BỆNH án viêm màng não mủ

BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM


I. Hành chính
Họ và tên: NGUYỄN xxx
2. 2. Tuổi: 28
3. Giới tính: Nam
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Làm ruộng
6. Địa chỉ: xxxhuyện Gia Bình - tỉnh Bắc Ninh
7. Ngày vào viện: 14h ngày 9/9/2018
8. Ngày làm BA: 11h30h ngày 10/9/2018
1.


II. Hỏi bệnh
1. Lý do vào viện: Sốt, đau đầu
2. Bệnh sử:
Cách vv 4 ngày, BN xuất hiện sốt từng cơn, t◦max
39◦C, có rét run, sau vã mồ hôi, dùng hạ sốt có đỡ.
Bn đau đầu 2 thái dương, sưng đau shunt ống dẫn lưu
NT-ổ bụng sau tai P kèm đau bụng âm ỉ quanh rốn,
nôn 2l/ngày ra thức ăn. BN không co giật, đại tiểu
tiện bình thường. BN khám và điều trị tạo BV tỉnh
Bắc Ninh, chọc DNT 700tb, protein 1,4g/l chẩn đoán
Viêm MN-> chuyển BM


II. Hỏi bệnh
 Khám vào viện:
O - Tỉnh, thiểu năng trí tuệ

O - Yếu ½ người P
O - HCNT(+), HCMN(+/-)
O - Tim đều, phổi không ran
O - Bụng mềm.
 Hiện tại:
- BN tỉnh, lơ mơ G13đ
- Đau đầu 2 thái dương
- Đau bụng âm ỉ, không nôn, không buồn nôn.


II. Hỏi bệnh
3. Tiền sử
a) Bản thân:
- CTSN do TNGT xe máy tự ngã cách 6 tháng đã mổ tại Việt
Đức
- Đặt dẫn lưu NT-OB, ghép xương sọ cách 3 tháng tại Việt
Đức
- Viêm màng não cách 2 tháng điều trị tại BV Nhiệt đới TW
- Yếu ½ người P sau CTSN đang tập PHCN
- Không có tiền sử dị ứng.
b) Gia đình:
- Chưa phát hiện bất thường


III. Khám bệnh
1. Khám toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, lơ mơ. G 13đ
- Môi khô, lưỡi không bẩn
- Da, niêm mạc hồng.
- Không phù, không XHDD

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy.
- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch 90 lần/phút
t° 37,6°C
HA 120/80 mmHg
NT 18 lần/phút


III. Khám bệnh
O 1. Thần kinh
O - BN tỉnh, lơ mơ, G13đ
O - Gáy cứng (+/-), Kernig (-)
O - Yếu ½ người P, cơ lực 3/5: tay gập, bàn chân

xoay trong
O - Trương lực cơ bình thường
O - Phản xạ gân xương
O - Vị trí shunt dẫn lưu NTOB sưng đau, không nóng
đỏ.


III. Khám bệnh
O 2. Bụng
O - Bụng cân đối, không chướng, di động theo nhịp

thở.
O - PUTB(+) khắp bụng, CUPM(+) hạ sườn P, mạng
sườn P và hố chậu P
O - Gan lách không sờ thấy
O - Gõ đục toàn bụng

III. Khám bệnh
4. Tuần hoàn:
- Mỏm tim ở KLS V đường giữa đòn T.
- Không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường.
- Tim đều, T1, T2 rõ, tần số 90 lần/phút.
- Không có tiếng thổi bệnh lý.
5. Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
- Phổi thông khí được, không rale.


III. Khám bệnh
6. Thận - Tiết niệu:
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
- Nước tiểu vàng trong, số lượng ~ 1 lít/24h.
- Tiểu rắt thường xuyên, không tiểu buốt.
7. Cơ – Xương - Khớp:
- Hạn chế vận động:tay chân P
- Cơ lực: tay+ chân P 3/5
tay+ chân T 5/5
- Không sưng đau, biến dạng khớp.
8. Các cơ quan khác:
- Chưa phát hiện bất thường.


IV. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam, 28 tuổi, tiền sử mổ CTSN 6 tháng, ghép
xương sọ, đặt dẫn lưu NTOB 3 tháng, viêm màng não 2 tháng

yếu ½ người P đang tập PHCN, vào viện vì sốt, đau đầu. Bệnh
diễn biến 5 ngày nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám thấy:
- BN tỉnh, lơ mơ, G13đ.
- HCNT (+).
- HCMN (+/-)
- Vị trí shunt dẫn lưu NTOB sau tai P, không nóng đỏ.
- Đau khắp bụng, PUTB(+) khắp bụng, CUPM hạ sườn P,
mạng sườn P, hố chậu P. Gõ đục toàn bộ.
- Yếu ½ người P, cơ lực 3/5.


V. Chẩn đoán sơ bộ
Viêm màng não- Viêm phúc mạc/ CTSN đã mổ
ghép sọ+ dẫn lưu NTOB


VI. Chẩn đoán phân biệt
- TALNS do tắc DLNTOB
- Áp xe não
- Xuất huyết não- màng não.
- Lao đa màng


VI. Cận lâm sàng
1. Các XN đã có:
a) Công thức máu:
RBC

5,49T/L

PLT

212G/L

HGB

157g/L

WBC

7,7G/L

HCT

0,467L/L

%Neu

64,1%

%Lym

27,9%


VI. Cận lâm sàng
1. Các XN đã có:
b) Sinh hóa máu:
Urê

2,9 mmol/L

CRP

6,312

Creatinin

79 µmol/L

ĐGĐ

140/4/98

Glucose

7,3 mmol/L

GOT

26 U/L

GPT

55 U/L


VI. Cận lâm sàng
Các XN DNT:
Chọc DNT tháy dịch vàng ánh, áp lực tăng

a, Sinh hóa
Protein 1,03 g/L (<0,45)
Glucose 2,2 mmol/L
Clorua 122 mmol/L
Phản ứng Pandy (+)
b, Tế bào:
HC 0.01 T/L
BC 0,12G/L
Neut 60%
Lym 40%
c,VK nhuộm soi: BC(+), VK(-)
D, Vi nấm soi tươi: (-)
1.


VI. Cận lâm sàng
2. CT não:
Các ổ tổn thương não cũ thùy trán, thái dương T.
Giãn não thất và dẫn lưu NT-OB


VII. Đề xuất CLS
- Siêu âm ổ bụng
- XQ tim phổi thẳng
- AFB, nuôi cấy dịch não tủy
- Xét chọc dò dịch ổ bụng nuôi cấy tìm VK,

AFB.

VIII. Điều trị
- Kháng sinh dự phòng: cefalosporin thế hệ 3

( ceftriaxon, cefotaxim)
- Chống phù não: manitol
- Chống co giật???
- Bổ sung dinh dưỡng, nước, điện giải