĐNTT cao. HCG (-)
+ Điều trị = KS, chờm mát, các tr/ chứng giảm rõ.
d. Khi u bung trng.
Không có dấu hiệu của có thai (tắt kinh, nghén)
CTC, TC bình thờng, XN hCG (-)
Thăm ÂĐ kết hợp với nắn bụng thấy: TC không to, cạnh TC có
khối di động biệt lập với TC
SÂ chẩn đoán xác định u buồng trứng.
e. Viờm hoc si tit niu.
khụng cú triu chng cú thai, hCG (-).
Triu chng tit niu: ỏi but, ỏi dt, ỏi khú, ỏi mỏu.
Cn au qun thn.
SA, UIV: CX.
Th cha v phõn bit:
1 .Viêm phần phụ.
- Giống :
2 .Doạ sảy thai, sảy thai:

- Giống: Có các TC của có thai: chậm kinh, nghén.
Đau bụng hạ vị
Ra máu âm đạo.
-

Khác: Đau bụng cơn
CTC hé mở hay mở. TC to tơng xứng với tuổi thai. Cạnh TC ko
có khối đb
Nếu đang sảy thì máu ra đỏ tơi, số lợng nhiều.


Rau tin o
Sau sảy thai, nạo BTC thấy rau thai, XNGFB có h/ảnh ngoại
sản mạc và gai rau.
3 .Viêm ruột thừa:
4 .Khối u buồng trứng:
5 .Có thai trong TC và đau bụng do những nguyên nhân khác nh
sỏi niệu quản


Giống: Có tr/ chứng của có thai, nay đau bụng.



Khác: Không ra máu ÂĐ
TC to tơng xứng với tuổi thai
SÂ: túi ối, âm vang thai, hoạt động của tim thai trong buồng

TC
Các tr/ chứng về tiết niệu: tiểu buốt, tiểu rắt, tiểu khó.

SÂ, chụp UIV thấy sỏi tiết niệu.
6 .Vỡ nang Degraf


Giống: Ra máu ÂĐ bất thờng, đau bụng



Khác: Ko chậm kinh, nghén
CTC, TC bình thờng, hCG (-)
SÂ: không nhìn thấy hình ảnh khối chửa.
Nếu trờng hợp khó thì kết hợp soi ổ bụng để chẩn đoán

7 .Thai chết lu
8 .U xơ TC + có thai.
9 .Chửa trứng


Giống: tr/ch có thai, ra máu ÂĐ, đau bụng khi sắp sảy



Khác: TC to hơn tuổi thai, hCG tăng, SÂ có h/ảnh tuyết rơi

Th v ngp mỏu OB:
1 .Sảy thai băng huyết
Giống: Có dấu hiệu thai nghén.: chậm kinh, nghén, HCG (+),
Đau bụng
Tình trạng mất máu nặng
Khác: Ra máu âm đạo ồ ạt, nhiều tơng xứng với tình trạng mất máu trên

LS.
Không có bụng ngoại khoa.
Cùng đồ không đau.


Rau tin o
Thấy khối chửa ra ngoài hoặc CTC mở: rau, thai thập thò ở âm đạo
2 .Chảy máu trong ổ bụng do nguyên nhân khác(đặc biệt vỡ tạng
đặc ko do sang chấn)
Giống: Có đau bụng
Có dấu hiệu choáng do mất máu.
Có dấu hiệu chảy máu trong
Khác: Không có dấu hiệu thai nghén, ko ra máu ÂĐ
TC bình thờng, hCG (-)
SÂ: phát hiện tạng vỡ, không thấy khối chửa
3 .U nang buồng trứng xoắn vỡ.
Giống: Đau bụng dữ dội, đột ngột
Có choáng
SÂ có khối cạnh TC
Khác: Ko chậm kinh, nghén, HCG (-)
Ko ra máu ÂĐ
ÂĐ, TC, cổ TC bình thờng. Cùng đồ ko đầy, ko đau.
Tiền sử có khối u buồng trứng từ trớc.
4 .Vỡ nhân chorio ở vòi trứng
Tiền sử chửa trứng, rong huyết
Chảy máu tơi ồ ạt
Khám: nhân di căn ÂĐ và các bộ phận khác.
HCG rất cao, SÂ giúp ch/ đoán phân biệt
Th huyt t thnh nang:
1 .U nang buồng trứng dính:

Giống: Có thể có dh chèn ép
hCG (-)
Có khối cạnh TC
Khác Không có tiền sử chậm kinh, nghén, HCG (-)
Khối trong hố chậu ranh giới rõ hơn, không đau.
SÂ: TC rỗng, kthớc bthờng, h/ ảnh UNBT
Chụp buồng tử cung thấy buồng tử cung bình thờng, TC bị đẩy
sang một bên.
Vòi trứng bên có u nang bị kéo dài và giãn mỏng.
Soi ổ bụng để chẩn đoán xác định


Rau tin o

2 .ứ nớc, ứ mủ VT
Giống: Đau tức vùng hạ vị, có dh chèn ép
Có khối cạnh TC
HCG (-)
Khác: TS viêm nhiễm phụ khoa (qua khám phụ khoa or thấy khí h hôi, ra
nhiều)
Ko có TS chậm kinh, nghén
Khối u ranh giới rõ, di động kém
Nếu ứ mủ có thì có sốt rất cao
3 .áp xe ruột thừa (đám quánh ruột thừa)
Giống: Có khối cạnh TC, bên HC phải, hCG (-)
Khác: Ko có TS chậm kinh, nghén
Có tr/ch viêm nhiễm rõ: sốt cao, môi khô, lỡi bẩn
Đau HC phải, có p/ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc
CTM: BC tăng cao, chủ yếu ĐNTT
Đtrị KS các tr/ch giảm rõ rệt

4 .UXTC chảy máu
Giống: Có khối u vùng hạ vị, có dh chèn ép
Đau âm ỉ, kiểu nặng bụng, tức bụng vùng hạ vị
hCG (-)
Khác: Ko có TS chậm kinh, nghén
Cờng kinh/ RL KN, ra máu ÂĐ nhiều, máu cục lẫn máu loãng
Thiếu máu
SÂ -> ch/đ xđ u xơ TC


Rau tin o
5 .Thai chết lu
6 .Chửa trứng bán phần
IV.

X trớ

Nguyờn tc: khi c GEU cú hai hng x trớ : t NK v Ng khoa, trong ú t ngoi khoa l
ch yu.
IV.1.
Phu thut:
Nguyờn tc: khi ó C chc chn nờn m cng sm cng tt, trỏnh tai bin v trong
bng.
Cú 2 phng phỏp: m ni soi v m m:
+ Ct b on vũi trng v khi cha, li bung trng v khõu vựi mm ct,
lau sch bng, úng bng ko cn dn lu.
+ Hoc ch ly khi thai, cm mỏu, khõu bo tn vũi trng nu BN cũn tr (<35
tui), cũn nhu cu sinh con, vũi trng ko b tn thng nng (khi cha <
5cm) on loa vũi hay búng vũi trng.
+ Cú th ct b khi cha ri ni tn tn nu vũi trng di (> 4cm).

IV.2.
iu tr NK:
C: ch ỏp dng chn lc cho 1 s TH: bn cha cú con v cỏc k:
+ Khi thai ngoi TC cha v.
+ Thai phỏt trin chm, tui thai < 5 tun.
+ Kớch thc thai nh, k khi cha < 4 cm. 3,5mm.
+ Cha thy tim thai trờn siờu õm.
+ Beta hCG < 6000mUI/ml 5000 UI
+ Dich bng < 100ml cựng < 5mm.
+ BN ko cú CC vi Methotrexat.
CC: cú tim thai, suy thn.
Thuc: MTX 20-40 mg, tiêm bắp, hoc tiêm trực tiếp vào khối chửa dới
hớng dẫn của SÂ 2 lần cách nhau 48h.
Theo dừi:
+ Định lợng HCG sau 2 ngày phải giảm còn một nửa. Ngừng theo
dõi khi nồng độ hCG dới 10 mUI/ ml.
+ hCG ko gim, LS ra mỏu nhiu, phi m cp cu ngay.
Cõu hi:
Gia 2 pp m m v m NS cú C khỏc nhau nh th no trong ct khi GEU?
Cú khi no ko can thip gỡ ko?


Rau tin o
BC: rạn, nứt khối chử => Khi điều trị nội khoa phải theo dõi sát BN:
+ Nếu thấy HCG ko giảm hoặc tăng lên,
+ lâm sàng BN đau bụng ra máu nhiều, có dấu hiệu doạ vỡ phải mổ
cấp cứu cắt bỏ khối chửa ngay.
+ Nếu thấy HCG giảm dần, các tr/ chứng LS thuyên giảm, có thể tiếp

tục điều trị nội khoa và theo dõi BN.
Chụp vòi trứng nếu có bảo tồn sau 3 tháng.

2 . Không can thiệp gì
Khi CĐ GEU mà có hCG < 1000 UI/l, hay giảm dần, SÂ cách 2 ngày thấy
khối thai ko to thêm. Theo dõi LS ổn định, ko ra máu ÂĐ, ko đau bụng
3 .iu tr ngoi khoa:
C:




Thng khi ó c GEU thỡ cú c m cc, phũng bc v khi cha
SA ó cú tỳi noón hong, tim thai.
ó cú bc v ngp mỏu OB

C th: vit theo tng th????

Cõu 89: GEU th lt mỏu OB: tr/c c v x trớ.
I.
-

i cng.
GEU là trờng hợp trng c th tinh, nhng lm t v phỏt trin ngoi bung t
cung.

-

GEU ko c phỏt hin sm v x trớ kp thi, khi cha v ra gõy ngp mỏu trong
bng, e da tớnh mng BN.

-

Bin chng chy mỏu sm hay mun tựy thuc vo v trớ lm t ca trng: on k
v eo v sm hn.

-

noãn sau khi thụ tinh ko làm tổ và phát triển ở trong buồng TC mà
phát triển ở bên ngoài buồng TC.

-

Bình thờng trứng thờng đợc thụ tinh ở 1/3 ngoài của vòi trứng rồi di
chuyển về buồng TC và làm tổ ở đó. Nếu trứng không di chuyển
hoặc dừng lại giữa đờng hoặc bị đẩy ra vòi trứng để làm tổ tại
vòi trứng, buồng trứng hay ổ bụng sẽ gây ra GEU.

-

Vị trí của GEU


Vòi trứng: hay gặp nhất (> 90%). Tuỳ theo vị trí của phôi làm
tổ trên đoạn nào của vòi trứng, chia ra CNTC ở kẽ, CNTC ở eo,
CNTC ở bóng, CNTC ở loa.


Rau tin o

Buồng trứng: ít gặp hơn



Trong ổ bụng: rất ít gặp



ống cổ TC: rất hiếm gặp, nhng rất nguy hiểm và chảy máu
dữ dội.

-

GEU dù ở vị trí nào cũng là một tai biến về thai nghén có thể gây
tử vong cho ngời bệnh. Vì vậy, GEU cần đợc phát hiện sớm và gửi
đi đtrị sớm ở cơ sở có k/năng PT.

-

Về hình thái GEU có thể gặp thể cha vỡ, thể vỡ gây lụt máu trong
ổ bụng, thể huyết tụ thành nang, thể giả sảy thai, thể chửa trong
ổ bụng.

-

Thể vỡ lt mỏu OB là hình thái nng của CNTC.

Triu chng.
II.1.

C nng:
Tiền sử:
+ Chậm kinh, cú khi ra ỳng ngy hoc trc ngy d kin.
+ Ra máu đen ÂĐ dai dẳng.
+ au bụng vùng hạ vị õm .
Nay có cơn đau vùng hạ vị đột ngột, dữ dội nh dao đâm làm BN
II.

choáng váng hoặc ngất đi. Đó chính là lúc vỡ khối chửa. Tr/ chứng
này rất có giá trị
II.2.
Ton thõn:
Tỡnh trng TM cp tựy thuc mc mt mỏu: da xanh, niờm mc nht.
Nu chy mỏu nhiu: Bn ri vo tỡnh trng shock mt mỏu:
+ Tinh thn ht hong hoc lm i.
+ Mch nhanh, HA tt, hoc ko o c.
+ Th nhanh nụng, khú th.
+ Tiu ớt, khỏt nc,
+ Chõn tay lnh, vó m hụi.
II.3.
Thc th:
Ra mỏu AD ko tng xng mc mt mỏu.
Khỏm bung: HCCMTOB.
+ Bng chng nhiu, nn au hn 1 bờn HC( ni cú khi cha).
+ Cú PUTB vựng di rn hoc CUPM.
+ Gừ c vựng thp.


Thăm âm đạo:
+ Cổ TC đóng, di động TC rất đau, có th thy khi phn ph.

+ T cung ko s thy ỏy, cú cảm giác TC bồng bềnh trong nớc.
+ Có máu đen theo găng.


Rau tin o
+ Cựng sau cng phng, n au chúi.
II.4.
Cận lâm sàng:
Siêu âm:
+ Không thấy hình ảnh túi ối trong buồng TC
+ Cú th thy khối âm vang không đồng nhất nằm ngoài TC.
+ Tỳi cựng Douglas v bng cú nhiu dch.
Chọc dò túi cùng Douglas khi nghi ngờ (hiện nay ít áp dụng):
+ Thấy máu đen, loãng, không đông là tr/ chứng rất có giá trị




ch/đoán GEU đã vỡ.
+ Nếu không thấy máu cũng cha loại trừ đợc GEU.
CTM: HC, Hb giảm, tuỳ mức độ mất máu. CTM giúp tiên lợng và điều
trị hơn là chẩn đoán.
hCG (+).

III.
Chẩn đoán
III.1. Chẩn đoán xác định: LS, CLS
HC mất máu cấp + chy mỏu trong bng/ 1 BN chậm kinh, rong huyết,
đau bụng, hCG (+), cùng đồ đầy và đau
SÂ, chọc dò Douglas.

III.2. Chẩn đoán phân biệt
Sảy thai băng huyết
Giống:
+ Có dấu hiệu thai nghén.: chậm kinh, nghén, HCG (+),
+ Đau bụng
+ Tình trạng mất máu nặng
Khác:
+ Ra máu âm đạo ồ ạt, nhiều tơng xứng với tình trạng mất máu
trên LS.
+ Không có du hiu bụng ngoại khoa.
+ Cùng đồ không đau.
+ Thấy khối chửa ra ngoài hoặc CTC mở: rau, thai thập thò ở
âm đạo.
U nang buồng trứng xoắn vỡ.
Giống:
+ Đau bụng dữ dội, đột ngột
+ Có choáng
+ SÂ có khối cạnh TC
Khác:
+ Ko chậm kinh, nghén, HCG (-)
+ Ko ra máu ÂĐ
+ ÂĐ, TC, cổ TC bình thờng. Cùng đồ ko đầy, ko đau.
+ Tiền sử có th cú khối u buồng trứng từ trớc.
Vỡ tạng đặc: gan, lỏch, thn