bệnh án nhi viêm tai giữa cấp

BỆNH ÁN NHI KHOA

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên bệnh nhi: LÃ TRÂM xxx
2. Giới tính: Nữ
3. Ngày sinh: 04/04/2018.

Tuổi: 1 tháng

4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Trẻ em
6. Địa chỉ: xxx Thanh Trì, Hà Nội.
7. Nơi ở: nhà riêng
8. Họ và tên bố: Lã Hữu xxx. Tuổi: 30 Nghề nghiệp: nhân viên công chức
9. Họ và tên mẹ: Trần Thị xxx. Tuổi: 26

Nghề nghiệp: giáo viên

10. Họ tên địa chỉ người cần báo tin: mẹ Trần Thị xxx. SĐT : xxx.
11. Ngày vào viện: 8 giờ 30 phút, ngày 01/05/2018
12. Ngày làm bệnh án: 04/05/2018.
II. CHUYÊN MÔN
1.Lý do vào viện:

Sốt

2. Bệnh sử
Cách vào viện 3 ngày, trẻ xuất hiện sốt từng cơn, nhiệt độ cao nhất 38,5◦C,
sốt nóng, không co giật, trong cơn uống thuốc hạ sốt paracetamol 150mg có đỡ, sau
khoảng 8h lại lên cơn sốt. Trẻ không ho, không khò khè, lọc xọc đờm, không chảy

nước mũi. Thỉnh thoảng trẻ trớ sau bú mẹ, trớ ra sữa. Trẻ bú kém kém, quấy khóc
nhiều. Trẻ tiểu tiện vàng trong, không mùi lạ, đại tiên phân vàng. Ở nhà chưa điều
trị kháng sinh gì, trẻ quấy khóc ngày càng nhiều, không đỡ sốt => vào viện trong
tình trạng:
- Trẻ tỉnh, quấy khóc, sốt 38,3◦C.
- Da, niêm mạc hồng.
- Không ho, không chảy nước mũi.
- SpO2 96%
- Thóp phẳng
- Tim đều tần số 140l/p
- Phổi không rales, nhịp thở 43l/p
- Bụng mềm, không chướng.
- Phản xạ sơ sinh (+)
Sau khi vào viện, ngày đầu trẻ còn sốt 38,8◦C, chảy dịch mủ từ trong tai
(T), mũ vàng, đặc không hôi số lượng ít. Ngày thứ 2 điều trị đã không còn sốt.
Hiện tại (4/5):
- Trẻ tỉnh
- Không sốt, nhiệt độ 37◦C
- Bú tốt hơn
- Không quấy khóc.
- Tai (T) chảy ít dịch mủ vàng, đặc, không hôi. Tai (P) khô, không chảy dịch.
3. Tiền sử


A. Bản thân
a. Sản khoa
- Trẻ là con thứ hai, đẻ mổ vì thiểu ối, đẻ non (36 tuần), không suy thai, đẻ ra khóc
ngay, cân nặng lúc đẻ 3600 gram. Trong quá trình mang thai, mẹ không mắc bệnh
gì

b. Dinh dưỡng
- Hiện tại trẻ bú mẹ hoàn toàn
- Trong đợt bệnh này trẻ ăn uống kém.
c. Phát triển
- Tâm thần: trẻ biết nhìn theo vật di động trước mắt, khóc khi đói, khi đại tiểu tiện
ướt bỉm.
- Vận động : phản xạ sơ sinh tốt
d. Tiêm phòng
- Trẻ được tiêm phòng: BCG, viêm gan B
e. Bệnh tật
- Không tiền sử dị ứng.
- Không dị tật bẩm sinh, chưa mặc bệnh lý liên quan.
B. Gia đình và xung quanh
Chưa phát hiện bất thường.
4. Khám
1. Khám tổng quát
a. Toàn thân


- Trẻ tỉnh, không quấy.
- SpO2: 98%
- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch 135l/p

Nhịp thở 40l/p

Nhiệt độ 37◦C

- Thể trạng: Trung bình. Cân nặng 4 kg, chiều cao 53 cm.
- Kích thước vòng đầu 33 cm. vòng ngực 32 cm.

b. Da, cơ, xương
- Da và phần phụ của da:
+ Da niêm mạc hồng.
+ Không xuất huyết dưới da, không ban đỏ, không mụn mủ, không nốt phỏng.
+ Không phù, véo da bụng mất nhanh, bề dày mỡ dưới da bụng khoảng 8mm.
+ Lông bình thường, không rụng tóc, móng không khía, không dễ gãy.
- Cơ
+ Cơ đều, cân đối 2 bên, trương lực cơ bình thường
+ Vòng cánh tay 11 cm, Vòng đùi 14 cm
- Xương
+ Xương đầu: cân đối, thóp trước phẳng kích thước 2,5*2,8cm.
+ Xương lồng ngực: cân đối, không biến dạng.
+ Xương sườn, khoang liên sườn: không có chuỗi hạt sườn, khoang liên sườn bình
thường, không giãn, không hẹp.
+ Xương cột sống: không gù vẹo.
+ Xương chi: không biến dạng, không dị tật, không có vòng cổ tay.


c. Tai mũi họng
- Tai (T) ướt, chảy dịch mủ vàng, đặc, không hôi, số lượng ít, ống tai không sưng
nề. Tai (P) khô, không chảy dịch.
- Mũi: không chảy dịch
- Họng: hạn chế thăm khám do trẻ nhỏ
=> Nội soi tai mũi họng
d. Tim mạch.
- Nhìn: Mỏm tim đập ở khoang liên sườn IV ngoài đường giữa đòn trái 2 cm.
- Sờ: Không có rung miu, không thấy ổ đập bất thường.
- Nghe: Nhịp tim đều, tần số 135 lần/ phút.
T1, T2 rõ, không nghe thấy tiếng tim bất thường
Mạch ngoại biên bắt rõ.

e. Hô hấp
- Nhìn: Lồng ngực cân đối, thở 40 lần/ phút, không rút lõm lồng ngực, không có
cơn ngừng thở, khoang liên sườn không giãn.
- Sờ: rung thanh đều 2 bên.
- Gõ: gõ trong.
- Nghe phổi rì rào phế nang rõ, không rales
f. Tiêu hóa.
- Bụng mềm, không chướng, không có quai ruột nổi, không có dấu hiệu rắn bò
- Không có phản ứng thành bụng, không có cảm ứng phúc mạc.
- Gan, lách không to.


- Nhu động ruột bình thường.
g. Thận – tiết niệu
- Vùng hông lưng không sưng, nóng, đỏ.
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
- Không có cầu bàng quang.
- Ấn các điểm niệu quản không đau.
- Bộ phận sinh dục ngoài bình thường.
h. Thần kinh
- Trẻ tỉnh, không quấy khóc, không kích thích vật vã.
- Thóp trước không phồng
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
- Hội chứng màng não (-).
- Phản xạ sơ sinh tốt
i.Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
5. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhi nữ ,1 tháng tuổi, tiền sử mổ đẻ non 36 tuần do thiểu ối, không suy
thai, vào viện vì sốt , bệnh diễn biến 6 ngày nay, qua hỏi bệnh, khám bệnh và tham
khảo hồ sơ bệnh án phát hiện triệu chứng sau:

- Trẻ tỉnh, không quấy khóc, ăn kém, cân nặng 4 kg.
- Không có hội chứng nhiễm trùng không rõ
- Không có hội chứng thiếu máu
- Không có hội chứng vàng da


- Không có hội chứng màng não
- Phản xạ sơ sinh tốt
- Tai (T) ướt, chảy dịch mủ vàng, đặc, không hôi, số lượng ít, ống tai không sưng
nề. Tai (P) khô, không chảy dịch.
- Mũi: không chảy dịch
- Họng: hạn chế thăm khám do trẻ nhỏ
6. Chẩn đoán sơ bộ
Theo dõi viêm tai giữa cấp
7. Chẩn đoán phân biệt
Bệnh lý viêm đường hô hấp, đường tiêu hóa, viêm não-màng não, bệnh tự
miễn gây sốt.
8. Chỉ định cận lâm sàng
Công thức máu, sinh hóa máu glucose, ure, creatinin, GOT, GPT, Ca,
điện giải đồ, xét nghiệm vi sinh: lấy dịch mủ tai tìm vi khuẩn, Nội soi tai mũi họng,
định lượng CRP, chụp Xquang ngực thẳng.
9. Kết quả đã có
1. Huyết học:
- HC: 3 T/L;
- BC: 9,09 G/L;
- TC: 564 G/L

HGB: 100 g/L;
LYM 56%

HCT: 0,283;
NEUT: 38%

2. Sinh hóa:
- CRP: 0,334 mg/dL
- Các chỉ số glucose, ure, creatinin, GOT, GPT, Ca, điện giải đồ trong giới hạn
bình thường.


3. X Quang: Bóng tim không to, 2 phổi sáng đều, không có nốt mờ rải rác.
4, Nội soi tai mũi họng:
- Tai (T): màng nhĩ phồng, vỡ mủ
- Tai (p): màng nhĩ bình thường
- Mũi: Cuốn mũi nề, khe và sàn mũi sạch
- Vòm tổ chức VA đọng dịch
- Họng: Niêm mạc họng nề dịch
10. Chẩn đoán xác định:
Viêm tai giữa cấp (T) vỡ mủ
11. Điều trị
- Chống bội nhiễm bằng kháng sinh
- Vệ sinh cơ thể đặc biệt tai mũi họng
- Điều trị các rối loạn khác: cung cấp dinh dưỡng, nếu trẻ sốt lại cần bổ sung
nước,điện giải.
12. Tiên lượng.
Dè dặt: trẻ nhỏ, đẻ non.