ôn thi chuyên khoa 2

NỘI DUNG
Che tủy là một phương pháp điều trị bảo tồn tủy trong trường hợp tủy bị tổn
thương nhưng còn sống.
Khi tủy mới bị tổn thương (do sâu răng hay do các thù thuật khi điều trị), tủy có khả
năng tự điều chỉnh để trở lại bình thường, nhưng sự tự điều chỉnh này có giới hạn, nếu sự tổn
thương cứ tiếp diễn thì tủy không thể tự điều chỉnh được nữa, lúc đó tủy sẽ bị viêm hoặc chết.
I. ĐIÈU KIỆN ĐẺ CHE TỦY
Sự lành thương của tủy phụ thuộc vào nhiều yếu tố, vì vậy để che tủy thành công chúng
ta cần khám tỉ mỉ để có chỉ định đúng.
1. Tình trạng của tủy
Chỉ che tủy khi:
- Tủy .chưa qua một đợt viêm cấp, mãn nào (tủy còn sống)
'Tủy không bị dập và rách nát (thường do các vật cắt gây ra)
- Tủy không bị chảy máu nhiều và kéo dài
2. Thời điểm tủy lộ
Chỉ che tủy khi tủy mới bị lộ trong quá trình nạo ngà mềm, còn nếu tủy đã lộ sẵn thì
không nên che tủy vi lúc đó tủy đã bị nhiễm khuẩn.
3. Kích thước và vị trí nơi tủy lộ
- Phần tủy lộ nhỏ hơn 2 mm và ở phần sừng tủy.
- Nếu phần tủy lộ lớn hơn 2 mm, tủy dễ chảy máu nhiều và bị nhiễm khuẩn.
- Nếu phần tủy lộ ở phần cổ răng, khi che phải cẩn thận vì vật liậu che tủy đặt nơi đây có thê
căt nguôn máu nuôi dưỡng tủy ở thân gây hoại tử tủy.
4. Tuổi bệnh nhân, tuổi răng
Chỉ nên che tủy ở bệnh nhân còn trẻ, hạn chế che tủy ở bệnh nhân lớn tuổi vì tuổi càng
lớn buồng tủy càng hẹp, tủy càng ít tế bào, vì thế tủy sẽ có ít tế bào trung mô không biệt hóa đê
di chuyên ra ngoài thay thê lớp nguyên bào ngà bị phá hủy nơi tủy lộ. Mặt khác, ông tủy cũng
hẹp, sự tuân hoàn trong tủy càng giảm nên đôi phó kém với những kích thích.
.
5. Mửc độ vô khuẩn
Khi tủy bị lộ trong quá trình nạo ngà, vi khuẩn ở ngà hư hoặc nước bọt có thể gây
nhiễm trùng tủy, vì vậy cần cô lập răng bằng đê cao su trước khi điều trị hoặc làm sạch lỗ sâu

và sát khuẩn lỗ sâu bằng Chlorhexidine trước khi nạo ngà mềm.
II. KỸ THUẬT
1. Rửa sạch xoang sâu nhẹ nhàng bằng dung dịch vô trùng để loại bỏ các mảnh vụn thức ăn và
vi khuẩn.
2. Gây tê (trường hợp bệnh nhân quá cảm)
3. Đặt đê hoặc cô lập răng bằng gòn.
4. Nạo sạch ngà mềm, nếu bệnh nhân quá đau có thể để lại một ít ngà mềm.
5. Rửa sạch bùn ngà bàng dung dịch sát khuẩn (Chlorhexidine hoặc Javel, không dùng
H202)
Trường hợp lộ tủy chảy máu phải cầm máu tốt, néu không cầm được thì không thích hợp
cho việc che tủy.
6. Thấm khô xoang bằng viên gòn vô trùng (không xịt hơi sẽ gây kích thích tủy)
7. Lấy Ca(OH)2 bột và nước cất trộn trên tấm kiếng cho nó hơi đặc dẻo hoặc lấy Dycal 8* Đặt
một lớp Calci hydroxide đặc dẻo lên đáy xoang 1 - 2 mm (che tủy gián tiếp) hoặc đặt lên phần
tủy lộ (che tủy trực tiếp), lấy viên gòn nén nhẹ cho Ca(OH)2 bám vào đáy xoang.
Trường hợp dùng Dycal thì lấy một lượng thuốc ở ống Base đưa vào đáy xoang hoặc
phần tủy lộ, sau đó lấy một phần thuốc tương tự ở ống Catalyst đưa vào phần thuốc trên và trộn
nhẹ cho đến khi đông cứng. Dùng viền gòn ém nhẹ và lấy đi phần thuốc dư chưa trộn.
Trường hợp dùng Calci hydroxide chiếu đèn ta đặt vào đáy xoang nơi phần tủy lộ một
1


lớp thuốc dày khoảng 1-1,5mm và chiếu đèn trong 20 giây.
9. Hoàn tất
- Đặt nhẹ lên lớp Ca(OH)2 một lóp Eugénate (để đảm bảo tủy còn sống) ở điều kiện
không có phim XQ).
Theo dõi 6 tuần (cho trường hợp che tủy gián tiếp) và 3 tháng (cho trường hợp che tủy trực
tiếp). Sau 6 tuần (3 tháng) lấy hết Eugénate, nạo sơ lại đáy xoang để kiểm tra lại xem bệnh
nhân có cảm giác hay không và có cầu ngà tạo nên chưa. Sau khi kiểm tra tủy vẫn sống tốt thì
tiến hành trám vĩnh viễn.

- Hoặc đặt trên lớp Ca(OH)2 một lớp G.I.C và Amalgam, hoặc G.I.C và Composite, sau
6 tuần (3 tháng) kiểm tra lại tủy bằng phim XQ và máy thử tủy.
10. Theo dõi
Trong trường hợp sau khi đặt Ca(OH)2, bệnh nhân đau nhiều thì nên điều trị tủy ngay,
hoặc sau một then gian uống nước nóng bị đau cũng phải lấy tủy.
Hoặc trên phim XQ vùng quanh chóp có phản ứng, dây chằng rộng ra, ống tủy bị Calci
hóa hoặc nội tiêu thì phải điêu trị tủy ngay không nên chờ đợi đê tránh sự lan rộng của tủy hoại
tử.

NỘI DUNG 2, TRÁM BÍT ÓNG TỦY THEO PHƯƠNG PHÁP LÈN NGANG VẦ LÈN
DỌC30’
1. Trám bít ống tủy bằng phương pháp lèn ngang với Gutta percha nguội:
2


Chọn cây lèn: cây lèn ngang có nhiêu cỡ tương ứng với các cây trâm sửa soạn ống tủy,
nguyên tắc cây lèn phải vừa khít và ngắn hơn chiều dài làm việc từ 1- 2 mm, vì vậy ta chọn cây
lèn lón hơn một số so với trâm cuối cùng, thử cây lèn và đặt nút chặn cao su tại điểm ngắn hơn
chiều dài làm việc lmm.
Chuẩn bị côn chính (côn chuẩn có kích thước như các cây trâm ), các cây côn phụ Thử côn : chọn cây côn chuẩn có số cùng với cây trâm sửa soạn sau cùng và từ từ đưa côn vào
hết chiều dài ống tủy, đánh dấu chiều dài trên côn bằng mũi kẹp gắp.
Chụp phim thử côn.
Chuẩn bị xi măng trám bít.
Cô lập răng và lau khô ống tủy.
Dùng cây trâm sửa soạn ống tủy sau cùng phết xi măng phía đầu trâm từ từ đưa vào đến
hết chiều dài ống tủy, xoay tròn đầu trâm sao cho xi mãng quét một lớp đều trên thành ổng tủy
ở 1/3 chóp.
Lấy cây côn chính phết xi mãng phía đầu côn, từ từ đưa vào ống tủy theo vách tủy cho
hết chiều dài làm việc, dùng dụng cụ hơ nóng cắt đoạn GP dư tại lỗ tủy để tạo chỗ dể dàng cho
cây lèn.

Đặt những cây côn phụ với kỹ thuật lèn ngang: đưẩ cây lèn ngang đã được chọn ở ừên vào ống
tủy dọc theo cây côn chính với động tác xoay thẳng đứng ,từ từ lách về phía chóp tới hết chiều
dài đã đánh dấu. Giữ yên cây lèn tại chỗ trong 1 phút để côn chính có thời gian tạo hình lại qua
sức ép của cây lèn, sau đó rút từ từ cây lèn ra và cây côn phụ đầu tiên được đưa ngay vào
khoảng trống mà cây lèn tạo chỗ, và tiếp tục như thế với những cây côn phụ còn lại cho đến khi
ống tủy được bít chặc, để đảm bảo sự kêt dính của các cây côn, có thê phêt một ít xi mãng ở
đâu côn trước khi đưa côn vào ống tủy, phần dư các cây côn phụ cũng được cắt bởi dụng cụ hơ
nóng tại lỗ tủy.
Sau cùng dùng cây nhồi lớn, nhồi dọc phần G.p nơi lỗ tủy được kín chặc tại
1/3 cổ.
2. Trám bít ống tuỷ bằng phương pháp lèn dọc
Chọn cây lèn dọc (cây nhồi): cây lèn dọc có nhiều cỡ từ số lớn đến nhỏ, vì vậy chúng ta
chọn 3 cây lèn để có thể đi vào thoải mái trong ổng tuỷ ở 3 đoạn: 1/3 cồ, 1/3 giữa và 1/3 chóp.
Cây lèn không được chạm vào thành ống tuỷ và cũng không qúa nhỏ so với ống tuỷ. Cây lèn
chọn đúng sẽ bao phủ toàn bộ khối GP và đẩy khối vật liệu về phía chóp, nếu cây lèn quá lớn
sẽ kẹt vào thành ống tuỷ và không thể đẩy khối vật liệu về phía chóp, đồng thời với lực nhồi
mạnh có thể dẫn đến nứt chân răng. Còn nếu cây lèn nhỏ quá thì sẽ chọc thủng khối vật liệu mà
không lèn hoặc đẩy khối vật liệu xuống chóp được.
Chọn côn và thử côn: trường hợp ống tuỷ đã sửa soạn phù hợp với các cây côn có sẵn,
ta có thể chọn cây côn phù họp với cây trâm đi thông suốt chiều dài.
Đo chiều dài của côn và làm dấu bàng cây kẹp, sau đó cắt bớt đầu nhọn của côn khoảng
1 - l,5mm, đưa côn vào lại ống tuỷ thử xem đã chặc ở chóp chưa.
Trường hợp ông tuỷ rộng không có săn sô côn ta có thể tự chế côn băng các dung môi
làm mềm GP như Euchalyptol, chloroform, xylol hoặc hơ nóng xong đặt giữa hai tấm kính xe
lại với nhau cho thành một khối.
Sau khi chọn và thử cây lèn cùng côn GP, lau khô ống tuỷ, trộn vật liệu trám và đưa
một lóp mỏng vào sát thành ống tuỷ bàng cây trâm.
Đặt cây côn đã chuân bị vào đúng chiêu dài đã đo, sau đó hơ nóng dụng cụ cắt côn tại
lỗ vào ống tuỷ, trong lúc côn còn đang mềm dùng cây lèn ở 1/3 cổ để nhồi khối vật liệu về phía
chóp (nên nhúng cây lèn vào bột cement để không dính GP)

Tiếp theo dùng một cây truyền nhiệt hơ nóng chọc vào khối GP sâu 3 -4mm ỡ phan
thân rồi rút nhanh ra và ngay lập tức dùng cây lèn ở 1/3 giữa nhồi tiếp khối GP về phía chóp.
Tiếp tục làm mềm khối GP như trên và nhồi bằng cây lèn 1/3 chóp.
Trong trường hợp càn đặt chốt thì giai đoạn trám ống tuỷ đến đây xem như xong, bên
3


trên đặt một bấc tẩm CMC và trạm tạm Eu.
Neu muốn trám đầy ống tuỷ thì cắt từng đoạn côn 3 - 4mm đưa vào ống tuỷ và nhồi
như trên nhưng chỉ đi 2 cây lèn 1/3 cổ và 1/3 giữa.

4


NỘI DUNG 3. TRÁM TÁI TẠO KẼ HỞ GIỮA CÁC RĂNG
VÀ PHỦ MẶT NGOAI BẰNG COMPOSITE
Khi nhu cầu thẩm mỹ nha khoa ngày càng tăng, vật liệu cũng như kỹ thuật nha khoa
ngày càng được cải thiện. Từ khi composite ra đời đén nay, vật liệu này luôn được cải tiến để
đáp ứng được mọi yêu cầu trên lâm sàng, ngoài việc sử dụng để trám cho các răng trước, ngày
nay composite còn được dùng để tái tạo cùi răng, phục hồi thân răng trực tiếp, phủ mặt ngoài,
trám kín kẽ hở giữa các răng...
1. Lấp kin kẻ hở giữa các răng
Giữa các răng có thê bị những khoảng trông nhỏ do răng nhỏ tương đôi so với cung hàm
mất răng làm răng di chuyển, thiếu răng bẩm sinh, bệnh nha chu, thắng môi bám thấp, răng
ngầm, răng dư ngầm hoặc đã nhổ..., đậc biệt kẽ hở giữa 2 răng cửa giữa hàm trên thường được
mọi người quan tâm nhất. Ngày nay nhờ sự phát triển của vật liệu composite, vật liệu dán chúng
ta có thể giải quyết nhanh đồng thời không làm hư tổn mô ràng nhiều.
LL Chỉ định
- Răng không bị bệnh nha chu nặng (xương 0 răng tiêu nhiều, răng trồi, lung lay độ 3 trở lên).
- Khoảng hở không quá 3mm.

- Khớp cắn bình thường.
LZ Kỹ thuật
- Làm sạch cao răng và vết dính (nêu có), trường hợp nướu còn phù nề nên để vài ngày sau hãy
thực hiện các giai đoạn tiếp theo.
- So màu răng và chọn composite tương ứng, nếu khoảng trống nhỏ < 1.5mm, chỉ càn
composite men, nếu lớn hơn cần phải có composite ngà.
- Vát nhẹ mặt ngoài gần và trong gần.
- Xoi mòn men và bôi keo dán (như kỹ thuật trám composite).
- Đặt composite: đây là giai đoạn quan trọng nhất để đạt được hìĩìh dáng răng đẹp như răng
thật chứ không phải răng đắp thêm, nên làm từng răng và chú ý chiều rộng của răng.
+ Đo chiều rộng của 2 răng, tính từ mặt xa răng này đến mặt xa răng kế cận, chia đôi để
tạo lại 2 răng tương đối đều nhau (chú ý đường giữa, nếu khoảng hở của 2 răng cửa giữa).
+ Đặt một lớp composite lỏng lên bề mặt răng đã vát men, sau đó từng lớp composite
ngà được đặt theo hình dáng giải phẫu của răng từ cổ răng đến cạnh cắn, từ mặt ngoài đên mặt
trong, chú ý không được đặt thừa ở cô răng sẽ gây viêm nướu. Môi lớp composite nên chiếu đèn
đủ thời gian.
+ Khi gần đạt chiều rộng theo yêu cầu (còn khoảng 1/2 mm), đặt composite men cho đến
chiều rộng của rãng.
- Mài điều chỉnh hình dáng và khớp cắn bằng mũi khoan kim cương mịn:
+ Dùng mũi trụ nhọn để mài chỉnh hình dáng chung, đặc biệt vùng cổ răng tránh để thừa
vật liệu sẽ tạo túi chứa thức ăn gây viêm nướu.
+ Dùng mũi ngọn lừa để mài chỉnh khớp cắn (mặt trong).
- Đánh bóng sơ bộ bằng mũi silicon ở mặt ngoài, đánh kỹ ở mặt bên.
- Đánh bóng toàn bộ mặt ngoài 2 răng bằng dĩa giấy nhám từ thô đến mịn.
2. Phủ mặt ngoài (Ịàm veneer trực tiếp)
2.1. Chỉ định
- Răng nhiễm sac (tetracyclin, Fluor).
- Răng đổi màu do điều trị tủy
- Răng bể lớn
2.2. Kỹ thuật

- Làm sạch răng: cạo cao và đánh bóng
chế:
- Tẩy trắng (nếu răng bị nhiễm sắc nặng)
5


- Mài mặt ngoài một ít, để khi phủ thêm composite răng không bị dày lên gây cộm môi khó
chịu. Để tăng độ bám dính có thế sử dụng một loại mũi khoan đặc biệt có các rãnh giữa.
• - Mài vát các góc gần, xa để giảm chiều rộng của răng.
- Đặt chỉ co nướu
- Cách ly 2 răng bên cạnh bằng băng cao su non
- Xoi mòn men.
- Bôi keo dán.
- Đặt chất che phủ màu (opaque), chú ý trải đều cả mặt ngoài răng.
-Đặt composite được chọn lên từng lớp, đầu tiên đặt ở cổ răng (màu sẫm hơn), sau đó đặt ở
thân răng và cuối cùng ở rìa cắn (màu ữong).
- Mài điều chỉnh hình dạng (chú ý đường cổ răng phải vừa sát không để thừa vật liệu) và
đánh bóng đúng kỹ thuật sẽ tạo cho răng có độ bóng láng như thật.

6


NỘI DUNG 4. GÃY CHÂN RĂNG: CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ 45’
4.1 Chẩn đoán
Thường khó vì triệu chứng nghèo nàn, để chân đoán có thể dựa vào:
- Độ lung lay của răng trên lâm sàng: độ lưng lay của răng tuỳ thuộc vào vị trí đường gãy.
Gãy càng gần phía nướu thì răng lung lay càng nhiều, ngược lại gãy ở phần chóp thì ít lung
lay. Đê xác định sơ bộ vị trí đường gãy có thê kiêm ùa băng cách đùng ngón tay trỏ đặt ỉên
phân nướu mặt ngoài lăng bị chấn thưong, tay kia lung lay thân răng, sẽ cảm giác được vị trí
đường gãy. Tuỳ theo vị trí gãy ta có các phương pháp điều trị khác nhau.

- Xô lệch thân răng: răng có thê bị lệch sang trái, sang phải, lún hay trôi...,thông thường sự
xô lệch của răng có kèm theo vỡ một phần xương 0.
- Đau khi sờ hoặc gõ vào thân răng.
- Chảy máu ở rãnh nướu thường thấy trong trường họp gãy 1/3 cổ răng và 1/3 giữa.
- Nướu ở vừng răng gãy sưng đỏ.
- X-quang: cho chẩn đoán chính xác nhất, cần đọc kỹ các phim, một phim gốc răng có thể
cho ta thấy vị trí đường gãy theo chiều gần - xa. Neu không thấy cần chụp bổ túc thêm phim
mặt nhai.
- Thử nhiệt và điện thường răng không đáp ứng mặc dâu đa sô trường họp gãy chân răng tuỷ
vẫn còn sống (người ta cho rằng vùng bị gãy sẽ tạo một đường thoát cho chất dịch, bớt áp lực
do phù và giúp cho tuân hoàn phụ từ dây chăng nha chu duy trì sự sông của tuỷ). Trường họp
tuỷ hoại tử thường là do vêt gãy thông với môi trường miệng.
4.2. Điều trị
Việc điều trị tuỳ theo vị trí đường gãy có thông với môi trường miệng hay không:
- Trường hợp không thông với môi trường miệng:
Thường vết gãy ở 1/3 chóp hoặc 1/3 giừa chân răng: nếu tuỷ còn sống chỉ cần xêp lại
răng cho đúng vị trí và cô định băng nẹp với răng bên cạnh, cân làm sớm trước khi có sự thành
lập của cục máu đông. Sau khi xếp lại răng cần phải chụp phim kiểm tra.
Thời gian để nẹp thay đổi từ 1 tuần đến 6 tháng tuỳ vị trí vết gãy và độ lung lay của răng.
+ Vị trí vết gãy:
• Nếu gãy ở 1/3 chóp, răng ít lung lay thì có thể không cần nẹp chỉ cần chỉnh khớp cắn.
• Nếu gãy ở 1/3 giữa thi để nẹp từ 2 - 3tháng. Sau khi gỡ nẹp cần đánh giá lại để có
hướng xử trí tiếp.
+ Độ lung lay răng:
• Nếu răng lung lay ít, răng không đổi màu, thử tuỷ đáp ứng (+), phim X-quang cho thấy
sự lành thương đang diễn ra thì không cần điều trị thêm, chỉ cần khám lại sau 6 tháng hoặc 1
năm.
• Nếu răng vẫn lung lay thi phải nẹp lại và mài điều chỉnh khớp cắn để loại bỏ lực trên
răng. Sau 4-6 tháng nếu răng tiếp tục lung lay và không thể thăm dò chỗ gãy qua rãnh nướu thì
răng nên dược nẹp vĩnh viễn vói răng bên cạnh.

Trong quá trĩnh theo dõi, cần hmỷ:
• Độ sâu của rãnh nướu: nêu dây chằng nha chu không lành, có thê đưa thám trâm qua
dây chằng nha chu đến chiều sâu chỗ gãy thì tiên lượng cho sự lànhthương và độ sống của tuỷ
rất kém.
• Màu sắc của răng:
Trường hợp rãng đổi màu hồng đậm, tím hay xám đậm đi kèm với dấu hiệu gõ đau, X
quang có vùng thấu quang quanh chóp, thường là tuỷ hoại tử phải điêu trị nội nha.
Trường hợp răng đổi màu vàng hay vàng nâu đó là dấu hiệu Calci hoá buồng tuỷ, ống tuỷ.
Đây là một trong những biêu hiện của sự lành thương, có thê xác định băng phim X-quang, nếu
7


trên phim không có vùng thấu quang quanh chóp có thể để yên không cần điều trị nội nha.
- Trường hợp thông với môi trường miệng:
Vị trí gãy thường ở 1/3 cổ, và có sự tổn thương dây chằng nha chu dọc theo vêt gãy, tuỷ
hoại tử do vi khuẩn xâm nhập vào tuỷ qua vết gãy. Tiên lýợng sẽ xấu dần õi nếu ỗýờng gãy càng
gần về phía cổ rãng.
Đối với răng cửa vết gãy thường ở phía môi 2 - 3mm trên nướu hơi xéo 2 - 5mm dưới
nướu phía khẩu cái.
Đối với răng cối lớn, răng cối nhỏ đường gãy cũng tương tự như thế.
Trường hợp này thường gây tê lấy đi phần thân gãy đánh giá độ sâu đường gãy. Sau đó
tuỳ trường hợp mà có kê hoạch điêu trị khác nhau.
+ Nếu đường gãy ít hơn 2mm dưới bờ xương thì phẫu thuật xương và nha chu làm lộ đủ
phần giới hạn thân răng và điều trị tuỷ để phục hình.
+ Nếu đường gãy sâu hơn 2mm dưới bờ xương thì làm trồi chân răng để lộ vêt gãy trên
nướu sau đó điêu trị nội nha làm phục hình (vì nêu phâu thuật nha chu nhiêu, răng sẽ mất sự
nâng đỡ, đồng thời mất thẩm mỹ phía mặt ngoài).
+ Nếu đường gãy sâu hơn nữa thì phải kết hợp làm trồi răng với phẫu thuật xương và nha
chu.
+ Nếu đường gãy sâu thì có thể lấy thân răng gãy, giữ lại chân răng điều trị nội nha (để

không bị teo xương ổ) sau này làm cầu.
Đối với răng sữa nếu gãy ở 1/3 chóp để yên và theo dõi bằng X quang, nếu gãy ở 1/3 giữa
hay 1/3 cổ thỉ nhổ, nếu lấy được mảnh chân gãy thì lấy còn không thì giữ lại. Theo dõi tránh ảnh
hưởng mầm răng vĩnh viễn đang phát triển.

NỘI DƯNG 5. CÁC DẠNG SÂU RĂNG Ở TRẺ EM
30’
1. Sâu răug lan nhanh
- Là tình trạng sâu răng xuất hiện đột ngột, lan rộng và nhanh đưa đến tổn thương tuỷ.
- Xay ra trên toàn bộ răng kể cả những răng thường miễn nhiễm với sâu răng thông thường.
- Nguyên nhân có thể do:
+ Mức độ nhạy cảm cao voi sâu ràng.
+ Vệ sinh ráng miệng quá kém.
8


+ Dùng quá nhiều đường hoặc thói quen ăn vặt
+ Rối loạn cảm xúc => thay đổi chế độ ăn, giảm tiết nước bọt, giảm quá trình tái khoáng
hoá..
- Đặc điểm lâm sàng:
+ Gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng nhiều nhất ở tuổi thiếu niên.
+ Có 10 sang thương sâu mới / năm.
+ Xảy ra trên toàn bộ răng kể cả mặt bên răng cửa dưới và vùng cổ răng.
2. Sâu răng do bú bình
- Là dạng sâu răng do nuôi dưỡng đưa đến sâu răng lan nhanh.
- Cac yéu té liên quan:
+ Kiến thức,thái độ và sự nuôi dưỡng, gia đình, kinh tế - xã hội..
+ Bú bình trong lúc ngủ.
- Đặc điểm lâm sàng:
+ Là dạng đặc biệt của sâu răng lan nhanh.

+ Các răng cửa trên bị tổn thương nặng nhất, răng cối sữa 1 trên và dưới, nanh dưới.
Răng cửa dưới không bị ảnh hưởng (phân biệt vói sâu răng do ngậm các vật dùng để dỗ trẻ).
3. Sâu răng một bên
Chấn thương tạichỗ gây thiểu sản men răng(do đặt nội khí quản lúc mới sinh, các dị tật
bẩm sinh, lún răng..)
4. Sâu răng do các vật được ỉàm ngọt để dỗ trẻ
- Do ngậm các vật như núm vú giả được phủ bên ngoài một lớp chất ngọt
mỏng.
- Dang sâu răng rộng liên quan đến tất cả các răng cối sừa 2 và răng nanh.
- Đầu tiên xảy ra ở răng cửa trên, nhiễm sắc vàng ngay sau khi mọc, sau đó lan nhanh
đến răng cối 1, đến 2-3 toi sẽ phá huỷ toàn bộ thân răng.
5. Sâu răng do bú thường xuyên
- Do thường xuyên cho bú, ngậm các vật làm ngọt
- Dang sâu răng thay đổi tuỳ theo vật ngậm, giai đoạn, cách thức...
- Đầu tiên có vùng khuyết giữa bờ cắn răng cửa giữa trên sau đó đến các răng cửa bên. ơ mặt
khâu cái men răng bị phá huỷ toàn bộ còn mặt ngoài không bị tôn thương. ó.Sâu răng lợỉ trùm
- Do sự tồn tại bất thường của lợi phía sau răng cối sữa 2 (bị bệnh kéo dài trong khoảng 2-3
tuổi..).
- Thay đổi chế độ ăn mềm, nhiều đường, nhiều lần...
- Tre không hợp tác để chăm sóc VSRM.
- Lượng nước bọt giảm, chuyển hoá cơ bản chậm..
- Hậu quả của điêù trị thuốc có đường.
7. Sâu răng do xạ trị
Xạ trị => giảm lưu lượng nước bọt, tăng độ nhầy gây sâu răng nhiều biểu hiện bằng sự
mất khoáng nhanh, rộng, men răng vỡ đặc biệt là vùng nướu và bờ cán.
8. Sâu răng ẩn mình
- Còn gọi là sâu răng dạng núi lửa, thường xảy ra trên mặt nhai răng 6 tuổi.
- Xuất hiện đầu tiên ở đáy của hố, rãnh (nên gọi là ẩn mình), sau đó lan đến ngà, phần men phía
ừên vỡ ra để lộ lỗ sâu lớn bên dưới, lớp men có vẻ như không bị ảnh hưởng, chỉ biểu hiện bằng
nhiễm sắc ở hố và rãnh.Tuỷ có thể bị ảnh hưởng và đưa đến áp xe quanh chóp.

9


NỘI DUNG 6. TRÁM BÍT HÔ RÃNH
30’
1. Vật liệu
Hiện nay trên thị trường có 2 loại vật liệu chính dùng để trám bít hố rãnh:
- Nhựa Dhnethacrylate (gọi là BIS - GMA, Bowen 1982) có thể có màu, trong hoặc đục,
hóa trùng hợp hay quang trùng hợp.
- Cement gốc thủy tinh (GIC)
2. Chỉ định
Trám bít hố rãnh được chỉ định khi khám răng thây:
- Thám ừâm không kẹt, hố rãnh sâu nhiễm sắc, mất vôi ít có vẻ đục.
- Thám trâm kẹt, hố rãnh nhiễm sắc, mất vôi.
- Thám trâm bị vướng, có lỗ sâu nhỏ, hố rãnh chung quanh mất vôi.
3. Kỹ thuật
3. L Trám bít hố rãnh với nhựa:
- Cô lập răng: dùng đê cao su hoặc gòn cuộn và hệ thống hút nước bọt.
10


- Làm sạch răng: dùng đài cao su và bột đánh bóng, rửa sạch bằng H202, rôi thổi khô.
- Xoi mòn: dùng cọ hoặc gòn nhỏ chải nhẹ chất xoi mòn lên 2 - 3mm sườn múi và đáy
tất cả các hố rãnh để 15 - 60 giây (tùy nhà sản xuất)
- Rửa sạch, thổi khô từ 10-20 giây. Nếu dùng gòn cô lập cần thay gòn khác. Sau khi xoi
mòn, phần men có dạng phấn trắng. Nếu chưa có dạng phấn trắng hoặc bị nhiễm nước bọt cần
phải xoi mòn lại.
- Đặt chất trám bít hố rãnh: đặt chất trám bít hố rãnh lên phần men đã xoi mòn và cho
chảy vào các rãnh. Dùng cây đặt hay cọ hay thám trâm kéo nhẹ chất trám bít hố rãnh lên hai bên

sườn núi, tránh khuấy động nhiều vì dễ tạo ra bọt khí gây hở miếng trám. Nếu chất trám bít hố
rãnh tự trùng hợp sẽ cứng sau 1 -2 phút, nếu quang trùng hơp thì chiếu đèn 10-20 giây (tùy nhà
sản xuất)
- Thăm dò và kiểm soát khớp cắn: dùng thám trâm để kiểm ữa chất trám bít hố rãnh, nếu
thừa thì lấy đi nếu thiếu thì thêm vào. Lấy gòn cô lập, thử khớp cắn nếu chạm nhiều cần điều
chỉnh khớp cắn.
3.2,
Trám bít hố rãnh với GIC:
- Cô lập răng bằng gòn cuộn, giữ khô vùng làm việc
- Rửa sạch bựa bám trên bề mặt răngbằng gòn ướt, dùng thám trâm loại sạch bựa bám ở
đáy hố và rãnh
- Dùng chất xử lý ngà (dung dịch 10%) hoặc dung dịch trộn cement thoa trên hố và rãnh
trong 10-15 giây
- Rửa lại hố và rãnh bàng viên gòn ướt 2 - 3 lần để loại sạch hết chất xử lý.
- Dùng viên gòn khô lau hố và rãnh
-Trộn GIC và dùng cây điêu khắc đặt GIC vào hổ và rãnh (không được phủ múi răng).
Cho một giọt dầu nhòm cách ly vào đầu ngón tay và ấn đầu ngón tay để tạo sự bám dính tốt.
-Kiểm tra khớp cắn bằng giấy cắn khít. Dùng cây điêu khắc ỉấy hết vật liệu thừa (nếu có)
- Thoa dầu cách ly, chờ trong 1 - 2 phút. Luôn giữ bề mặt khô
- Lấy gòn cuộn ra khỏi miệng
- Đê nghị bệnh nhân không được ăn ít nhất sau trám bít 1 giờ.

NỘI DƯNG 7. PHẢN ỨNG CỦA DÂY CHẰNG NHA CHƯ VÀ XƯƠNG Ỏ RĂNGĐÓI VỚI
Lực CHỈNH HÌNH RĂNG MẶT
30’
Thông thường, không có sự khác biệt lớn trong phản ứng của dây chằng nha chu trong
sự di chuyển sinh lý. Tuy nhiên sự di chuyển ràng do lực chỉnh hình thường nhanh hơn khiến
cho những thay đổi của dây chằng nha chu trở nên rõ ràng và rộng rón hơn.
1. Thuyết sức căng-sức ép:
+ Sự lưu thông máu trong dây chằng nha chu thay đổi do áp lực di chuyển răng sẽ

tạo ra vùng chịu sức căng (phía đặt lực: lưu thông máu tăng) và vùng chịu sức ép (phía đối diện:
lưu thông máu bị giảm) ở trong vùng dây chằng nha chu sẽ tạo rasự thay đổi về môi trường hóa
học (ví dụ: mức độ oxygen bị giảm trong vùng chịu sức ép và tăng ở vùng chịu sức căng).
Những thay đổi- về hóa học này bằng cách tác động trực tiếp hoặc gây phóng thích những yếu tố
tác động sinh học khác, sẽ kích thích hoạt động của các tế bào dẫn đến những hiện tượng tiêu
11


xương và tạo xương.
+ Để răng di chuyển, các hủy cốt bào sẽ hoạt động mạnh ở vùng chịu sức ép và
các tế bào tạo xương mới hoạt động mạnh ở vừng chịu sức càng.

2. Các giai đoạn chuyển động của R (giản đồ Reitan):
2.1. Giai đoạn đầu sau khi đặt lực: bên bị ép: áp lực ngăn cản lưu thông máu, các tế bào và cấu
Hủy cốt bào
Vừng thoái hóa kính
(Hyalinization)

trúc mạch máu thoái hoá tạo vùng hoại tử vô trùng gọi là thoái hoá kính có đường kính # l-2mm.
Lamina dura

Trong vùng thoái hóa kính không có huỷ cốt bào và lúc này chưa có hiện tượng tiêu xương.
Răng ngừng di chuyển cho đến khi vùng thoái hoá kính bị loại bỏ do sự tiêu xương ngầm bên
dưới nó. Thời gian tiêu xương dài hay ngắn phụ thuộc vào cường độ lực và độ đậm đặc của
xương. Với một lực áp đặt nhẹ vùng thoái hóa kính được hình thành sau 2-4 tuân ở người trẻ, dài
hơn ở người lớn.
Vừng thoái hóa kính (Hyalinization)
2.2. Giai đơan sau sự thoái hoá kính:
+ Màng nha chu nở rông đáng kể + Có sự tiêu xương bề mặt (nếu còn lực tác
động)

+ Răng di chuyển nhanh
+ Xương được bồi đắp ở vùng răng vừa di chuyển bỏ lại và hệ thống sợi trong
màng nha chu được sửa đổi và sắp xếp lại.
3. Những phản ứng không thuận lợi:
- Răng lung lay và cảm giác đau trong điêu trị:
-ỉ- Răng lung lay vừa phải và đau nhẹ kéo dài 2-4 ngày thường gặp trong
CHRM
+ Sử dụng lực quá mạnh sẽ làm tăng độ lung lay của răng
+ Đau cũng tăng lên khi dùng lực quá mạnh
- Ảnh hưởng trên tuỷ răng:
+ Viêm tuỷ nhẹ có thể xuất hiện nhưng chỉ tạm thòi
+ Hiếm có trường hợp chết tuỷ
+ Răng đã điều trị nội nha cũng có thể di chuyển được
12


- Ảnh hưởng trên cấu trúc của chân ràng:
+ Trong chuyển động răng, các huỷ cốt bào tấn công cement cũng như xương ổ
răng, tạo những khiếm khuyết trên bề mặt chân ráng. Trong các giai đoạn sửa đổi tiếp theo, các
khiếm khuyết này sẽ được cement lấp đầy và nhẵn bề mặt chân răng trở lại. Quá trinh này Có
thể làm chân răng bị ngắn lại nhưng không hẹp.
- Ảnh hưởng trên chiều cao xương 0 răng:
+ Điều trị chỉnh hình răng đúng cách hầu như không làm mất xương 0 răng do vị
trí của răng quyết định vị trí của xương ổ răng. Khi răng mọc hoặc đi chuyển do lực chỉnh hình,
răng mang theo xương ổ răng.
+ Tác động trên chiều cao xương ổ răng của các lực làm trồi răng đúng mức sẽ
làm răng trồi xuống và mang theo xương ẻ răng. Khi làm lún răng, chiều cao xương ổ sẽ giảm
theo nên tỷ lệ chân răng nằm trong xương 0 răng không thay đổi, dù răng có lún xuống đáng kể.

NỘI DƯNG 8. NÊU CÁC ĐẶC ĐIỂM VÀ KÉ HOẠCH ĐIỀU TRỊ CHỈNH HÌNH RĂNG

MẶT PHÒNG NGỪA CHO BỆNH NHÂN MÚT TAY
455
1. Đặc đỉểm:
Hầu như các ưẻ em có thói quen mút tay kéo dài đều đưa đến tình trạng sai khớp cắn. Nói
chung, mút tay trong thời kỳ răng sữa không có ảnh hưởng ỉâu dài đến hàm răng. Nếu thói quen
này kéo dài qua thời kỳ răng vĩnh viễn bắt đầu mọc lên, sai khớp cắn là điều chắc chắn với các
biêu hiện: răng cửa ữên thưa và nghiêng vê phía môi, răng cửa dưới nghiêng vê phía lưỡi, cắn
hở vùng răng trước, hẹp cung răng trên (cung răng có hình chữ V). Răng di chuyển nhiều hay ít
phụ thuộc vào thời gian tác động của thói quen. Nếu trẻ mút tay với áp lực mạnh nhưng không
liên tục và thời gian không đủ lâu thi các răng di chuyển ít. Ngược lại, ưẻ mút tay với áp lực nhẹ
nhưng kéo dài hơn 6 giờ/ngày, đặc biệt là nhừng ưẻ mút tay suốt đêm thì sẽ bị sai khớp cắn trầm
trọng.
Mút tay có thể gây ra sai khớp cắn nếu thói quen này kéo dài đến thời kỳ răng hỗn hợp.
Những di chuyển nhẹ của các răng sữa có thể thấy ờ trẻ 3-4 tuổi có thói quen mút tay. Nếu thói
quen chấm dứt ở thời điểm này, áp lực của môi và má sẽ tự đưa các răng sữa trở về vị trí bình
thường. Nếu thói quen kéo dài sau khi răng cửa vĩnh viễn đã mọc lên, cần phải điều trị chỉnh
hình để giải quyết vấn đề sai vị trí của răng.
2. Điều trị:
Phần lớn trẻ 4-5 tuổi tự bỏ thói quen mút tay.
Nếu trẻ không bỏ được thói quen này, nha sĩ nên nói chuyện trực tiếp với trẻ về thói quen. Có
thể trẻ sẽ bỏ dần thói quen mút tay, đặc biệt là những trè lớn, có hiểu biết
Tiếp theo, cần dùng liệu pháp “nhác nhờ” cùng với những led giải thích. Một miếng băng keo
không thấm nước dán ở ngón tay trẻ thường mút sẽ nhắc nhở trê. Có thể kèm theo những phân
thưởng nhỏ cho những ngày trẻ không mút tay.
13


Nếu tất cả những trị liệu trên đều thất bại và trẻ thật sự muốn bỏ thói quen, ta dùng một băng
đàn hồi quan xung quanh khuỷu tay trẻ để ngăn việc trẻ đưa tay vào miệng. Chỉ cần mang băng
đàn hồi ban đêm, trong thòd gian 6-8 tuần là đủ. Cần phải giải thích cho trẻ hiểu rằng đó không

phải là hình phạt mà chỉ để giúp trẻ bỏ thói quen xấu.
Cuối cùng, chúng ta cần dùng một khí cụ trong miệng để nhắc nhở trẻ. Khí cụ cố định thường
được dùng hơn khí cụ tháo lắp. Khí cụ gồm một cung lưỡi và một tấm chặn làm bằng dây thép
không gỉ có đường kính lớn (0.038 - 0.040 inch) được hàn vào hai khâu ở răng cối sữa thứ hai
hoặc răng cối lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên. Tấm chặn nhô ra (nhưng không được sắc bén) sẽ
nhắc nhở trẻ không mút tay và trẻ cũng phải được giải thích rằng đây là vật nhắc nhở ưẻ, không
phải để trừng phạt trẻ để tránh gây vấn đề tâm lý cho trẻ. Sau khi trẻ ngưng mút tay, cần đeo khí
cụ thêm 6 tháng nữa để đảm bảo thói quen được bỏ hoàn toànA
Để điều trị hẹp hàm trên với răng cửa ừên thưa và nghiêng về phía trước do mút tay, cần dùng
khí cụ nới rộng hàm trên và kéo lui các răng cửa trên. Ở những trẻ có tương quan xương hàm
bình thường, cắn hở sẽ được điều trị sau khi trẻ ngừng mút tay và các răng vĩnh viễn còn lại mọc
lên.

NỘI DUNG 9. NHIỄM KHUẨN TỐ CHỨC PHẦN MÈM VÙNG HÀM MẶT: GIẢI PHẪU
BỆNH VÀ CÁC YẾU TÓ ẢNH HƯỞNG ĐÉN sự PHÁT TRIÉN VÀ KHUẾCH TÁN 30;
Tổ chức liên kết vùng hàm mặt là mô lỏng lẽo và có mối liên quan
Bệnh cảnh tùy theo nguyên nhân gây bệnh và cơ thể người bệnh.
Nhiễm khuẩn vừng hàm mặt gặp bất kỳ lứa tuổi nào nhưng thường gặp từ 20-40 tuổi cả
nam va nữ như nhau. Bệnh tăng lên có thể do một số yếu tố; mệt nhọc, toàn thân suy yếu, lanh,
nóng vệ sinh kém...
1. HÌNH ẢNH GIẢI PHẪU BỆNH LÝ
Quá trình viêm nhiễm có 3 giai đọan:
- Viêm mô tế bào thanh dịch cấp.
Là giai đọan đầu của viêm (viêm dịch ri) đặc điểm bạch cầu xuyên mạch, giản mạch và
dịch rỉ viêm. Lâm sàng: sưng, đỏ, đau tại chổ, toàn thân sốt cao, rét run, đau mình mẫy.
Abcès. là một khu trú mủ và bao bọc xung quanh là một màng (là tổ chức liên kết mới hình
thành có xâm nhiễm bạch cầu) mủ dính vàng, xanh, thối. Đó chính là một
- Trộn GIC và dùng cây điêu khắc đặt GIC vào hố và ninh (không được phủ múi răng).
Cho một giọt dầu nhờn cách ly vào đầu ngón tay và ấn đầu ngón tay để tạo sự bám dính tốt.
- Kiểm tra khớp cắn bằng giấy cắn khít. Dùng cây điêu khắc lấy hết vật liệu thừa (nếu có)

- Thoa dầu cách ly, chờ trong 1 - 2 phút. Luôn giữ bề mặt khô
14


- Lấy gòn cuộn ra khỏi miệng
- Đề nghị bệnh nhân không được ăn ít nhất sau trám bít 1 giờ.

NỘI DUNG 7. PHẢN ỨNG CỦA DÂY CHẰNG NHA CHU VÀ XƯƠNG Ỏ RĂNG ĐÓI VỚI
Lực CHỈNH HÌNH RĂNG MẬT
30’
Thông thường, không có sự khác biệt lớn trong phản ứng của dây chằng nha chu trong sự
di chuyển sinh lý. Tuy nhiên sự di chuyển ràng do lực chỉnh hình thường nhanh hơn khiến cho
những thay đổi của dây chằng nha chu trở nên rõ ràng và rộng lơn hơn.
1. Thuyết sức căng-sức ép:
+ Sự lưu thông máu trong dây chằng nha chu thay đổi do áp lực di chuyển răng sẽ
tạo ra vùng chịu sức căng (phía đặt lực: lưu thông máu tăng) và vùng chịu sức ép (phía đối diện:
lưu thông máu bị giảm) ở trong vùng dây chàng nha chu sẽ tạo rasự thay đổi về môi trường hóa
học (ví dụ: mức độ oxygen bị giảm trong vùng chịu sức ép và tăng ở vừng chịu sức căng).
Những thay đổi về hóa học này bằng cách tác động trực tiếp hoặc gây phóng thích những yếu tố
tác động sinh học khác, sẽ kích thích hoạt động của các tế bào dẫn đến những hiện tượng tiêu
xương và tạo xương.
+ Để răng di chuyển, các hủy cốt bào sẽ hoạt động mạnh ở vùng chịu sức ép và
các tế bào tạo xương mới hoạt động mạnh ở vùng chịu sức căng.
2. Các giai đoạn chuyển động của R (giản đồ Reitan):

Vùng chịu sức căng
(tạo xương)

2.1. Giai đoạn đầu sau khi đật lực: bên bị ép: áp lực ngăn cản lưu thông máu, các tế bào và cấu
trúc mạch máu thoái hoá tạo vùng hoại tử vô trùng gọi là thoái hoá kính có đường kính # l-2mm.

Trong vùng thoái hóa kính không có huỷ cốt bào và lúc này chưa có hiện tượng tiêu xương.
Răng ngừng di chuyển cho đến khi vùng thoái hoá kính bị loại bỏ do sự tiêu xương ngầm bên
15


dưới nó. Thời gian tiêu xương dài hay ngắn phụ thuộc vào cường độ lực và độ đậm đặc của
xương. Với một lực áp đặt nhẹ vùng thoái hóa kính được hình thành sau 2-4 tuân ở người trẻ, dài
hơn ở người lớn.
quá trình khu trú bảo vệ, lúc này tình trạng toàn thân đỏ hon, còn nếu cơ thể đề kháng kém Vi
khuẩn có độc tính mạnh xảy ra viêm lan tõa (phlegmon): là quá trình viêm không hình thành ổ
mủ mà nhiễm trùng lan toả rộng có khuynh hướng hoại tử tổ chức không có ranh giới. Tổ chức
nề xâm nhiễm, thanh dịch, máu và mủ, có khi có hơi - yếm khí) các tổ chức lân cận cũng bị ảnh
hưởng.
- Viêm mô tế bào mãn (cellulitis):
Do vi khuẩn có độc tố yếu nó có thể có từ 0 nhiễm trùng yếu hay từ 0 viêm mô tế bào
cấp mà không điều trị đúng.
Lâm sàng: biểu hiện bằng thâm nhiễm cấp dưới da có khi phồng lên như một u (gọi là
giả u) đôi khi bao bọc thành ổ kín.
2. NHỮNG YẾU TỎ ẢNH HƯỞNG ĐẾN sự PHÁT TRIẺN VÀ KHUẾCH TÁN
2.1. Chiều dày và cấu trúc của xương
Hàm trên xương mỏng dẫn đến dễ lan đến tiền đình. Hàm dưới xương mỏng vùng răng
cửa và dày vùng răng hàm do vậy lan tỏa khó, kéo dài, rất đau.
2.2. Sự bám dính của niêm mạc dỉ động
-Hàm trên chân răng sát niêm mạc do vậy gây abcès nông.
-Hàm dưới: nhiễm trùng răng cửa thường lan ra vùng dưới cằm gây abcès nông. Vùng
răng hàm chân răng sâu do vậy nhiễm trùng xâm lấn vào sâu
-Răng sửa do cấu trúc xương nhỏ, chân răng ngắn, có khi bị tiêu,nên nhiễm trùng nôngở niêm mạc ít khi gây abcès ở sâu.
2.3. Cấu trúc và tổ chức phần mềm
- Môi: tổ chức tế bào lỏng lẽo cho nên nhiễm trùng thường lan tõa đên xung quanh
xương.

- Má: tổ chức tế bào lỏng lẽo, mở nhiều do vậy nhiễm khuẩn lan tràn trong cơ mút ra da
má.
- Mặt trong xương hàm dưới: dễ lan vùng dưới lưỡi, dưới hàm, cơ hàm móng, đến sàn
miệng.
- Hàm trên: lan vào hố dưới thái dương, khoang bên hầu và có nguy cơ lan đi xa
hơn...
2.4. Vi khuẩn
Nhiễm trùng vùng hàm mặt người ta it thấy có vi khuẩn đặc hiệu, chủ yếu là tụ cầu, liên
cầu và có thể thấy một số vi khuẩn khác như trực khuẩn gram (-), xoăn khuẩn Vincent, một số Vi
khuẩn kỵ khí như Welch! pefringens, Peptococci...

16


NỘI DƯNG 10. UNG THƯ NIÊM MẠC MIỆNG: ĐẶC ĐIỂM, PHÂN LỎẠI THEO TNM
(45’)
_
Trên thế giới, ung thư biểu mô miệng là một trong những loại ung thư hay gặp,
nó chiếm khoảng 3%. Trong đó, trên 90%mng thư ở vùng miệng là ung thư biêu
mô tế bào gai (squamous cells carcinoma) xtátphátur biểu mô miệng. Phần còn
lại là ung thư tuyên nước bọt của những tuyên nước bọtvphụ, ung thư biêu mô
tế bào đáy, ung thư xương, ung thư miệng do di căn...
Sinh bênh hoc ♦ •
Có nhiều tác nhân gây nên ung thư miệng, không có tác nhân (agent) hay nhân to (factorcarcinogen) rõ ràng hay được chấp nhận. Có hai yếu tố ngoại sinh (extrinsic) và nội sinh
(intrinsic) cùng tác động gây nên Yeu tố ngoại sinh:
• Thuốc lá: hút, ngửi, ngậm thuốc lá
• Uống rượu bia: người ta thường uống rượu bia và hút thuốc lá do vậy là tăng khả năng
gây ung thư
• Ăn cau, trầu: chủ yếu ở châu Á như ở các nước Ấn Độ, Việt Nam
• Ánh nắng (tia cực tím): chỉ gặp trong ung thư niêm mạc môi Yếu tố nội

sinh:
• Nhiễm xoắn khuẩn giang mai (syphilis)
• Viêm miệng do nấm
• Suy dinh dưỡng
• Thiếu máu do thiếu sắt
• Thiếu vitamin A
• Nhiễm Virus: reừovirus, adenovirus, herpes simplex virus (HSV), human papillomavirus
(HPV). Trong đó các chủng HPV 16,18, 31,33 có liên quan mật thiết với loạn sản và ung
thư BMTBG
17


•

Ngoài ra, những vết chợt mạn tính do những kích thích tại chỗ như mang hàm giả, răng
sắc nhọn, tật cắn má hay những 0 viêm nhiễm mạn tính cũng có khả năng ung thư hóa
Biểu hiện ỉâm sàng:
Tuổi mắc bệnh thường gặp vào độ tuổi trung niên, xấp xỉ 95% xuất hiện bệnh trên 40
tuổi. Tuổi càng cao thi tỷ lệ mắc ung thư miệng càng tăng Tỷ lệ mắc ung thư ở nam cao hon nữ,
tỷ lệ nam:nữ khoảng 3:2 Vị trí thường gặp: hông lưỡi, sàn miệng, tam giác hậu hàm, niêm mạc
má Ư phát triển thầm lặng mà ít gây triệu chứng
Giai đoạn đầu bệnh nhân có cảm giác đau nhẹ do đó bệnh nhân thường đến với bác sĩ
chuyên khoa ở giai đoạn muộn
Khi u phát triền có thể loét ở trung tâm, chạm vào dễ chảy máu về mặt lâm
sàng, ung thư BMTBG có nhiều thể:
• Thể lồi ra ngoài (exophytic) gồm có các dạng như: hình khối (mass), hình nấm
(fungating), hình nhú (papillary), dạng đụn cơm (verruciform)
• Thể xâm lấn vào tổ chức bên dưới (endophytic): dạng loét (ulcerated), dạng hang
(burrowing), dạng xâm lấn (invasive)
Phân loại TNM theo Tổ chửc Y tế Thế giới:

Khối u (Tumor)
TO: không có tổn thương ung thư TI: khối Ư
có đường kính < 2cin T2: khối Ư có đường
kính từ 2 đến 4cm T3: khối u có đường kính
> 4cm
T4: khối Ư có đường kính > 4cm, xâm lấn các cơ
quan lân cận như xoang hàm, cơ chân bướm, bụng lưỡi, da Hạch (lymph Node)
NO: khám không phát hiện thấy hạch NI: hạch đơn độc cùng bên tôn thương nhỏ hơn 3cm
N2: hạch đơn độc cùng bên từ 3 đến 6cm hay nhiều hạch cùng bền, không có hạch nào lớn hơn
6cm
N2a: hạch đơn độc cùng bên, đường kính từ 3 đến 6cm N2b: nhiều
hạch cùng bên, đường kính < 6cm
N3: hạch > 6cm cùng bên, hoặc cả hai bên hoặc bên phía đối diện N3a: hạch
cùng bên > 6cm N3b: hạch cả hai bên N3c: hạch bên phía đối diện Di căn xa
(Metastasis)
MO: chưa di căn xa
Ml: di căn đến các cơ quan khác trong cơ thể Phân loại các giai đoạn của ung thư theo
TNM:
• Giai đoạn I: T1N0M0
• Giai đoạn H: T2N0M0
• Giai đoạn ni: T3N0M0 hay Tl, T2 hoặc T3N1M0
• Giai đoạn IV: bất kỳ T4, bất kỳN2 hoặc N3 hoặc MI

18


NỘI DUNG 11. NANG XỮƠNG HÀM DO RĂNG: PHÂN LOẠI, DẤU BDÌỆU LÂM SÀNG
(30’)
Kramer (1974) định nghĩa nang là một khoang bệnh ỉý có chứa dịch, bán dịch, khí và
không được tạo thành do sự tập trung của mủ. Hầu hết nang liên quan đến biểu mô, tuy nhiên

không phải là tất cả.
Theo tổ chức Y tế thế giới WHO (1992), phân loại nang
vùng hàm mặt như sau:
• Nang xương hàm
• Nang liên quan tới xoang hàm trên
• Nang mô mềm ở miệng, mặt, cổ và tuyến nước bọt
Nang xương hàm được chia thành hai nhóm:
A. Có liên quan đến biểu mô
B. Không có liên quan đến biểu mô Nang liên quan
đến biểu mô có thể là:
1. Có nguồn gốc từ sự phát triển
2. Có nguồn gốc do viêm Nang có nguồn gốc từ sự
phát triển có thể là:
(a) . Xuất phát từ tổ chức hình thành răng
(b) . Xuất phát từ ngoại bì trong quá trình hình thành mặt I. Phân loại nang xương hàm:
A. Nang liên quan đến biểu mô:
1. Có nguồn gốc từ sự phát triển (a) Nang do răng
Nang lợi ở trẻ em
• Nang răng sừng hóa
• Nang thân răng
• Nang mọc răng
• Nang lợi ở người lớn
19


• Nang bên quanh răng
• Nang răng dạng chùm
• Nang răng tuyến
(b) Nang không do răng
• Nang giữa khẩu cái ở trẻ em

• Nang ống mũi khâu cái
• Nang mũi môi
2. Có nguồn gốc từ quá trình viêm . • Nang chân răng
• Nang sót
• Nang cận răng
B. Nang không liên quan đến biểu mô
• Nang xương đơn độc
• Nang xương phình mạch
II. Dấu hiệu lâm sàng đặc trưng của nang xương hàm:
• Phát triển chậm, làm di chuyển răng bên cạnh nhiều hơn là làm tiêu chân răng
• Không có dấu hiệu làm sàng trừ khi nang phát triển làm biến dạng mặt hay nhiễm trùng
• Khi nang phá hủy xương và ra mô mềm làm sưng phồng mặt, ấn vào thấy căng, co giãn
được ( compressive and fluctuant swelling)
• Có ánh xanh khi nang nằm sát niêm mạc
• Nang hiếm khi gây gãy xương bệnh lý
\
Các răng liên quan:
\
• Răng đổi màu do chết tủy
\
• Thiếu răng
• Mất răng

20


NỘI DƯNG 12. KHE HỞ MÔI VÒM MIỆNG: BỆNH CĂN, cơ CHẾ BẸNH SINH

(450

1. Nhắc lại khái niệm bào thai học
Trứng thụ tinh sẽ phân chia ngay và tiến triển qua các giai đoạn: Phôi dâu, phôi kết, bán
phôi hai lá (khi xuất hiện túi ối và noãn hoàng), sau đó là giai đoạn bán phôi 3 lá (khi lá trung bì
21


phôi xuất hiện giữa 2 lá nội và ngoại bì). Trong quá trình phát triên, bán phôi ngày càng nở rộng,
lồi vào trong khoang màng ối và rãnh màng ối ngày càng bị hạ thấp xuống phía bụng. Kết quả là
khúc đầu và khúc sau của bán phôi ngày càng được phân biệt rõ, đó là giai đoạn khép mình phôi.
Cùng với sự phát triển mạnh của não, tim, thành trước lồng ngực, cung mang. Mồm nguyên thủy
cũng xuất hiện ở phần trên của cung mang I.
2. Cơ chế bệnh sinh
Để giải thích cơ chế bệnh sinh, người ta dùng thuyết nụ mầm của Rhatke(1832), Dursy
(1869) và His (1888), vào năm 1930 Victor Veau bổ xung thêm bằng thuyết tường chìm (Mur
plongeant).
Khe hử môiiTheo thuyết nụ mầm, vào tuần lễ thứ 3 của bào thai, lúc thai khỏang lOmm, ở
cung mang I vì túi não ĩ và tim phát triển nhanh, giữa 2 khối não và tim hiện ra 1 chỗ lõm gọi ỉà
mồm nguyên thủy, ở bờ chung quanh của mồm nguyên thủy chồi ra 5 nụ, được gọi chung là nụ
mặt. Nụ trán xuất hiện bờ ữên của mồm nguyên thủy, hai nụ hàm trên ở hai bên và hai nụ hàm
dưới ở phần dưới của mồm nguyên thủy. Từ nụ trán xuất hiện những nụ mũi phải (MP) và mũi
trái (MT), được ngăn cách bởi 1 khe gọi là khe giữa, mỗi nụ mũi phải và trái lại tách ỉàm đôi,
thành nụ mũi trong và nụ mũi ngoài, hai nụ này được ngăn cách bởi 1 rãnh gọi là rãnh khứu.
Giữa nụ hàm trên và nụ mũi có xuất hiện 1 khe gọi là khe ổ mắt mũi (khe OMM).
- Những nụ hàm trên cùng với nụ mũi trong phát triển và gắn dính với nhau, làm khép rãnh
khứu, tạo thành lỗ mũi và môi bên hàm trên.
- Những nụ hàm trên và nụ mũi ngoài (MN) cùng phát triển và gắn đính với nhau lấp khe ổ mắt
mũi, để lại rãnh gọi là rãnh mũi lệ, về sau cũng biến mất.
- Những nụ mũi trong phát triển và gắn dính với nhau ở đường giữa, tạo thành môi giữa hàm
trên (nhân trung)
- Những nụ hàm trên và nụ hàm dưới cũng gắn dính với nhau tạo thành sự liên tục của má.

- Hai nụ hàm dưới liên kết nhau tạo môi dưới.
Như vậy lỗ miệng là 1 khe có 2 môi: môi trên được cấu tạo bởi những nụ mũi trong và nụ
hàm trên. Môi dưới được cấu tạo bởi hai nụ hàm dưới. Người ta gọi giai đoạn này là giai đọan
hình thành vòm miệng sơ phát gồm phần môi và xương 0 răng, từ lỗ khẩu cái trước (lỗ răng
cửa) ưở về trước.
Nếu vì một nguyên nhân nào đo (nội tại hoặc ngoại lai) tác động vào, làm ngưng trệ quá
trình phát triển và gắn đính của các nụ mạt^ẽdẫn đếnrcác khe hở bẩm sinh hàm mặt tương ứng.
Từ thuyết trên ta có thể có những loạTkSe hở sau:
- Khe hở môi bên hàm ừên: nụ hàm trên không dính nụ mũi trong
- Khe hở môi giữa hàm ữên: 2 nụ mũi ữong không đính nhau
- Khe hở môi dưới: 2 nụ hàm dưới không dính nhau
Ngoài ra còn có các loại khe hở khác ít gặp hơn: khe hở ngang mặt, khe hở chéo mặt...
Khe hở vòm miệng:Theo thuyết nụ mầm, vào tuần thứ 8 khi bào thai khoảng 30mm, bát
đầu có sự hình thành vòm miệng thứ phát, gồm phần sau lỗ khẩu cái trước để ngăn cách hố
miệng và hốc mũi. Vòm miệng thứ phát được hình thành xuất phát từ lỗ khẩu cái trước ưở về
phía sau (lưỡi gà).
Cũng từ thành của mồm nguyên thủy chồi ra 5 nụ:
- Một nụ đứng đọc từ giữa nụ trán rũ xuống (tức vách ngăn mũi sau này).
- Hai nụ ngang trước gọi là nụ khẩu cái, từ hai nụ hàm trên hai bên tiến ra đường giữa tự gắn
liền với nhau, tạo thành vòm miệng cứng.
- Hai nụ ngang sau còn gọi là nụ chân bướm khẩu cái, cũng xuất phát từ nụ hàm trên 2 bên, tiến
ra đường giữa gắn dính với nhau, tạo thành vòm miệng mềm và lưỡi gà.
Bờ sau của 2 nụ ngang trước gắn dính với bờ trước vcủa 2 nụ ngang sau, tạo thành sự liên
tục của vòm miệng.
Nếu vì một nguyên nhân nào đó (nội tại hoặc ngoại lai) tác động vào, làm ngưng trệ quá
trình phát triển và gấn dính của các nụ mặt, sẽ dẫn đến các khe hở dị tật bẩm sinh hàm mặt
22


tương ứng. Từ thuyết trên ta có thể có những loại khe hở sau:

- Khe hở vòm miệng cứng: 2 nụ ngang trước không dính
- Khe hở vòm miệng mềm: 2 nụ ngang sau không đính
Lưu ý:
Có thể có khe hở vòm miệng mềm mà không có khe hở vòm miệng cứng, nhưng ngược lại
thì không thế.
3. Nguyên nhân
Có hai loại nguyên nhân: ngoại lai và nội tại
Theo Dimitrieva (1964) liệt kê nguyên nhân sinh bệnh như sau :
3.1. Nguyên nhân ngoại lai
- Yeu tố lý học: cơ học, nhiệt, phóng xạ
- Yeu tố hóa học: thiếu oxy, suy dinh dưỡng, roi loạn nội tiết, nhiễm chất độc (Teratogen)
- Yeu tố sinh vật: virus, vi khuẩn và độc tố, ký sinh trùng.
- Yếu tố thần kinh
3.2. Nguyên nhân nội tại
- Yếu tổ di truyền
- Sự không hòan chỉnh về mặt sinh vật của tế bào sinh dục
- Ảnh hưởng của tuổi và nòi giống
Theo Rosenthal, nguyên nhân ngoại lai chiếm 70% trường hợp (kể cả những yếu tố
không biết), còn 30% là những yếu tố nội tại.
Ở Việt nam, theo khoa Răng Hàm Mặt bệnh viện Việt Đức năm 1971 vấn đề sức khỏe
của người mẹ chiếm tỷ lệ cao 71,4%. Trong đó bị cúm chiếm 67,1%

NỘI DUNG 13. YẾU TÓ Độc HẠI CỦA VI KHUẨN GÂY BỆNH NHA CHU
30’
1. Yeu tố bám dính của vỉ khuẩn vào mô nha chu
Đê vi khuẩn có thể phát triển được ở trong miệng, trước tiên chúng phải có khả năng cố
định vào bề mặt răng nướu, sau đó vi khuẩn sẽ sinh sản nhân lên, phải cạnh tranh với một số loại
vi khuẩn khác cũng muốn phát triển trong môi trường này và cuối cùng chúng phải chống lại
được các phương tiện bảo vệ của cơ thể.
- Vi khuẩn cố định được vào bề mặt răng nưóu nhờ những cấu trúc như saoTvó vi khuẩn,

fimbrea, adhésine. Đa số loại vi khuẩn gây bệnh nha chu đều có ạdhésine, nhờ vậy chúng mới có
thể dính vào tế bào biểu mô, nguyên bào sợi, hồng câu, bạch cầu, màng đáy... Ngoài ra các vi
khuẩn còn có thể kết dính giữa chúng với nhau.
23


- Để bảo đảm cho sự tăng trưởng, ở trong môi trường miệng vi khuẩn đa sử dụng các điều kiện
tại chỗ như: pH, nhiệt độ, nguồn thực phẩm, dịch nướu, vi khuẩn khác, mô của vật chủ...để phát
triển.
- Sự cạnh tranh giữa các vi khuẩn khác nhau trong cùng một môi trường cũng là yếu tố quyết
định cho sự kết dính. Sự cạnh tranh có thể diễn ra dưới hai hình thức:
+ Hoặc là hai loại vi khuẩn cùng đấu tranh trong cùng một môi nường, dùng một loại thực phẩm
giống nhau, vi khuẩn nào mạnh hơn thì chúng có nhiều cơ hội sống sót và tồn tại.
+ Hoặc là loại vi khuẩn này tiết ra một chất đối kháng tiêu diệt loại vi khuẩn khác Ví dụ
Streptococcus sanguins tiết ra peroxyde hydrogene, chính chất này là chất ngăn cản sự tăng
trưởng Actinobacillus actinomycetemcomitans
2. Yêu tố phá hủy mô.
Vi khuẩn gây bệnh tích tụ trong túi nha chu có khả nãng phá hủy mô theo cơ
- Trực tiếp
Vi khuẩn phóng thích ra các enzym để tấn công mô nha chu: Collagenaza, Hỵaluronidase
những chất này phá hủy mô liên kết của nướu và tạo sự di chuyển của biểu mô bám dính về phía
gốc răng.
Proteinaza, gelatinaza, photpholipaza, amino peptidase, chondroitine sulfatase: ỉàm rộng
khoảng gian bào và tăng thẳm thấu noi biểu mô nướu.
Amoniac, các axit béo, các hợp chất sulfure bay hơi.... Gây độc hại cho các nguyên bào
sợi.
- Gián tiếp
Độc tố do vi khuẩn tiết ra hay lipopoỉysaccharide có trong vỏ bao của vi khuẩn G. âm có
khả năng kích thích đại thực bào, nguyên bào tạo sợi, kératinocyte sản xuất ra MMP
(métalloprotéinases matriciells), endopeptidases, những chất này sẽ phá hủy khung ngoại bào.

Ngoài ra vi khuẩn còn có khả năng hoạt hoá các tế bào ỉymphô, đại thực bào tại chỗ để
phóng thích các chất trung gian nhu cytokines, loại cytokide mạnh nhất là lnterleukine 1 và
TNF-A (facteur de nécrose des tumeurs). lnterleukine 1 sẽ kích thích sự sản xuất ra
prostạglandine, đây là chất gây tiêu xương, ngoài ra prostaglandine còn làm gia tăng tính thấm
thành mạch máu và hiện tượng hoá ứng động các tế bào bạch cầu.
Ngoài cơ chế phá hủy trực tiếp và gián tiếp như ữến, một số vi khuẩn khác còn có khả
năng xâm nhập vào mô liên kêt nướu ví dụ Aa và Pg. Người ta thây một số lượng đáng kể Aa ở
mô liên kết nướu của các bệnh nhân bị viêm nha chu thanh thiếu niên. Chính vì vậy, việc điều trị
những bệnh nhân này ngoài việc điều trị tại chỗ bằng phương pháp cơ học, hoá học, còn phải
dùng thêm kháng sinh trị liệu.
3. Yếu tố phá hủy hệ thống miễn dịch
Vỉ khuân còn có những phương tiện cho phép chúng trôn tránh hàng rào bảo vệ và hệ
thống tự vệ tại chỗ của cơ thể, ví dụ như vỏ bao của một sổ vi khuẩn có khả năng chống lại hiện
tượng thực bào của tế bào đa nhân, đơn nhân và đại thực bào. Một số vi khuẩn tiết ra catalase và
superoxyde dismutase, những chất này làm vô hiệu hoá peroxyde hydrogène (sản phẩm được
sinh ra từ các tế bào bạch cầu trung tính) nhờ đó cho phép vi khuẩn không bị tiêu diệt
Vi khuẩn pg phóng thích proteinase và protéase để phá hủy IgA, IgG, IgM, bổ thể; như
vậy pg có khả năng làm tê liệt hệ thống miễn dịch và hiện tượng thực bào, lúc này những vi
khuân gây bệnh khác có nhiêu thuận lợi đê tân công cơ thê. Pg còn có khả năng tiêt ra những
enzym tiêu hủy protein và tân công vào các chât chông viêm như alpha-antiplasmine, alpha 1antitrypsine, alpha 2-macrogỉobuline. Sự phá hủy nhưng chất này để lại một môi trường thuận
lợi cho tiến trình viêm nhiễm.

24


NỘI DUNG 14. PHẪU THUẬT CẮT NƯỚU VÀ TẠO HÌNH NƯỚU: CHỈ ĐINH, CHÓNG
CHỈ ĐINH VÀ KỸ THUẬT
30’
1. Chi định
- Cắt nướu vì lý do thẩm mỹ như:

+ Trường hợp nướu xơ do dùng thuốc chons động kinh.
+ Nướu phì đại hay triển dưỡng.
+ Viếm nướu hoại tử lở loét.
- Giảm độ sâu của túi nha chu, trong túi trên xương nhưng không sâu lắm.
- Tăng chiều cao thân răng để làm phục hình trong trường hợp thân răng ngắn.
Cần trám lại 1 xoang sâu ở cổ răng nơi bị nướu che phủ.
2. Chống chỉ định
Nướu dính không có hoặc không đủ: nếu muốn phẫu thuật nướu dính phải lớn
hơn 3mm.
- Túi nha chu dưới xương.
- Bờ xương ổ răng dầy.
25