Bệnh án truyền nhiễm cúm

BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM
I. HÀNH CHÍNH
1. HOÀNG THỊ THANH xxx

2. Giới: Nữ

3. Tuổi: 28
4. Địa chỉ: Hợp Thành – Mỹ Đức – Hà Nội
5. Nghề nghiệp: Tự do
6. Liên hệ người nhà: Chồng Hoàng Văn xxx

SĐT: 094195xxxx

7. Ngày vào viện: 17/9/2018
8. Ngày làm bệnh án: 18/9/2018
II. CHUYÊN MÔN
1. Lí do vào viện
Sốt cao.
2. Bệnh sử
Cách vào viện 1 ngày, BN xuất hiện sốt cao đột ngột 39oC, sốt liên tục, rét run,
ít đáp ứng thuốc hạ sốt kèm ho khan từng cơn tăng dần rồi ho có đờm trắng, chảy
nước mũi trong. Ngày qua, BN đau đầu, buồn nôn và nôn khan nhiều lần, tức ngực,
nhức mỏi người nhiều vùng bụng, thắt lưng. BN ăn uống kém, không khó thở, không
đau rát họng, đại tiện tiểu tiện bình thường
→ BN khám và nhập viện trong tình trạng:
Tỉnh, mệt, tiếp xúc tốt.
Sốt 38,6oC
Tim đều
Phổi không rale
Mạch: 82
HA: 100/70

Hiện tại ngày thứ 2 sau nhập viện, BN được dùng paracetamol, amoxicillin và
fenadipine:
BN tỉnh, mệt.
Sốt 37,8 C
Huyết động ổn định.
o

3. Tiền sử
2.1. Tiền sử bản thân
BN bị sốt xuất huyết đã điều trị 10 ngày, ra viện 4 ngày trước.
Có thời gian ở môi trường bệnh viện, tiếp xúc nhiều nguồn bệnh.
Chưa tiêm phòng cúm.
2.2. Tiền sử gia đình


Chưa phát hiện bất thường
III. KHÁM LÂM SÀNG
1. Khám toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, mệt, tiếp xúc tốt.
- Thể trạng trung bình

BMI 18,6

- Sốt 37,8 C.
o

- Da niêm mạc hồng, môi khô, lưỡi bẩn.
- Không xuất huyết dưới da.
- Không phù.
- Hạch ngoại vi không sờ thấy.

- Tuyến giáp không to.
Mạch: 84 lần/p

HA: 1-0/70 mmHg

To: 37,8 C

Nhịp thở: 19 lần/p

o

2. Khám bộ phận
2.1. Khám hô hấp
- Bệnh nhân tự thở, không co kéo cơ hô hấp, không khó thở, tức ngực nhẹ, ho
có đờm trắng.
- Rung thanh rõ, đều hai bên.
- Gõ trong toàn bộ trường phổi.
- Không có tiếng cọ màng phổi.
- Phổi: Rì rào phế nang rõ, không có rale.
2.2. Khám tim mạch
- Lồng ngực 2 bên cân đối.
- Mỏm tim: Khoang liên sườn V đường giữa đòn T, diện đập 1,5cm .
2

- T1, T2 rõ, đều, tần số 84 lần/p.
- Dấu hiệu Hartzer (-)
- Chạm dội Bard (-)

Rung miu (-)

- Mạch ngoại vi rõ đều 2 bên.
2.3. Khám bụng
- Bụng mềm, không chướng, không có u cục bất thường, không tuần hoàn bàng
hệ, không có sao mạch, di động theo nhịp thở.


- Gan lách không sờ thấy.
- Ấn đau vùng HCP.
- Phản ứng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-).
- Murphy(-)

Mc.Burnley (-)

- Gõ trong.
2.4. Khám thần kinh
- Bệnh nhân tỉnh, ý thức tốt, G15đ
- Không có rối loạn cảm giác, không yếu liệt nửa người.
- Gáy mềm

Kegnig (-)

- Vạch màng não (-)
2.5. Khám thận – tiết niệu
- Hố thắt lưng không sưng nóng đỏ, không có u cục bất thường.
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), vỗ hông lưng (-)
- Ấn điểm niệu quản trên, giữa 2 bện không đau
- Không có tiếng thổi động mạch thận.
2.6. Khám cơ- xương-khớp
- Không yếu liệt vận động.
- Cơ lực tứ chi 5/5.

2.8. Các cơ quan khác.
- Họng đỏ, amydale không đỏ.
IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ, 28 tuổi, vào viện vì sốt cao, bệnh diễn biến 3 ngày nay. Tiền sử:
Sốt xuất huyết điều trị 10 ngày; tiếp xúc với nhiều mầm bệnh trong môi trường bệnh
viện. Hiện tại ngày thứ 2 sau vào viện, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện những
triệu chứng và hội chứng sau:
Bệnh nhân tỉnh, mệt, tiếp xúc tốt.
HC nhiễm trùng (+): Sốt, môi khô, lưỡi bẩn, mệt mỏi.
HC viêm long đường hô hấp trên (+): Ho có đờm, ngat mũi, chảy nước mũi.
HC màng não (-): Gáy mềm, Kegnig (-), Vạch màng não (-)
Ấn đau vung HC P

PƯTB (-)

CƯPM(-)


V. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Cúm thể thông thường.
VI. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
●

Viêm đường hô hấp do các virus khác.

●

Viêm màng não.

VII. CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ

17/9/2018:
TPT tế bào máu ngoại vi:
Hồng cầu 4,48 T/L
Bạch cầu 5,39 G/L
Lymph 1,02 – 18,9%
Tiểu cầu 265 G/L

Hb 129 g/L
Hct 40,5%
BCTT 3,81 – 70,7%

Sinh hóa máu:

Glucose 4,2 mmol/L
Ure 3,2 mmol/L
Creatinin 67,8 µmol/L
SGPT 19,5 IU/L
SGOT 6,1 IU/L
Na 137 mEq/L
K 3,8 mEq/L
Cl 100 mEq/L
+

+

+

Xquang ngực thẳng: Hiện chưa thấy bất thường.
Đề xuất xét nghiệm:

Test cúm A, B.
Test cúm H1N1.

IX. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
…
X. ĐIỀU TRỊ.
Nguyên tắc điều trị: Đảm bảo hô hấp, tuần hoàn.
Điều trị triệu chứng là chủ yếu
Điều trị triệu chứng và các rối loạn điện giải nếu có.
Theo dõi phát hiện sớm các biến chứng để xử lý kịp thời.
Khi BN có khó thở: Cho thở oxy kính 2L/p.


Khi có sốt trên 38,5: Hạ sốt với paracetamol đường uống 500mg/lần, lặp
lại sau 4h nếu còn sốt kết hợp chườm mát.
Nếu BN xuât tiết dịch nhiều : Alphachymotripsin 4,2mg x 4v uống chia
2 lần sáng tối.
Ho nhiều: Dextromethorphan 30mg x 3v uống cách mỗi 8h.
Bổ sung nước đường uống, tốt nhất là với oresol.
Bổ sung dinh dưỡng đầy đủ, nghỉ ngơi, nâng cao thể trạng, vệ sinh cá
nhân đề phòng bội nhiễm.
Cách ly BN, đeo khẩu trang.
Theo dõi Mạch, nhiệt độ, HA ngày 2 lần.
Giải thích tình trạng bệnh nhân.
XI. TIÊN LƯỢNG.
Dè dặt