Bệnh án sản khoa sản bệnh

BỆNH ÁN
I.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
II.
1.
2.
-

-

3.

Hành chính
Họ và tên: KIỀU THỊ xxx
Tuổi: 58
Dân tộc: Kinh
Nghề nghiệp: Nông dân
Địa chỉ: xã Lưu Hoàng, Ứng Hòa, Hà Nội
Địa chỉ liên lạc: con trai Lê Tuấn Tú – ĐT: 01675491xxx
Mã số bệnh nhân: 18031160
Thời gian vào viện: 8h05 ngày 20/03/2018
Thời gian làm bệnh án: 9h ngày 23/03/2018
Hỏi bệnh

Lý do vào viện: đau hạ vị, ra máu âm đạo
Tiền sử:
Phụ khoa:
+ Có kinh năm 13 tuổi, vòng kinh đều 30 ngày, hành kinh 3-4 ngày, số lượng vừa, đau
bụng ít.
+ Mãn kinh năm 55 tuổi
Sản khoa:
+ Lấy chồng năm 20 tuổi
+ PARA 2022:
Con lần 1 năm 1982, đẻ thường, đủ tháng.
Con lần 2 năm 1986, đẻ thường, đủ tháng.
Sảy thai năm 1990
Chửa ngoài tử cung vỡ năm 2000 mổ mở theo đường trắng giữa tại bệnh viện Bạch
Mai.
Nội khoa: Tăng huyết áp cách 2 tháng đang điều trị.
Ngoại khoa: không phát hiện các bệnh lý liên quan
Không dị ứng.
Gia đình: không phát hiện các bệnh lý liên quan.
Bệnh sử:
Cách vào viện 1 tháng, bệnh nhân xuất hiện đau tức hạ vị kèm ra máu âm đạo, máu
cục, đỏ sẫm, ướt hết 3 BVS/ngày, vào viện trong tình trạng:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
Da niêm mạc hồng.
Âm đạo có máu đỏ sẫm
Cổ tử cung không tổn thương
Tử cung to, mật độ chắc


Được chỉ định hút buồng tử cung, kết quả quá sản giản đơn, dạng nang lành tính.
Bệnh nhân được dùng Danazol 200mg/ngày x 10 ngày, hết ra huyết sau ngày thứ 7

dùng thuốc.
Siêu âm thấy tử cung kích thước 80x78mm, nhu mô mật độ âm vang cơ TC không
đều, không rõ khối khu trú, niêm mạc kích thước mỏng, buồng trứng hai bên không
phát hiện bất thường.
Được chẩn đoán u xơ tử cung – quá sản niêm mạc tử cung / tăng huyết áp
Chỉ định cắt tử cung hoàn toàn + hai phần phụ
Ngày giờ mổ: 10h15 ngày 21/03/2018
Phẫu thuật viên: BS Lê Thị Anh Đào
Phương pháp vô cảm: gây tê tủy sống
Phương pháp phẫu thuật:
Rạch da cắt bỏ sẹo mổ cũ đường trắng giữa dưới rốn qua các lớp vào ổ bụng.
Mạc nối lớn dính theo vết mổ cũ, một phần mạc treo ruột dính vào thân tử cung.
Tử cung to bằng tử cung có thai 2 tháng, 2 phần phụ bình thường.
Tiến hành cắt tử cung hoàn toàn và 2 phần phụ.
Kiểm tra 2 niệu quản nhu động (+)
Đặt 1 sonde dẫn lưu ổ bụng.
-

III.

Diễn biến sau mổ:
Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt, hơi chóng mặt, không sốt
Mạch 90 lần/phút, huyết áp 120/70mmHg,
Đau nhẹ hạ vị và vết mổ (dùng giảm đau ngoài màng cứng).
Gas (+) từ ngày thứ nhất
Tự tiểu
Dẫn ít máu loãng.
Đã được điều trị:
Biofuroksym 1,5g x 2 lọ tiêm tĩnh mạch
Trichopol 500mg x 02 truyền tĩnh mạch,

Thay băng vết mổ
Khám bệnh


1.

2.
•

•

•

•

•

•
IV.

Toàn thân
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Cân nặng: 57kg, chiều cao: 160cm => BMI: 22.3 kg/m2
Da niêm mạc hồng.
Không phù, không xuất huyết dưới da
Lông tóc móng bình thường
Tuyến giáp không to.
Hạch ngoại vi không sờ thấy
Bộ phận
Khám bụng – sản phụ khoa:

Bụng mềm, không chướng, rạn da trắng.
Vết mổ đường trắng giữa dưới rốn khô, không sưng, mềm, chân dẫn lưu khô.
Dẫn lưu ít máu loãng.
Phản ứng thành bụng (-)
Cảm ứng phúc mạc (-)
Gan, lách không sờ thấy.
Âm đạo ra ít máu đỏ thẫm.
Tim mạch
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường.
Mỏm tim đập khoang liên sườn V – đường giữa đòn trái.
Không ổ đập bất thường, không rung miu.
Tim đều, tần số 90 nhịp/phút, T1, T2 rõ, không tiếng thổi bất thường.
Mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên.
Hô hấp
Rung thanh đều 2 bên
Gõ trong.
RRPN rõ, đều hai bên.
Thận tiết niệu
Hố thắt lưng không sưng, nóng,đỏ.
Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
Các điểm đau niệu quản ấn không đau.
Nước tiểu vàng trong, số lượng không theo dõi.
Không tiểu buốt, tiểu dắt.
Thần kinh:
Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
HC màng não (-).
Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.
Tóm tắt
Bệnh nhân 58 tuổi, PARA 2022, mổ chửa ngoài tử cung cách 18 năm, mãn kinh cách 3
năm, tăng huyết áp cách 2 tháng, vào viện vì đau bụng hạ vị, ra máu âm đạo đã điều

trị nội cách 1 tháng, siêu âm thấy tử cung kích thước 80x78mm, nhu mô mật độ âm


V.
VI.

VII.

VIII.

vang cơ TC không đều, không rõ khối khu trú, được chẩn đoán u xơ tử cung – quá sản
niêm mạc tử cung chỉ định mổ cắt tử cung hoàn toàn và 2 phần phụ.
Hiện tại hậu phẫu ngày thứ hai qua khám và hỏi bệnh phát hiện:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, giảm đau ngoài màng cứng
Hội chứng thiếu máu (-),
Hội chứng chảy máu trong ổ bụng (-),
Hội chứng nhiễm trùng (-),
Gas(+), tự tiểu
Vết mổ khô, không sưng nề, không chảy dịch
Dẫn lưu ít máu loãng
Chẩn đoán: Hậu phẫu thường ngày thứ 2 cắt tử cung hoàn toàn + 2 phần phụ do u xơ
tử cung – quá sản niêm mạc tử cung/tăng huyết áp
Đề xuất xét nghiệm
Công thức máu
Sinh hóa máu
Siêu âm ổ bụng
Điều trị
Kháng sinh: Trichopol, Biofuroksym
Dùng thuốc tăng huyết áp theo phác đồ đang điều trị
Rút dẫn lưu

Dinh dưỡng 1800 – 2200 kcal
Bàn luận