Bệnh án truyền nhiễm nhiễm khuẩn huyết

BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM
I.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Hành chính
Họ và tên: ĐOÀN VĂN xxx
Tuổi: 43 tuổi
Giới tính: Nam
Nghề nghiệp: Thợ xây
Dân tộc: Kinh.
Địa chỉ: xxx – Ngọc Thanh – Kim Động – Hưng Yên
Địa chỉ liên hệ: Vợ Nguyễn Thị xxx – số điện thoại: xxx
Ngày vào viện: 10h 13/9/2018
Ngày làm bệnh án: 20/9/2018

II.
Chuyên môn
1. Lý do vào viện: đau khớp háng 2 bên ( P > T), vàng mắt, sốt
2. Bệnh sử:
Cách vào viện 2 tháng bệnh nhân thấy đau nhức âm ỉ vùng bàn chân
phải, có sưng đau, không thấy nóng đỏ, sau đó đau lan lên khớp gối
phải. Bệnh nhân đi lại khó khăn, ở nhà có tiêm vào vùng khoeo 1 mũi
không rõ loại thuốc thì có đỡ. Bệnh nhân không rõ sốt, không ho,
không hắt hơi sổ mũi, đại tiểu tiện bình thường, đi khám tại bệnh viện

Bạch Mai phát hiện viêm gan B cho đơn về gồm: Dorocadyl 40mg 1
viên chia 2 lần/ngày; Nofirom 300mg 1 viên/ngày. Cách vào viện 1
tháng bệnh nhân thấy đau nhiều vùng khớp háng 2 bên, bên phải đau
nhiều hơn bên trái, không đi lại được, vùng xung quanh khớp háng
không thấy sưng đỏ, phát hiện mắt có vàng nhẹ, nước tiểu vàng sẫm,
số lượng 1l/ngày. Bệnh nhân mệt mỏi, ăn uống kém, sút 3kg/1 tháng,
sốt 38-39oC, có lúc rét run hoặc sốt nóng, sốt liên tục cả ngày, dùng
thuốc hạ sốt cắt sốt được 3-4h thì sốt lại, đại tiện bình thường, vào
bệnh viện tỉnh Hưng Yên điều trị 2 tuần với chẩn đoán nhiễm khuẩn
huyết/ Viêm khớp háng 2 bên/ Xơ gan – Viêm gan B, có xét nghiệm
cấy máu ra kết quả là Staphylococcus spp, điều trị không rõ loại
thuốc, không đỡ nên chuyển bệnh viện Bạch Mai.
- Tình trạng lúc vào viện:
• Bệnh nhân tỉnh, mệt
• Đau khớp háng 2 bên, (P > T), không vận động được
• Hội chứng nhiễm trùng rõ: sốt 38oC, môi khô , lưỡi bẩn
• Da niêm mạc vàng, củng mạc mắt vàng


• Khó thở: nhịp thở 30 lần/phút, SpO2: 88% ( sau khi thở
oxy kính là 95%)
• Phổi rì rào phế nang giảm 2 đáy phổi, rale nổ rải rác 2
đáy phổi
• Tim đều, T1 T2 rõ, chu kì 92 lần/phút, huyết áp 80/50
mmHg
• Bụng chướng nhẹ, gan lách khó xác định
- Hiện tại( ngày thứ 7 nằm viện):
• Bệnh nhân tỉnh, đỡ mệt
• Vẫn đau khớp háng 2 bên(P > T)
• Không sốt, không ho, không khó thở

• Củng mạc mắt vẫn vàng nhẹ
• Đại tiện 4 lần/ngày, phân không thành khuôn, vàng
không nhầy máu
• Nước tiểu vàng trong, số lượng 1,2l/ngày
3. Tiền sử:
- Bản thân:
• Phát hiện viêm gan B 1 tháng hiện đang điều trị bằng
Tenofovir 300mg 1 viên/ngày
• Uống rượu trên 10 năm, số lượng 300-500ml/ngày
- Gia đình:
• Vợ đã xét nghiệm HbsAg âm tính, con vẫn chưa xét
nghiệm
4. Dịch tễ:
Bản thân:
- Năm 25 tuổi lên Hà Nội làm thợ xây ở huyện Gia Lâm 5 năm
sau đó về quê
- Từng có quan hệ tình dục không an toàn trong khoảng thời gian
này( 25-30 tuổi)
- Gần đây chưa có đi đâu xa nhà
Dịch tễ xung quanh: Chưa phát hiện gì bất thường
III.

Khám bệnh

1. Khám toàn thân
Bệnh nhân tỉnh, không sốt
Thể trạng gầy, BMI 17,5 kg/m2
Da hơi sạm, củng mạc mắt vàng nhẹ

Không phù, không xuất huyết dưới da
Hạch ngoại vi không sờ thấy
Tuyến giáp không to
Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 86 lần/phút
Huyết áp: 100/70 mmHg

Nhiệt độ 37,2oC
Nhịp thở 18 lần/phút

2. Tuần hoàn
Lồng ngực cân đối, không có u cục, ổ đập bất thường
Mỏm tim ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái
Nhịp tim đều, chu kì 86 lần/phút
T1 T2 rõ, không tiếng tim bất thường
Mạch ngoại vi rõ, bắt đều 2 bên
3. Hô hấp
Lồng ngực di động theo nhịp thở
Rì rào phế nang rõ đều 2 bên, không có tiếng rale bệnh lý
4. Bụng
Bụng cân đối, không chướng, không có sẹo mổ cũ, không có tuần hoàn
bàng hệ
Bụng mềm, phản ứng thành bụng âm tính, cảm ứng phúc mạc âm tính
Gan lách không sờ thấy
5. Thận – tiết niệu
Hố lưng 2 bên không nóng đỏ,
Dấu hiệu chạm thận âm tính
Không có cầu bàng quang
6. Cơ xương khớp
Bệnh nhân hạn chế vận động 2 chân
Chân phải không vận động được

Chân trái hạn chế vận động xoay trong, xoay ngoài
Có dấu hiệu lạo xạo khớp háng khi nâng chân phải lên
7. Thần kinh
Bệnh nhân tỉnh
Không có dấu hiệu thân kinh khu trú
Hội chứng màng não âm tính
8. Các cơ quan khác


Chưa phát hiện gì bất thường.
IV. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 43 tuổi, tiền sử viêm gan B phát hiện cách đây 1 tháng
hiện đang điều trị Tenofovir 300mg/ngày, uống rượu 10 năm, 300 – 500
ml/ngày, vào viện vì đau khớp háng 2 bên (P > T), vàng mắt, sốt, bệnh
diễn biến 2 tháng nay. Bệnh nhân vào điều trị tại bệnh viện đa khoa tỉnh
Hưng Yên 2 tuần với chẩn đoán: Nhiễm khuẩn huyết / Viêm khớp háng /
Xơ gan-Viêm gan B, xét nghiệm cấy máu được vi khuẩn Staphylococcus
spp, không rõ thuốc điều trị. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện thấy
các hội chứng và triệu chứng:
 Lúc vào viện:
- Hội chứng nhiễm trùng rõ: sốt 38oC, môi khô, lưỡi bẩn.
- Hội chứng suy tế bào gan: da niêm mạc vàng, củng mạc mắt
vàng, ăn kém, bụng chướng nhẹ
- Có dấu hiệu suy hô hấp: khó thở, nhịp thở 30 lần/phút, SpO2
88%, nhịp tim 92 lần/phút, huyết áp 80/50 mmHg, phổi rale nổ
rải rác 2 đáy phổi
- Hội chứng não gan âm tính
 Hiện tại:
- Hội chứng suy tế bào gan vẫn còn: củng mạc mắt vàng nhẹ
- Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa không rõ

- Hội chứng màng não âm tính
- Hội chứng thiếu máu âm tính
- Hội chứng nhiễm trùng âm tính
- Đau, hạn chế vận động khớp háng 2 bên( P > T), không sưng
nóng đỏ
V.
VI.

Chẩn đoán sơ bộ
Nhiễm khuẩn huyết – viêm khớp háng 2 bên / Xơ gan - viêm gan B

Chẩn đoán phân biệt
- Các bệnh hệ thống
- Gút
VII. Cận lâm sàng


1. Công thức máu
27/8
RBC(T/l) 3,98
Hb(g/l)
145
HCT
40%
PLT(G/l) 51
WBC(G/l) 17,92
%NEUT 89,6
%LYM
5
%Mono

5,2

13/9
2,8
100
28
116
34,94
87,1
6,8
5,8

2. Sinh hóa máu
27/8
Ure(mmol/l)
7,3
Creatinin(mmol/l) 90
Glucose(mmol/l) 5,9
Protein TP(g/l)
64,7
Albumin(g/l)
25,7
AST(U/l)
112
ALT(U/l)
119
CRP.hs(mg/dl)
27,561
Na(mmol/l)
136

K(mmol/l)
4,4
Cl(mmol/l)
98
Bilirubin TP
Pro-calcitonin
(ng/ml)
Lactat(mmol/l)
Amoniac(µmol/l)
GGT(U/l)

13/9
12,2
110
8,3

14/9
9,0
69
7,0

24,4
131
166
128
3,7
92

132
3,8

100
95,6

2,16
3,03
46,6
642

3. Xét nghiệm khác
- Tải lượng virus HBV(27/8/2018): 3,42*107 IU/ml;
1,99*107 cp/ml
- Đông máu cơ bản:
PT%: 59
INR: 1,35
APTT( B/C): 1,22


-

Fibrinogen: 3,81g/l
Định lượng D – Dimer: 4,78mg/l
Tổng phân tích nước tiểu:
BC: 15 tb/µl
HC: vết (Trace)
Cấy máu - vi khuẩn nuôi cấy và định danh hệ thống tự động:
âm tính.
Nội soi TQ-DD-HTT: giãn tĩnh mạch thực quản độ III, viêm dạ
dày, đã thắt các búi tĩnh mạch giãn bằng 3 vòng cao su
X-Quang ngực thẳng: hình ảnh dày tổ chức kẽ phổi
Siêu âm khớp háng phải(P): viêm màng hoạt dịch, dịch khớp

háng P, hạch vùng bẹn phải.
Siêu âm tim: bình thường
Siêu âm ổ bụng: chưa phát hiện gì bất thường

VIII. Chẩn đoán xác định
Nhiễm khuẩn huyết do Staphylococcus spp – viêm khớp háng 2 bên/
Xơ gan – Viêm gan B
IX.

Điều trị

1. Điều trị triệu chứng
- Kháng sinh
Dùng kết hợp điều trị cả vi khuẩn gram (-) và gram (+) do
không rõ đường vào
Dùng Vancomycin theo kết quả cấy máu từ tuyến tỉnh là
Staphylococcus spp, liều 2g/ngày chia 3 lần ở người lớn,
Kết hợp với nhóm quinolon thế hệ 2 như Ciprofloxacin, liều
500mg/ngày chia 2 lần
- Thuốc giảm đau, hạ sốt
Dùng Paracetamol đơn thuần hay kết hợp, có thể dùng nhóm
NSAIDS nhưng phải kết hợp với thuốc bảo vệ niêm mạc da dày
tránh tác dụng phụ gây xuất huyết dạ dày.
2. Điều trị hỗ trợ
- Truyền Albumin khi Albumin giảm dưới 25g/l
- Truyền dung dịch acid amin phân nhánh: Morihepamin
- Chế độ ăn: hạn chế rượu bia hết mức có thể, tránh ăn nhiềm
thức ăn giàu đạm động vật, nên ăn thức ăn chứa chất béo chưa
bảo hòa, ăn đủ đạm, nên ăn thức ăn chứa đạm thực vật, cung
cấp acid amin phân nhánh

- Vệ sinh hằng ngày
X.

Tiên lượng