BỆNH án TRUYỀN NHIỄM

I. HÀNH CHÍNH:
1. Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN THANH xxx 2. Tuổi: 26 3. Giới: Nam
2. Nghề nghiệp: Công an tỉnh Hà Nam
3. Địa chỉ: xxx - Lý Nhân - Hà Nam
4. Địa chỉ liên hệ: bố Nguyễn Văn xxx - cùng địa chỉ
Sđt: xxx Ngày vào viện: 13/06/2016 6. Ngày khám: 16/06/2016
II. CHUYÊN MÔN:
1. LDVV: sốt, chảy máu chân răng
2. Bệnh sử:
Cách vào viện 4 ngày, bệnh nhân đột ngột xuất hiện sốt nóng, nhiệt độ cao nhất 39,50C, không rét run,
không vã mồ hôi, uống hạ sốt (1 viên panadol 500mg) thì hết sốt, sau đó 8-24h lại sốt lại, tính chất tương
tự. Kèm theo đó có đau mỏi cơ nhưng nắn bóp cơ không đau chói, chán ăn. Bệnh nhân không đau đầu,
không nôn hay buồn nôn, không ho khạc, không khó thở, không trướng bụng, không vàng mắt vàng da,
nước tiểu vàng trong, số lượng bình thường, đại tiện phân vàng thành khuôn.
Ngày hôm sau xuất hiện chảy máu chân răng số lượng ít sau khi đánh răng, sau tự cầm, kèm theo xuất
hiện chấm nốt màu đỏ ở bụng và lưng, không đau, không ngứa, không chảy dịch, ấn xuống không mất đi,
kích thước 2-3mm. Các triệu chứng khác vẫn như cũ. Bệnh nhân đi khám ở bệnh viện tỉnh, làm xét
nghiệm thấy tiểu cầu giảm còn 25G/l -> chuyển viện NDDTWW, chưa điều trị gì.
Bệnh nhân vào viện ngày thứ 4 của bệnh, sốt 37,50C, ngày hôm sau cắt sốt, được truyền 7 đơn vị tiểu
cầu, hiện tượng chảy máu chân răng giảm dần.
Hiện tại ở ngày thứ 7 sau khi xuất hiện sốt:
Còn chảy máu chân răng ít, hết sốt, còn chấm nốt đỏ ở bụng và lưng
3. Tiền sử:
*Bản thân: - Không có tiền sử dị ứng
- Không có bệnh lí nội - ngoại khoa gì trước đây
* Gia đình: chưa phát hiện bất thường
* Dịch tễ: - Xung quanh nơi BN sống không có dịch sốt rét, sốt xuất huyết - Bệnh nhân đi tập huấn ở
Hà Nội 3 tháng trước, vừa về nhà 2 tuần nay.
4. Khám:
*Vào viện (13/06/2016)
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được

- Mạch: 70 lần/phút HA: 110/70 mmHg Nhiệt độ: 370C
- Chảy máu chân răng số lượng ít, tự cầm
- Xuất huyết dưới da dạng chấm ở lưng và bụng
- Tim đều, T1, T2 rõ
- Phổi RRPN rõ, k rales
- Bụng mềm, ấn tức thượng vị, gan lách không sờ thấy, tiểu được
*Hiện tại (16/06/2016):
4.1. Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Thể trạng: cao 173cm, nặng 65kg -> BMI 21,7 => bình thường
- Da niêm mạc hồng
- Xuất huyết dưới da dạng chấm ở lưng và bụng
CHÈN ẢNH
- Không phù
- Lông tóc móng bình thường
- Tuyến giáp không to, hạch nách, bẹn, cổ, mang tai, dưới hàm không sờ thấy
HA: 110/70 mmHg Mạch: 75 lần/ phút Nhiệt độ: 370C
4.2. Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở
- Thở đều 20 lần/phút


- Sờ rung thanh rõ đều 2 bên, gõ vang đều 2 bên.
- Phối RRPN rõ, đều 2 bên
- Không rales bệnh lí
4.3. Tim mạch:
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V trên đường giữa đòn trái
- Không có ổ đập bất thường, không có rung miu
- Nhịp tim đều, tần số 75 lần/phút
- T1,T2 đều rõ, không có tiếng tim bệnh lý.

4.4. Thần kinh:
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt, G15 điểm
- Gáy mềm, không sợ kích thích ánh sáng, tiếng động,... Kenig (-)
- Không có rối loạn cảm giác, vận động
- Không có rối loạn cơ tròn
- Không liệt thần kinh sọ
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
4.5. Tiêu hóa:
- Bụng mềm, không chướng, di động theo nhịp thở, không có tuần hoàn bàng hệ, không có u cục, không
có sẹo mổ
- Không có điểm đau khu trú
- Gõ vang giữa bụng, không có dấu hiệu gõ đục vùng thấp
- Gan lách không sờ thấy
4.6. Thận - tiết niệu:
- Chạm thận âm tính, bập bềnh thận âm tính
- Nước tiểu vàng, trong và không rõ số lượng 24 giờ
4.7. Cơ xương khớp:
- Không có hạn chế tầm vận động
- Không có biến dạng chi
- Các khớp không sưng nóng đỏ đau
- Bóp cơ dép không đau
4.8. Cơ quan khác:
Chưa phát hiện bất thường
5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam, 26 tuổi, vào viện vì sốt và chảy máu chân răng, vào viện ngày thứ 4 của bệnh, qua thăm
khám hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
- Có hội chứng nhiễm trùng: sốt nóng 4 ngày, nhiệt độ cao nhất 39,50C; chán ăn, đau mỏi cơ
- Có hội chứng xuất huyết xuất hiện sau sốt 1 ngày:
+ Xuất huyết dưới da dạng chấm ở bụng và lưng
+ Xuất huyết niêm mạc: chảy máu chân răng số lượng ít, tự cầm

- Không có HC thiếu máu, HC hoàng đảm, HCMN, HCTALNS, không sốc
- Gan lách không to, đại tiểu tiện bình thường, không khó thở, không trướng bụng
- Bóp cơ dép không đau
- Đã được làm xét nghiệm ở tuyến tỉnh thấy tiểu cầu giảm còn 25G/l ở ngày thứ 3 của bệnh, chưa điều trị
gì
6. Chẩn đoán sơ bộ (lúc vào viện):
TD Sốt xuất huyết Dengue ngày thứ 4 có dấu hiệu cảnh báo
*Biện luận chẩn đoán:
- Chẩn đoán bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue vì: sốt cao đột ngột, liên tục trong 4 ngày, trên lâm sàng


có biểu hiện:
+ Xuất huyết dưới da, xuất huyết niêm mạc
+ Chán ăn
+ Đau mỏi cơ
+Xét nghiệm công thức máu ở tuyến tỉnh có tiểu cầu hạ ở ngày thứ 3 của bệnh
- Chẩn đoán có dấu hiệu cảnh báo vì bệnh nhân có xuất huyết niêm mạc và số lượng tiểu cầu giảm
nhanh: 25G/l ở ngày thứ 3 của bệnh
- Không thấy các triệu chứng ở các cơ quan khác
7. Chẩn đoán phân biệt:
- Nguyên nhân gây giảm tiểu càu khác:
+Schonlein Henoch:
⦁ Ban xuất huyết tập trung ở vùng chịu áp lực (vòng của bít tất và vòng eo), dạng đi bốt: phát triển chủ
yếu trên mông, chân và bàn chân, nhưng nó cũng có thể xuất hiện trên mặt, cánh tay và thân;
⦁ Sưng, đau khớp (viêm khớp): đau, sưng các khớp - chủ yếu ở đầu gối và mắt cá chân. Đau khớp đôi
khi trước phát ban cổ điển của một hoặc hai ngày. Những triệu chứng này giảm dần khi bệnh xóa và để
lại không có thiệt hại lâu dài, thoáng qua, không để lại di chứng
⦁ Triệu chứng tiêu hóa: Hơn một nửa số trẻ em bị bệnh có biểu hiện đau bụng, buồn nôn, nôn mửa hoặc
phân có máu, thường phát triển trong vòng 8 ngày kể từ ngày phát triển ban cổ điển.
⦁ Thận: 20-50% có một số mức độ tham gia của thận: đái máu vi thể, đại thể, VCT, HCTH - VCT kết hợp

=> cần chú ý, lq tiên lượng bệnh
- Liên cầu lợn:
+ Hay xuất huyết ở dái tai, mặt trc (gđ sớm)
+ RLYT, VMN mủ
+ Khai thác tiền sử ăn tiết canh, lòng lợn, lợn chết,...
- Liên cầu khác cũng gây giảm tiểu cầu
- Não mô cầu: là dịch qua đg hô hấp => ngoáy dịch hầu họng, nếu (+) cách ly ngay
- Sốt mò:
+ Có thể sốt cao đột ngột 39-400C, tiểu cầu có thể hạ
+ không hợp lí: không tìm thấy vết loét, không có hạch ngoại vi, không phát ban
- Leptospira:
+ Có sốt cao đột ngột, đau mỏi cơ, tiểu cầu có thể hạ trong thể vàng da xuất huyết, có thể có xuất huyết
dạng chấm
+ Không hợp lí: bóp cơ dép không đau, không vàng mắt vàng da, nghề nghiệp không phải yếu tố nguy
cơ
- Não mô cầu:
+ có sốt cao đột ngột, đau mỏi cơ, ban xuất huyết
+ không hợp lí: sốt nóng không rét run, ban xuất huyết không hoại tử, không có HCMN
- Sốt do virus khác (sốt cao đột ngột 4 ngày, đau mỏi cơ, chán ăn):
+ cúm sởi, Rubella: không có triệu chứng của viêm long đường hô hấp trên, không ho khạc, khám phổi
bình thường
+...
8. Cận lâm sàng:
a. Đề xuất CLS:
- Công thức máu: dự đoán:
+ Hematocrit bình thường hoặc tăng nhẹ do lâm sàng chưa thấy hiện tượng thoát dịch (tràn dịch ổ bụng,
tràn dịch màng phổi)
+ Tiểu cầu giảm, có xuất huyết niêm mạc => giảm nhiều
+ Bạch cầu: bình thường hoặc giảm
+ Hồng cầu có thể giảm (sinh lí bệnh: tủy xương có sự suy giảm tất cả các tế bào tạo huyết, chỉ hồi phục

sau khi hết sốt)
- XN về đông máu và tiêu fibrin:
+ Giảm fibrinogen, prothrombin, yếu tố VII, VIII, XII, antithrombin II và alpha-antiplasmin có thể giảm
+ Nếu nặng: prothrombin phụ thuộc vtm K như các yếu tố V, VII, X giảm
- C3a, C5a trong huyết thanh giảm


- Sinh hóa:
+ Có thể giảm protein và natri trong máu, nhưng chưa có sốc trên LS => bình thường hặc giảm nhẹ
+ chức năng gan (AST, ALT, billirubin máu) và chức năng thận (ure, creatinin)
+CRP
- Điện giải đồ: sốt cao => bù dịch nếu RLĐG
- Huyết thanh miễn dịch: bệnh ở ngày thứ 4 => làm test Dengue NS1 và cả IgM do là giai đoạn chuyển
giao
- Siêu âm ổ bụng & siêu âm dịch màng phổi: có thể tràn dịch ổ bụng và tràn dịch màng phổi nhưng nếu
có thì số lượng ít (do không có biểu hiện trên lâm sàng)
- XQ tim phổi thẳng: phát hiện TDMP nếu có
- điện tâm đồ
- Có thể làm thêm PCR do BN nặng => nếu là type 2 có độc lực cao gây tỷ lệ bệnh nặng và tử vong cao
thì cần khoanh vùng dịch, thực hiện các biện pháp phòng bệnh chủ động, tích cực cho cộng đồng
b. CLS đã có:
- CRP tăng
- Tiểu cầu hạ 10 -> 8 -> 7 -> 6
- APTT tăng
- Bạch cầu hạ (thường là biến đổi sớm nhất trong CT máu, trc cả tiểu cầu)
- Na+ và Cl- giảm
- Men gan tăng nhưng chưa đến mức suy gan (<1000 U/L)
- Dengue NS1Ag test nhanh dương tính
9. Chẩn đoán xác định:
Sốt xuất huyết Dengue ngày thứ 4 có dấu hiệu cảnh báo - tăng men gan

10. Điều trị: TẤT CẢ THEO PHÁC ĐỒ CỦA BỘ Y TẾ (sgk)
- cho bệnh nhân nhập viện điều trị
- Bệnh nhân đã cắt sốt, theo dõi nhiệt độ nếu sốt trở lại > 390C dùng thuốc hạ sốt, chườm mát, để bệnh
nhân nằm chỗ thoáng mát và mặc quần áo mỏng, rộng nhằm tăng thải nhiệt, cân nhắc khi dùng do đang
tăng men gan: paracetamol 500mg/lần, cách nhau ít nhất 4-6h
- Theo dõi, phát hiện kịp thời các dấu hiệu cảnh báo và các dấu hiệu nặng (sốc, xuất huyết nặng, suy
tạng) để xử trí kịp thời
- Truyền khối tiểu cầu: phân biệt tiểu cầu thường và tiểu cầu máy:
+ Tiểu cầu máy:
- Bù dịch đường uống: khuyến khích bệnh nhân uống nhiều Oresol, nước trái cây, nước cháo loãng với
muối,...
- Theo dõi Na máu:
+ nếu từ 120-125 mmol/l: truyền tĩnh mạch NaCl 3% 500ml trong 2-3h
+ nếu <120mmol/l: truyền tĩnh mạch NaCl 3% 500ml trong 1h
- Nghỉ ngơi, nâng cao thể trạng: ăn uống đầy đủ dinh dưỡng, vitamin C,...
11. Tiên lượng:
- Cơ địa BN: trẻ, thể trạng tốt, không có bệnh lí khác đi kèm
- Tình trạng bệnh:
+ Tốt: đã cắt sốt, trên lâm sàng mức độ xuất huyết nhẹ, không sốc, không có biểu hiện suy tạng, mạch &
huyết áp ổn định
+ Xấu: tiểu cầu giảm nhanh, men gan tăng
- Đáp ứng điều trị : nằm viện đã được truyền 7 khối tiểu cầu, tình trạng chảy máu chân răng giảm dần,
đã cắt sốt 4 ngày nay, ăn uống được
=> cần làm lại xét nghiệm công thức máu, BN được ra viện nếu số lượng tiểu cầu > 50 000/mm3
- Nếu theo dõi chặt chẽ, xử lí kịp thời, diễn biến ổn định không sốc, không suy tạng, không xuất huyết
nặng như xuất huyết não,... và số lượng tiểu cầu về bình thường thì bệnh nhân có thể khỏi bệnh hoàn
toàn không để lại di chứng
12. Phòng bệnh:
- Tuân thủ điều trị, theo dõi chặt chẽ ở bệnh viện, phát hiện kịp thời những dấu hiệu nguy hiểm, dấu hiệu

nặng
- Sau khi hỏi cần có biện pháp tránh tái nhiễm:
+ Tránh muỗi đốt bằng màn, hương muỗi, bình xịt chống muỗi, kem chống muỗi,...
+ Diệt bọ gậy, diệt muỗi ở môi trường sống, vệ sinh môi trường, loại bỏ nước đọng,...