Đánh giá hiệu quả và tính an toàn trong điều trị tiêm kháng nấm nhu mô Amphotericin B trong viêm loét giác mạc sâu do nấm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ỦY BAN NHÂN DÂN TPHCM

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH


VÕ NGUYỄN HƯƠNG THẢO

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TOÀN
TRONG ĐIỀU TRỊ TIÊM KHÁNG NẤM
NHU MÔ AMPHOTERICIN B
TRONG VIÊM LOÉT GIÁC MẠC SÂU DO NẤM
Luận văn Bác sĩ Nội trú

Chuyên ngành: Nhãn khoa
Mã số: 60.72.01.57 NT

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS.TS LÊ MINH THÔNG
Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018



1

MỤC LỤC

MỤC LỤC........................................................................................................i
LỜI CAM ĐOAN..........................................................................................vi
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT..............................................vii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH.............................................viii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TÊN THUÔC KHÁNG NẤM.....................ix
DANH MỤC BẢNG.......................................................................................x
DANH MỤC HÌNH......................................................................................xii
DANH MỤC SƠ ĐỒ...................................................................................xiii
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU............................................................................3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................4
1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỌC GIÁC MẠC.....................................4
1.1.1 Giải phẫu giác mạc.........................................................................4
1.1.2 Chức năng giác mạc.......................................................................7
1.1.3 Sự trong suốt của giác mạc............................................................7
1.1.4 Sự tái tạo giác mạc.........................................................................9
1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ VI NẤM HỌC.......................................................11
1.2.1 Đặc điểm chung............................................................................11


2

1.2.2 Phân loại các vi nấm.....................................................................11
1.2.3 Các loại nấm gây viêm loét giác mạc...........................................13
1.3 BỆNH LÝ VIÊM LOÉT GIÁC MẠC DO NẤM...............................14
1.3.1 Các yếu tố nguy cơ.......................................................................14
1.3.2 Cơ chế sinh bệnh..........................................................................15
1.3.3 Chẩn đoán.....................................................................................16
1.3.4 Tiến triển và biến chứng của bệnh...............................................19
1.4 ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT GIÁC MẠC DO NẤM................................20
1.4.1 Điều trị nội khoa...........................................................................20
1.4.2 Điều trị ngoại khoa.......................................................................23
1.4.3 Phương pháp tiêm kháng nấm nhu mô với Amphotericin B........26
1.5 CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN....................................................30

1.5.1 Các nghiên cứu trên thế giới........................................................30
1.5.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam.......................................................32
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...........33
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ CHỌN MẪU...............................33
2.1.1 Dân số nghiên cứu........................................................................33
2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu...................................................................33
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................33
2.2 PHƯƠNG PHÁP THỐNG KÊ............................................................34
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu......................................................................34


3

2.2.2 Cỡ mẫu.........................................................................................34
2.2.3 Phương tiện nghiên cứu...............................................................34
2.3 BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU...................................................................39
2.3.1 Biến số nền...................................................................................39
2.3.2 Biến số khảo sát...........................................................................44
2.4 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU...................................................48
2.4.1 Đối với biến số định lượng...........................................................48
2.4.2 Đối với biến số định tính..............................................................49
2.5 VẤN ĐỀ Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU........................................49
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ...............................................................................50
3.1 ĐẶC ĐIỂM NỀN CỦA MẪU NGHIÊN CỨU..................................50
3.1.1 Đặc điểm dịch tễ (n=81):..............................................................50
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng.......................................................................53
3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng.................................................................54
3.1.4 Phân tích một số mối liên quan giữa đặc điểm dịch tễ và lâm sàng:
.....................................................................................................................55
3.2 XÁC ĐỊNH HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN CỦA PHƯƠNG PHÁP

TIÊM NHU MÔ GIÁC MẠC AMPHOTERICIN B KẾT HỢP VỚI ĐIỀU
TRỊ TIÊU CHUẨN.........................................................................................58
3.2.1 Đặc điểm điều trị chung...............................................................58
3.2.2 Hiệu quả điều trị liên quan chức năng..........................................59
3.2.3 Hiệu quả liên quan giải phẫu........................................................61


4

3.2.4 Đáp ứng điều trị............................................................................63
3.2.5 Xác định tính an toàn điều trị.......................................................65
3.3 PHÂN TÍCH MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG KẾT QUẢ ĐIỀU
TRỊ...................................................................................................................67
3.3.1 Một số yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến thất bại điều trị................67
3.3.2 Một số yếu tố liên quan đến kết quả cải thiện thị lực...................68
3.3.3 Mối liên quan giữa thời gian đáp ứng điều trị và thời gian khởi
bệnh.............................................................................................................70
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................71
4.1 ĐẶC ĐIỂM NỀN CỦA NGHIÊN CỨU.............................................71
4.1.1 Đặc điểm dịch tễ (n=81)...............................................................71
4.1.2 Đặc điểm lâm sàng.......................................................................77
4.1.3 Cận lâm sàng:...............................................................................80
4.1.4 Mối liên quan giữa đặc điểm dịch tễ và lâm sàng:.......................80
4.2 XÁC ĐỊNH HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA PHƯƠNG
PHÁP...............................................................................................................83
4.2.1 Đặc điểm điều trị chung:..............................................................83
4.2.2 Hiệu quả cải thiện chức năng:......................................................85
4.2.3 Hiệu quả cải thiện cấu trúc giải phẫu...........................................87
4.2.4 Xác định hiệu quả điều trị............................................................88
4.2.5 Xác định tính an toàn điều trị:......................................................89

4.3 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ........90


5

4.3.1 Một số yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến thất bại điều trị................90
4.3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả cải thiện thị lực................93
4.3.3 Mối liên quan giữa thời gian đáp ứng điều trị và thời gian từ khi
khởi phát bệnh.............................................................................................94
4.4 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU........................................................95
KẾT LUẬN...................................................................................................97
KIẾN NGHỊ..................................................................................................99
ĐỀ XUẤT...................................................................................................100
PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN..............................................
PHỤ LỤC 2: BẢNG ĐỒNG THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU...............
PHỤ LỤC 3: MỘT SỐ HÌNH ẢNH TRONG NGHIÊN CỨU........................
PHỤ LỤC 4: CÁCH VẼ HÌNH SANG THƯƠNG GIÁC MẠC......................
TÀI LIỆU THAM KHẢO.................................................................................


6

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đề tài này do chính tôi thực hiện. Các số liệu trong đề
tài này do tôi thu thập và xử lý, không sao chép từ bất cứ nghiên cứu nào khác.

VÕ NGUYỄN HƯƠNG THẢO

1.1.1.1

7

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
Chữ viết tắt

Tiếng Việt

BBT

Bóng bàn tay

BN

Bệnh nhân

CSYT

Cơ sở y tế

ĐNT

Đếm ngón tay

ĐTĐ

Đái tháo đường

GM

Giác mạc

ST

Sáng tối

THA

Tăng huyết áp

TPHCM

Thành phố Hồ Chí Minh

VLGM

Viêm loét giác mạc

UCMD

Ức chế miễn dịch


8

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
Chữ viết tắt

Tiếng Việt

BBT

Bóng bàn tay

BN

Bệnh nhân

CSYT

Cơ sở y tế

ĐNT

Đếm ngón tay

ĐTĐ

Đái tháo đường

GM

Giác mạc

ST

Sáng tối

THA

Tăng huyết áp

TPHCM

Thành phố Hồ Chí Minh

VLGM

Viêm loét giác mạc

UCMD

Ức chế miễn dịch


9

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TÊN THUÔC
KHÁNG NẤM

Chữ viết tắt

Tên thuốc kháng nấm

AmB

Amphotericin B

NAT

Natamycin

VOR

Voriconazole


10

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Các loại nấm gây viêm loét giác mạc...........................................27
Bảng 2.1: Biến số liên quan đặc điểm dịch tễ...............................................53
Bảng 2.2: Biến số liên quan đặc điểm tác nhân............................................54
Bảng 2.3: Biến số thị lực...............................................................................55
Bảng 2.4: Thang điểm mức độ kích thích.....................................................56
Bảng 2.5: Biến số liên quan đặc điểm giải phẫu...........................................57
Bảng 2.6: Mức độ viêm loét giác mạc..........................................................57
Bảng 2.7: Biến số liên quan kết quả soi tươi.................................................58
Bảng 2.8: Biến số liên quan đặc điểm điều trị chung....................................58
Bảng 2.9: Biến số liên quan hiệu quả chức năng..........................................58
Bảng 2.10: Biến số liên quan hiệu quả giải phẫu..........................................59
Bảng 2.11: Biến số liên quan đáp ứng điều trị..............................................60
Bảng 2.12: Biến số liên quan tính an toàn điều trị........................................61
Bảng 3.1: Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu..........................................64
Bảng 3.2: Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu .....................................67
Bảng 3.3: Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng và độ nặng của
bệnh.....................................................................................................................69
Bảng 3.4: Mối liên quan giữa khuyết biểu mô và đã điều trị kháng nấm.....70
Bảng 3.5: Mối liên quan giữa độ sâu thâm nhiễm với việc đã điều trị kháng

11

nấm......................................................................................................................71
Bảng 3.6: Đặc điểm điều trị chung của mẫu nghiên cứu..............................72
Bảng 3.7: Tính an toàn của phương pháp......................................................79
Bảng 3.8: Các yếu tố nguy cơ ảnh hương tới thất bại điều trị.......................81
Bảng 3.9: Thay đổi thị lực sau 3 tháng theo độ nặng của bệnh.....................82
Bảng 3.10: Mối tương quan của cải thiện thị lực và mức độ nặng của bệnh 83
Bảng 3.11: Mối tương quan giữa thị lực ban đầu và kết quả cải thiện thị lực
.............................................................................................................................83
Bảng 4.1: Tuổi trung bình và phân bố giới tính của mẫu nghiên cứu...........85
Bảng 4.2: Phân bố nơi cư trú trong các nghiên cứu......................................87
Bảng 4.3: Phân bố nghề nghiệp trong mẫu nghiên cứu................................88
Bảng 4.4: Phân bố mắt trong mẫu nghiên cứu..............................................89
Bảng 4.5: Đặc điểm dịch vụ y tế đã khám trong mẫu nghiên cứ..................90
Bảng 4.6: Thời gian khởi bệnh trong các nghiên cứu...................................91
Bảng 4.7: Số mũi tiêm kháng nấm nhu mô trung bình trong các nghiên cứu
.............................................................................................................................97
Bảng 4.8: Thời gian đáp ứng điều trị trung bình của các nghiên cứu.........102


12

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Cấu tạo của giác mạc.....................................................................19
Hình 1.2: giác mạc bào và nguyên bào sợi trong các lớp lamella nhu mô.21
Hình 1.3: Sự liên kết chặt chẽ của các lớp biểu mô giác mạc.......................23
Hình 1.4: Quá trình tái tạo và các hướng thay thế nhu mô...........................26
Hình 1.5: Nấm men và nấm sợi có vách ngăn trong môi trường KOH........27

Hình 1.6: cơ chế sinh bệnh học bệnh lý VLGM do nấm...............................30
Hình 1.7 sang thương giác mạc do VLGM do nấm......................................32
Hình 1.8: Nấm men (Candida albicans) khi nhuộm gram và

Nấm sợi

Fusarium trong môi trường cấy thạch máu.......................................................34
Hình 1.9: Cạo bề mặt ổ loét giác mạc...........................................................38
Hình 1.10: Trước và sau ghép giác mạc xuyên trong VLGM sâu do nấm....40
Hình 1.11: Nồng độ trung bình của Amphotericin B trong mô giác mạc và
thủy dịch theo ba con đường khác nhau..............................................................44
Hình 2.1: Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật...........................................52
Hình 2.2: Mô hình tiêm kháng nấm nhu mô.................................................53
Hình 2.3: Tiêm kháng nấm nhu mô với Amphotericin B..............................53
Hình 4.1: Kĩ thuật tiêm kháng nấm nhu mô................................................105
Hình 4.2: Sự lan của thuốc trong nhu mô trong VLGM trung bình...........107
Hình 4.3: Sự lan của thuốc trong VLGM mức độ nặng..............................107

DANH MỤC SƠ ĐỒ


13

Sơ đồ 1.1: Sự hấp thu thuốc nhỏ bề mặt.......................................................42
Sơ đồ 2.1: Quy trình nghiên cứu tóm tắt.......................................................51


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm loét giác mạc (VLGM) là một bệnh nhiễm trùng giác mạc khó điều trị và
phổ biến ở các nước đang phát triển[67]. Theo WHO, đây là nguyên nhân gây mù
thứ hai chỉ sau đục thủy tinh thể. Ở châu Á và châu Phi, số lượng bệnh nhân mỗi
năm đạt đến 1,5 đến 2 triệu người và con số thực tế còn lớn hơn[46]. Trong đó, nấm
luôn chiếm tỉ lệ đáng kể từ 30 -50% trong các tác nhân gây bệnh [43]. Tại bệnh
viện Mắt Tp.HCM, tỉ lệ do nấm gây ra cao đến 60% [65] và ngày càng tăng, do đây
là tuyến cuối của toàn miền Nam, tập trung những viêm loét khó điều trị, điều trị
dai dẳng từ các cơ sở y tế tuyến dưới chuyển về, kèm theo các vấn đề như vệ sinh
môi trường và chế độ bảo hộ lao động kém, ý thức vệ sinh phòng bệnh chưa cao,
việc nhận diện tác nhân gây bệnh và kĩ thuật soi tươi, nuôi cấy chưa phổ biến ở các
cơ sở y tế cùng với sự lạm dụng các chế phẩm tra mắt có corticoid và các bệnh lý
toàn thân như đái tháo đường, tăng huyết áp, suy giảm miễn dịch. [49], [12].
Viêm loét giác mạc do nấm là một bệnh nhiễm trùng rất nguy hiểm, để lại
những di chứng vĩnh viễn như sẹo giác mạc, teo nhãn và làm mất một phần hay
toàn bộ thị lực[9], gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, tiêu tốn nhiều chi phí
của bệnh nhân cũng như hệ thống y tế[50] Những trường hợp nặng có thể dẫn đến
viêm mủ nội nhãn đòi hỏi nhiều can thiệp phẫu thuật phức tạp khác[15],[45]. 8%
bệnh nhân điều trị VLGM không đáp ứng phải bỏ mắt[55],[68]. Ở Việt Nam, số
người mù do di chứng của bệnh lý này chỉ ứng sau đục thủy tinh thể, thường gặp ở
nông dân làm ruộng, công nhân công trường, thợ sắt…Vì vậy, việc phát hiện và
điều trị sớm tích cực bệnh lý này sẽ giúp giảm hay ngăn được di chứng và các biến
chứng trầm trọng như thủng giác mạc, sẹo dày giác mạc và giúp cải thiện thị lực.
Từ trước đến nay, việc điều trị VLGM do nấm chủ yếu sử dụng các thuốc


2

kháng nấm tra mắt (Natamycin, Amphotericin B, fluconazole, voriconazol ...) và
thuốc kháng nấm toàn thân (Itraconazol, fluconazol ...)[58],[66] cho thấy hiệu quả

tích cực nhưng chỉ trong những trường hợp thâm nhiễm nông. Trong khi những
thuốc uống toàn thân khó đi đến mô giác mạc thì hiện tại không có một thuốc
kháng nấm tra mắt nào vừa ưa mỡ vừa có kích thước nhỏ (<500Da) để đi qua được
hàng rào biểu mô, vừa ưa nước để lan trong nhu mô [58] nên những trường hợp
thâm nhiễm sâu trở nên khó điều trị, thời gian điều trị kéo dài và có nhiều biến
chứng và di chứng
Amphotericin B là một thuốc kháng nấm phổ rộng, tan trong nước, lan tốt trong
nhu mô nhưng không đi qua được hàng rào biểu mô giác mạc. Vì vậy các nhà lâm
sàng đặt ra việc tiêm Amphotericin B vào nhu mô giác mạc như một điều trị kết
hợp, giúp thuốc đạt được nồng độ điều trị và kéo dài thời gian tác dụng của thuốc
trong nhu mô [1],[20],[52],[66]. Nhiều nghiên cứu và báo cáo trên thế giới cho thấy
hiệu quả của điều trị tiêm kháng nấm nhu mô trong những trường hợp thâm nhiễm
sâu do nấm[1],[13],[19],[20],[22],[35],[52]
Khoa Giác mạc – Bệnh viện Mắt TPHCM đã thực hiện phương pháp tiêm
nhu mô giác mạc với Amphotericin B từ lâu với những trường hợp thâm nhiễm sâu
do nấm và đạt được kết quả tốt nhưng chưa có thống kê nào về hiệu quả điều trị
cũng như tính an toàn của phương pháp. Nhằm nâng cao hiệu quả điều trị viêm loét
giác mạc do nấm nói chung cũng như đánh giá ban đầu hiệu quả và tính an toàn của
phương pháp tiêm kháng nấm nhu mô nhằm đưa vào điều trị rộng rãi với những
trường hợp thâm nhiễm sâu do nấm, chúng tôi tiến hành nghiên cứu nghiên cứu :
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN
TRONG ĐIỀU TRỊ AMPHOTERICIN B TIÊM NHU MÔ GIÁC MẠC
TRONG VIÊM LOÉT GIÁC MẠC THÂM NHIỄM SÂU DO NẤM


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát:

Đánh giá hiệu quả và an toàn trong điều trị Amphotericin B tiêm nhu mô
giác mạc trong viêm loét giác mạc thâm nhiễm sâu do nấm.

Mục tiêu chuyên biệt
 Mô tả đặc điểm dịch tễ và lâm sang của nhóm bệnh nhân viêm loét giác
mạc sâu do nấm ở bệnh viện Mắt TPHCM
 Xác định hiệu quả điều trị và tính an toàn của phương pháp tiêm nhu mô
giác mạc Amphotericin B kết hợp với điều trị tiêu chuẩn.
 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị.


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.2 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỌC GIÁC MẠC
1.2.1 Giải phẫu giác mạc

Giác mạc gồm năm lớp từ ngoài vào trong như sau:

Hình 1.1: Cấu tạo của giác mạc
(Nguồn External disease and cornea - American academic of ophthalmology
2017, trang 8[60])
1.2.1.1 Biểu mô giác mạc
Biểu mô giác mạc là lớp ngoài cùng của giác mạc, được cấu tạo là tế bào
vảy không sừng hóa, dày 50 -90µm, chiếm khoảng 5 -10% tổng chiều dày giác
mạc. Sự kết nối chắc chẽ giữa các tế bào biểu mô bề mặt ngăn cản nước mắt đi
vào nhu mô [60]. Biểu mô giác mạc gồm các lớp:

5

•
Lớp tế bào vẩy: không nhân, 2 hàng tế bào dẹt, đa giác, liên kết
nhau bằng các cầu nối gian bào và những thể liên kết chặt
•
Lớp tế bào giữa: 2-3 hàng tế bào to, bầu dục. Đây là lớp tế bào
trung gian trong quá trình biệt hóa từ lớp tế bào đáy lên lớp bề mặt.
•
Lớp tế bào đáy: có hình trụ nằm ngay trên màng đáy, có nhân to,
hình tròn hay bầu dục. Đây là lớp tế bào duy nhất có khả năng sinh sản, tổng
hợp và chuyển hóa cao nhất so với các lớp khác[33].
1.2.1.2 Màng Bowman
Là một màng trong suốt, đồng nhất, dày 10-13µm, không có tế bào, được
cấu tạo bởi collagen type I, III và proteoglycans[33]. Khi bị tổn thương thì
không có khả năng hồi phục, các tế bào xơ xâm nhập làm mất tính trong suốt.
1.2.1.3 Nhu mô giác mạc
Nhu mô là lớp dày nhất chiếm 90% bề dày GM[33]. Các đặc điểm của GM
như tính đàn hồi, hình dạng, độ trong suốt …phụ thuộc lớn vào lớp nhu mô. Cấu
tạo nhu mô bao gồm chất keo, các chất cơ bản và các loại tế bào như sau:
•
Giác mạc bào là những tế bào hình thoi, nguồn gốc từ trung
mô[43], phân bố rải rác trong nhu mô, tạo thành mạng lưới ba chiều giữa các lớp
collagen. Bản chất là những nguyên bào sợi phẳng với chức năng tạo ra chất nền
ngoại bào nhu mô mới bao gồm: collagen, metalloproteinase và
glycosaminoglycan[33]. Mật độ giác mạc bào gỉam theo tuổi và cũng giảm sau
các phẫu thuật giác mạc[60].. Nhu mô trước có mật độ giác mạc bào cao nhất và
nhu mô giữa ít nhất.
•
Các sợi thần kinh chủ yếu ở nhu mô trước và nhu mô giữa rồi

xuyên qua màng Bowman tạo thành đám rối thần kinh dưới biểu mô.
•
Collagen: chiếm 70% trọng lượng khô giác mạc, hầu hết là type I,
được tạo ra từ giác mạc bào. Thời gian luân chuyển collagen tương đối chậm,


6

khoảng 2-3 năm. Sự sắp xếp tương đối đồng nhất của các sợi collagen cho phép
ánh sáng xuyên qua giác mạc

Hình 1.2: giác mạc bào (A) và nguyên bào sợi (b) trong các lớp lamella nhu mô
(Nguồn: External disease and cornea - American academic of ophthalmology
2017, trang 27[60])
•
Chất nền proteoglycans: nằm dọc theo các sợi collagen trong nhu
mô, được tạo thành bởi lõi protein và chuỗi glycosaminoglycans (là chất có khả
năng hút và giữ nước lớn) điều hòa quá trình tạo sợi của collagen.
1.2.1.4 Màng Descemet
Là màng đáy của lớp nội mô, được cấu tạo chính từ collagen IV, VIII và
laminin. [33]. Màng Descemet dính chặt vào mặt sau của nhu mô nên có thể
phản ánh được sự thay đổi hình dạng của nhu mô, nhất là nhu mô sau. [14]
1.2.1.5 Nội mô giác mạc
Các tế bào nội mô có hình lục giác dẹt và phủ khắp bề mặt thành một lớp,
với mật độ cao nhất ở vùng ngoại vi. Mật độ bình thường khoảng 2000 – 3000 tế
bào/mm2. Tế bào gốc nội mô vùng ngoại vi có khả năng tăng sinh nhưng số
lượng tế bào này vẫn giảm theo tuổi. Sự mất tế bào nội mô dẫn đến sự lan kích
thước và lan tỏa của những tế bào nội mô lân cận để phủ hết bề mặt. Mặt sau có

7

nhiều nếp gấp và vi nhung mao làm tăng diện tích tiếp xúc thủy dịch. [60].
1.2.2 Chức năng giác mạc

•
Chức năng quang học: Bề mặt trơn láng và sự sắp xếp collagen
trong nhu mô và chức năng nội mô tạo nên độ trong suốt của giác mạc [45], cho
ánh sáng đi qua, đặc biệt là vùng trung tâm. Công suất khúc xạ giác mạc chiếm
hơn 2/3 công suất khúc xạ toàn nhãn cầu.[33]
•
Chức năng bảo vệ: Sự sắp xếp của các collagen, mối gắn kết chặt
chẽ giữa các tế bào biểu mô giác mạc đóng vai trò quan trọng cho tính cơ học
đàn hồi và vững chắc của giác mạc để bảo vệ các thành phần bên trong khỏi
chấn thương vật lý, duy trì sự ổn định nhãn cầu[33],[41].
Vì những chức năng quan trọng như trên, sự tổn thương giác mạc sẽ gây tổn
hại đến môi trường trong suốt, ảnh hưởng đến chức năng quang học của nhãn
cầu dẫn đến giảm thị lực, đồng thời phá vỡ hàng rào bảo vệ cơ học ngoài cùng,
cho các tác nhân đi vào bên trong nội nhãn.
1.2.3 Sự trong suốt của giác mạc

Tính chất sinh lí quan trọng nhất của giác mạc là sự trong suốt, quyết định
chức năng quang học. Giác mạc có được sự trong suốt là nhờ các yếu tố:
• Các yếu tố giải phẫu:
•
Lớp phim nước mắt sự bất thường của nước mắt dẫn đến sự bất
thường của lớp biểu mô, và gây ra hiện tượng tán xạ ánh sáng.
•
Lớp biểu mô với bề mặt trơn láng có các tế bào màng đáy liên kết
với nhau chặt chẽ và với lớp tế bào phía trên bởi các desmosomes và các

hemidesmosomes, có ở tất cả các lớp của biểu mô, tạo hàng rào chắc chắn ngăn
phim nước mắt, glucose và điện giải đi vào nhu mô.
•
Sự sắp xếp của các lớp lamella trong nhu mô: Sự đồng nhất về
kích thước và khoảng cách giữa các sợi collagen về kích thước và khoảng cách


8

khiến tán xạ ánh sáng bị triệt tiêu. Theo Miller và Benedek, khi khoảng không
chứa các glycosaminoglycan và collagen nhỏ hơn ½ bước sóng ánh sáng nhìn
thấy, thì giác mạc sẽ trong suốt. Trong phù giác mạc, sự mờ đục gây ra bởi
khoảng chứa sợi collagen lớn hơn[41]. Lực kết dính giữa các phiến collagen phụ
thuộc vào mối liên hệ giữa collagen và proteoglycan. Lực này mạnh nhất ở chu
biên, 1/3 nhu mô trước (nơi các sợi collagen đan xen dày đặc và kết thúc ở màng
Bowman, yếu nhất là vùng 1/3 sau nhu mô GM, nơi mật độ đan kết collagen
thưa thớt. [43]

Hình 1.3: Sự liên kết chặt chẽ của các lớp biểu mô giác mạc
(Nguồn: Meek và cộng sự, Corneal structure and transparency 2015[45])
•

GM là mô không có mạch máu, ngoài trừ những mao mạch rìa.
• Các yếu tố sinh lý:

•
Sự ổn định mật độ nước trong giác mạc – quá trình thủy hóa
(corneal hydration). Biểu mô và nội mô hoạt động như các màng bán thấm. Biểu
mô có trở kháng gấp đôi với dòng chảy của nước, ngăn cản nước mắt vào nhu
mô. Ở nội mô, chất hòa tan có thể đi qua được khi nồng độ thẩm thấu dung dịch

cao như: Na, K, HCO3, Cl [15],[45]. Chức năng nội mô phụ thuộc vào calcium.
Khi chức năng bơm nội mô bị mất, nhu mô phù lên làm khoảng cách của các sợi
collagen trong nhu mô thay đổi gây tán xạ ánh sáng, làm GM mờ đục. Sự thủy


9

hóa được điều hòa chủ yếu bởi hoạt động bơm nội mô, nhưng còn bị ảnh hưởng
bởi hàng rào biểu mô, sự bay hơi bề mặt, nhãn áp, áp lực giữ nước của nhu mô.
•
Ngoài ra, còn có sự hỗ trợ của các bơm chủ động trên màng: Bơm
Na/ K – ATPase ở nội mô nhiều hơn biểu mô, bơm Na ra ngoài. bơm HCO 3 phụ
thuộc ATPase, bơm carbonic anhydrat enzyme ở nội mô, ức chế bơm này làm
giảm bơm nước từ nhu mô ra thủy dịch[41].
•
Vai trò và cấu trúc Mucopolysacarit. Các biến đổi gen gây biến đổi
mucopolysacarit sẽ giảm độ trong suốt của GM[45].
1.2.4 Sự tái tạo giác mạc

1.2.4.1 Tái tạo biểu mô
Nhiều nghiên cứu cho thấy tế bào mầm biểu mô nằm tại hàng rào Vogt rìa
giác củng mạc. Tế bào giác mạc biểu hiện như một dòng tế bào riêng biệt với
marker keratin K3 đặc trưng [40] Những tế bào này được xem như hàng rào sinh
lý, ngăn chặn mô kết mạc phát triển vào giác mạc (hiện tượng kết mạc hóa giác
mạc)[36]. Tế bào mầm vùng rìa không ngừng phân chia và hướng về trung tâm,
còn tế bào đáy gián phân tạo tế bào mới, biệt hóa và di chuyển lên bề mặt.
Quá trình sửa chữa khi biểu mô bị khuyết bao gồm 3 giai đoạn:
•
Di chuyển: các tế bào biểu mô bên cạnh sẽ chuyển đến và lấp đầy
chỗ khuyết biểu mô. Đây là các lớp tế bào đáy và đa giác hình thành bờ dẫn đầu.

Các tế bào bề mặt trên cùng kéo theo cùng lớp biểu mô di chuyển và cách bờ
dẫn đầu 40μm. Động năng của quá trình này được tạo ra do sự tương tác của hệ
thống fibronectin- integrin nhu mô[33].
•
Tăng sinh: Sự phân bào và xếp lớp các tế bào không xảy ra cho
đến khi các tế bào di chuyển che phủ hết chỗ khuyết mô. Nếu màng đáy cũng bị
trầy xước, các tế bào di trú dọc theo bờ tổn thương của màng đáy rồi vào trong
vết thương nhưng không vượt xa hơn, làm cho chỗ khuyết nhô lên và cuộn lại.


10

•
Biệt hóa: kéo dài khoảng 7 đến 14 ngày [15],[33],[36] và phải mất
hàng tháng biểu mô mới kết nối bình thường mô bên dưới[59].
•
Quá trình này được kiểm soát bởi các yếu tố tăng trưởng và các
cytokines (như IL1, IL6).
1.2.4.2 Tái tạo nhu mô
Khi nhu mô bị tổn thương vùng nhu mô bị khuyết sẽ được bắt đầu bằng nút
fibrin và các lớp biểu mô bên cạnh sẽ phù lên, bạch cầu đa nhân trung tính xuất
hiện trong 2-6 giờ và tiết các protein tiền enzyme để dọn sạch mô hoại tử.
Cytokin thoát ra từ biểu mô đọng lại ở nước mắt, dễ dàng thấm vào nhu mô
ngay dưới lớp biểu mô mới. Các cytokine, đóng vai trò trong quá trình sửa chữa
và lành seo. TGF-b1, tiết ra bởi biểu mô tổn thương được nhận diện bởi thụ thể
trên bề mặt các giác mạc bào và kích hoạt tế bào này.
Trong ba ngày, các giác mạc bào sẽ xuất hiện và biệt hóa thành nguyên bào
sợi và tạo ra collagen type I và III. Collagen type V và VI sẽ xuất hiện sau 2 tuần
[33]. Sự có mặt của nhiều collagen sẽ làm tăng sức căng bề mặt biểu mô mới tổn
thương. Các tổn thương nặng vượt qua biểu mô và màng Bowman sẽ dẫn đến

sẹo nhu mô dai dẳng do collagen cũng như chất nền ngoại bào mới được tổng
hợp sắp xếp không tổ chức tạo sẹo vững chắc, nhưng làm mất tính trong suốt
của giác mạc(24). Do vậy, trong những tổn thương nhu mô giác mạc như trong
bệnh lý VLGM sâu do nấm, quá trình tạo sẹo vĩnh viễn là tất yếu.
Trong VLGM sâu đến nhu mô, các enzyme làm giảm chất nền nhu mô được
tạo ra bởi cả tế bào mô chủ và tế bào vi sinh vật. Hơn nữa enzyme elsease vừa
làm giảm collagen trực tiếp, vừa thúc đẩy sự thoái hóa collagen thông qua các
GM bào. Do đó, có ít nhất ba con đường khác nhau của sự thoái hóa collagen
trong VLGM: (1) tác động trực tiếp bởi men collagenase từ vi sinh vật, (2) thông
qua các giác mạc bào, (3) kích hoạt bởi các tế bào viêm xâm nhập. [33]