bệnh án nhi khoa sốt

BỆNH ÁN NHI KHOA
I.

HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên bệnh nhân: PHẠM TÙNG xxx
2. Sinh ngày: 08/06/2016
3. Tuổi: 2 tuổi.
4. Giới: nam
5. Dân tộc: Kinh
6. Địa chỉ: Nha xxx – Thái Phúc – Thái Thịnh – Thái Bình
7. Họ tên bố: PHẠM XUÂN xx
Tuổi: 32 Tuổi
8. Hộ tên mẹ: NGUYỄN THỊ xx
Tuổi: 26 Tuổi.
9. Địa chỉ liên lạc: Mẹ - số điện thoại: xxx
10.Ngày vào viện: 19/05/2018
11.Ngày làm bệnh án: 19/05/2018

II.

LÝ DO VÀO VIỆN:
Sốt cao

III.

BỆNH SỬ
Cách vào viện 3 ngày trẻ xuất hiện sốt cao, nhiệt độ cao nhất 39,5°C , sốt
theo cơn, liên tục trong 3 ngày, hay sốt nhiều về chiều tối và đêm, trong
cơn sốt trẻ không co giật không rét run, đáp ứng tốt với thuốc hạ sốt. Sau
đó trẻ bắt đầu ho húng hắng, ho khan không thấy đờm, không nôn,
không buồn nôn, đại tiểu tiện bình thường. Trẻ ăn ngủ tốt, nhưng hay

móc tai 2 bên, hai tai không thấy chảy dịch gì. Trẻ vào khoa nhi bệnh
viện Bạch Mai trong tình trạng:
Trẻ tỉnh táo
Trẻ tự thở, da niêm mạc hồng
Không sốt: 37°C
Họng đỏ nhẹ
Tim đều, nhịp tim 120 lần/phút
Phổi thông khí rõ, không có rales
Bụng mềm, gan lách không sờ thấy
Hiện tại:
Trẻ tỉnh táo, không sốt
Còn ho húng hắng
Đại tiểu tiện bình thường

IV.

TIỀN SỬ


1. Bản thân:
 Sản khoa:
Con thứ nhất
Đẻ đủ tháng, cân nặng lúc sinh: 3300g
Đẻ thường
 Dinh dưỡng:
Trẻ bú mẹ ngay sau sinh
Trẻ bắt đầu ăn bổ sung vào tháng thứ 6
Đợt này trẻ vẫn ăn được
 Phát triển:
Trẻ phát triển bình thường:

Trẻ bắt đầu biết lẫy vào tháng thứ 4
Biết đi tháng 13
Hiện tại trẻ đã biết đi, nói được câu đơn.
 Bệnh tật:
Trẻ đã điều trị viêm tai giữa 1 tuần ở bệnh viện Nhi Thái Bình
 Tiêm phòng:
Trẻ dã được tiêm phòng: trẻ đã tiêm đủ các mũi tiêm
2. Gia đình và xung quanh: chưa phát hiện gì bất thường
V.

KHÁM HIỆN TẠI
1. Khám toàn thân
Trẻ tỉnh táo
Thể trạng trung bình: trẻ nặng 12kg, chiều cao 80cm.
Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 120 lần/phút
Nhịp thở: 30 lần/phút
Nhiệt độ: 37°C
2. Khám bộ phận:
 Khám da, cơ, xương:
- Da và phần phụ của da
Da niêm mạc hồng
Không phù, không xuất huyết dưới da
Nếp véo da mất nhanh
Lớp mỡ dưới da bình thường
Lông tóc móng bình thường
- Cơ
Cơ chắc khỏe, đối xứng hai bên
Trương lực cơ bình thường

Vòng cánh tay 14cm
- Xương
Xương sọ không biến dạng
Xương cột sống, lồng ngực, xương các chi bình thường
Vòng đầu: 43 cm
 Hô hấp:
Lồng ngực cân đối
Nhịp thở nhanh, đều 52 lần/phút
Không có rút lõm lồng ngực
Rung thanh đều hai bên
Nghe phổi thông khí tốt, không rales
 Tuần hoàn:
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
Mỏm tim ở khoang liên sườn V cách đường giữa đòn về bên
trái khoảng 1 cm
Không thấy ổ đập bất thường
Nhịp tim đều, chu kì 120 lần/phút, T1, T2 rõ, không thấy tiếng
tim bất thường
Mạch ngoại vi bắt rõ đều 2 bên
 Tiêu hóa:
Bụng cân đối, di động theo nhịp thở
Bụng mềm, không chướng
Ấn không có điểm đau khu trú
Gan lách không sờ thấy
 Thận,tiết niệu, sinh dục:
Hố lưng không đầy, không nóng đỏ
Không có cầu bang quang
Không thấy dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận
Cơ quan sinh dục: chưa phát hiện gì bất thường
 Thần kinh:

Trẻ tỉnh táo
Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
Không có hội chứng màng não


 Các cơ quan khác: chưa phát hiện gì bất thường
VI.

TÓM TẮT BỆNH ÁN
Trẻ nam 2 tuổi, tiền sử viêm tai giữa đã điều trị ở viện Nhi Thái Bình, đợt
này vào viện vì sốt cao, bệnh diễn biến 3 ngày nay. Qua hỏi bệnh và
thăm khám, tham khảo bệnh án thấy trẻ có các triệu chứng sau:
- Trẻ tỉnh táo, không sốt
- Thể trạng trung bình: cân nặng: 12kg
- Ho húng hắng
- Đại tiểu tiện bình thường
- Không có hội chứng nhiễm trùng
- Không có hội chứng thiếu máu
- Không có hội chứng màng não

VII. CẬN LÂM SÀNG
1. Công thức máu:
HC: 4.55 T/l; Hemoglobin: 105g/l; Hematocrit: 0.335; MCV: 73.8fl;
MCH: 22.9pg; MCHC: 310 g/l
BC: 13.22 G/l; %NEUT: 42.6%; %MONO: 10%; %LYM: 38.6%;
#NEUT: 5.63 G/l; #MONO: 1.33 G/l ; #LYMPHO: 5.11 G/l.
TC:540 G/l
2. Sinh hóa máu
GOT: 23 U/l; GPT: 9 U/l; CRP.hs: 9.54 mg/dl
3. Nội soi tai mũi họng:

Tai: màng tai hai bên phồng, ống tai ngoài đọng dịch
Mũi : cuốn mũi nề, khe và sàn mũi đọng dịch nhầy
Vòm: còn tổ chức VA đọng dịch
Họng: viêm xuất tiết
 Viêm mũi VA cấp – Viêm tai giữa cấp hai bên
4. Đề nghị làm thêm xét nghiệm:
X – quang ngực thẳng để đánh giá có tổn thương phổi trên phim chụp
không
Lấy dịch tỵ hầu làm xét nghiệm vi sinh xác định vi khuẩn làm kháng
sinh đồ
VIII. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định: Viêm tai giữa cấp 2 bên
2. Chẩn đoán phân biệt:


Sốt virus
Viêm amidan
3. Chẩn đoán nguyên nhân: dựa vào kết quả xét nghiệm dịch tỵ hầu để
xác định vi khuẩn nào
4. Chẩn đoán biến chứng:chưa phát hiện thấy biến chứng nào
5. Chẩn đoán bệnh kèm theo: chưa phát hiện gì bất thường
6. Kết luận chẩn đoán: Viêm tai giữa cấp hai bên chưa xác định được
nguyên nhân.
IX.

X.
XI.

ĐIỀU TRỊ
Cho kháng sinh phổ rộng đường tiêm truyền:

Sau khi có kết quả xét nghiệm vi sinh thì điều trị theo nguyên nhân gây
bệnh
Chú ý dinh dưỡng cho trẻ
Chăm sóc trẻ, vệ sinh sạch sẽ
TIÊN LƯỢNG
PHÒNG BỆNH