bệnh án truyền nhiễm

BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM


I. Hành chính
1. Họ và tên: HOÀNG THỊ xxx
2. Tuổi: 69
3. Giới tính: Nữ
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Nội trợ
6. Địa chỉ: xã - huyện - tỉnh Hưng Yên
7. Ngày vào viện: 22h15 ngày 3/9/2018
8. Ngày làm BA: 22h ngày 6/9/2018


II. Hỏi bệnh
1. Lý do vào viện: Sưng đau đùi T
2. Bệnh sử:
Cách vào viện 20 ngày, bệnh nhân bị mụn nhọt ở cẳng tay T, không đau, không ngứa, tự nặn
ra dịch trong, đắp thuốc không rõ loại.
4 ngày nay bệnh nhân xuất hiện nhiều phỏng nước ở mặt trong đùi T, sưng nóng đỏ vùng cơ
xung quanh, ấn đau, chảy ít dịch trong. Bệnh nhân mệt mỏi nhiều, ăn uống kém, sốt nóng
từng cơn, không rét run, nhiệt độ cao nhất 38°C, không buồn nôn, không nôn, bụng chướng,
2 chân nặng dần, thường xuyên tiểu rắt, đại tiện bình thường → khám tại BV Hưng Hòa
được CĐ: Xơ gan mất bù – ĐTĐ - nhọt cẳng chân T, xét nghiệm có HBsAg(+), chưa điều trị
gì → vào BV Bạch Mai.


II. Hỏi bệnh
2. Bệnh sử:
Bệnh nhân vào viện với tình trạng:

-

Bệnh nhân tỉnh, t°38°C.
Sưng nóng đỏ đau mặt sau đùi T, nhiều phỏng nước trong.
Tim đều, HA 120/80 mmHg.
Phổi thông khí đều, không rale.
Bụng cổ chướng vừa, gan lách khó xác định
Phù nhiều 2 chân.

Hiện tại là ngày điều trị thứ 4.


II. Hỏi bệnh
3. Tiền sử:
a) Bản thân:

-

Đau dây thần kinh tọa 3 năm, thường xuyên tiêm vào mông (không rõ thuốc).
Tăng men gan nhiều năm không điều trị.
Đái rắt 3 tháng nay điều trị kháng sinh không rõ loại.
Không có tiền sử dị ứng.

b) Gia đình:
- Có 2 con trai bị viêm gan B.


III. Khám bệnh
1. Khám toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

- Da vàng nhẹ, củng mạc mắt không vàng.
- Không XHDD.
- HCNT (+).
- Eschar (-).
- Phù mềm, ấn lõm 2 chân.
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy.
- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch 90 lần/phút

t° 37,5°C

HA 120/80 mmHg

NT 18 lần/phút


III. Khám bệnh
2. Tuần hoàn:
- Mỏm tim ở KLS V đường giữa đòn T.
- Không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường.
- Tim đều, T1, T2 rõ, tần số 90 lần/phút.
- Không có tiếng thổi bệnh lý.


III. Khám bệnh
3. Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
- Phổi thông khí được, không rale.
4. Tiêu hóa:
- Đau tức vùng bụng trên rốn từng cơn.

- Bụng cổ chướng căng, gõ đục toàn bụng.
- PƯTB (-), CƯPM (-).
- Không tuần hoàn bàng hệ.
- Gan lách khó xác định.
- Đại tiện bình thường.


III. Khám bệnh
5. Thận - Tiết niệu:
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
- Nước tiểu vàng trong, số lượng ~ 1 lít/24h.
- Tiểu rắt thường xuyên, không tiểu buốt.
6. Thần kinh:
- HCMN (-).
- Không có dấu hiệu thầần kinh khu trú.


III. Khám bệnh
7. Cơ – Xương - Khớp:
- Hạn chế vận động chân T.
- Sưng nóng đỏ đau mặt trong sau đùi và cẳng chân T.
- Vết thương mụn mủ, nhiều phỏng nước, chảy dịch trong, mủi khẳm vùng đùi cẳng
chân T.
- Không sưng đau, biến dạng khớp.
8. Các cơ quan khác:
- Chưa phát hiện bất thường.


IV. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ, 69 tuổi, tiền sử đau dây TK tọa 3 năm thường xuyên tiêm vào mông

không rõ thuốc, tăng men gan nhiều năm không điều trị, vào viện vì sưng đau đùi T.
Bệnh diễn biến 4 ngày nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám thấy:
- HCNT (+).
- Da vàng nhẹ, không XHDD.
- Eschar (-).
- Phù mềm, ấn lõm 2 chân.
- Sưng nóng đỏ đau mặt sau trong đùi cẳng chân T, mụn mủ chảy dịch, nhiều phỏng
nước, mùi khẳm.
- Bụng chướng căng, gõ đục toàn bụng, đau tức vùng trên rốn từng cơn.
- Tiểu rắt thường xuyên, không tiểu buốt.


V. Chẩn đoán sơ bộ
TD nhiễm khuẩn huyết/ ĐTĐ týp 2 - Xơ gan – Viêm gan B.


VI. Chẩn đoán phân biệt
-

Viêm gan B cấp.

-

Ung thư biểu mô tế bào gan.

-

Tắc mật cơ giới.

VI. Cận lâm sàng
1. Các XN đã có:
a) Công thức máu:
RBC

3,37T/L

PLT

102G/L

HGB

112g/L

WBC

15,86G/L

HCT

0,33L/L

%Neu

84%

%Lym

8,1%

PT %

58%

PT(s)

15,8s


VI. Cận lâm sàng
1. Các XN đã có:
b) Sinh hóa máu:
Urê

6,3 mmol/L

Protein TP

59 g/L

Creatinin

80 µmol/L

Albumin

24,6 g/L

Glucose

26,7 mmol/L

Bil TP

35,1 µmol/L

GOT

68 U/L

Amoniac

38,4 µmol/L

GPT

70 U/L


VI. Cận lâm sàng
1. Các XN đã có:
c) Miễn dịch:

-

Pro calcitonin: 0,593 ng/ml.
AFP: 3,81 ng/ml.
HBsAg (+), HBeAg (-)
HIV (-)

d) Vi sinh:
- Cấy mủ tìm VK: S. aureus.


VI. Cận lâm sàng
1. Các XN đã có:
e) Siêu âm vùng đùi, cẳng chân T:
- Hình ảnh viêm tấy lan tỏa, phù nề tổ chức da.
f) Siêu âm, CT ổ bụng:
- Theo dõi nốt tân tạo/ Xơ gan.
- Dịch tự do ổ bụng ~ 58mm.
- Nang thận T kt 20x11mm.


VII. Chẩn đoán xác định
Nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu/ ĐTĐ type 2 – Xơ gan – Viêm gan B.


VIII. Điều trị
-

Kháng sinh:
Vancomycin + Tienam + Metronidazol

-

Điều trị phù: furosemide

-

Chống tăng đường huyết:
Lantus (insulin gargine) 1000 UI/10ml (đơn vị) x 6 đơn vị.
Humulin R (inulin người) 1000UI / 10ml (đơn vị) x 1 đơn vị.